Ung thư tế bào thận – chẩn đoán và điều trị

Ung thư biểu mô tế bào thận là tổn thương rắn phổ biến nhất trong thận và chiếm khoảng 90% của tất cả các khối u ác tính thận. Nó bao gồm các loại ung thư thận (RCC) khác nhau với mô bệnh học cụ thể và đặc tính di truyền [5]. Tỉ lệ người đàn ông so phụ nữ 1.5:1 của, chiếm tỉ lệ cao xuất hiện giữa 60 và 70 tuổi

Yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố nguy cơ đã được xác định bao gồm cả béo phì, hút thuốc và cao huyết áp. Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh nhân ung thư thận (RCC) (cấp các bằng chứng: 2a).

Khuyến cáo	Mức độ khuyến cáo
Phương pháp phòng chống cơ bản đối với ung thư thận là giới hạn thuốc lá và tránh beo phì	B

– Dự phòng hiệu quả nhất là tránh hút thuốc lá và béo phì.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng

Khối u ở thận thường không gây triệu chứng và không có dấu hiệu chạm thận đến khi giai đoạn cuối của bệnh [1]. Gần đây, hơn 50% ung thư thận (RCC) được phát hiện tình cờ bằng hình ảnh học và các triệu chứng phức hợp [2-4] (mức chứng cứ: 2b). Tam chứng cổ điển: đau hông lưng, đái máu và chạm thận bây giờ là hiếm (6-10%) [5,6] (mức chứng cứ: 3).

Hội chứng cận ung thư được tìm thấy trong khoảng 30% bệnh nhân ung thư thận (Bảng1) (mức độ chứng cứ: 4). Một vài triệu chứng có liên quan đến di căn chẳng hạn như đau xương hoặc ho dai dẳng [1,7] (mức độ chứng cứ: 2b).

Bảng 1: Hội chứng cận ung thư phổ biến nhất

Tăng huyết áp

Xanh sao

Sụt cân

Sốt

Neuromyopathy

Amyloidosis

Tăng hồng cầu

Thiếu máu

Chức năng gan không bình thường

Tăng Ca2+

Polycythaemia

• • 1. Khám lâm sàng

Khám lâm sàng chỉ có một vai trò hạn chế trong chẩn đoán ung thư thận (RCC). Tuy nhiên, những dấu hiệu sau đây nên bắt đầu tiến hành chẩn đóan hình ảnh học kiểm tra:

• Sờ thấy khối u ở bụng;
• Sờ thấy hạch cổ;
• Dãn tĩnh mạch tinh không giảm;
• Phù 2 bên, cho thấy có sự liên quan của tĩnh mạch.
  • 1. Xét nghiệm

Các thông số xét nghiệm đánh giá phổ biến nhất là creatinine huyết thanh, GFR, hemoglobin, hồng cầu, phosphatase alkaline, LDH và canxi trong huyết thanh [1,8,9] (mức độ chứng cứ: 4).

Chức năng thận riêng biệt song phương nên được ước tính trong các tình huống sau đây [10-12] (mức độ chứng cứ: 2b):

• Khi chức năng thận là quan trọng trên lâm sàng, ví dụ như ở những bệnh nhân với thận đơn độc hoặc u thận 2 bên;
• Khi chức năng thận bị suy giảm, như được chỉ ra bằng cách tăng nồng độ của creatinine huyết thanh;
• Ở các bệnh nhân nguy cơ suy thậntrongtươnglaitừcácbệnh liên quan, ví dụ như bệnh tiểu đường,viêm bể thận mãn, bệnh renovascular, bệnh sỏi thận hoặc bệnh thận đa nang.

Chẩn đoán hình ảnh

Tất cả các loại bướu thận cần phải được chẩn đoán bằng siêu âm hay CT scan (mức độ chứng cứ:4). Phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phân định bướu và nang.

• • 1. Present of enhancement (tăng tỷ trọng)

Đối với bướu đặc, tiêu chuẩn quang trọng nhất để xác định bướu ác là Present of enhancement (tăng tỷ trọng) [13] (mức độ chứng cứ: 3). Phương pháp cổ điển để chẩn đoán bướu thận là SA, CT scan, MRI. Hầu hết bướu thận điều có thể chuẩn đoán được bằng phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Contrast- enhanced US có thể dùng trong một số trường hợp đặc biệt (e.g suy thận mạn là chống chỉ định tương đối khi tiêm thuốc càn quang i-ốt và gadoli).

• • 1. CT scan và MRI

CT scan và MRI dùng để đánh giá đặc điểm của bướu thận. Hình ảnh phải được chụp trước và sau khi tiêm thuốc cản quang để thấy được sự tăng tỷ trọng enhancement. Đối với phương pháp CT scan, sự gia tăng tỷ trọng enhancement được xác định bằng đơn vị Hounsfield (HU) và được đọc trước và sau khi tiêm chất cản quang. Nếu có sự thay đổi khoảng 20 HU có nghĩa là đã có sự tăng tỷ trong mạnh [17] (mức độ chứng cứ: 3). Để chẩn đoán tốt, hình ảnh phải được đánh giá từ pha thận, bởi vì ở pha này hình ảnh của bướu thận không tăng tỷ trọng so với các nhu mô thận khác.

