Tràn khí màng phổi – chẩn đoán và điều trị cấp cứu

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

GS. TS. Ngô Quý Châu

BV Bạch Mai

Tràn khí màng phổi (TKMP) là tình trạng xuất hiện khí trong khoang màng phổi. TKMP thường được chia thành TKMP tự phát nguyên phát, TKMP tự phát thứ phát, TKMP do chấn thương và TKMP do thầy thuốc gây ra.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng:

+ Đau ngực, ho, khó thở đột ngột hay sau gắng sức, hò hét, chấn thương, thổi kèn

+ Khám phổi thấy tam chứng Galliard.

X quang phổi: hình tràn khí màng phổi với đường màng phổi lá tạng tách khỏi thành ngực. Trường hợp tràn khí màng phổi ít vùng đỉnh phổi có thể cần chụp phổi ở thì thở ra.

Chẩn đoán phân biệt

Kén khí phổi với TKMP khu trú: kén khí xuất hiện từ trước, bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện ra nhân khi chụp X quang phổi với thành kén khí mỏng. Trường hợp khó cần chụp cắt lớp vi tính phổi để phân biệt.

Giãn phế nang nặng: bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp mạn tính, trên phim chụp X quang phổi thấy trường phổi 2 bên quá sáng, tuy nhiên còn thấy nhu mô phổi đến sát thành ngực.

Cần phân biệt với hình ảnh giả tràn khí màng phổi do vết da trên thành ngực.

Chẩn đoán nguyên nhân

TKMP tự phát nguyên phát: không rõ nguyên nhân, thường gặp ở người trẻ, cao gầy, hút thuốc.

TKMP tự phát thứ phát:

+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế nang, hen phế quản.

+ Nhiễm khuẩn phổi: do tụ cầu vàng, viêm phổi hoại tử do vi khuẩn Gram âm, viêm phổi do Pneumocystis carinii, lao phổi có hang hoặc không có hang.

+ Ung thư phế quản gây di căn màng phổi làm thủng màng phổi: hiếm gặp.

+ Các bệnh phổi mô kẽ như xơ phổi mô kẽ lan toả, bụi phổi silic, sarcoidose, nhồi máu phổi đều có thể có biến chứng TKMP.

+ Bệnh tự miễn: Viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, xơ cứng bì.

Tràn khí màng phổi do chấn thương: do thủng thành ngực hoặc gẫy xương sườn gây tổn thương phổi.

Tràn khí màng phổi do thầy thuốc: xảy ra sau các thủ thuật như chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực hay soi phế quản, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn, bóp bóng quá mạnh hoặc thở máy áp lực đẩy vào cao, bệnh nhân chống máy (chấn thương phổi do áp lực), châm cứu các huyệt ở ngực.

XỬ TRÍ

Mục tiêu

Hút hết khí khoang màng phổi.

Phòng tái phát tràn khí màng phổi.

Xử trí tại chỗ

Thở oxy, duy trì SpO2 > 90%.

Khám lâm sàng, chụp X quang phổi, khí máu động mạch… nhằm xác định mức độ và nguyên nhân TKMP.

Chỉ định mở dẫn lưu màng phổi ngay khi có một trong các dấu hiệu:

+ TKMP áp lực dương: thở nhanh > 30 lần/phút, nhịp tim > 140 lần/phút, huyết áp tụt. Trung thất bị đẩy lệch về bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt và thẳng, có khi đảo ngược, tràn khí dưới da. Nếu chọc kim vào khoang màng phổi sẽ thấy khí xì ra, đo áp lực thấy dương tính.

Có dây chằng màng phổi.

Có hình ảnh tràn khí – tràn dịch màng phổi: vì đây có thể là hình ảnh tràn máu màng phổi.

Có tổn thương nhu mô phổi dưới chỗ tràn khí.

Vận chuyển bệnh nhân

Tiếp tục cho bệnh nhân thở oxy trong khi chuyển nếu SpO₂<90% khi bệnh nhân thở khí trời.

Ống dẫn lưu màng phổi được nối với máy hút dẫn lưu liên tục hoặc với van nước (hoặc van Heimlich), bình nước phải để thấp hơn vị trí mở màng phổi > 20cm.

Điều trị tại bệnh viện

TKMP tự phát nguyên phát, xảy ra lần đầu, lượng khí khoang màng phổi ít (10

15% thể tích bên phổi tràn khí).

Bệnh nhân nên được theo dõi tại viện, thở oxy 2-3 lít/phút trong vòng 2-3 ngày, sau đó chụp lại X quang phổi, nếu ổn định, cho ra viện.

Chọc hút khí màng phổi đơn thuần.

+ Chỉ định cho những bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát > 15% thể tích bên phổi tràn khí. TKMP thứ phát sau các thủ thuật: chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực; lượng khí ít < 15% thể tích bên phổi tràn khí.

