Thông liên thất – triệu chứng và chẩn đoán

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng Thông liên thất – triệu chứng và chẩn đoán. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

Thông liên thất BS ĐỖ NGUYÊN TÍN THÔNG LIÊN THẤT – CIV – VSD TẦN SUẤT Âu Mỹ: 20-25% Tp. HCM # 40% Bieán chöùng nhiều GIẢI PHẪU BỆNH GIẢI PHẪU BỆNH THÔNG LIÊN THẤT PHẦN MÀNG- QUANH MÀNG (Perimembranous VSD) Perimembranous VSD Thoâng lieân thaát phaàn cô bè (Muscular VSD) Thoâng lieân thaát phaàn cô (Muscular VSD) THÔNG LIÊN THẤT PHẦN THÓAT (Outlet VSD) LỌAI % VSD VỊ TRÍ/ CẤU TRÚC LÂN CẬN QUANH MÀNG Perimembranous 80% GẦN VAN 3 LÁ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN NẰM Ở BỜ SAU CƠ BÈ Muscular 5% BAO QUANH LÀ CƠ BÈ, CÓ NHIỀU LỔ XA ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN DƯỚI ĐỘNG MẠCH Subarterial 5-10% BAO QUANH LÀ VAN TỔ CHIM XA ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHẦN NHẬN Inlet septal <5% NẰM PHÍA SAU GẦN ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU VSD SINH LÝ BỆNH TT- TP- ÑMP- NT- TMP- PHOÅ I- ÑMC TAÊNG GAÙNH TAÂM TRÖÔNG TAÊNG GAÙNH TAÂM THU TAÊNG AÙP ÑMP. ÑAÛO SHUNT SINH LÝ BỆNH Thay đổi huyết động phụ thuộc vào Chiều của luồng thông Lưu lượng luồng thông Kích thước lỗ thông Sức cản của hệ mạch máu phổi Diễn tiến, th. gian. SINH LÝ BỆNH 4 nhóm TLT nhỏ, SCĐMP ⊥ TLT vừa, SCĐMP hơi cao, thay đổi TLT lớn, SCĐMP cao còn thay đổi TLT lớn, SCĐMP cao hơn ĐMC SINH LÝ BỆNH TLT hạn chế: có shunt T-P, gặp sức đề kháng của áp lực máu ở ngay miệng bên TP của lỗ thông (p tâm thu TP < TT) TLT không hạn chế: gặp sức đề kháng ở hệ ĐMP (p tâm thu TP > TT ) SINH LÝ BỆNH VSD NHỎ TB LỚN Diameter < 1/3 dAo 1/3 – 2/3 dAo > 2/3 dAo Grad LV – RV NHIỀU ≥ 20 mmHg < 20 mmHg Shunt T-P ÍT T-P NHIỀU T-P, P-T NHĨ TRÁI, THẤT TRÁI BTHUỜNG TĂNG GÁNH TTRƯƠNG TĂNG GÁNH TTRƯƠNG SUY TIM – + + TĂNG ÁP PHỔI – + + SINH LÝ BỆNH TLT nhỏ: luồng thông đáng kể ở kỳ Systolic nhưng không đáng kể ở kỳ Diast. TLT vừa: TLT hạn chế, shunt T-P, gây ↑ gánh tâm TRƯƠNG TT, ↑ p cuối tâm trương TT→suy tim T trước. TLT lỗ lớn: TLT không hạn chế, ÁP lực 2 thất bằng nhau. Ban đầu pĐMP hơi cao, nhưng còn thay đổi→Shunt T-P→↑ gánh tâm trương thất T. Dần dần pĐMP↑→hệ ĐMP đáp ứng →↑ dần p cho đến lúc Đảo Shunt . PHÂN LỌAI VSD THEO SINH LÝ BỆNH Nhóm PP/PA RP/RA QP/QS G◦VD/AP Thể LS ———————————————————————————– Ia ≤ 0,3 ≤ 0,3 # 1 _ TLT nhỏ hoặc b ≤ 0,3 ≤ 0,3 1-2 _ Roger IIa 0,3-0,6 <0,5 >2 25mmHg TLT có lưu b 0,7-1 < 0,8 >2 25 lớn III ≥ 1 ≥ 0,8 ≤ 1 < 25 Eisenmenger IV ≤ 0,6 < 0,5 > 2 > 25 TLT có phổi Được bảo vệ LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào: Kích thước lỗ thông, sức cản ĐMP Mức độ ảnh hưởng trên chức năng tim LÂM SÀNG BỆNH SỬ * VSD nhỏ: không triệu chứng * VSD trung bình và lớn – triệu chứng xuất hiện 2 tuần đầu sau sinh – bất thường ăn, bú, và phát triển – nhiễm trùng hô hấp dưới nhiều lần – ho, khò khè, khó thở, đổ mồ hôi, bứt rứt – mệt khi gắng sức, phù, tím, tiểu ít. TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG Loå nhoû: khoâng coù trieäu chöùng gì S/S 3/6-4/6 LS 4 bôø traùi x.öùc Loã lôùn Tim to, taêng ñoäng S/S 3/6-4/6 LS 4 bôø traùi x.