CT scan bụng cho phép chẩn đoán ung thư thận và cung cấp thêm những thông tin sau:

• Chức năng và hình thái của thận đối diện [10] (mức độ chứng cứ:3);
• Mức độ xâm lấn của bướu thận;
• Xâm lấn tĩnh mạch;
• Khảo sát hạch tại vùng;
• Hiện trạng của tuyến thượng thận và gan (mức độ chứng cứ:3)

Abdominal contrast-enhanced CT angiography (Chụp CT scan có cản quang và dựng hình mạch máu) co ích trong vài trường hợp vì cho thấy hình ảnh hệ mạch của thận [18]. Nếu trong trường hợp hình ảnh CT scan không rõ ràng, MRI có thể giúp ích cung cấp thêm một vài thông tin:

• Tăng tỷ trọng của khối bướu;
• Mức độ xâm lấn của bướu ác tại vùng;
• Xác định mức độ xâm lấn hay huyết khối trong tĩnh mạch trong trường hợp hình ảnh CT scan không rõ[19-22] (mức độ chứng cứ:3).

MRI còn được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang, phụ nữ có thai mà không suy thận [23,24] (mức độ chứng cứ: 3). Đánh giá huyết khối còn có thể sử dụng phương pháp SA Doppler [25] (mức độ chứng cứ: 3).

• • 1. Những phương tiện chẩn đoán khác

Chụp động mạch thận và chụp tĩnh mạch chủ dưới có nhiều giới hạn (mức độ chứng cứ: 3). Đối với bệnh nhân có dấu hiệu của suy thận, an isotope renogram và đánh giá chức năng thận cần được tiến hành để có hướng điều trị tối ưu, e.g. ta cần bảo tồn chức năng thận [10-12] (mức độ chứng cứ: 2a). Giá trị của phương pháp positron emission tomography PET trong chẩn đoán và theo dõi ung thư thận đang được xác định và gần đây PET không phải là tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh [26,27] (mức độ chứng cứ: 3).

• • 1. Chẩn đoán ung thư thận di căn

CT scan ngực là phương pháp chẩn đoán xác định rõ ràng nhất trong di căn vùng ngực [25,28-34] (mức độ chứng cứ: 3). Tuy nhiên, X-quang ngực giúp chẩn đoán di căn vùng ngực ít rõ ràng nhất nhưng phải được tiến hành để xác định di căn (mức độ chứng cứ: 3). Di căn xương hay di căn não đều có triệu chứng nên Chụp CT scan để xác định di căn xương hay não không được tiến hành thường qui [35,36]. Tuy nhiên, các phương pháp xạ hình xương, CT scan não hay MRI não cần được chỉ định khi có dấu hiệu lâm sàng hay các xét nghiệm cận lâm sàng [37,39] (mức độ chứng cứ: 3).

• • 1. Phân loại Bosniak trong nang thận

Phân loại Bosniak	Đặc điểm	Work-up
I	Một nang đơn giản với thành mỏng không vách ngăn, không có nốt vôi hóa hay không có thành phấn đặc. Tỷ trọng dịch nang tương đương tỷ trọng của nước và không bắt thuốc cản quang	Lành tính
II	Một nang lành tính có thể có vài vách ngăn mỏng. Nốt vôi hóa có thể xuất hiện ở thành và vách ngăn. Uniformly high attenuation (thương tổn đồng nhất < 3cm). Có giới hạn rõ và không bắt thuốc cản quang.	Lành tính
IIIF	Những nang này có thể có nhiều vách ngăn mỏng. tăng sáng ít ở thành nang hay vách ngăn. Thành nang hay vách ngăn có mức độ dày tối thiểu. Nang có thể bị vôi hóa dạng nốt hay dày, nhưng không tăng đậm. Không có sự tăng đậm của mô mềm soft-tissue. Thương tổn trong thận > 3 cm, không tăng đậm độ, không tăng tỷ trọng. Thương tổn có giới hạn rõ.	Theo dõi. Tỉ lệ ác tính thấp
III	Các tổn thương này là khối nang không các định được, có thành dày bất thường, có vách ngăn, tăng tỷ trọng.	Phẫu thuật gay theo dõi. Độ ác tính > 50%
IV	Tổn thương nang ác tính có tăng tỷ trọng của mô mềm	Phẫu thuật được khuyến cáo. Ác tính

• 1. Sinh thiết thận

Sinh thiết khối u thận đang ngày càng được sử dụng trong chẩn đoán, trong giám sát theo dõi và trong điều trị cắt khối u (ablative therapies) [40 – 45]. (mức độ chứng cứ: 3). Trong mốt loạt nghiên cứu, sinh thiết giúp tăng độ chuyên và độ nhạy cảm với bướu ác tính [40-44], mặc dù cần lưu ý rằng 10-20% mẫu sinh thiết không có kết quả.

