Tăng huyết áp – điều trị nội khoa

XEM TRỰC TUYẾN

Trích đoạn

TĂNG HUYẾT ÁP Nguyễn Lân Hiếu Bộ môn Tim mạch – ĐH Y Hà nội Viện Tim mạch Việt nam Tỷ lệ tử vong quy thuộc (triệu người) tổng số 55,861,000 Các nước đang phát triển Các nước đã phát triển 0 8 7 6 5 4 3 2 1 Tăng huyết áp Hút thuốc lá Cholesterol cao Tình dục không an toàn Chỉ số BMI cao Ít vận động thể lực Rượ u Cân nặng thấp Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347–60 TỬ VONG TOÀN CẦU 2000 THA trên thế giới 2000: 26,4 % tổng số người lớn. 972 triệu b/n THA (cả nam và nữ), 333 triệu ở các nước phát triển. 639 triệu ở các nước đang phát triển. 2025 ước 29,2 % (≈ 1,56 tỷ người) Tại Mỹ: 50 triệu b/n THA: 59% được điều trị nhưng chỉ 34% kiểm soát tốt 30% b/n không biết mình bị THA. Dù HA bình thường ở tuổi 55, sau đó vẫn có 90% cơ hội mắc THA (FHS) Với người > 50 tuổi, THA tâm thu nguy hiểm hơn THA tâm trương Kearney PM et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-223 Wolf-Maier K et al. JAMA 2003; 289:2363 – 9 2X risk 4X risk 8X risk 27 % 32 % 26 % 15 % THA được kiểm soát tốt Không biết THA THA được điều trị nhưng không được kiểm soát tốt Biết THA nhưng không được điều trị Tình hình phát hiện và kiểm soát THA tại Hoa kỳ QUÁ ÍT B/n được Điều trị Đánh giá thấp các nguy cơ có thật của bệnh nhân THA. Ước lượng dưới mức THA thật sự của bệnh nhân Vẫn chưa thống nhất về khái niệm “bình thường” và “đích“ điều trị THA Điều chỉnh lối sống là công việc chưa được coi trọng đúng mực ở bệnh nhân THA Tác dụng phụ của thuốc THA… Các khuyến cáo về THA còn chưa thống nhất… Tăng huyết áp – vấn đề NÓNG ở cộng đồng Thống kê y tế 2003 – Viện Tim mạch Việt nam Tỷ lệ hiện mắc THA % được điều trị: 11.5% 14.7% TP so với 7.7% NT % được điều trị tốt: 19.1% 15.4% TP so với 27.6% NT PG Khải và cs. Tần suất THA và các yếu tố nguy cơ tại các tỉnh miền Bắc Việt nam. Tạp chí Tim mạch học Việt nam, 2003;33:9-34. Tăng huyết áp trong cộng đồng PG Khải và cs. Tần suất THA và các yếu tố nguy cơ tại các tỉnh miền Bắc Việt nam. Tạp chí Tim mạch học Việt nam, 2003;33:9-34. HV Minh et al. Gender differences in prevalence and socioeconomic determinants of hypertension. J Human Hypertension, 2006;20:119-115. THA ở nam giới: 24.5% ở thành phố so với 15.7% ở nông thôn THA ở nữ giới: 21.7% ở thành phố so với 10.0% ở nông thôn 14.7% được điều trị tại thành phố so với 7.7% ở nông thôn 15.4% điều trị tốt ở thành phố so với 27.6% ở nông thôn Tương tác giữa các Yếu tố Nguy cơ Nếu so sánh với một người “chuẩn” 40 tuổi, nam giới, không hút thuốc, Huyết áp tâm thu 120 mmHg, cholesterol máu 185 mg/dL (4.8 mmol/L), không rối loạn dung nạp đường máu, không có phì đại thất trái trên điện tim → tương đương với Nguy cơ “cơ sở” xuất hiện biến cố tim mạch trong vòng 8 năm là 15/1000 (1.5%). Tăng Huyết áp (HA tâm thu 150 mm Hg) x1.5 Rối loạn mỡ máu (TC 260 mg/dL [6.7 mmol/L]) x2.3 x3.5 Rối loạn dung nạp đường x1.8 x4 x6.2 x2.8 Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill, Inc; 1977:888-910. HUYẾT ÁP LÀ GÌ ? Huyết áp (HA) là áp lực máu lưu thông tác động lên thành mạch Các thành phần tạo nên HA: Sức bóp của tim Thể tích tuần hoàn (tiền gánh) Sức cản thành mạch (hậu gánh) Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tăng tới mức có thể gây ra tổn thương các cơ quan đích như võng mạc, não, tim, thận, mạch máu lớn… Huyết áp Động mạch = Cung lượng tim X Sức cản mạch ngoại vi Tiền gánh Sức co bóp Nhịp tim Thể tích dịch tuần hoàn Giữ muối (Natri) ở thận Hệ Thần kinh Giao cảm Hệ Renin Angiotensin Aldosterone Tiểu ĐM T M Co mạch Đ M Cơ trơn thành mạch máu Tái cấu trúc mạch máu TĂNG HUYẾT ÁP LÀ GÌ ? Định nghĩa: Tổ chức Y tế Thế giới và Hội THA quốc tế đã thống nhất quy định gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg. Chẩn đoán bằng cách đo huyết áp đúng theo quy trình có: HA tối đa ≥ 140 mmHg hoặc HA tối thiểu ≥ 90 mmHg hoặc Đang được uống thuốc điều trị hạ huyết áp ➠ Lưu ý THA áo choàng trắng và áo choàng xám ≥ 140/90 mmHg Người cao tuổi Người bị tai biến mạch não Người bị bệnh tim Phụ nữ có thai Người trẻ tuổi Bất cứ ai !!! Vì thế mọi người cần được đo huyết áp định kỳ để phát hiện 140/90 AI CÓ THỂ BỊ THA ? Đau đầu, giật hai bên thái dương Choáng váng Nóng bừng mặt Mất ngủ, đái đêm Chảy máu mũi Giảm thị lực, ruồi bay Hồi hộp trống ngực … Không có biểu hiện gì 140/90 BIỂU HIỆN THƯỜNG GẶP Đo huyết áp đúng Ngồi nghỉ trước khi đo, ít nhất 5-10 phút, trong phòng yên tĩnh Không dùng chất kích thích trước 2 giờ Sử dụng huyết áp kế thủy ngân hoặc điện tử Bề dài bao đo tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu 40%: (trung bình 12-13cm X 35cm rộng). Quấn bao phía trên nếp khuỷu 2cm, đảm bảo ngang mức với tim Nghỉ >30 giây trước khi đo lại cùng bên Đo ít nhất hai lần, đo lại vài lần sau khi nghỉ >5 phút nếu chênh lệch giữa hai lần đo đầu >10mmHg Đo HA ở hai tay và lấy trị số cao hơn, ghi lại nhịp tim Đo ở tư thế ngồi ghế tựa, tay trên bàn, khuỷu ngang mức tim Có thể đo HA ở các tư thế nằm, ngồi, đứng. Đối với người già và đái tháo đường đo HA ở cả tư thế đứng để xác định hạ HA tư thế Đo nhiều lần ≥ 2 lần đo x 3 ngày riêng rẽ để xác định HA (?) Các Cách ĐO HA khác Theo dõi Huyết áp 24 giờ (Ambulatory BP Measurements) Bổ sung dự báo nguy cơ tim mạch ngoài giá trị HA đo tại bệnh viện (giá trị tham chiếu). Nên được chỉ định khi: (1) có khác biệt đáng kể giữa các lần đo hoặc lần khám; (2) đo HA cao trong khi nguy cơ tim mạch thấp; (3) khác biệt đáng kể giữa HA ở nhà và bệnh viện, (4) nghi ngờ kháng trị THA; (5) nghi ngờ có cơn hạ huyết áp đặc biệt ở người già, tiểu đường; (4) đo HA tại viện cao ở phụ nữ có thai hoặc nghi ngờ tiền sản giật. Tự đo HAtại nhà: cũng có ý nghĩa lâm sàng và tiên lượng Nên khuyến khích nếu (1) cung cấp thêm thông tin về hiệu quả điều trị (tác dụng đỉnh, mức độ phủ thuốc…); (2) tăng mức độ gắn bó với điều trị; (3) nghi ngờ độ chính xác của Holter HA. Không nên áp dụng nếu (1) gây lo lắng hoặc (2) khiến bệnh nhân tự điều chỉnh liều thuốc. NGƯỠNG Chẩn đoán THA Cách đo HA HA tâm thu HA tâm trương Tại