Sử dụng corticoid trong sản khoa

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng sản phụ khoa Sử dụng corticoid trong sản khoa. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới. File này bị lỗi font! Nhưng việc giải quyết rất đơn giản. Bạn đọc chỉ cần cài thêm font VNI, sau đó tải file về để xem.

S? D?NG CORTICOID TRONG S?N KHOA BS NGUY?N TR?NG LUU # # Corticosteroids lm tang tru?ng thnh ph?i ? c?u non thng. Liggins v Howie (1972) d dnh gi di?u tr? ny ? thai ph?. Ði?u tr? glucocorticoid lm gi?m t? l? suy hơ h?p v t? l? t? vong so sinh n?u sanh du?c trì hỗn ít nh?t 24 gi? sau khi b?t d?u di?u tr? bethamethasone.[9] Cơng vi?c b?i Liggin v Howie (1972) hon 20 nam nghin c?u ph?i thai nhi. Vo nam 1995 NIHCDP khuy?n co s? d?ng corticosteroid cho tru?ng thnh ph?i thai trong d?a sanh non. # # Cơ ch? tác dụng GL. trước sanh giúp cải thiện chức năng phổi theo 2 cơ chế: – làm gia tăng trưởng thành phổi về mặt cấu trúc và – gây sản xuất men làm trưởng thành sinh học phổi. Phế nang được lót bởi 2 loại tế bào, type 1 và 2. – Tế bào phổi lo?i 1 cĩ trch nhi?m trao d?i khí trong ph? nang, – Tế bào loại 2 cĩ trch nhi?m s?n xu?t và chế t?o ra surfactant. Dùng GL. tru?c sanh giúp phát tri?n hình thái h?c c?a c? 2 lo?i t? bào. V? mô h?c ta th?y tb biểu mô d?p l?i và gia tang s? phân chia tb. Nh?ng thay dđ?i này làm tang th? tích t?i dđa c?a ph?i . Dùng GL. cung làm dđi?u hòa men trong tb type 2 kích thích sinh t?ng h?p phosphalipid và k?t qu? là phóng thích surfactant # # K?t qu? c?a nh?ng s? ki?n này nhu sau: Glucocorticoid t? do dđi vào tb ph?i type 2 và k?t h?p v?i receptor GL dđ?c hiệu trong tb Ph?c h?p r-GL sau dđó sẽ kết h?p v?i y?u t? dđáp ?ng GL ( GREs) n?m d?c genome 3. Có s? gia tang sao chép mRNA chuy?n mã sản xuất protein men dđ?c hiệu 4. Và nh?ng protein men này s? kích thích sinh t?ng h?p phospholipid # # Thêm vào dđó GL. ti?n s?n s? làm bi?n dđ?i protein k?t h?p surfactant và làm gia tang nh?ng men antioxidant. Tích luy nh?ng thay dđ?i v? c?u trúc và sinh hóa do dung GL ti?n s?n làm c?i thi?n ph?i thai nhi v? c? 2 phương di?n : th? tích và trao dđ?i khí. Tuy nhiên , dđ? có thay dđ?i này x?y ra thì ph?i c?n dđ?t dđ?n một m?c dđ? sinh h?c dđể có thể s?n sàng phản ?ng v?i GL # # L?a ch?n thu?c Có hai cách dùng GL.: Betamethasone 12mg IM 2 l?n cách nhau 24g Dexamethasone 6mg IM 4 l?n cách nhau 12g Hai cách có th? tùy ý l?a ch?n, nhưng cần so sánh hiệu quả và ảnh hưởng của chúng gây ra. Hai cách đều có thể đạt sư gắn kết t? 75-80% nh?ng receptor GL có trong phổi. Li?u cao hon thì không tang hi?u qu? trên thai nhưng có thể làm tang tác d?ng ph? c?a GL. # # Betamethasone: 1ml c?a betamethasone s? d?ng trong lâm sàng thì th?c s? là s? k?t h?p c?a 4mg betamethasone sodium phosphate và 4mg Betamethasone