Ung thư đại tràng -chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ung thư đại tràng – chẩn đoán và điều trị

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG THS. BS LÊ MINH TÂN DỊCH TỄ HỌC 1. Tần suất, giới và tuổi: -đứng thứ 2 trong các loại UT ở các nước Âu, Mỹ -Chiếm 25% UT tiêu hóa -tỷ lệ nam/nữ =1,5 (trực tràng) & = 1 (đại tràng) -Tần suất tăng dần sau 45 t, trb: 50-70t DỊCH TỄ HỌC  Việt Nam(BV K 1988): ung thư đại trực tràng (5,6%), đứng hàng thứ 5 trong 10 loại ung thư thường gặp.  Ở nam là 5,3%, thứ 5 sau ung thư phổi, dạ dày, gan, vòm họng.  Ở nữ là 6% , thứ 4 sau ung thư vú, dạ dày, cổ tử cung. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ  Tiết thực giàu protein, mỡ động vật, acid béo bão hòa: tăng UT  Chất xơ, rau xanh: td bảo vệ CÁC NHÓM NGUY CƠ  1. Các thương tổn tiền UT  Polyp đại-trực tràng (adenome): chiếm 80% UT đại trực tràng  Nguy cơ tùy thuộc  typ mô học: vi mao>> ống tuyến  Kích thước: 1% nếu polyp < 10mm, 50% nếu > 20 mm THƯƠNG TỔN TIỀN UNG THƯ (2)  Đa polyp có tính gia đình  Hội chứng Lynch:  UT đại trực tràng có tính di truyền  Di truyền trội  chủ yếu ở đại tràng P  Xuất hiện sớm # 45 tuổi  Có thể phối hợp UT buồng trứng, T cung, giáp  Vai trò của gen mã hóa cho protein sữa chữa sai sót ADN THƯƠNG TỔN TIỀN UT (3)  Các bệnh viêm ruột mạn  Crohn  Viêm loét đại tràng (viêm đại -trực tràng chảy máu) TIỀN SỬ  Nguy cơ UT Đtr tràng tăng gấp 3 nếu bản thân có tiền sử ut đại tr tràng  Nguy cơ tăng gấp 2 khi  Tiền sử ut nội mạc  Tiền sử ut buồng trứng  Tiền sử ut vú  Cha mẹ bị ut đại trực tràng GIẢI PHẪU BỆNH  Định khu:  trực tràng (30%)  đại tràng sigma (45%)  Đt trâi (4%)  ĐT ngang (6%)  ĐT phải (15%)  2-5% c 2 vị tr ut đồng thời GPB (2)  2. Đại thể  Loét nhiễm cứng (+++): ổ lóet có bờ sùi lên, hình thái tùy theo vị trí (ở đt P u sùi lớn, ít lóet, ở đtr T u dạng chu vi)  Dạng sùi ít gặp hơn GPB (3)  3. Mô bệnh học  UT biểu mô tuyến (+++)  Biệt hóa tốt/tr bình/kém TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Triệu chứng chung:  rối loạn đại tiện: táo bón, tiêu chảy hoặc táo bón xen kẽ tiêu chảy mới xuất hiện gần đây và kéo dài.  Xuất huyết tiêu hóa (30-40%): đi ra máu tươi (tr tràng)>> phđn đen (manh tràng), có khi tiềm ẩn gây thiếu máu nhược sắt  Đau bụng (40%): đau quặn, đầy bụng, nặng bụng, giống ruột thừa, tắc mật, dạ dày…gđ cuối: hc bán tắc  Sốt, thiếu máu và tổng trạng suy giảm.  Vào viện vì biến chứng: tắc ruột cấp, thủng, xuất huyết nặng, di căn gan, phúc mạc, phổi 2. Tr chứng tùy theo định vị  Đtràng P: thường tiềm tàng, hay bị bội nhiễm: gầy, sốt nhẹ, thiếu máu…  Đtr T: táo bón, đau dạng bán tắc , tắc ruột cấp  Sigma: khối u hố chậu T, khối u ở Douglas khi thăm tr tràng  Trực tràng: đi cầu ra máu tươi, hc giống lỵ, đau vùng tiểu khung khi u xâm lấn, TR có thể sờ được u. CẬN LÂM SÀNG.  2. Nội soi trực tràng-đại trăng sigma  – ống soi cứng: quan sát tổn thương trực trăng, thường là lóet sùi, cho phép sinh thiết  – ống soi đtr sigma mềm: Cho phép quan sát đến đtr sigma, phát hiện 2/3 ut đại trực tràng  Nội