phòng khám 140 90 Theo dõi HA 24 giờ 125 – 130 80 Ban ngày 130 – 135 85 Về đêm 120 70 Tại nhà 130 – 135 85 Ngưỡng bình thường khi đo HA tại bệnh viện khác biệt với các giá trị ngưỡng bình thường của các biện pháp đo HA khác. PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP Phân độ THA HA tối đa HA tối thiểu HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường 120 – 130 80 – 85 HA bình thường cao 130 – 140 85 – 90 THA giai đoạn I 140 – 160 90 – 100 THA giai đoạn II 160 – 180 100 – 110 THA giai đoạn III ≥ 180 ≥ 110 THeo dõi huyết áp đúng HA đo lần đầu tiên Thời gian cần đo lại và theo dõi định kỳ HA tối đa HA tối thiểu < 80 < 60 Nên khám lại tại bệnh viện < 130 < 85 Kiểm tra lại sau 1 – 2 năm 130 – 140 85 – 90 Kiểm tra lại sau 6 tháng – 1 năm ≥ 140 ≥ 90 Đưa vào chương trình quản lý tại xã 140 – 160 90 – 100 Kiểm tra sau 1-2 tháng, đo 1 tháng/lần ≥ 160 ≥ 100 Khẳng định có TĂNG HUYẾT ÁP 160 – 180 100 -110 Kiểm tra lại sau 2 tuần – 1 tháng ≥ 180 ≥ 110 Kiểm tra lại ngay, kiểm tra lại trong vòng 1 tuần tùy theo tình trạng bệnh Hỏi tiền sử – bệnh sử Thời gian phát hiện (mắc) THA và mức độ THA trước đây Tiền sử dùng các thuốc hạ áp: loại thuốc, hiệu quả và tác dụng phụ Hỏi về các dấu hiệu chỉ điểm của THA thứ phát: Tiền sử gia đình có bệnh thận (thận đa nang) Tiền sử mắc bệnh thận, nhiễm khuẩn tiết niệu, đái máu, sử dụng quá mức thuốc giảm đau (bệnh lý nhu mô thận) Tiền sử dùng các loại thuốc tránh thai, rượu, thuốc gây nghiện (carbenoxolone,cocaine, amphetamines), thuốc nhỏ mũi, steroids, giảm đau NSAID, erythropoietin, cyclosporine Cơn vã mồ hôi, đau đầu lo lắng, trống ngực (u tủy thượng thận) Các cơn yếu cơ và chuột rút (cường aldosterone) Hỏi về các yếu tố nguy cơ: Tiền sử gia đình và bản thân về (1) THA, các bệnh tim mạch; (2) rối loạn mỡ máu; (3) tiểu đường; Thói quen về (1) hút thuốc; (2) chế độ ăn; (3) chế độ hoạt động thể lực & béo phì; (4) ngủ ngáy và ngừng thở khi ngủ Nhân cách/cá tính Hỏi về tr/chứng cơ năng của các tổn thương cơ quan đích Não và mắt: đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác, cơn tai biến mạch não thoáng qua, tr/c thần kinh khư trú cảm giác/vận động Tim: hồi hộp trống ngực, đau thắt ngực, khó thở, phù mắt cá Thận: khát nước, đái nhiều, đái đêm, đái máu Bệnh ĐM ngoại vi: đầu chi lạnh, đau cách hồi Các yếu tố các nhân, gia đình và xã hội khác Phát hiện tr/chứng Tr/chứng lâm sàng gợi ý THA thứ phát (có nguyên nhân) Triệu chứng đặc hiệu của h/c Cushing Sờ thận to (thận đa nang) Nghe tiếng thổi ở bụng (THA do bệnh động mạch thận) Nghe tiếng thổi ở trước tim/ngực (hẹp eo ĐMC, bệnh ĐMC) Mạch/HA đùi giảm và trễ so với tay (hẹp eo ĐMC, bệnh ĐMC) Tr/chứng lâm sàng gợi ý tổn thương cơ quan đích (của THA) Não: tiếng thổi vùng ĐM cổ, tr/c thần kinh khư trú Mắt: bất thường đáy mắt khi soi Tim: mỏm tim đập bất thường, rối loạn nhịp, nghe có tiếng ngựa phi, rales phổi, phù ngoại vi… Bệnh ĐM ngoại vi: giảm/mất mạch một bên, chi lạnh, tổn thương da loạn dưỡng Phát hiện bằng chứng của béo tạng (visceral