Acetate. Betamethasone sodium phosphate là 1 este hòa tandđu?c nên nhanh chóng dđu?c h?p thu và là d?ng hoạt dđ?ng Betamethasone Acetate ch? hòa tan ít và vì v?y nó cung c?p tác dđ?ng duy trì. S? b?t dđ?u và th?i gian tác d?ng c?a betamethasone phụ thuộc h? th?ng m?ch máu t?i vùng chích. Betamethasone k?t h?p y?u v?i protein huy?t tuong, ch? có ph?n không k?t h?p trong tu?n hòan là dạng ho?t d?ng. Th?i gian bán h?y sinh h?c khi tiêm b?p betamethasone là 35 t?i 54 gi?. N?ng dđ? thu?c trong máu cu?ng r?n thì kho?ng 20% trong máu m? kho?ng 1 gi? sau khi chích # # Dexamethasone: có s?n là dexamethasone sodium phosphate, tácdđ?ng nhanh nhung th?i gian ho?t ddđ?ng tuong dđ?i ng?n. Vì v?y th?i gian li?u l?p l?i ng?n hon betamethasone Hydrocortisone Khi cần dùng C. tiền sẳn nhưng không có sẳn betamethasaone và dexamethasone. Liều dùng hydrocortisone 500mg IV /12g trong 4 l?n ( hiệu quả thấp và ít được NC ) # # Tu?i thai dung GL Nói chung nên tránh dung GL tru?c 24 tu?n và sau 34 tu?n tu?i thai. Nhi?u NC ch? ra r?ng t? l? suy HH, xuất huyết não , t? vong so sinh gi?m đáng k? khi dùng GL dbắt đầu t? tu?n lễ 26 dđ?n 34,9 tu?n. Nhung không gi?m các tỉ lệ trên nếu dùng ở tuổi thai tru?c 26 tu?n (NC còn ít ở tuổi thai này) Tru?c 24 tu?n dung GL không hi?u qu? trên ch?c nang ph?i vì lúc này phổi thai nhi chỉ có vài ph? nang nguyên phát. M?t NC l?n nhất được báo cáo là 181 so sinh sinh t? 23 tu?n 0 ngày dđ?n 23 tu?n 6 ngày, ngu?i ta th?y r?ng có giảm t? l? t? vong ở nhóm có dùng GL so với nhóm không dùng GL nhung t? l? viêm ru?t ho?i t? và xu?t huy?t não thì gi?m không đáng k?. # # M?t số cha m? ch?p nh?n can thi?p GL n?u h? sanh tru?c 24 tu?n m?c dù nh?ng tr? so sinh s?ng sót có tỉ l? cao b?t l?i trong cu?c s?ng lâu dài. Nh?ng trường hợp này cha m? dđã đu?c tu v?n t?t về tình trạng thai muốn l?a ch?n s? c?u s?ng tích c?c c?a tr? sanh tru?c 24 tu?n thì ta có thể tư vấn dùng GL tru?c sanh. Tuy nhiên cha m? tr? này cần dđu?c tu v?n r?ng s? can thi?p này có th? cho co may s?ng sót cho thai nhưng nó làm tang nguy co s?ng sót mà v?i nh?ng suy y?u tr?m tr?ng. # # Trong h?i nghi c?a vi?n s?c kh?e qu?c gia M? tuyên b? r?ng dùng GL sau 34 tu?n ch? c?n nh?c dđ?n khi có b?ng ch?ng thai chua tru?ng thành ph?i . Sau dđó có1 NC đánh giá suy HH trong vi?c dung GL tru?c sanh ? nh?ng tru?ng h?p MLT t?i tu?n l? 37 , tiến hành trên 998 sản phụ có dùng GL và không dung GL t?i tu?n 37 hay hon. Hai li?u betamethasone dđu?c dùng 48 gi? tru?c m?. T? l? chung trong v?n dđ? suy HH ( bao g?m cả vi?c th? nhanh thoáng qua c?a tr? )thì th?p trong nhóm có dùng GL ( 2,4% so v?i 5,1%, RR0,46 ). Tuy nhiên, s? li?u h?u qu? th?n kinh lâu dài thì không dđu?c đánh giá. # # Trong thú v?t , ti?p xúc GL tru?c sanh làm gia tang tb ch?t trong s? phân bào c?a não t?i th?i dđi?m ti?p