Suy thận cấp – chẩn đoán và điều trị cấp cứu

SUY THẬN CẤP

PGS.TS. Đỗ Thị Liệu

BV Bạch Mai

Suy thận cấp là tình trạng giảm mức lọc cầu thận một cách đột ngột, nhanh chóng trong vòng từ vài giờ đến vài ngày, dẫn đến tình trạng rối loạn nước, điện giải, tăng nitơ phi protein máu và toan chuyển hoá. Biểu hiện lâm sàng nổi bật là tình trạng thiểu niệu, vô niệu, tăng creatinin huyết thanh >45 mol/L trong vòng 24-48 giờ.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Đa số suy thận cấp khởi phát với dấu hiệu thiểu niệu (<400ml/24h) hoặc vô niệu (<100ml/24h). Tuy nhiên vẫn có một số trường hợp nước tiểu >500ml/24h (suy thận cấp còn bảo tồn nước tiểu).

Suy thận cấp do nguyên nhân trƯớc thận

Có nguyên nhân cấp tính gây mất nước (ỉa chảy cấp), mất máu (xuất huyết tiêu hoá nặng…) hoặc sốc do các nguyên nhân khác (sốc tim, sốc phản vệ…).

Mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế, huyết áp tụt.

Da, niêm mạc khô, giảm độ chun giãn da (dấu hiệu mất nước).

Da xanh, niêm mạc nhợt (dấu hiệu mất máu).

Số lượng nước tiểu giảm hoặc vô niệu.

Suy thận cấp do nguyên nhân tại thận

Có thể là nguyên nhân gây tổn thương tại cầu thận hoặc ống, kẽ thận.

Những nguyên nhân thường gặp là: Sốc kéo dài, dùng thuốc độc cho thận (kháng sinh, hoá chất chống ung thư, thuốc cản quang…), tiêu cơ vân, tan máu cấp tính, viêm cầu thận cấp…

Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc từng nguyên nhân

+ Triệu chứng quan trọng và nổi trội là thiểu niệu, vô niệu.

+ Đái máu: do sỏi tiết niệu, do viêm cầu thận cấp…

+ Tụt huyết áp kéo dài gây hoại tử ống thận cấp.

+ Sốt, nổi ban sẩn sau dùng thuốc…

Suy thận cấp do nguyên nhân sau thận

Nguyên nhân là do tắc nghẽn đường bài niệu.

Thường thấy các triệu chứng:

+ Cơn đau quặn thận hoặc đau hố thắt lưng hoặc các điểm đau niệu quản do sỏi.

+ Đái máu đại thể có thể có cục máu đông, mức độ nhẹ hoặc trung bình.

+ Thận to: do ứ nước hoặc ứ mủ.

+ Đái buốt đái rắt, sốt do có nhiễm khuẩn đường niệu.

+ Thăm trực tràng: có thể phát hiện tiền liệt tuyến to.

+ Thiểu niệu, vô niệu thường rõ.

Chẩn đoán lâm sàng và một số x t nghiệm chủ yếu

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán lâm sàng.

Dựa vào:

Có nguyên nhân cấp tính gây suy thận cấp.

Có xuất hiện thiểu niệu, vô niệu.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm xác định có suy thận cấp:

+ Urê máu tăng nhanh.

+ Creatinin máu tăng nhanh.

+ Kali máu tăng nhanh.

+ Toan máu chuyển hoá.

Một số xét nghiệm cận lâm sàng tìm nguyên nhân:

+ Xét nghiệm nước tiểu: Tìm protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, trụ niệu, hemoglobin niệu, myoglobin niệu. Khi có protein niệu vết hoặc âm tính gợi ý nguyên nhân trước thận. Khi có protein niệu trên 1g/24h và hoặc trụ hồng cầu gợi ý viêm cầu thận. Hemoglobin niệu gợi ý tan máu cấp. Myoglobin niệu gợi ý tiêu cơ vân cấp. Lấy nước tiểu giữa dòng để cấy tìm vi khuẩn và tổng phân tích nước tiểu.

+ Xét nghiệm máu: Công thức máu, axit uric máu, men creatin kinase (CK). Khi thiếu máu nặng mà không có chảy máu gợi ý tan máu cấp. Khi axit uric

máu quá cao gợi ý tắc ống thận do axit uric. Khi CK quá tăng gợi ý tiêu cơ vân cấp.