obesity) Cân nặng Vòng bụng (tư thế đứng): nam >102 cm, nữ >88 cm Chỉ số khối cơ thể: quá cân BMI≥25kg/m², béo phì ≥30kg/m² TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Cơ quan đích Tổn thương Mạch máu lớn Giãn phình ĐM, Xơ vữa động mạch tiến triển Phình tách ĐMC Tim Phù phổi/hen tim, NMCT. Bệnh ĐMV, phì đại thất trái Não XH não, hôn mê, co giật, Thay đổi tâm thần, Đột quỵ, tai biến mạch não thoáng qua Thận Tiểu máu, tiểu đạm, suy thận Võng mạc Xuất huyết, xuất tiết, phù gai Các xét nghiệm Xét nghiệm thường quy Đường máu khi đói Mỡ máu: TC, HDL, LDL, TG Điện giải máu: kali Acid uric máu Creatinine máu: ước tính độ thanh thải creatinine (c/thức Cockroft-Gault) hoặc mức lọc cầu thận (c/thức MDRD) Haemoglobin and haematocrit Phân tích nước tiểu (que thử albumine niệu và soi vi thể) Điện tim Xét nghiệm nên làm Siêu âm tim Siêu âm Doppler mạch cảnh Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính)Chỉ số ABI (mắt cá-cánh tay)Soi đáy mắt Ngh/pháp dung nạp glucose (nếu đường máu khi đói >5.6 mmol/L hay 102 mg/dl) Theo dõi HA 24 giờ và tại nhà Đo vận tốc lan truyền sóng mạch (nếu có điều kiện) Các xét nghiệm Xét nghiệm mở rộng (chuyên khoa) Để đánh giá thêm các bệnh lý ở não, tim, thận và mạch máu: bắt buộc ở bệnh nhân THA có biến chứng Tìm kiếm các nguyên nhân THA thứ phát gợi ý nhờ hỏi bệnh sử/khám hoặc x/n thường quy như định lượng renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines máu/niệu, chụp động mạch, siêu âm thận và thượng thận, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ… TIẾP CẬN Bệnh nhân THA Nguyên nhân THA thứ phát Ngừng thở khi ngủ Do thuốc, liên quan đến thuốc Bệnh thận mạn tính Cường aldosterone tiên phát Bệnh mạch thận Điều trị steroid lâu dài/ Hội chứng Cushing’s U tủy thượng thận Hẹp eo Động mạch chủ Bệnh lý tuyến giáp hoặc cận giáp Yếu tố Nguy cơ Tim mạch Tăng huyết áp Hút thuốc lá Béo phì (BMI >30 kg/m2 Không hoạt động thể lực Rối loạn mỡ máu Đái đường Microalbumin niệu hoặc Mức lọc Cầu thận ước tính <60 ml/min Tuổi (> 55 nam, 65 với nữ) Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi) PHÂN TẦNG NGUY CƠ Yếu tố chính để đánh giá: (1) Có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận; (2/3) Đái đường týp 2 hoặc 1; (4) Có các YTNC cao khác nhau. Điểm mới trong phân tầng nguy cơ Tăng HA tâm thu, HA tâm trương và chênh lệch HA (HA hiệu số) lớn được coi là những nguy cơ tim mạch → Dùng HATT và HATTr để phân độ và phân tầng THA và nguy cơ tim mạch. Nguy cơ đặc biệt cao khi có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận. H/c chuyển hóa và tổn thương vi thể cơ quan đích (vdụ micro albumine niệu) được thêm vào b/n ĐTĐ để phân tầng nguy cơ Một số thông số được dùng thêm để phân tầng nguy cơ: HC chuyển hóa; tổn thương đa phủ tạng; Vận tốc lan truyền sóng mạch; Chỉ số HA mắt cá – cánh tay (ABI); Tổn thương vi thể các cơ quan đích: micro albumine niệu; Độ dày lớp nội mạc ĐM cảnh… NGUY CƠ TM cao/Rất cao HA tâm thu ≥ 180 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg