Suy thận cấp ở trẻ em – chẩn đoán và điều trị

STC xãy ra khi chức năng thận giảm tới mức mà sự hằng định nội môi không thể duy trì lâu dài được. Một sự giảm đột ngột mức lọc cầu thận được thể hiện ở lâm sàng thông thường là thiểu-vô niệu. Đánh giá chức năng thận là rất quan trọng thông qua những xét nghiệm sinh học và đo lường thể tích nước tiểu. Mọi trường hợp STC đều phải được chuyển đến một trung tâm chuyên khoa để có điều kiện chẩn đoán tìm nguyên nhân và điều trị đầy đủ hơn mới mong hồi phục hoàn toàn, giảm được tỷ lệ tử vong

Dịch tễ học

Thông thường người ta chia STC thành 3 loại:Suy thận trước thận ( suy thận chức năng )do giảm lưư lượng máu qua thận.Suy thận tại thận ( suy thận thực thể ) có kèm tổn thương nhu mô thận. Suy thận sau thận do tắc đường dẫn nước tiểu. Suy thận chức năng kéo dài sẽ gây suy thận thực thể.

STC có thể gặp ở mọi lứa tuổi và không có sự khác biệt về giới, mùa nhưng về địa dư thì có khác nhau. Ở trẻ em , bệnh lý nhu mô thận chủ yếu thường gặp là viêm cầu thận cấp, chiếm từ 3-5% tổng số bệnh nhi vào điều trị tại Viện Nhi Hà Nội. Tỷ lệ tử vong do suy thận trong viêm thận là 0,5-1%.

Nguyên nhân

Suy thận trước thận

Bao gồm các nguyên nhân có thể dẫn đến choáng

• • 1. Giảm thể tích

Mất nước qua dạ dày-ruột (tiêu chảy, nôn nhiều); xuất huyết; bỏng; giảm protide máu; thoát huyết tương; bệnh gan; bệnh thận…

• • 1. Giảm huyết áp

Choáng nhiểm trùng; đông máu rải rác trong lòng mạch; suy tim; hạ nhiệt

• • 1. Thiếu oxy

Hội chứng suy hô hấp; viêm phổi; hẹp động mạch chủ…

2.Suy thận tại thận

Bao gồm nguyên nhân ở chủ mô thận, mạch thận, ống thận, kẻ thận

• • 1. Các bệnh về thận

Viêm cầu thận cấp; viêm thận-bể thận; bệnh tạo keo; dị tật bẩm sinh…

• • 1. Các bệnh tắc mạch

Thuyên tác mạch thận; hoại tử vỏ thận; HC huyết tán tăng urê máu…

• • 1. Hoại tử ống thận cấp

Ngộ độc kim loại nặng, hóa chất, thuốc; ứ đọng Hb,myoglobin….

• • 1. Viêm kẻ thận cấp

Nhiểm trùng; phản ứng quá mẫn do thuốc…

• • 1. Các khối u ở thận và các dị dạng bẩm sinh, di truyền tại thận…

Suy thận sau thận

Bao gồm các nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải gây tắc 2 bên

• • 1. Bệnh thận do tắc nghẽn

Hẹp đoạn nối; sa niệu quản; van niệu đạo, u bàng quang… 3.3.2.Trào ngược bàng quang-niệu quản bẩm sinh hoặc mắc phải 3.3.3.Chấn thương; huyết khối; sỏi niệu quản hoặc sỏi niệu đạo… Có thể sắp xếp nguyên nhân STC tùy theo lứa tuổi như

Sơ sinh

Các dị dạng thận-tiết niệu; giảm thể tích; thiếu oxy; nhiểm trùng huyết….

