Tái thông động mạch vành trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Tiêu sợi huyết

Tái thông mạch vành bằng phương pháp tiêu sợi huyết đem lại hiệu quả cho 50 – 70% các bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên trong vòng 4 – 6 giờ đầu từ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực; giúp làm giảm tỷ lệ tử vong, rối loạn chức năng thất trái, suy tim sau nhồi máu, sốc tim, và rối loạn nhịp tim. Phương pháp này nên được tiến hành càng sớm càng tốt, thậm chí ngay trên xe cấp cứu đến bệnh viện (nếu có thể).

Trong vòng 2 – 24 giờ sau khi tiêu sợi huyết thành công, người bệnh vẫn cần được chụp lại động mạch vành, đánh giá lại tổn thương thủ phạm và đặt stent giải quyết tình trạng hẹp mạch vành nếu cần thiết.

Chỉ định tiêu sợi huyết

Đau thắt ngực điển hình kèm theo hình ảnh đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ (ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp với đoạn ST chênh lên ≥ 2,5Ọ mm ở nam < 40 tuổi, ≥ 2,0 mm ở nam ≥ 40 tuổi hoặc ≥ 0,5 mm ở nữ trong chuyển đạo V2-V3 và/ hoặc ≥1 mm ở các chuyển đạo khác) trong vòng 12 giờ từ khi khởi phát triệu chứng.

Đau thắt ngực với block nhánh trái mới xuất hiện.

Nếu điện tâm đồ không rõ ràng lúc nhập viện, phải làm lại sau 15-30 phút để theo dõi sự tiến triển.

Tiêu sợi huyết không được chỉ định nếu hình ảnh điện tâm đồ bình thường, hoặc chỉ có ST chênh xuống (cần loại trừ nhồi máu cơ tim thành sau), hoặc ST chênh lên mà không có triệu chứng đau ngực trước đấy.

Chống chỉ định của tiêu sợi huyết Chống chỉ định tuyệt đối

Chảy máu đang tiến triển

Nghi ngờ tách thành động mạch chủ

Mới chấn thương đầu hoặc có khối u trong sọ Tiền sử đột quỵ xuất huyết não

Tiền sử đột quỵ thiếu máu não trong vòng 1 năm

Tiền sử dị ứng với thuốc tiêu sợi huyết

Chấn thương hoặc phẫu thuật trong vòng 2 tuần trước mà nguy cơ chảy máu cao

Chống chỉ định tương đối

Tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật trên 2 tuần

Tăng huyết áp nặng không kiểm soát (> 180/110 mmHg)

Đột quỵ không xuất huyết não trên 1 năm

Rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông (PT-INR > 2) Suy gan và thận nặng

Đã có cấp cứu ngừng tuần hoàn (> 10 phút)

Tiền sử sử dụng streptokinase (đặc biệt trong vòng 6 – 9 tháng trước) Mang thai hoặc sau sinh

Kinh nguyệt hoặc nuôi con bú

Chọc dịch não tuỷ trong vòng 1 tháng trước

Chọc mạch ở vị trí không ép được (ví dụ tĩnh mạch dưới đòn)

Thời gian tiêu sợi huyết

Trong vòng 12 giờ đầu: Nên tiến hành sớm (đặc biệt trong 4 giờ đầu) nếu các bệnh nhân không thể đến được các trung tâm có can thiệp ĐMV qua da trong vòng 2 giờ kể từ khi được chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên.

Chọn thuốc tiêu sợi huyết

Phụ thuộc một phần vào chiến lược tiêu sợi huyết của bệnh viện.

So với các thuốc khác, streptokinase gặp nhiều hơn phản ứng dị ứng và tụt huyết áp Thuốc rt-PA có khả năng tái thông mạch vành thành công cao hơn và tỷ lệ sống sau 30 ngày cao hơn so với streptokinase, nhưng tăng nguy cơ xuất huyết. Các dẫn xuất mới hơn của rt-PA tuy có tỷ lệ tái thông mạch vành trong vòng 90 phút với dòng chảy TIMI-3 cao hơn, nhưng tỷ lệ tử vong sau 30 ngày tương tự rt-PA.

Các dẫn xuất rt-PA nên xem xét cho các bệnh nhân sau:

Nhồi máu cơ tim rộng thành trước, đặc biệt trong 4 giờ đầu

Đã sử dụng streptokinase trước đây hoặc mới nhiễm khuẩn streptococcal Huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 100 mmHg)

Nguy cơ đột quỵ thấp (tuổi < 55, huyết áp tâm thu < 144 mmHg)

Tái nhồi máu trong viện khi mà can thiệp mạch vành không sẵn sàng.