HA tâm thu >160 mmHg song HA tâm trương thấp (< 70 mmHg) Đái tháo đường Hội chứng chuyển hóa Có trên ≥ 3 yếu tố nguy cơ tim mạch Có kèm theo bệnh tim mạch hoặc bệnh thận Có ít nhất một tổn thương cơ quan đích như sau: Dày thất trái trên điện tim hoặc siêu âm tim (đặc biệt là khi phì đại đồng tâm) Siêu âm Doppler mạch có mảng xơ vữa hoặc dày thành ĐMC Tăng độ cứng thành động mạch Tăng nhẹ creatinine huyết thanh Mức lọc cầu thận hoặc độ thanh thải creatinine ước tính giảm Microalbumin hoặc protein niệu Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân THA Bệnh cảnh HA Bình Thường HATThu 120-129 hoặc HATTr 80-84 HA BThường Cao HATThu 130-139 hoặc HATTr 85-89 THA độ 1 HATThu 140-159 hoặc HATTr 90-99 THA độ 2 HATThu 160-179 hoặc HATTr 100-109 THA độ 3 HATThu ≥180 hoặc HATTr≥110 Không có yếu tố nguy cơ nào Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao 1-2 Yếu tố nguy cơ tim mạch Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình Nguy cơ rất cao ≥ 3 YTNC tim mạch, hội chứng chuyển hóa, tổn thương cơ quan đích hoặc tiểu đường Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao Đã có biến cố/bệnh tim mạch hoặc bệnh thận Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Bệnh cảnh HA Bình Thường HATThu 120-129 hoặc HATTr 80-84 HA BThường Cao HATThu 130-139 hoặc HATTr 85-89 THA độ 1 HATThu 140-159 hoặc HATTr 90-99 THA độ 2 HATThu 160-179 hoặc HATTr 100-109 THA độ 3 HATThu ≥180 hoặc HATTr≥110 Không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào Theo dõi HA định kỳ Theo dõi HA định kỳ Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC vài tháng+Dùng thuốc nếu không kiểm soát được HA Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC vài tuần +Dùng thuốc nếu không kiểm soát được HA Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay 1-2 Yếu tố nguy cơ tim mạch Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC vài tuần + Dùng thuốc nếu không kiểm soát được HA Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC vài tuần + Dùng thuốc nếu không kiểm soát được HA Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay ≥ 3 YTNC tim mạch, hội chứng chuyển hóa, hoặc tổn thương cơ quan đích Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC – Cân nhắc dùng thuốc Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Điều trị thuốc Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Điều trị thuốc Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay Tiểu đường Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Điều trị thuốc Đã có biến cố/bệnh tim mạch hoặc bệnh thận Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Điều trị nguyên nhân Nội tiết: u tuỷ thượng thận … Thận: Hẹp động mạch thận, sỏi thận Bẩm sinh: hẹp eo ĐMC, Takaysu … Mục tiêu điều trị THA Mục tiêu hàng đầu là giảm tối đa nguy cơ tim mạch lâu dài, ngăn ngừa tiến triển của huyết áp, phòng ngừa lâu dài các biến chứng/tử vong, kéo dài tuổi thọ…→ đòi hỏi phải điều trị HA tăng đồng thời điều trị các nguy cơ có thể đảo ngược khác. Điều trị toàn diện, liên