xúc. Trong ngu?i, s? phân chia th?n kinh thì hòan t?t tru?c 24 tu?n, ngòai tr? ti?u não v? th? rang. Sau đó, s? phân chia hầu hết các loại tb bao gồm cả tb glia, dđ?c bi?t tb oliodendroglial, mà ch?u trách nhi?m dhình thành l?p myelin. Khi co th? ngu?i đủ tháng, dđ?nh tru?ng thành não x?y ra. Quá trình phát tri?n này có th? làm cho dnão đủ ngày b? t?n thuong nhi?u hon ( nếu dùng GL sau 34 tuần ) do steroid làm ch?t những tb não. Do đó dđ?i v?i thai > 34 tu?n ch? dùng GL khi có b?ng ch?ng ph?i chua tru?ng thành. # # Th?i dđi?m dung GL: GL ti?n s?n nên dùng cho t?t c? sản phụ có nguy co cao sanh non tr? khi sp s?p sanh ( ví d? sanh trong vòng 1-2 gi? ). Dùng 1 li?u tru?c sanh cung dđu?c dđ? ngh? khi th?i dđi?m sanh không xác dđ?nh dđu?c gi?a hai li?u dđi?u tr?. Vì quan sát cho th?y nh?ng thu?n l?i ? tr? so sinh x?y trong vòng vài gi? sau khi dung GL. C?y tb cho th?y cholin b?t dđ?u k?t h?p ch?c ch? thành phospholipid sau 6 gi? và đ?t dđ?nh sau 48 gi?. Trên c?u non hi?u qu? trên ph?i quan sát th?y sau 8 gi? và đạt đỉnh sau 15 gi? , gi?m c? albumin ph?i và áp su?t thông khí, dđ?ng th?i làm tang t?i dđa th? tích ph?i. Thêm vào đó, nh?ng dđ?a tr? nh?n 1 li?u betamethasone nhưng sanh tru?c li?u th? hai cho 1 k?t qu? t?t hon nh?ng tr? không dùng GL tru?c sanh. Vì v?y , GL tru?c sanh không nên không làm n?u d? dđóan sanh s? x?y ra tru?c khi hòan t?t li?u thu?c đ?y đ?. # # S? an tòan c?a 1 đ?t dđi?u tr?: Dùng 1 đ?t dđi?u tr? GL ti?n s?n thì an tòan trên thai nhung có một số nguy co trên 1 vài trường hợp ph? n? mang thai. Trên thai v? tr? nh?: không có ghi nhận tác dụng bất lợi trên thai nhi nhu làm gi?m th? tích ph?i, ch?m phát tri?n h? th?n kinh, ch?m phát tri?n, nhi?m trùng so sinh ho?c ?c ch? tuy?n thu?ng th?n trên lâm sàng khi dùng 1dđ?t di?u tr? GL ti?n s?n. Dùng GL có th? làm thay đổi nh?p tim thai thóang qua và s? tr? v? bình thường sau 4 đ?n 7 ngày. Nh?p tim thai thu?ng th?y nh?t là gi?m biên đ? dao dđ?ng vào ngày 2 và 3. Hô h?p và c? đ?ng c?a thai cung gi?m nên nó có th? làm gi?m biophysical profile ( BPP ) ho?c có NST không dđáp ?ng. Tuy nhiên trong NC nhóm – ch?ng ? ngu?i, không ghi nh?n s? gi?m c?m nh?n c? dđ?ng thai trên nh?ng s?n ph? dùng GL # # Nh?ng thay dđ?i này có th? ph?n ánh 1 đáp ?ng sinh lý c?a não v?i GL Thêm n?a, cũng có th? là h?u qu? c?a s? tang thóang qua kháng l?c m?ch máu và huy?t áp đu?c kh?o sát trên thú v?t. M?c dù nh?ng NC khác không ch? ra ?nh hu?ng trên d?ng sóng c?a t?c dđ? máu ch?y trong động mạch cu?ng r?n c?a thai nhi , dđộng mạch não gi?a, và ?ng tỉnh mạch. Trong 3 NC trên ngu?i ch? ra có s? c?i thi?n thoáng dòng chảy cuối tâm trương c?a dđộng mạch r?n t? 63 % dđ?n 71%. S? c?i thi?n b?t dđ?u kho?ng 8 gi? sau dung li?u dđầu tiên và kéo dài trung bình 3 ngày. # # Nh?ng tr? non tháng