Bú mẹ

Nguyên nhân mất nước nặng; HC huyết tán – urê máu; hoại tử vỏ thận, ống thận…

Trẻ lớn

Các bệnh viêm cầu thận; ngộ độc; sỏi hệ tiết niệu…

Cơ chế bệnh sinh

Suy thận trước thận

Thận không bị tổn thương. Sự giảm thể tích tuần hoàn chung hoặc ở thận làm tưới máu ở vỏ thận giảm và gây giảm mức lọc cầu thận. Suy thận được phục hồi hoàn toàn khi lưu lượng máu qua thận được phục hồi bình thường. Nếu rối loạn trầm trọng kéo dài có thể làm thiếu máu thận rồi gây tổn thương nhu mô thận

Suy thận tại thận

Theo Toddlers thì HC huyết tán-tăng urê máu là nguyên nhân phổ biến nhất của STC ở trẻ nhỏ.Theo Phillipe Barth, bệnh sinh của HC huyết tán-tăng urê máu hiện nay tập trung nhiều vào vai trò của các chủng colibacilles týp huyết thanh O157 H7 với độc tố Verotoxines. Hoại tử vỏ thận thường gặp ở trẻ sơ sinh. Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh thì thường gây STC ở trẻ lớn.

Các tổn thương chủ mô thận làm hoạt hóa các yếu tố đông máu trong thận gây hậu quả làm thuyên tắc mạch máu nhỏ trong thận rồi đưa đến STC. Ngoài ra tắc nghẽn ống thận, hoại tử ống thận, viêm kẻ thận cấp đều có thể tham gia gây nên STC mà hậu quả là giảm mức lọc

cầu thận và ứ đọng các chất thải

Suy thận sau thận

Thường do tắc nghẽn từ bên trong hoặc do bên ngoài ép vào, nhưng phải tắc nghẽn hai bên ( nếu là niệu quản ) mới đưa đến STC. Nếu tình trạng tắc cơ học nầy kéo dài sẽ gây tổn thương thận như gây thận ứ nước, thiếu máu vỏ thận dễ đưa đến hoại tử vỏ thận

Lâm sàng

Trường hợp điển hình STC có thể chia làm 4 giai đoạn

Giai đoạn tổn thương

Triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ theo nguyên nhân suy thận trước thận, tại thận hay sau thận.Diễn biến suy thận xãy ra từ vài giờ (truyền nhầm nhóm máu) đến vài ngày ( ngộ độc, viêm cầu thận cấp ). Bệnh cảnh choáng nhiểm trùng- nhiểm độc thường gặp trong suy thận trước thận. Bệnh cảnh hội chứng thận viêm cấp thường gặp trong suy thận tại thận. Bệnh cảnh bí tiểu vớI cầu bàng quang hay bể thận ứ nước thường gặp trong suy thận sau thận

Giai đoạn thiểu – vô niệu

Xãy ra đột ngột hoặc có khi từ từ. Nước tiểu trong 24giờ ít lại hoặc không có. Theo Metcoff thì thiểu niệu <300ml/24giờ và vô niệu <100ml/giờ. Theo Lê Nam Trà thì thiểu niệu khi lưu lượng nước tiểu < 1ml/kg/giờ đối với trẻ nhỏ và < 0,5ml/kg/giờ đối với trẻ lớn hoặc < 300ml/m2/24giờ. Cần theo dõi số lượng nước tiểu ngay khi vào viện để phát hiện sớm, khỏi bỏ sót dấu hiệu thiểu hoặc vô niệu. Phù, thiếu máu sớm và nặng khi suy thận kéo dài, trường hợp viêm cầu thận cấp có thể có huyết áp tăng, suy tim. Trong giai đoạn này một số dấu hiệu của tăng urê máu, tăng kali máu, rối loạn nước-điện giải, nhiễm toan chuyển hoá..có thể xãy ra .Xét nghiệm Urê máu và Creatinin máu tăng nhanh

Giai đoạn đa niệu

Có thể xãy ra đột ngột hay từ từ và kéo dài từ vài tuần đến vài tháng. Thể tích nước tiểu tăng

trên 3lít/24giờ và tỷ trọng giảm hoặc đồng tỷ trọng. Nếu urê máu và creatinin máu giảm thì có nghĩa cải thiện, nếu urê máu và creatinin máu tăng thì có thể dẫn đến tử vong