tục và lâu dài (suốt đời): khống chế tất cả các nguy cơ có thể đảo ngược được: đúng, đủ, đều. Đưa được HA về trị số bình thường < 140/90 mmHg, và thấp hơn nếu bệnh nhân dung nạp được; < 130/80 mmHg ở bệnh nhân Đái đường hoặc có nguy cơ cao/rất cao hoặc đã có biến chứng (TBMN, NMCT, suy thận, protein niệu…). Khó hạ HA khi đã có các tổn thương đi kèm (đái đường, suy thận…) → phải điều trị tích cực. Để đạt mục tiêu điều trị tốt và dễ dàng hơn, cần điều trị HA tích cực kể cả trước khi xảy ra tổn thương cơ quan đích. NGƯỠNG HA CẦN ĐẠT THA chưa có biến chứng HA < 140/90 Đái tháo đường Bệnh thận mạn tính Mức lọc cầu thận < 60 ml/min/1.73m2 Tỷ lệ albumin/creatinine niệu ≥ 30 mg/mmol Chỉ định HA < 130/80 Bệnh ĐMV ổn định Dự phòng thứ phát TBMN hoặc TIA Phì đại thất trái Cân nhắc HA < 130/80 Nguyên tắc điều trị THA: Điều chỉnh lối sống là luôn luôn cần thiết. Cần lựa chọn loại thuốc có tác dụng hạ áp thích hợp, ít tác dụng phụ, phù hợp với từng thể lâm sàng (người già, tiểu đường, suy tim, suy vành, có thai…). Số HA cần giảm một cách từ từ (tránh hạ HA quá nhanh). Việc điều trị cần lâu dài, liên tục, thậm chí suốt đời. Thay đổi lối sống & THA Biện pháp Số lượng Hiệu quả giảm HA tối đa/tối thiểu Giảm thức ăn chế biến sẵn có muối 1.8 g Natri (78 mmol) – 5.1 / – 2.7 Giảm cân /mỗi kg giảm cân – 1.1 / – 0.9 Uống rượu Giảm 3.6 cốc/ngày – 3.9 / – 2.4 Vận động thể lực 120-150 phút/tuần – 4.9 / – 3.7 Chế độ ăn hợp lý DASH – 11.4 / – 5.5 (với người THA) – 3.6 / – 1.8 (với HA b/thường) Vai trò của chế độ ăn giảm muối Lifestyle modifications to prevent and treat hypertension. Padwal R. CMAJ 2005;173(7):749-51. Thay đổi lối sống hợp lý, tích cực và kiểm soát các YTNC: cho mọi b/n để hạ HA, giảm số lượng thuốc cần dùng, ngăn ngừa tiến triển HA… Do việc tuân thủ thay đổi lối sống thường kém, hiệu quả lên HA đa dạng, do vậy cần theo dõi sát để khuyến khích điều trị và bắt đầu dùng thuốc khi cần Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ K+, Mg++, Ca++ Giảm muối, ít hơn 100 mmol natri/ngày (6 gram NaCl/ngày). Thêm rau xanh, hoa quả tươi, ăn nhiều chất xơ và protein thực vật. Ít béo, hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no Giảm cân (nếu thừa cân) và duy trì cân nặng lý tưởng BMI 18.5-25 kg/m2 Giảm cân (≥ 5kg) ở những người quá cân (BMI >25) Duy trì vòng bụng < 102 cm ở nam và < 88 cm ở nữ Hạn chế rượu: số lượng <3 cốc/ngày (nam), <2 cốc/ngày (nữ) VÀ <14 cốc/tuần (nam), < 9 cốc/tuần (nữ): cốc tiêu chuẩn chứa 15ml ethanol tương đương với 360ml bia hoặc 150ml rượu vang hoặc 30ml whisky. Bỏ thuốc lá Tăng cường các hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, chạy bộ hoặc vận động mức độ vừa: khoảng 30-60 phút hàng ngày trong tuần. Tránh căng thẳng thần kinh, thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý Tránh bị lạnh đột ngột THAY ĐỔI LỐI SỐNG (1) Lợi ích của điều trị tăng huyết áp là do tác dụng hạ áp của thuốc. 