Bệnh nhân được hưởng lợi nhiều nhất từ tiêu sợi huyết

Nhồi máu cơ tim thành trước Đoạn ST chênh lên cao

Tuổi > 75

Suy thất trái, block nhánh trái, tụt huyết áp Huyết áp tâm thu < 100 mmHg

Đến viện trong vòng 1 giờ từ khi đau ngực.

Biến chứng của tiêu sợi huyết

Chảy máu: Tỷ lệ gặp khoảng 10%, hầu hết là chảy máu nhẹ, tại vị trí chọc mạch, chỉ cần băng ép tại chỗ là đủ. Tuy nhiên đôi khi vẫn cần truyền máu. Nếu chảy máu nặng, có thể đảo ngược tác dụng của streptokinase với acid tranexamic (10 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm).

Tụt huyết áp trong khi truyền streptokinase khá thường gặp. Xử trí:

Để bệnh nhân nằm đầu bằng

Tạm ngừng hoặc truyền chậm tới khi huyết động ổn định.

Test truyền dịch với 100 – 500 mL dịch đẳng trương có thể có ích đặc biệt với nhồi máu cơ tim thất phải. Trong trường hợp này, tụt huyết áp không phải là phản ứng dị ứng.

Phản ứng dị ứng

Chủ yếu gặp với thuốc streptokinase, bao gồm: Sốt, nổi ban, buồn nôn, đau đầu.

Xử trí: Hydrocortisone 100 mg tiêm tĩnh mạch và Chlorpheniramine 10 mg tĩnh mạch. Xuất huyết nội sọ gặp ở 0,3% bệnh điều trị với Streptokinase và 0,6% ở bệnh nhân điều trị với rt-PA.

Rối loạn nhịp sau tái tưới máu : Hầu hết là tạm thời, tự hết, do tái tưới máu.

Tắc mạch hệ thống do ly giải huyết khối từ nhĩ trái, thất trái hoặc phình động mạch chủ.

Liều và đường dùng các thuốc tiêu sợi huyết Streptokinase (SK):

Liều 1,5 triệu đơn vị pha trong 100 mL nước muối sinh lý truyền trong 1 giờ.

Không dùng thường quy heparin sau khi truyền streptokinase, do tăng nguy cơ chảy máu mà không giảm nguy cơ tử vong rt-PA hay alteplase:

Hiệu quả tiêu sợi huyết cao nhất khi dùng rt-PA liều cao từ đầu hoặc tăng tốc độ

truyền (như nghiên cứu GUSTO).

Liều dùng: 15 mg bolus tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 0,75 mg/kg trong 30 phút

(không quá 50 mg), tiếp theo truyền 0,5 mg/kg trong 60 phút (không quá 35 mg). Cần tiếp tục truyền heparin sau khi dừng truyền alteplase.

Reteplase: Dùng 2 liều, mỗi liều 10 đơn vị, bolus trong vòng 10 phút

Tenecteplase: Tiêm tĩnh mạch trong vòng 10 giây với 500 – 600 µg/ kg (tổng liều không quá 50 mg)

APSAC (anistreplase): Tiêm tĩnh mạch 30 mg trong 2 – 5 phút.

Chú ý: Tất cả các bệnh nhân sau tiêu sợi huyết đều phải được vận chuyển tới trung tâm có thể can thiệp ĐMV qua da từ 2 – 24 giờ sau tiêu sợi huyết. Chụp ĐMV cấp cứu với các trường hợp tiêu sợi huyết thất bại hoặc sốc tim, rối loạn huyết động.

Can thiệp động mạch vành thì đầu

Can thiệp mạch vành cấp cứu là chiến lược điều trị được ưu tiên trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, với ưu thế vượt trội so với tiêu sợi huyết do giảm tỷ lệ tử vong, xuất huyết nội sọ, tái nhồi mau…

Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái thông mạch vành cho bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Thời gian tiếp cận với nhân viên y tế, thời gian vận chuyển, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế và tình trạng bệnh nhân cụ thể.

Nên lựa chọn can thiệp thì đầu tại các cơ sở có đủ điều kiện và kinh nghiệm nếu thời gian dự tính từ lúc tiếp cận với nhân viên y tế ban đầu đến lúc mở thông mạch vành ≤ 120 phút (nếu từ nơi khác chuyển đến) hoặc ≤ 90 ‘ phút (nếu bệnh nhân đến ngay cơ sở y tế làm được can thiệp cấp), lý tưởng là ≤ 60 phút đối với các trường hợp nMCT cấp đến sớm ≤ 2 giờ hoặc vùng nhồi máu cơ tim rộng (ví dụ NMCT thành trước).