+ Chụp hệ tiết niệu: Tìm sỏi cản quang

+ Siêu âm hệ tiết niệu: Xác định kích thước thận, giãn đài bể thận, sỏi thận – tiết niệu.

+ Siêu âm Doppler mạch thận phát hiện nguyên nhân gây suy thận cấp do mạch thận: Huyết khối động, tĩnh mạch thận.

+ Chụp CT Scan, cộng hưởng từ hoặc làm xạ hình thận trong một số trường hợp cần thiết.

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn.

Trong suy thận mạn:

+ Có tiền sử bệnh thận – tiết niệu.

+ Urê và creatinin máu tăng từ trước nếu đã được chẩn đoán, và hiện tại tốc độ tăng nhanh hơn.

+ Thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận trước đó.

+ Tăng huyết áp thường đã có biến chứng dầy thất trái, suy tim.

+ Siêu âm: Có thể thấy hai thận đã teo nhỏ, xơ hoá…

Phân biệt thể lâm sàng:

+ Suy thận cấp do nguyên nhân trước thận, tại thận và sau thận.

+ Suy thận cấp thể thiểu niệu, vô niệu hay thể còn bảo tồn nước tiểu.

Chẩn đoán giai đoạn bệnh:

Suy thận cấp thường diễn biến qua 4 giai đoạn:

Giai đoạn khởi phát: Thường trong vòng 24 – 48 giờ, là giai đoạn tấn công của các tác nhân gây bệnh.

Giai đoạn đái ít vô niệu: Là giai đoạn bắt đầu có suy thận cấp trên lâm sàng. Đái ít, vô niệu có thể kéo dài 1 – 2 ngày đến nhiều tuần, trung bình 7 – 14 ngày tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và mức độ nặng nhẹ của từng bệnh nhân.

Giai đoạn đái trở lại: Thường kéo dài 1 – 2 tuần lễ, nước tiểu có trở lại và sau đó đái nhiều hơn bình thường, có thể 4 – 5 lít/24h hoặc hơn.

Giai đoạn hồi phục chức năng: tuỳ nguyên nhân mà chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn hoặc một phần.

XỬ TRÍ

Cấp cứu ban đầu

Nhanh chóng loại bỏ ngay các nguyên nhân gây suy thận cấp nếu loại bỏ được.

+ Bù dịch nâng huyết áp nếu bệnh nhân có tình trạng mất dịch (do ỉa chảy, nôn…).

+ Bù máu nếu mất máu cấp gây tụt huyết áp.

+ Loại bỏ chất độc: Ví dụ rửa dạ dày trong 6 giờ đầu khi uống mật cá trắm, thuốc độc với thận…

+ Ngừng sử dụng các thuốc độc với thận hoặc gây dị ứng…

+ Cấp cứu ban đầu cho những nguyên nhân đặc biệt: Sốc phản vệ, sốc nhiễm khuẩn.

Nếu đang có thiểu niệu, vô niệu:

+ Cho furosemid khi không có tình trạng mất nước và lâm sàng không nghi ngờ có tắc nghẽn sau thận.

Quan trọng nhất là chẩn đoán và xử trí tăng kali máu:

+ Cần hạn chế ngay các rau quả nhiều kali: cam, chuối…

+ Khi chưa có kết quả xét nghiệm kali máu, nếu có điện tâm đồ cần làm ngay điện tim để phát hiện: Sóng T cao nhọn, đối xứng hoặc có rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền. Nếu có dấu hiệu tăng kali máu:

Cần cho ngay calci gluconat hoặc calci clorua 0,5g – 1g tiêm tĩnh mạch chậm trong 5 phút. Có thể tiêm nhắc lại sau 30 phút. Truyền glucose ưu trương 20% – 250ml có pha Insulin. Đồng thời cho uống nhựa trao đổi ion 15g 1 – 2 gói kết hợp với sorbitol để gắp kali qua niêm mạc ruột qua trao đổi ion K⁺ và Ca⁺⁺.

Nếu mạch, huyết áp và tình trạng toàn thân ổn định sẽ chuyển đến các cơ sở có đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị chuyên khoa.

Tại khoa cấp cứu của bệnh viện hoặc tại chuyên khoa thận.

Nguyên tắc điều trị chung

Tiếp tục xem xét loại bỏ nguyên nhân gây suy thận cấp: Bù dịch, bù máu, lấy sỏi niệu quản…

Cố gắng hồi phục số lượng nước tiểu.

Điều trị phù hợp với từng giai đoạn bệnh.