Giai đoạn hồi phục

Chức năng thận hồi phục dần dần từ vài tháng đến vài năm tuỳ theo nguyên nhân. Tình trạng lâm sàng được cải thiện. Thể tích và tỷ trọng nước tiểu trở lại bình thường. Urê máu và creatinin máu, các chất điện giải trở về bình thường

Diễn tiến của STC

Hồi phục hoàn toàn 90% STC 5-10% Suy thận mãn

1- 5%

Không hồi phục ( Tử vong )

Sơ đồ 1: Diễn biến của suy thận cấp

Chẩn đóan

Gồm 3 bước

Chẩn đoán xác định STC

Xãy ra cấp tính với triệu chứng thiểu-vô niệu

Urê máu >100mg% tương đương với > 17mmol/l Creatinin máu >1,5mg% tương đương với > 130mol/l

Chẩn đoán phân biệt ( nguyên nhân )

Cần phân biệt STC chức năng hay thực thể vì liên quan đến thái độ điều trị. Dựa vào các xét nghiệm để phân biệt

Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp trước thận và tại thận

Xét nghiệm	Suy thận trước thận	Suy thận tại thận
		Một phần	Toàn bộ
Tỉ số nồng độ thẩm thấu niệu/máu	2:1	1,9-1,1: 1	<1,1:1
Tỉ số Nitơurêmáu( BUN)/Cr máu	>20	20-10	<10
Nồng độ Natri niệu	<20mmol/l	20-40mmol/l	>40mmol/l
Nồng độ thẩm thấu niệu	>400mosm	< 350mosm
Tỉ số bài tiết Na	<1	>3
Tỉ số urêniệu/urêmáu	>40	40-10	<10
Tỉ số Cr niệu/Cr máu	>15	15-10	<10
Test Mannitol	( + )	( – )

Phân biệt STC và đợt cấp STM

Bảng 2 : Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp và đợt cấp của suy thận mãn

Các yếu tố	STC	Đợt cấp của STM
Tiền sử bệnh nhân	0	( + )
Triệu chứng STM	0	( + )
Huyết áp cao	(  )	( + )
X-quang hoặc siêu âm thận	Bình thường	Thận teo nhỏ

Điều trị

Nguyên tắc tất cả các bệnh nhân suy thận cấp phải được điều trị tại một cơ sở y tế có đầy đủ các phương tiện hồi sức-cấp cứu, nhất là phương tiện lọc máu. Phân biệt nguyên nhân suy thận để có thái độ xử trí thích hợp

Hạn chế nước

Nếu vô niệu hạn chế nước hoàn toàn. Chuyền dịch Glucose 10-30%: 35-45ml/kg/24giờ.

Nếu thiểu niệu:Tổng nước vào=Tổng nước mất +(200-500ml/24giờ ).

Lợi tiểu

Furosemide TM 2mg/kg sau vài giờ liều 2: 10mg/kg-20mg/kg. Mannitol 0,5g/kg-1g/kg TM trong 30 phút.

Điều trị tăng Kali máu

Khi kali máu > 5,5meq/l – 7 meq/l cho Sodium polyesterene sulfonate resin (Kayexalate): 1g/kg/lần uống hoặc thụt đại tràng. Kèm theo Sorbitol 70%( 2ml/kg)-20%(10ml/kg) gây ỉa chảy thẩm thấu. Theo dõi từng giờ cho đến khi kali máu giảm. Resin là chất làm hoán đổi 1 meq kali cho 1 meq Na , do đó phải theo dõi đề phòng tăng natri máu .

Khi Kali >7meq/l hoặc có loạn nhịp tim hoặc có biến đổi trên điện tâm đồ, cho thêm lần lượt Gluconate Canxi 10%: 0,5ml/kgTM chậm (theo dõi ECG).

Bicarbonate Natri 7,5%: 3meq/lkg TM chậm ( theo dõi HA, Tetanie ).