öùc, lan hình nan hoa T2 maïnh LÂM SÀNG 1. TLT nhỏ: bệnh Roger Âm thổi tâm thu dạng phụt, nghe tòan thì tâm thu, cường động lớn, lan dọc bờ trái ức, có thể có rung miêu tâm thu. Lồng ngực không biến dạng 2. TLT vừa với pĐMP còn thấp & thay đổi: S/S tràn, ± S/D ngắn do hở 2 lá cơ năng. T2 ↑ đôi khi tách đôi. Sờ: Thrill tâm thu. Lồng ngực gồ, tăng động ở mõn tim và bở trái xương ức. 3. TLT lớn với sức cản ĐMP cao & thay đổi: S/S ngắn, âm sắc êm hơn. Dần dần pĐMP ↑dần→ shunt ↓ dần lượng & vận tốc→âm thổi ↓ dần & mất. Eisenmenger. T2 ↑ do↑ pĐMP, tím. CẬN LÂM SÀNG Xquang TLT nhỏ: ⊥ TLT vừa: ↑ THP chủ động TLT to (không hạn chế): ban đầu to 4 buồng tim, ↑ THP chủ động & thụ động. Về sau: Eisenmenger. X QUANG THOÂNG LIEÂN THAÁT ECG: TLT nhỏ: ⊥ TLT vừa ( hạn chế): ↑T.Trương TT TLT to ( không hạn chế): lớn 2 T. TLT to với Eisenmenger: Trục QRS→P, dày TP… DIỄN TIẾN TÙY THUỘC VÀO: vị trí, kích thước VSD, tình trạng trẻ TLT ở buồng nhận & thoát máu: không tự đóng được TLT màng, cơ bè: ± nhỏ dần & tự bít. Tỷ lệ tự bít TLT: 25%, TLT nhỏ 60%, nếu bít: 90% trước 8t, 60% trước 3t; 25% trước 1t. Cơ chế tự bít: tăng sinh mô sợi, phì đại lớp cơ xung quanh, đôi khi nhờ lá vách van 3 lá hoặc Σ ĐMC nhưng→ b/c hở 3 lá, hở ĐMC. BIẾN CHỨNG TLT nhỏ: VNTM 1-2% TLT lớn: RLHĐH nhiều: Tim: ↑ gánh t.trương TT Phổi: ↑ THP chủ động Suy tim: T do ↑ tâm trương, P do ↑ tâm thu NT Hô hấp… Chậm ↑ thể chất: VN 70-80% SDD Đảo shunt: Eisenmenger→ b.đổi hệ ĐMP có 6 giai đoạn: (1)Dày trung mạc do tăng sinh cơ; (2) Dày nội mạc do tăng sinh làm lòng ĐM↓; (3)Xơ hoá nội mạc; (4) Xơ hoá trung mạc; (5) Họai tử fibrine nội mạc; (6) Tắc mạch ở ĐMP nhỏ & vừa. THAY ĐỔI MẠCH MÁU PHỔI CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VSD TLT + Hở ĐMC: HỘI CHỨNG Laubry- Pezzi. TLT cao ngay vùng phễu, buồng thoát TT→ tổn thương van ĐMC→ sa, hở ĐMC… Khám: S/S TLT, S/D hở ĐMC THỪƠNG ĐIỄN TIẾN Nặng: suy tim mau và VNTM cao. Phẫu thuật sớm CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VSD TLT + Hẹp ĐMP: Sinh lý bệnh tùy thuộc vào kích thước thông liên thất và mức độ hẹp van động mạch phổi Hẹp ĐMP khít + TLT rộng: giống nhưtứ chứng Fallot: bệnh nhân tím Hẹp động mạch phổi ít + thông liên thất nhỏ: thông trái- phải: giống F4 hồng ĐIỀU TRỊ θ nội: KS, Trợ tim, Dinh dưỡng θ ngoại: 1954 Lillehei vá lỗ TLT với TH chéo có k/soát 1955 John Kirklin vá lỗ TLT với máy bơm O2 Okamoto mổ hạ nhiệt ở trẻ em 1961 Kirklin vá triệt để 1 thì ở trẻ em 1969 Kirklin vá 1 thì tốt hơn banding dù ở sơ sinh và trẻ nhỏ có suy tim nặng. – ĐIỀU TRỊ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT Tạm: Thắt vòng quanh ĐMP TRIỆT ĐỂ : mổ tim hở VỚI BYPASS kết quả cao : . mổ cấp cứu TLT lớn, có suy tim nặng . mổ chương trình có chọn lọc khi có chỉ định. Đóng VSD bằng thông tim Chỉ định & thời điểm mổ TLT: TLT lớn có QP/QS >2 TLT có suy tim & chậm ↑ thể chất không đáp ứng θ nội: Mổ bất cứ tuổi nào TLT có ↑ sức cản ĐMP: mổ sớm càng tốt, trung bình 12-18 tháng tuổi. TLT không b/c: mổ ở 2- 4 tuổi. TLT đã đảo shunt: chống chỉ định mổ TLT + CÔĐM lớn: mổ CÔĐM ở 6 tuần rồi TLT sau. TLT + Hẹp eo ĐMC: mổ hẹp eo ĐMC trước. TLT + Hở ĐMC: vá lỗ thông ngay dù QP/QS < 2, sau đó sửa van ĐMC.