soi khung đại tràng  Khảo sát toàn bộ khung đại tràng-đoạn cuối hồi tràng  Phát hiện u , mô tả hình thái, kích thước, vị trí  Sinh thiết  Phát hiện các polyp hoặc u kèm theo  Chuẩn bị đại tràng =PEG, khó khăn khi có tắc ruột. Tiêm dưới niêm mạc Cắt bằng thòng lọng Chụp đại tràng baryte  Khi không nội soi hết toàn bộ đại tràng (u gây hẹp không qua được, kỹ thuật…)  Hình khuyết dạng loét, nhẫn, hẹp khu trú… CEA (carcino-embryonic antigen)  chỉ điểm ung thư đại trực tràng  Ít đặc hiệu  độ nhạy: 36% Duke A, B; 83% Duke D  Theo dõi tái phát sau mổ EUS Siêu âm-nội soi (Echo-endoscopy)  Đánh giá độ sâu của thương tổn  Đánh giá xâm lấn hạch x quanh  Giúp phân độ và tiên lượng CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT  U Amíp đại tràng.  Lao hồi manh tràng.  Crohn hồi – manh tràng, đại tràng.  Viêm loét đại tràng, viêm trực tràng do xạ, do thuốc…  Polyp lớn  U lymphome PHÂN GIAI ĐOẠN  DUKES Gđ mức độ xâm lấn A K tại chỗ niêm mạc, dưới n.mạc (T1,N0,M0) B K đến lớp cơ (B1), thanh mạc (B2) C K xâm lấn hạch vùng (T1-4,N1,Mo) D Di căn xa (T1-4, N1-3, M1) Tiên lượng  Dukes A: sống 5 năm >90%.  Dukes B : 70-85% sau cắt bỏ  Dukes C: 30-60% sau cắt bỏ + hoá chất  Dukes D: # 5%. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ  Hoá chất  Phóng xạ  Miễn dịch 2 dạng điều trị hỗ trợ  Neo-Adjuvant therapy: điều trị trước phẫu thuật để khu trú khối u  Adjuvant: đt sau phẫu thuật, giảm tái phát, giảm di căn Hoá liệu pháp Chỉ định:  Giai đoạn II, III  UT có hạch  Gđ 1: chỉ cần phẫu thuật: 80% > 5năm Phóng xạ  chủ yếu cho UT trực tràng  đtrị trước phẫu thuật >> sau phẫu thuật  trước: giảm tử vong, giảm di căn  Sau: giảm tái phát tại chỗ Miễn dịch  Kháng thể đơn dòng tác dụng lên KN tb ung thư: 17-1A  EDRECOLOMAB (Kt đơn dòng igG2A, tác dụng định hướng chống lại KN Ep-CAM lq tb UT người  Vaccine chống UT  Liệu pháp Gen: kích thích MD, điều chỉnh đột biến gen, hoạt hoá tiền thuốc, đt virus gây UT… Yếu tố nguy cơ cho K đại trực tràng: a. Chế độ ăn nhiều dầu thịt, mỡ b. Rượu, bia, thuốc lá c. Di truyền d. Bệnh viêm ruột mạn, polyp đại trực tràng e. Tất cả đều đúng Yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư đại tràng là A. Viêm loét đại trực tràng B. Bệnh Crohn C. Polyp đại tràng D. Nghiện thuốc lá E. tiền sử gia đình bị ung thư đại tràng Ung thư đại trực tràng thường phát sinh từ polyp: a. Polyp tăng sản b. Polyp niêm mạc (mucosal polyp) c. Polyp dưới niêm mạc (Submucosal polyp) d. Polyp tuyến e. Hamartomatuos polyp Ưu điểm của nội soi đại trực tràng so với các phương pháp khác trong sàng lọc ung thư đại trực tràng a. Phát hiện được thương tổn nhỏ b. Phát hiện được thương tổn ở giai đoạn tiền ung thư c. Tiếp cận và đánh giá trực tiếp thương tổn d. Can thiệp e. Tất cả đều đúng Vị trí thường gặp nhất của ung thư đại trực tràng là A. trực tràng B. đại tràng sigma C. đại tràng ngang D. đại tràng phải E. manh tràng Một triệu chứng không thường gặp trong ung thư trực tràng là A. Đi cầu ra máu tươi B. hội chứng giả lỵ C. tiêu chảy D. đau vùng tiểu khung E. táo bón