Glucose 50%: 1ml/kg + Insulin ( 1ĐV/ 5g Glucose ) chuyền TM trong 1giờ có tác dụng làm Kali vào lại nội bào. Sau vài giờ nếu không hiệu quả cho chỉ định thẩm phân phúc mạc

Chống toan

Khi pH máu < 7,15 và HCO3 < 8 meq/l. Cần nâng tối thiểu pH : 7,2 và HCO3 : 12meq/l Cho tiêm tĩnh mạch theo công thức

NaHCO3 (meq) = 0,3 x Kg cân nặng x (12-Bicarbonate máu bệnh nhân ) Theo dõi tình trạng hạ canxi máu gây co giật

Chống hạ Canxi máu và tăng phospho máu

Bàng cách làm giảm phosphore máu, dùng Amphogel ( Aluminum hydroxid ) 3mg/kg/ngày Canxi tiêm tĩnh mạch chỉ dùng khi có nguy cơ co giật do hạ canxi máu

Chống hạ Natri máu

Do cho dùng nhiều dung dịch nhược trương và thuốc lợi tiểu. Khi Na máu < 120meq/l. Cần nâng lên 130 meq/l . Cho dung dịch clorua natri 3% theo công thức

NaCl (meq) = 0,6 x Kg cân nặng x (130- Na máu bệnh nhân) Theo dõi nguy cơ tăng huyết áp và suy tim

Điều trị cao huyết áp

Hạn chế nước và muối, theo dõi HA 4-6giờ/lần. Nếu có biến chứng thì cho Diazoxide: 5- 10mg/kgTM. Sau 30phút có thể cho liều 2 hoặc Hydralazin 0,2mg/kgTB,TM. Có thể cho MethylDopa 5-15mg/kgTM hoặc Labetalol o,1mg/kg/phút TM.Chưa nặng cho uống

Điều trị suy tim

Digitalis phải thận trọng với liều thấp và cho vào từ từ .

Chống co giật ( bệnh não cao áp)

Diazepam 0,5-1mg/kg hoặc Phenobarbital 3-5mg/kg.

Thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu ngoài thận ( Thận nhân tạo )

• Khi lâm sàng điều trị như trên mà vẫn vô niệu trên 3ngày; có tình trạng nặng như ngộ độc nước, nhiểm toan trầm trọng ( pHmáu < 7,00 ), tăng huyết áp, suy tim
• Cận lâm sàng

+ Urê máu >200mg%, đặc biệt mức độ tăng nhanh trong ngày ( > 0,5g/l/ngày )

+ Creatinin máu >8mg%

+ BUN ( Nitơ phi protein hoặc Nitơ urê máu ) >150mg%

+ HCO3 < 8 meq/l

+ Kali >7,5 meq/l

Kết hợp nhiều dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để có chỉ định lọc máu

Chế độ ăn

• Trong giai đoạn đang suy thận: Cho uống nước cháo đường ( U0 )
• Sau khi suy thận cải thiện: Theo tỷ lệ

0 1 2

Đạm (0gr) Mỡ (2,5g/kg) Đường(5g/kg)

Phải đảm bảo tối thiểu : 50Kcalo/kg/ngày

1. Phòng suy thận cấp

Hạn chế những yếu tố nguy cơ đưa đến STC như trong phòng chống tiêu chảy cấp phải theo dõi số lượng nước tiểu hàng ngày, phát hiện tình trạng mất nước, tình trạng choáng để điều chỉnh kịp thời, trong phòng thấp phải đề phòng biến chứng suy tim, trong xử lý an toàn dược phải hạn chế việc dùng kháng sinh nhóm aminosid dài ngày, trong các bệnh lý tại thận cần hướng dẫn cho các bà mẹ về các chế độ nghĩ ngơi, ăn uống, theo dõi số lượng nước tiểu hàng ngày, theo dõi cân nặng trong khi nằm viện và sau khi ra viện, việc điều trị sớm các dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu cũng sẽ góp phần làm giảm tần suất mắc STC. Ngoài ra cần ngăn chặn xu hướng tiến triển của STC thành bán cấp hoặc mãn tính bằng cách phát hiện sớm và điều trị sớm, kể cả chạy thận nhân tạo sớm cũng được khuyến khích.