+ Sử dụng kim nhỏ nối với ba chạc và bơm tiêm 60ml. Sau khi hút hết khí thì rút kim. Nếu hút được 4 lít mà khí vẫn ra đều, không có cảm giác khí sắp hết cần xét chỉ định mở màng phổi. Hoặc:

+ Sử dụng kim luồn (14-16 G) nếu có nối với dây truyền dịch, ba chạc và bơm tiêm 60ml. Sau khi hút hết khí, kẹp ống dây truyền và khoá ba chạc trong 12 giờ, sau chụp lại, nếu không thấy tái phát thì rút kim luồn. Hoặc:

+ Đặt catheter có nòng polyethylene vào khoang màng phổi

Hút áp lực – 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ.

Sau 24 giờ: khám lâm sàng và chụp X quang phổi. Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát.

Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/ hoặc tràn khí dưới da, cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay.

Mở màng phổi – đặt ống dẫn lưu.

+ Chỉ định:

Tất cả các trường hợp TKMP tự phát thứ phát.

TKMP do chấn thương. TKMP thứ phát sau thông khí nhân tạo.

TKMP tự phát tiên phát nhiều hoặc thất bại với các biện pháp điều trị nêu trên.

Tràn khí tràn dịch màng phổi.

+ Tiến hành:

Mở màng phổi với ống thông 16-28F tuỳ từng trường hợp: 24-28F cho những bệnh nhân TKMP cần thở máy hoặc TKMP kèm tràn máu màng phổi.

Nên sử dụng van Heimlich hoặc van nước trong 12-24 giờ đầu để tránh nguy cơ phù phổi do phổi giãn nở nhanh nếu TKMP đã có từ trước khi dẫn lưu nhiều ngày.

Hút áp lực – 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ.

Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ: khám lâm sàng và chụp X quang phổi.

Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí dưới da, cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay.

Thất bại: khí tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu khí liên tục.

Chỉ định nội soi màng phổi hoặc phẫu thuật lồng ngực hoặc gây dính màng phổi bằng hoá chất qua ống dẫn lưu:

Tràn khí màng phổi tự phát, thứ phát.

Tràn khí màng phổi tự phát, nguyên phát đã tái phát từ lần thứ hai trở lên.

Tràn khí màng phổi thất bại với các biện pháp điều trị nêu trên.

ĐIỀU TRỊ TKMP Ở MỘT SỐ THỂ

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Các điều trị tương tự nêu trên.

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

Tràn khí màng phổi xuất hiện trên những bệnh nhân đã có bệnh phổi từ trước, do vậy các triệu chứng thường xuất hiện rầm rộ, bệnh nhân nhanh chóng suy hô hấp và có nguy cơ tái phát cao, do vậy:

Thường cần mở màng phổi sớm.

Xét chỉ định gây dính màng phổi ngay khi mở màng phổi.

Tràn khí màng phổi do thầy thuốc gây ra

Do việc làm một số thủ thuật do vậy gây tràn khí màng phổi, những trường hợp này thường nhanh hết, ít nguy cơ tái phát.

Các điều trị thông thường bao gồm: thở oxy, chọc hút khí đơn thuần, nếu không hết có thể chỉ định mở màng phổi dẫn lưu.

Cần chỉ định mở màng phổi ống lớn (24F – 32F) sớm ngay khi được phát hiện trong trường hợp tràn khí màng phổi do thở máy gây ra.

Ít khi cần chỉ định gây dính màng phổi.

Tràn khí màng phổi do chấn thƯơng

Có thể đi kèm tràn máu màng phổi.

Hầu hết các trường hợp cần chỉ định mở màng phổi, ống dẫn lưu lớn (32 – 36F), dẫn lưu và hút áp lực – 20cm H₂O. Chỉ định nội soi màng phổi sau 3-5 ngày hút dẫn lưu không hiệu quả. Chỉ định phẫu thuật ngay nếu có vết thương ngực hở.

Tràn khí màng phổi theo chu kỳ kinh nguyệt

Tràn khí màng phổi xuất hiện sau khi có kinh 48h.

Dùng thuốc tránh thai đường uống có hiệu quả tránh TKMP ở khoảng 50% số trường hợp, những trường hợp thất bại thường cần nội soi màng phổi để đốt, thắt các bóng khí hoặc gây dính màng phổi.

Tràn khí màng phổi áp lực dƯơng

Cần chỉ định dẫn lưu màng phổi ngay. Trong khi chờ đợi, dùng kim catheter 14

– 16 Gauge chọc qua khoang liên sườn hai hoặc ba đường giữa đòn giúp giảm áp khoang màng phổi làm cải thiện tình trạng suy hô hấp. Kim catheter nên được lưu cho đến khi đặt được ống dẫn lưu màng phổi. Đầu ngoài catheter luồn vào một lọ nước cất hoặc NaClorua 0,9% 500ml.