Sinh thiết nhằm mục đích cuối cùng để xác định bướu ác tính, loại, và độ của khối bướu thận. Sinh thiết thận qua da hiếm khi được chỉ định cho bướu thận lớn và co dự kiến sẽ cắt thận. Giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh là rất cao nên kết quả sinh thiết âm tính không làm thay đổi hướng điều trị [45] (mức độ chứng cứ:3).

Sinh thiết cũng được chỉ định ở những bệnh nhân có di căn trước khi bắt đầu điều trị hệ thống [46] (mức độ chứng cứ: 3).

Chẩn đoán mô học

Việc chẩn đoán mô học trong ung thư thận (RCC) được thành lập sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u thận hoặc sau khi sinh thiết mẫu kiểm tra [40-42]. Hệ thống phân loại hạt nhân theo Fuhrman (độ 1, 2, 3 và 4) trong ung thư thận (RCC) [47,48] được chấp nhận nhiều nhất, và quan trọng là một yếu tố tiên lương độc lập trong ung thư thận (RCC) (mức độ chứng cứ: 3).

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) [49], phần lớn ung thư thận có 3 phân loại mô học chính:

• Tế bào sáng (clear cell) (cRCC, 80-90%)
• Tế bào nhú (papillary) (pRCC, khoảng 10-15%)
• Tế bào ưa chrôm (chromophobe) (chRCC, 4-5%) (mức độ chứng cứ: 3).

Những loại ung thư thận có thể được phân biệt bằng mô học và sự thay đổi di truyền phân tử (mức độ chứng cứ: 3) (Bảng 5). Ung thư tế bào nhú có thể được chia thành hai phân nhóm, loại 1 và loại 2 với bất lợi lâm sàng (Bảng 2) (50,51) (mức độ chứng cứ: 3).

Bảng 2: Phân loại ung thư thân theo mô học

Phân loại mô học	Phần trăm ung thư thận (RCC)	Mô tả mô học	Liên quan đến sự thay đổi di truyền phân tử
Tế bào sáng (cRCC)	80-90%	Chủ yếu của tế bào có bào tương sáng, mặc dù eosinophil chiếm ưu thế ở một số tế bào. Kiểu tăng trưởng của tế bào có dạng ống và nang	Được xác định bằng mất đoạn của nhánh ngăn và đột biến của gen VHL. Sự biến đổi khác là sự nhân đôi của nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 5 băng 2.2, đột biến mất nhánh dài nhiễm sắc thể 6, nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 8, nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 9 và nhánh dài nhiễm sắc thể số 14
Tế bào nhú (pRCC)	10-15%	Hầu hết bao gồm các tế bào nhỏ với rất ít tế bào chất, ưa bazơ, eosinophilic hoặc pail- staining thùng-nhuộm đặc điểm. Tăng trưởng tế bào dạng nhú chiếm ưu thế, mặc dù có thể có hình ống mao và rắn. Vùng hoại tử rất phổ biến. Ung thư tế bào nhú pRCC có thể chia thành hai phân nhóm khác nhau, loại 1 với tế bào nhỏ và bào tương nhạt và loại 2 với các tế bào lớn và tế bào chất ưu eosinophil, sau này có tiên lượng xấu hơn	Bất thường di truyền là thể tam bội ở nhánh dài nhiễm sắc thể thứ 3, nhiễm sắc thể số 7, 8, 12, 16, 17 và mất nhiễm sắc thể Y
Tế bào ưa chrôm (chRCC)	4-5%	Tế bào có pail hay hạt eosinophil bào tương. Tăng trưởng thường xảy ra trên những bảng rắn Growth usually occur in solid sheets	Các đặc tính di truyền là sự kết hợp mất nhiễm sắc thể 1, 2, 6, 10, 13, và 17

• 1. Kết luận

Tỉ lệ các khối u thận nhỏ và ngẫu nhiên đã tăng lên đáng kể trong hầu hết các nước, mặc dù một số lượng lớn bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng, như sờ chạm bướu, tiểu máu, triệu chứng cận ung thư, vàcác triệu chứng di căn (mức độ chứng cứ: 3). Chẩn đoán xác định giai đoạn ung thư thận bằng CT Scan ngực, bụng hay MRI là bắt buộc (mức độ chứng cứ: 3). CT ngực là cách tiếp cận nhạy cảm nhất trong di căn ngực. Xạ hình xương hay CT Scan não không được tiến hành thường qui đối với bệnh nhân không có triệu chứng. Gần đây, chỉ định sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) để đánh giá và điều trị làm mất u ablative therapies đối với khối u nhỏ ngày càng tăng [40 –45] (mức độ chứng cứ: 3).