Điều trị cụ thể.

Suy thận cấp trước thận

Đánh giá tình trạng mất khối lượng tuần hoàn để bù (truyền NaCl 0,9%, dung dịch cao phân tử, plasma, albumin, máu).

Nếu không thiếu dịch mà vẫn có nguy cơ tụt huyết áp có thể dùng thuốc vận mạch.

Suy thận cấp sau thận

Loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn: Nếu có cầu bàng quang cần đặt sonde bàng quang và tìm nguyên nhân tắc nghẽn đường tiểu dưới. Trường hợp có tắc đường tiết niệu cao (niệu quản, bể thận) cần xem xét chỉ định can thiệp (tán sỏi, mổ lấy sỏi, lấy khối u…).

Nếu bệnh nhân đang đái ít, vô niệu: xử trí như trong phần suy thận cấp nguyên nhân tại thận.

Nếu bệnh nhân đái quá nhiều, sau khi nguyên nhân tắc nghẽn được giải quyết, cần xem xét việc bù nước, điện giải hợp lý.

Suy thận cấp tại thận:

Khi đang có đái ít, vô niệu:

+ Hạn chế nước đưa vào. Nếu có phù đảm bảo cân bằng ( – ), nghĩa là nước đưa vào sẽ ít hơn nước thải ra.

+ Lợi tiểu: Dùng nhóm furosemid, dò liều, bắt đầu bằng liều 20mg x 4 ống (tiêm tĩnh mạch). Liều tối đa có thể tới 1000mg/24h. Cần theo dõi sát tình trạng đáp ứng bài niệu để chỉnh liều thuốc.

+ Khi có tăng kali máu, có thể lựa chọn 1 hoặc nhiều biện pháp điều trị hạ kali máu tuỳ thuộc vào mức độ tăng kali:

Calci (gluconat hoặc clorua) cần dùng ngay khi có những biểu hiện rối loạn tim mạch nặng (QRS giãn rộng, bloc nhĩ thất, mạch chậm…). Liều

0,5 -1g tiêm tĩnh mạch chậm trong 5 phút. Nhắc lại liều sau 30 phút nếu chưa có điều trị tích cực hạ kali máu bằng thận nhân tạo.

Glucose ưu trương (20%, 30%) 250 ml – 500ml kết hợp với 10 -20 đơn vị Isulin truyền tĩnh mạch 30giọt/phút, bắt đầu tác dụng sau 30 phút.

Natribicarbonat 4,2% truyền tĩnh mạch 250ml hoặc Natribicarbonat 8,4% x 2 ống tiêm tĩnh mạch chậm. Liều 1 mmol/ Kg cân nặng.

Dùng resin trao đổi ion phối hợp với sorbitol: Cứ 15g Resin trao đổi ion uống sẽ giảm được khoảng 0,5 mmol/K⁺ máu/lít.

+ Lợi tiểu nhằm cố gắng để bệnh nhân có nước tiểu.

+ Lọc máu thận nhân tạo cấp khi K⁺  6,5 mmol/l.

+ Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác: Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, điều trị tăng huyết áp…

+ Chỉ định lọc máu cấp. Khi có:

+ Bệnh nhân không đáp ứng với furosemide

+ Khi có tăng K⁺ máu  6,5 mmol/l..

+ Khi có biểu hiện toan máu nặng.

+ Khi có thừa dịch đe doạ phù phổi cấp.

+ Khi urê máu > 30 mmol/l, creatinin máu > 600mol/l và có những biểu hiện lâm sàng của hội chứng urê máu cao.

Nếu có dấu hiệu suy đa tạng, nên có chỉ định lọc máu liên tục CVVH sớm hơn.

Khi ở giai đoạn đái trở lại.

Chủ yếu là theo dõi sát tình trạng nước, điện giải để bù cho thích hợp.

Khi nước tiểu < 3lit/24h, không có rối loạn điện giải chỉ cần bù bằng uống Orezol.

Khi đái nhiều >3 lít/24h, nhất là khi có K⁺ máu và Na⁺ máu thấp, cần bù thêm nước, điện giải bằng đường truyền tĩnh mạch.

Ở giai đoạn phục hồi chức năng thận:

Cần tiếp tục theo dõi chức năng thận định kỳ hàng tháng cho đến khi hồi phục hoàn toàn.

Cần chú ý tới công tác điều dưỡng, chăm sóc, giáo dục sức khoẻ. Tiếp tục điều trị nguyên nhân nếu có