có ch?m phát tri?n n?ng và m?t ho?c đảo ngu?c sóng cu?i thì tâm truong c?a dđộng mạch r?n không có đáp ?ng tim m?ch ?n dđ?nh dvới vi?c dùng GL c?a m?: 1 s? bi?u hi?n s? c?i thi?n 1 s? khác thì không. Nhóm không đáp ?ng xu?t hi?n nguy co cao tình tr?ng toan máu n?ng trong t? cung ho?c ch?t. Tuy nhiênn các NC này có s? lu?ng nh? c?n NC thêm. Vì nh?ng ghi nh?n trên c?n dđánh giá tòan b? tình tr?ng lâm sàng dđ? quy?t dđ?nh cho sanh hay du?ng thai thêm(vì NST không đáp ?ng hay BPP th?p trong vài ngày dđ?u dùng GL ). Theo dõi tr? em và tr? tru?ng thành: 3-22 tu?i không khác bi?t giữa 2 nhóm 30 tu?i có s? tang đề kháng insulin Tuy nhiên số lượng NC nhỏ, cần NC thêm # # Nh?ng ?nh hu?ng trên m?: – H?u h?t sp dung n?p v?i 1đ?t GL. Ði?u tr? không làm tang t? vong m?, viêm màng ?i ho?c nhiễm trùng h?u s?n. Báo cáo có tru?ng h?p phù ph?i, trừng hợp này có dùng chungv?i thu?c gi?m gò, dđ?c bi?t trong tru?ng h?p có viêm màng ?i, truy?n d?ch quá t?i ho?c dđa thai. Betamethasone t? nó ho?t dđ?ng mineralocorticoid th?p so v?i các lo?i C. khác nên CHA không là ch?ng ch? dđ?nh đi?u tr?. Tang đư?ng huy?t thóang qua có thể x?y ra ? nhi?u ph? n?, tình tr?ng này x?y 12 g sau li?u dđ?u tiên và có th? kéo dài 5 ngày. Tang dđu?ng huy?t có th? n?ng trong sản phụ b? ti?u dđu?ng n?u không theo dõi ch?c và dđi?u tr? k?p th?i. # # Những ch? đ? thaydđ?i li?u: – Trên lâm sàng có nhi?u tác gi? tăng số đ?t dùng, tang li?u dùng, ho?c thay dđ?i dđường dùng, nhung không nh?ng không có b?ng ch?ng t?t hon mà còn làm gi?m dđ? an tòan ho?c hi?u qu?. Tang li?u: nhiều NC thấy rằng khi tăng liều betamethasone thì không kèm theo sự tăng hiệu quả trên sự suy hô hấp. Trên đa thai thì chúng ta có ít số liệu trong dùng liều hiệu quả nhất. Liều chuẩn trên đơn thai không nên tăng lên cho đa thai trừ khi bằng chứng chứng minh vấn đề này Dùng đường tiêm tỉnh mạch: hiệu quả của GL trước sanh qua đường tm thì không có NC trên người. Dùng đường TM dẫn tới tác dụng tới đỉnh nhanh từ mẹ sang con vì vậy gây ra sự tiếp xúc với GL ở con không được duy trì liên tục. # # Đường uống: đã được để bn nhân ngoại trú có thể dễ dàng thực hiện đầy đủ đợt điều trị. Trong 1 NC 170 sản phụ từ 24 đến 33 tuần có nguy cơ chuyển dạ sanh non dùng 6mg Dexamethasone TB/ 12gio * 4 lần hoặc 8mg uống/ 12 giờ * 4 Lần. Không có sự khác biệt gì về tỉ lệ suy HH, nhưng nhóm uống có nguy cơ xuất huyết não thất và nhiễm trùng nhiều hơn, Nhiều tác giả kết luận không nên cho uống thay cho chích bắp. Lập lại đợt điều trị: theo tài liệu của Liggin và Howie không có sự khác biệt giữa nhóm dùng thuốc và placebo trong suy HH sau thời điểm 7 ngày hay lâu hơn. Điều này đặt vấn đề không biết có nên lập lại GL sau 7 ngày. # # – Hiệu quả việc dùng nhiều liều GL trước sanh phải tùy thuộc vào bằng chứng trên sự phát