Khuyến cáo

Trong trường hợp bệnh nhân có một hay hơn một xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh, ung thư thận nên được nghi ngờ	GR
X-quang ngực đánh giá phổi có thể chấp nhận trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ thấp, nhưng CTscan ngực có độ nhạy cao hơn	B
CTscan bụng và MRI cần được thực hiện đối với những bệnh nhân ung thư thận để giúp phân loại TNM trước phẫu thuật	A
Đối với những bệnh nhân có nguy cơ di căng xương cao (tăng alkaline phosphatase hay đau nhức xương), ta cần phải đánh giá thêm bằng phương tiện chuẩn đoán hình ảnh	A
Đánh giá chức năng thận nên được thực hiện	A
Sinh thiết qua da luôn được chỉ định trước (before ablative- and systemic therapy without previous histopathology)	B
Sinh thiết qua da được gợi ý trong trường hợp có kế hoạch theo dõi	B

1. ĐIỀU TRỊ
   1. Điều trị ung thư khu trú tại thận (RCC)
      1. Cắt thận bán phần

Cắt thận bán phần đối với ung thư khu trú tại thận có kết quả như thận toàn phần [1-5]. Tuy nhiên, trong một số bệnh nhân ung thư khu trú tại thận (RCC), cắt thận bán phần không phù hợp vì:

• Khối u khu trú tại thận tiến triển;
• Cắt bán phần không khả thi khi khối u ở vị trí không thuận lợi;
• Sức khỏe chung của bệnh nhân suy giảm đáng kể.

Trong những tình huống này, cắt thận toàn phần là tiêu chẩn vàng, trong đó bao gồm việc loại bỏ của khối u trong thận. Hoàn thành cắt bỏ khối u bằng mổ mở [6,7] hoặc nội soi sau phúc mạc [8-13] mục tiêu để điều trị bệnh.

• • 1. Các phương pháp khác được kết hợp

Cắt tuyến thượng thận toàn phần (adrenalectomy)

• Cắt tuyến thượng thận toàn phần (adrenalectomy) không được chỉ định trong các tình huống sau đây [14-22]:
  • Đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật (CT, MRI) cho thấy tuyến thượng thận bình thường;
  • Trong lúc phẫu thuật không thấy dấu hiệu di căn hạch tuyến thượng thận;
  • Không có bằng chứng xâm lấn trực tiếp tuyến thượng thận bởi khối u cực trên lớn.

Nạo hạch bạch huyết

Nạo hạch rộng hay nạo toàn bộ hạch không kéo dài thêm thời gian sống còn của bệnh nhân sau khi được cắt thận toàn phần[23]. Như vậy, nhằm mục đích đánh giá giai đoạn, nạo hạch được tiến hành giới hạn ở vùng cuống thận. Trong trường hợp bệnh nhân sờ thấy hạch bạch huyết hoặc CT-phát hiện hạch bạch huyết, nạo hạch bạch huyết cần được thực hiện đểcó được thông tinđầy đủ để chẩn đoán giai đoạn.

Thuyên tắc mạch

Thuyên tắc mạch không có lợi trong điều trị trước khi cắt thận toàn phần thông thường [24-26]. Trong trường hợp bệnh nhân không thích hợp cho phẫu thuật, hoặc có biểu hiện bệnh không thể cắt u, thuyên tắc mạch có thể kiểm soát các triệu chứng như như tiểu máu đại thể hay đau hông lưng [27-31]. Thuyên tắc mạch trước khi cắt xương tăng mạch hoặc di căn cột sống có thể làm giảm mất máu trong thời gian mổ [32-34]. Ở những bệnh nhân có triệu chứng đau xương hay di căn cạnh cột sống thuyên tắc mạch có thể giúp giảm các triệu chứng [35].

Kết luận

Bệnh nhân với ung thư thận (RCC) giai đoạn sớm (T1) nên được điều trị phẫu thuật cắt thận bán phần, phẫu thuật cắt thận toàn phần không còn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị các trường hợp này[1-5](mức độ chứng cứ: 2b).

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến thượng thận thì không được khuyến cáo trong trường hợp trên CTscan không thấy bất thường của tuyến thượng thận và trong khi mổ không thấy sự di căn hay xâm lấn đến tuyến thượng thận đối với bướu lớn ở cực trên thận [14- 22] (mức độ chứng cứ: 3).

Nạo hạch rộng không cải thiện thời gian sống còn của bệnh nhân và chỉ giới hạn trong chẩn đoán giai đoạn trong trường hợp hạch có thể sờ thấy hay hạch lớn [23] (mức độ chứng cứ: 1b).

Ung thư thận với huyết khối u có giai đọan và mức độ cao (mức độ chứng cứ: 3). RCCs với huyết khối u có một giai đoạn cao hơn và loại bệnh (mức chứng cứ: 2b).

xa xôi và di căn hạch bạch huyết nút là gấp hai lần phổ biến ởnhững bệnh nhân này (mức chứng cứ: 3). Sự tiến triển sinh học của bệnh có ảnh hưởng lớn đến chẩn đoán lâm sàng hơn là sự di căn đến sọ của chối tĩnh mạch chủ dưới [36-40] (mức độ chứng cứ: 3).