5 nhóm thuốc điều trị hạ HA chính: (1) lợi tiểu thiazide, (2) chẹn kênh canxi, (3) ACEI, (4) ARB, (5) chẹn bêta giao cảm: đều phù hợp để khởi đầu và duy trì điều trị THA, đơn thuần hoặc phối hợp. Tuy nhiên vai trò của chẹn bêta giảm nhiều: không nên phối hợp chẹn bêta với lợi tiểu thiazide ở b/n có h/c chuyển hóa hoặc nguy cơ xuất hiện tiểu đường cao. Điều trị thường cần phối hợp nhiều loại thuốc, vì thế thuốc đầu tiên là gì không quá quan trọng, song vẫn có chỉ định bắt buộc đồng thời cần tính: Đáp ứng, tác dụng phụ của các nhóm thuốc tương tự trong quá khứ Tác dụng của thuốc đối với các YTNC tim mạch của từng bệnh nhân Tổn thương các cơ quan đích, bệnh tim mạch kèm theo, bệnh thận hoặc đái đường → ưu tiên chọn thuốc này hay thuốc khác Tương tác thuốc (có thể) giữa các nhóm Giá thành điều trị lâu dài Cần chú ý đến tác dụng phụ của thuốc vì đó là nguyên nhân quan trọng nhất gây bỏ thuốc – các tác dụng này rất khác nhau giữa các bệnh nhân Nên chọn thuốc có tác dụng hạ áp ít nhất trong 24 giờ để dùng thuốc 1 lần/ngày: kiểm tra bằng máy đo tại nhà hoặc theo dõi liên tục 24 giờ LỰA CHỌN THUỐC HẠ HA CÁC thuốc hạ Huyết Áp Lợi tiểu Chẹn kênh canxi (CCB) Ức chế men chuyển (ACEI) Ức chế thụ thể angiotensin (ARB) Giãn mạch ngoại vi Chẹn alpha-1 Chẹn beta Kích thích alpha-2 Ức chế hạch giao cảm Ức chế đầu tận TK giao cảm THUỐC PHỐI HỢP Alpha-1 Blocker + Diuretic Prazosin+Polythiazide (Minizine®) Alpha-2 Agonist + Diuretic Clonidine+Chlorothalidone (Combipress®) Methyl-dopa + HCTZ (Aldoril ®) Neuronal Terminal Inhibitor + Diuretic Reserpine+HCTZ ( Hydropress ® ) Reserpine+Chlorthalidone (Demi-Regroton®, Regroton®) Guatethidine + HCTZ ( Esimil ® ) ACE Inhibitor + Calcium Channel Blocker Amlodipine+Benazepril (Lotrel®) Enalapril+Diltiazem (Teczem®) Felodipine+Enalapril (Lexxel®) PHỐI HỢP THUỐC Lợi tiểu Thiazide Ức chế men chuyển ACEI Chẹn β giao cảm Ức chế thụ thể Angiotensin Chẹn kênh canxi Chẹn α giao cảm ESH/ESC 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Cho dù dùng nhóm thuốc nào, đơn trị liệu cũng chỉ kiểm soát được HA ở một số lượng hạn chế bệnh nhân mà đa số phải phối hợp thuốc: có nhiều dạng phối hợp thuốc có hiệu quả và dung nạp tốt trên thị trường. Khởi đầu điều trị có thể dùng 1 loại thuốc hoặc phối hợp 2 loại thuốc liều thấp sau đó tăng liều hoặc số loại thuốc nếu cần. Đơn tri liệu có thể dùng để khởi đầu đối với THA nhẹ có nguy cơ tim mạch tổng thể thấp hoặc trung bình. Với THA giai đoạn 2 hoặc 3 hay khi nguy cơ tim mạch tổng thể ở mức cao trở lên, thì nên phối hợp luôn 2 loại thuốc liều thấp từ đầu. Các biệt dược phối hợp 2 thuốc sẽ đơn giản hóa liệu trình điều trị và tránh bỏ thuốc, tuy nhiên với bệnh nhân THA nặng, có thể phối hợp nhiều loại hơn. Đối với THA chưa có biến chứng, ở người già, nên khởi đầu từ từ trong khi với nhóm THA nguy cơ tim mạch cao thì nên nhanh chóng đưa HA xuống mức cần đạt với các dạng phối hợp và liều cao hơn. ĐƠN & ĐA TRỊ LIỆU Dự phòng Biến cố Tim mạch Hạ mỡ máu: ở mọi b/n THA kèm b/chứng TM khác hoặc đái đường týp 2 cần điều trị với statin nhằm hạ mỡ máu đến mức (thấp hơn nếu được) Cholesterol