Nếu không thể can thiệp cấp cứu trong vòng 120 phút kể từ khi người bệnh tiếp xúc với nhân viên y tế đầu tiên, do quá xa nơi can thiệp (vận chuyển > 2 giờ), thì nên ưu tiên dùng thuốc tiêu sợi huyết, đảm bảo thời gian dự tính từ lúc tiếp cận với nhân viên y tế ban đầu đến lúc tiêm thu ố c tiêu sợi huyết ≤1 0 phút, sau đó chuyển người bệnh đến cơ s ở gần nhất có khả năng can thiệp trong vòng 2 – 24 giờ .

Chỉ định can thiệp động mạch vành thì đầu

Điều trị tái tưới máu được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có triệu chứng của thiếu máu cục bộ ≤ 12 giờ và có đoạn ST chênh lên.

Sau điều trị bằng tiêu sợi huyết, và được chuyển đến trong vòng 2 – 24 giờ.

Trong trường hợp không có ST chênh lên, can thiệp mạch vành thì đầu được chỉ định cho những bệnh nhân còn đang có triệu chứng thiếu máu cục bộ gợi ý nhồi máu cơ tim và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Huyết động không ổn định hoặc sốc tim

Đau ngực tái phát hoặc dai dẳng không đáp ứng với điều trị nội khoa Rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim

Có biến chứng cơ học của NMCT Suy tim cấp

Thay đổi ST hoặc sóng T có động học, nhất là ST chênh lên từng lúc.

Chụp mạch vành sớm (trong vòng 24 giờ) được khuyến cáo nếu các triệu chứng hoàn toàn biến mất và ST trở về đẳng điện một cách tự phát hoặc sau khi dùng nitroglycerine (miễn là không có đau ngực tái phát hoặc ST chênh lên tái phát)

Với những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài >12 giờ, can thiệp mạch vành thì đầu được chỉ định khi có triệu chứng thiếu máu cục bộ đang tiến triển, huyết động không ổn định hoặc rối loạn nhịp nguy hiểm.

Có thể can thiệp mạch vành thì đầu một cách thường quy cho những bệnh nhân nhập viện muộn (12 – 48 giờ) sau khởi phát triệu chứng.

Với những bệnh nhân không còn triệu chứng, can thiệp mạch vành thường quy cho động mạch vành thủ phạm sau 48 giờ kể từ khi khởi phát NMCT không được khuyến cáo.

Một số vấn đề kỹ thuật:

Nên sử dụng đường động mạch quay là đường vào trong can thiệp ĐMV thì đầu. Nên sử dụng stent phủ thuốc thế hệ mới.

Có thể cân nhắc can thiệp tổn thương đáng kể (về giải phẫu và huyết động) tại vị trí khác của ĐMV không phải thủ phạm trong cùng một thì hoặc trong thời gian nằm viện.

Với bệnh nhân có sốc tim, chỉ nên can thiệp nhánh thủ phạm.

Hút huyết khối không được khuyến cáo thường quy cho mọi bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên.

Sử dụng bóng đối xung động mạch chủ một cách thường quy không mang lại lợi ích.

Khi bệnh nhân được can thiệp thì đầu thì cần dùng phối hợp thêm với các thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông:

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép: Aspirin và một thuốc kháng thụ thể P2Y12 (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel..ưu tiên Ticagrelor và Prasugrel (dùng Prasugrel chỉ khi bệnh nhân chưa được dùng Clopidogrel, không có tiền sử đột quỵ não hoặc TIA và tuổi < 75).

Khi can thiệp Đ MV cấp. bắt buộc phải tiêm một thuốc kháng đông như enoxaparin hay heparin thường . bivalirudin.

Các thuốc kháng thụ thể GPIIb/IIIa (như Abciximab. Eptifibatide. Tirofiban) không cần dùng thường quy và chỉ cân nhắc dùng nếu có gánh nặng lớn về huyết khối. dòng chảy chậm sau can thiệp ĐMV.

Không nên dùng fondaparinux cho can thiệp ĐMV thì đầu.

Biến chứng của can thiệp

Bao gồm chảy máu từ vị trí chọc mạch. đột quỵ não. tái nhồi máu cơ tim. phải phẫu thuật bắc cầu chủ vành cấp cứu. tử vong.

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu chỉ còn dành cho một số ít các trường hợp: Giải phẫu động mạch vành không phù hợp để can thiệp.

Can thiệp thất bại. can thiệp có biến chứng.

N hồi máu cơ tim cấp có kèm các biến chứng cơ học phải giải quyết bằng phẫu thuật như hở van hai lá do đứt dây chằng cột cơ. thủng vách liên thất hoặc thành tự do thất trái.