Khuyến cáo

Khuyến cáo	Mức độ
Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất đối với ung thư thận (RCC). Đối với ung thư thận giai đoạn T1, cắt thận bán phần nên được áp dụng. Nạo hạch mở rộng không giúp cải thiện thời gian sống còn và chỉ giới hạn cho các mục đích chẩn đoán giai đoạn	A
Phẫu thuật cắt toàn phần tuyến thượng thận không cần thiết trong hầu hết các bệnh nhân, trừ khi có khối ulớn ở cực trên thận và xâm lấn trực tiếp đến tuyến thượng thận hay khi tuyến thượng thận bình thường chưa thể được loại trừ.	B
Thuyên tắc mạch có hiệu quả trong trường hợp bệnh nhân không thích hợp để phẫu thuật và trong trường hợp tiểu máu ồ ạt hay đau hông lưng	C

sau:

• • 1. Chỉ định trong phẫu thuật cắt thận bán phần

Tiêu chuẩn chỉ định trong phẫu thuật cắt thận bán phần được chia thành các nhóm

• • Tuyệt đối – thận đơn độc về chức năng và giải phẫu;
  • Tương đối – chức năng thận đối bên có khả năng giảm (suy thận) trong tương lai;
  • Lựa chọn – u nằm một bên thận, thận đối bên bình thường.

Chỉ định tương đối bao gồm các hình thức di truyền của ung thư thận (RCC), mà

có nguy cơ cao phát triển ở thận đối bên.

Đối với chỉ định lựa chọn, phẫu thuật cắt thận bán phần cho các khối u giới hạn đường kính ở giai đoạn (T1a) cho tỉ lệ tái phát và thời gian sống còn được nghiên cứu như sau cắt thận toàn phần [1-5, 41, 42] (mức độ chứng cứ: 2b). Trong trường hợp u lớn hơn (giai đoạn T1b), cắt thận bán phần đã được chứng minh có lợi và an toàn ung thư trong những trường hợp được lựa chọn bệnh nhân cẩn thận [43-47].

• • 1. Các biến chứng
    • Tỉ lệ các biến chứng được theo dõi trong phẫu thuật cắt thận bán phần cao hơn nhưng vẫn còn chấp nhận được khi so sánh với cắt thận toàn phần [48] (mức độ chứng cứ: 1b).
    • Cắt thận bán phần trong chỉ định tuyệt đối so với cắt thận bán phần lựa chọn có tỉ lệ biến chứng tăng và nguy cơ tái phát cao, có thể là do kích thước u lớn [49-51] (mức độ chứng cứ: 3).
    1. Tiên lượng
    • Ở bệnh nhân có u thận một bên mắc phải kích thước lên đến 4-5 cm và thận đối bên bình thường, chức năng thận lâu dài sẽ tốt hơn khi cắt thận bán phần so với cắt thận toàn phần [52].
    • Có một chỉ định mạnh mẽ rằng, do bảo tồn chức năng thận tốt hơn, phẫu thuật cắt thận bán phần nhìn chung cải thiện sự sống còn khi so sánh với phẫu thuật cắt thận toàn phần [53-55] (mức độ chứng cứ: 3).
    • Nếu khối u được cắt bỏ hoàn toàn, độ rộng của biên độ giới hạn phẫu thuật không tác động đến khả năng tái phát của u [56-58] (mức độ chứng cứ: 3).
    1. Kết luận
    • Phẫu thuật cắt thận bán phần có tỉ lệ biến chứng cao hơn một chút so với phẫu thuật cắt thận toàn phần.
    • Tuy nhiên, phẫu thuật cắt thận bán phần là phương pháp an toàn từ quan điểm của ung thư học. Bất cứ khi nào khả thi về mặt kỹ thuật, phẫu thuật cắt thận bán phần được coi là tiêu chuẩn trong điều trị ung thư thận (RCC) giai đoạn T1a / b [1-5, 41-47].
    • Về lâu dài, phẫu thuật cắt thận bán phần đạt kết quả tốt hơn trong bảo tốn chức năng thận, giảm tỉ lệ tử vong tổng thể và giảm tần số của các biến cố tim mạch [53- 55].
    1. Khuyến cáo

Khuyến cáo	Độ khuyến cáo
Bất cứ khi nào khả thi về mặt kỹ thuật, phẫu thuật cắt thận bán phần được coi là tiêu chuẩn trong điều trị bướu một bên thận có đường kính lên đến 7cm.	A
Sau phẫu thuật cắt thận bán phần, ta nên cắt thêm một khoảng bờ bướu ít nhất có thể để tránh tái phát.	B
Nguy cơ tái phát gia tăng khi khối u có kích thước lớn (> 7 cm) được điều trị bằng phẫu thuật cắt thận bán phần, hoặc khi có kết quả sinh thiét dương tính. Theo dõi nên được tăng cường trên những bệnh nhân này.	C

• 1. Phẫu thuật nội soi

Kể từ khi được giới thiệu, Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thận (RCC) đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Cho dù thực hiện phẫu thuật nội soi trong phúc mạc hay phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đều phải tuân thủ nguyên tắc như mổ mở trong điều trị ung thư.

• • 1. Phẫu thuật nội soi cắt toàn phần thận

Phẫu thuật nội soi cắt toàn phần thận là tiêu chuẩn điều trị bướu thận từ giai đoạn T2 và những khối bướu thận nhỏ không thể điều trị được bằng phẫu thuật cắt thận bán phần (59 – 63). Kết quả nghiên cứu lâu dài cho thấy phẫu thuật nội soi cắt thận toàn phần có tỉ lệ sống còn tương đương với mổ mở cắt thận toàn phần [10,12,13,61,62,64- 68].