toàn phần < 4.5 mmol/L (175 mg/dL) LDL-cholesterol < 2.5 mmol/L (100 mg/dL) B/n THA dù chưa có b/chứng TM rõ nhưng nếu nguy cơ tim mạch tổng thế cao (≥ 20% nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch trong vòng 10 năm) nên điều trị dự phòng bằng statin dù Cholesterol TP/LDL-C chưa tăng. Chống ngưng tập tiểu cầu: đặc biệt Aspirin liều thấp: kê cho b/n THA tiền sử mắc biến cố tim mạch, nếu không làm tăng nguy cơ chảy máu. Aspirin liều thấp cũng nên dùng ở b/n THA ≥ 50 tuổi, chưa có tiền sử bệnh tim mạch, khi creatinine cao vừa hoặc nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch ở mức vừa. Trong mọi tình huống cần cân đối trên cơ sở tỷ lệ lợi ích/nguy cơ là giảm biến cố NMCT/nguy cơ chảy máu. Chỉ nên bắt đầu dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau khi đã kiểm soát tốt huyết áp để làm giảm thiểu nguy cơ xuất huyết não. Kiểm soát hiệu quả đường huyết nếu THA/Đái đường: cần phối hợp thuốc và chế độ ăn để đạt đường máu khi đói ≤ 6 mmol/L (108 mgdL) và HbA1C (glycated haemoglobin) <6.5%. ESH/ESC 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. THEO DÕI & tái khám THA Cần tái khám thường xuyên để điều chỉnh kịp thời phác đồ điều trị theo đáp ứng thay đổi HA và các tác dụng phụ của thuốc. Khi HA đã đạt đến ngưỡng yêu cầu, tần suất tái khám có thể giảm, nhưng không nên để cách quá lâu do dễ khiến b/n bỏ đ/trị. B/n THA giai đoạn I hoặc nguy cơ thấp nên tái khám hàng tháng, nếu theo dõi HA tại nhà thường xuyên thì có thể lâu hơn. B/n nguy cơ cao hoặc rất cao cần tái khám thường xuyên hơn. Nếu áp dụng các biện pháp không thuốc đơn thuần, cần theo dõi thường xuyên do b/n dễ bỏ điều trị và đáp ứng HA rất khác biệt Mục tiêu của tái khám để duy trì kiểm soát các YTNC “có thể đảo ngược” và kiểm tra tình trạng tổn thương cơ quan đích. Đáp ứng với điều trị của khối cơ thất trái và thành ĐM cảnh chậm, do vậy chỉ cần kiểm tra mỗi năm một lần. Điều trị THA là điều trị kéo dài (cả đời), khi ngừng điều trị b/n sẽ quay trở lại trạng thái THA. Chỉ nên thử cắt/giảm thuốc ở b/n nguy cơ thấp sau khi đã kiểm soát tốt HA trong một thời gian dài, và khi các biện pháp không dùng thuốc đã được áp dụng thành công. ESH/ESC 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Điều trị RF trong bệnh THA (Renal sympathetic denervation) Điều trị RF trong bệnh THA (Renal sympathetic denervation) Kết luận THA là một bệnh lý rất thường gặp trong cộng đồng và là một nguy cơ tim mạch quan trọng và không thể tách rời. Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể và phân tầng nguy cơ là cần thiết để quyết định phương thức điều trị THA. Cần có sự linh hoạt trong việc xác định ngưỡng và đích điều trị THA trên từng bệnh nhân cụ thể (<140/90 mmHg) Điều chỉnh lối sống là biện pháp luôn cần thiết, kể cả khi chưa bị THA, để dự phòng bệnh và biến cố tim mạch. Cần có sự phối hợp thuốc điều trị THA để đạt được mục tiêu điều trị tối ưu. Điều trị THA tại tuyến cơ sở là hoàn toàn khả thi Chung tay vì một trái tim khoẻ Để huyết áp dưới 140/90