của phổi, võng mạc, đề kháng Insuline, số lượng cầu thận, phát triển bản thể, chu vi đầu, và đặc biệt là sự phát triển của TKTW. Mặc dù GL thì cần thiết cho sự phát triển não bình thường, sự tiếp tục lập lại GL trên thú vật gây ra giảm trọng lượng của thân thể và của não và làm chậm sự trưởng thành của nó. Sự giảm trọng lượng và kích cỡ của não kéo dài đến trưởng thành trong cả cừu và khỉ. Hậu quả của ảnh hưởng trên trọng lượng não người trưởng thành thì không rõ. Thêm nửa, trong loài linh trưởng khi cho liều GL lập lại của Dexamethasone cho thấy sự giảm phát triển sau sanh ở 1 năm tuổi, ngay khi cả trọng lượng lúc sanh bình thường, và cũng suy yếu dung nạp glucose, # # tăng insulin trong máu, tăng HA tâm thu và tâm trương, có tăng tiết cortisone khi có stress nhẹ. Dùng nhiều đợt GL thì không ảnh hưởng lên trục hạ đồi tuyến yên. Nồng độ cortisone trong máu cuống rốn trẻ dùng lập lại GL thì tương tự trẻ dùng 1 liều. Không có ảnh hưởng quan trọng trên chuyển hóa xương. Có nhiều NC so sánh giữa dùng 1 liều và lập lại mỗi tuần cho đến 34 tuần thì không có sự khác biệt về suy HH, xuất huyết não. Nhưng có sự khác biệt về trọng lượng thai, chiều dài, chu vi đầu và trong NC ghi nhận có sự gia tăng trẻ bị bại não( 1case / 5case ) 5 trong 6 trường sanh gần ngày hoặc đến ngày, 4 trong 6 trẻ trên nhận 4 liều GL hay nhiều hơn. Trong NC 1858 sản phụ từ 25 – 32 tuần, sau khi cho đợt 1 mà sau 12 – 21 ngày chưa sanh và còn nguy cơ sanh non thì dược cho đợt 2… Nhửng sp này được cho lập lại sau mỗi 14 ngày cho đến tối là 33 tuần. Người ta thấy không có sự khác biệt giữa dùng và không về tỉ lệ bịnh và tử vong chu sinh nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa trong nhóm dùng thuốc làchiều dài, trọng lượng trung bình, chu vi đầu của thai thấp. # # Chọc ối sau điều trị Glucocorticoid: Đây là test chuẩn để chẩn đoán trưởng thành phổi, nhưng có lẽ không cần thiết trong trường hợp sau dùng glucocorticoid. Bởi vì nó không có khả năng phát hiện những thay đổi ít trong dịch ối và nó cũng không chẩn đoán sự thay đổi trong cấu trúc của phổi. Vở ối Dùng glucocorticoid trong trường hợp này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng mẹ, thai và sơ sinh. Trong hội nghị NIH tuyên bố nguy cơ nhiễmm trùng trong trường hợp này thì không nặng hơn những nguy cơ do non tháng gây ra, do đó họ đề nghị dùng glucocorticoid trong trường hợp vở ối ở thai = 32 tuần và không có bằng chứng nhiễm trùng màng ối, và không dùng khi thai >32 tuần. Theo ACOG thì đề nghị trong khoảng 32 – 34 tuần nếu có bằng chứng phổi chưa trưởng thành và không có dấu hiệu nhiễm trùng # # Điều trị surfactant: Dùng Surfactant sau sanh không thay thế cho dùng glucocorticoid trước sanh. Trong thực tế, dùng glucocorticoid trước sanh làm tăng hiệu quả của surfactant