Kết luận

• • • Phẫu thuật nội soi cắt thận toàn phần có một tỉ lệ bệnh thấp hơn so với phẫu thuật mổ mở, mặc dù điều này chỉ dựa trên một vài tiêu chuẩn nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống (69) (mức độ chứng cứ 3).
    • Tỉ lệ tầm soát khối u xuất hiện tương đương cho giai đoạn T1-T2 [10,12,13,61,62,64-68] (mức độ chứng cứ: 3)

Khuyến cáo

Khuyến cáo	Mức độ khuyến cáo
Phẫu thuật nội soi cắt thận toàn phần được khuyến cáo trong giai đoạn T2	B
Phẫu thuật nội soi cắt thận toàn phần không nên thực hiện khi bướu ở giai đoạn T1 (nên chỉ định cắt thận bán phần)	B

• • 1. Phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần

Đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm và một số bệnh nhân thích hợp, phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần có thể thay thế mổ mở cắt thận bán phần. Chỉ định cắt thận bán phần ưu thế trong khối u có kích thước nhỏ và peripheral renal tumour [4].

Trong quá trình phẫu thuật cắt thận bán thận soi, thời gian thiếu máu cục bộ thời gian dài hơn so với mổ mở cắt thận bán phần [4,70,71]. Chức năng thận lâu dài phụ thuộc vào thời hạn thiếu máu trong quá trình phẫu thuật [72].

Phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần có tỉ lệ biến chứng cao hơn so với mổ mở. Tuy nhiên, qua các nghiên cứu theo dõi sau phẫu thuật thì kết quả tương tư giữa phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần và mổ mở cắt thận bán phần [4, 73, 74].

Trong trường hợp bệnh nhân có thận độc nhất, phẫu thuật nội soi cắt bán phần thân kéo dài thời gian thiếu máu nóng và tăng tỉ lệ biến chứng. Chạy thận nhân tạo có khả năng là cần thiết [4, 72, 75].

Cắt thận bán phần với hỗ trợ của robot

• • • Cắt thận bán phần với hỗ trợ của robot là một kỹ thuật lý tưởng mà vẫn còn trải qua đánh giá [76-80].

Kết luận

• • • Phẫu thuật cắt thận bán phần là kỹ thuật khả thi (mức chứng cứ: 2b).

Khuyến cáo

Khuyến cáo	Mức độ khuyến cáo
Gần đây mổ mở cắt thận bán phần vẫn được coi là tiêu chuẩn	C
Phẫu thuật cắt bán phần thận nên được thực hiện do các phẫu thuật viên có kinh nghiệm	C
Mổ mở cắt thận bán phần nên được khuyến cáo cho những bệnh nhân có khối u trên thận độc nhất	C

• 1. Điều trị thay thế cho phương pháp phẫu thuật
     1. Giám sát
     • Ở những bệnh nhân có khối u nhỏ thì cần phải được giám sát, có vẻ như là không có tương quan giữa sự tiến triển của khối u tại vùng và tăng nguy cơ di căn. Cả hai kết quả ung thư học ngắn hạn và trung hạn chỉ ra rằng cần một chiến lược thích hợp để theo dõi khối u thận nhỏ, nếu cần thiết can thiệp điều trị khi khối u tiến triển [73,81,82].
     1. Phương pháp tiếp cận qua da

Đề nghị lựa chọn thay thế điều trị phẫu thuật trong ung thư thận (RCC) bao gồm can thiệp qua da dưới hướng dẫn của hình ảnh học và kỹ thuật xâm lấn tối thiểu nhất, ví dụ: cắt bướu bằng sóng vô tuyến qua da (RFA: percutaneous radiofrequency ablation), cắt lạnh (cryoablation), cắt bướu bằng vi sóng, cắt bằng laser và bằng siêu âm có cường độ tập trung cao (HIFU: high-intensity focused ultrsound ablation) (mức độ chứng cứ: 2b).

Lợi thế của các kỹ thuật này bao gồm giảm tình trạng bệnh, bệnh nhân điều trị ngoại trú, và khả năng để điều trị những trường hợp có nguy cơ phẫu thuật cao (mức độ chứng cứ: 2b).

Chỉ định cho các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, trong đó có cắt bướu bằng sóng vô tuyến qua da (RFA), là:

• • • • Nhỏ, tình cờ phát hiện, tổn thương thận ở lớp vỏ ở bệnh nhân cao tuổi;
      • Bệnh nhân khuynh hướng có yếu tố di truyền với nhiều u đang phát triển;
      • Bệnh nhân có u ở 2 bên;
      • Bệnh nhân có thận đơn độc và có nguy cơ cao mất hoàn toàn chức năng thận sau phẫu thuật cắt bỏ u (mức độ chứng cứ: 2b).

Chống chỉ định cho các kỹ thuật trên bao gồm:

• • • • Thời gian sống còn < 1 năm;
      • Nhiều di căn;
      • Khả năng điều trị thành công thấp do kích thước hoặc vị trí của u. Nhìn chung, các u > 3 cm hoặc các u nằm ở rốn, gần niệu quản 1/3 trên hoặc gần hệ thống đài bể thận không được khuyến cáo đối với các kỹ thuật tiếp cận qua da.

Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm:

• • • • Bệnh máu khó đông;
      • Sinh hiệu không ổn định, như nhiễm trùng huyết.
    1. Cắt bướu bằng sóng vô tuyến qua da (RFA) và cắt lạnh (cryoablation)

Trong tất cả các kỹ thuật có sẵn, cắt bướu bằng sóng vô tuyến qua da (RFA) và cryoablation là những phương pháp tiếp cận được nghiên cứu nhiều nhất về cách thức tiến hành, tỉ lệ biến chứng và mức độ an toàn về ung thư học.

Trước khi tiếp cận, sinh thiết trước điều trị để làm rõ mô học của u thận nên được thực hiện. Các tài liệu cho thấy rằng bệnh lý không rõ trong một tỉ lệ lớn các bệnh nhân được điều trị cắt bướu bằng sóng vô tuyến qua da (RFA) (40%) so với 25% ở những bệnh nhân được áp dụng phương pháp cắt lạnh (cryoablation).

So với cắt bướu bằng sóng vô tuyến qua da RFA, cắt lạnh (cryoablation) có nhiều khả năng được thực hiện phẫu thuật nội soi. Tiếp cận bằng phẫu thuật nội soi hiệu quả hơn nhưng có tỉ lệ biến chứng cao hơn. Cắt u lặp lại nên tiến hành phương pháp RFA. U tiến triển tại vùng cao hơn đáng kể với RFA. Tỉ lệ sống còn cho phương pháp cắt lạnh và RFA thấp hơn tỉ lệ sống còn trong các phương pháp phẫu thuật [83-86].

• • 1. Kết luận
    • Cắt bướu bằng sóng vô tuyến qua da (RFA) và cắt lạnh (cryoablation) là những phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu để điều trị các u thận nhỏ với tài liệu theo dõi trung bình.
    • Mặc dù hiệu quả ung thư học vẫn chưa được biết, tài liệu hiện hành khuyến cáo mạnh mẽ rằng cắt lạnh (cryoablation), khi thực hiện nội soi, kết quả phải điều trị lai và phát triển u tại vùng thấp hơn so với RFA (mức độ chứng cứ: 3).
    • Đối với cả hai RFA và cắt lạnh (cryoablation), tỉ lệ tái phát cao hơn so với phẫu thuật cắt thận bán phần [83-86] (mức độ chứng cứ: 3).
    1. Khuyến cáo

Khuyến cáo	Mức độ khuyến cáo
Bệnh nhân có u thận nhỏ và/hay tình trạng bệnh lý không thích hợp để phẫu thuật nên xem xét phương pháp cắt bướu bằng sóng vô tuyến qua da (RFA) và cắt lạnh (cryoablation)	A
Sinh thiết trước điều trị cần được xem như một tiêu chuẩn	C
Những kỹ thuật ít xâm hại và qua da như là cắt bướu bằng sóng vô tuyến qua da (RFA),cắt bằng laser, bằng siêu âm có cường độ tập trung cao(HIFU: high-intensity focused ultrsound ablation). Khi áp dụng kỹ thuật cắt bướu bằng sóng vô tuyến qua da (RFA) và cắt lạnh (cryoablation) đòi hỏi phải có kinh nghiệm	B

• 1. Liệu pháp bổ trợ

Liệu pháp bổ trợ cải thiện thời gian sống còn của nhóm bệnh nhân được cắt thận toàn phần ở giai đọan T3 cần được chứng minh thêm (mức độ chứng cứ: 1b) (87-91). Tiên lượng có thể xác định bệnh nhân có khả năng có lợi ích về lâm sàng từ liệu pháp bổ trợ.

Kết luận

Liệu pháp bổ trợ với cytokine không cải thiện sự sống còn sau khi cắt thận toàn phần (mức độ chứng cứ: 1b).

Khuyến cáo

Bên ngoài thử nghiệm lâm sàng, không có chỉ định về liệu pháp bổ trợ sau phẫu thuật (mức độ khuyến cáo A).

• 1. Phẫu thuật điều trị trong ung thư thận (RCC) di căn RCC (cắt thận toàn phần cùng khối u)

Cắt thận toàn phần cùng khối ucó giá trị khi phẫu thuật có thể cắt bỏ toàn bộ khối

u. Đối với phần lớn các bệnh nhân có di căn, cắt thận toàn phần và khối u là để làm giảm nhẹ và điều trịcó hệ thống khác là cần thiết. Trong hai nghiên cứu ngẫu nhiên, so sánh cắt thận toàn phần kết hợp với liệu pháp miễn dịch so với chỉ áp dụng liệu pháp miễn dịch, tăng tỉ lệ sống còn được tìm thấy ở những bệnh nhân cắt thận toàn phần cùng khối u [92]. Cắt thận toàn phần trong trường hợp bệnh nhân có di căn được chỉ định cho bệnh

nhân thích hợp cho phẫu thuật và có thể trạng tốt [93]. Hiện nay, ít dữ liệu có giá trị về cytoreductive nephrectomy kết hợp với liệu pháp nhắm trúng đích.

Kết luận

Cắt thận toàn phần cùng với khối u kết hợp với interferon alpha (IFN-alpha) cải thiện sự sống còn của bệnh nhân ung thư thận (RCC) di căn và tình trạng bệnh tốt (mức độ chứng cứ: 1b).

Khuyến cáo

Cắt thận toàn phần cùng khối u được khuyến cáo cho các bệnh nhân ung thư thận (RCC) có di căn có tình trạng bệnh tốt khi kết hợp với IFN-alpha (mức độ khuyến cáo: A).

• 1. Phẫu thuật loại bỏ các khối di căn

Việc loại bỏ hoàn toàn các tổn thương di căn góp phần cải thiện tiên lượng lâm sàng. Điều trị miễn dịch, các tổn thương di căn đã được loại bỏ hoàn toàn hoặc tái phát tại một bên tại vùng, không góp vào một sự cải thiện chẩn đoán lâm sàng (mức độ chứng cứ: 2b) [93-97].

Kết luận

Vai trò loại bỏ khối di căn ở những bệnh nhân ung thư thận (RCC) để cải thiện tiên lượng lâm sàng (mức độ chứng cứ: 3). Do đó, khả năng di căn cần liên tục đánh giá lại, thậm chí cùng với một liệu pháp nhắm trúng đích hệ thống.

Khuyến cáo

Ở những bệnh nhân có di căn lan rộng đồng bộ, loại bỏ di căn nên được thực hiện tại vùng u đã được loại bỏ và những bệnh nhân có tình trạng bệnh tốt. Tiên lượng lâm sàng xấu hơn ở những bệnh nhân phẫu thuật cho di căn metachranous. Loại bỏ các khối di căn nên được thực hiện ở những bệnh nhân có tổn thương di căn còn sót lại và tổn thương di căn đã được loại bỏ trước đó đáp ứng điều trị miễn dịch và/hoặc số lượng hạn chế (tổn thương đơn độc) của di căn metachranous nhằm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân (mức độ khuyến cáo B).

• 1. Xạ trị cho di căn trong ung thư thận (RCC)

Xạ trị có thể áp dụngcho các bệnh nhân lựa chọn có triệu chứng não không thể cắt bỏ hoặc tổn thương xương không đáp ứng với phương pháp điều trị hệ thống (98,99).

Kết luận

Xạ trị cho di căn trong ung thư thận (RCC) có thể giảm đáng kể các triệu chứng đau, ví dụ như tổn thương xương sống duy nhất (mức độ khuyến cáo: 2b).

Khuyến cáo

Trong những trường hợp cá nhân, xạ trị để điều trị di căn não (chiếu xạ toàn bộ não hoặc stereotactic cách tiếp cận) và các tổn thương xương có thể giúp cải thiện triệu chứng tùy thuộc vào giai đoạn di căn (mRCC) (mức độ khuyến cáo:B) (100.101).

1. ĐIỀU TRỊ HỆ THỐNG ĐỐI VỚI UNG THƯ THẬN DI CĂN
   1. Hóa trị

Ung thư thận (RCCs) phát triển từ ống lượn gần, họ có mức độ biểu hiện của nhiều loại thuốc kháng protein, P-glycoprotein, và do đó khả năng chống hầu hết các liệu pháp hóa trị. Hóa trị có hiệu quả chỉ khi 5-fluorouracil (5FU) được kết hợp với liệu pháp miễn dịch [1].

Kết luận

Chỉ khi 5FU kết hợp với liệu pháp miễn dịch thì dường như có hiệu quả ở những bệnh nhân ung thư thận di căn (mRCC) (mức độ chứng cứ: 3).

Khuyến cáo	Mức độ khuyến cáo
Đơn trị liệu hóa trị đơn độc không mang lại hiệu quả cho bệnh nhân ung thư thận di căn (mRCC)	B

Liệu pháp miễn dịch

• • 1. Đơn trị liệu interferon-alpha (IFN-alpha) và kết hợp với bevacizumab

Trong các nghiên cứu ngẫu nhiên, IFN-alpha giúp cải thiện sự sống còn trong điều trị nội tiết tố ở những bệnh nhân ung thư thận di căn (mRCC) [2]. Interferonal pha tăng tỉ lệ lên 6-15%, cùng với sự sụt giảm 25% nguy cơ u tiến triển và sự sống còn kéo dài từ 3-5 tháng so với giả dược [3,4]. Tác động tích cực của IFN-alpha là đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân ung thư thận di căn (mRCC) với mô học tế bào sáng ràng, nguy cơ theo tiêu chuẩn của Motzer tiêu chuẩn và chỉ di căn phổi[4]. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên sắp hoàn thành, IFN-alpha cho thấy về mặt hiệu quả tương đương với sự kết hợp+IL2+5FU[5].

Một sự kết hợp của bevacizumab+IFN-alpha gần đâyđã chứng minhtỉ lệ đáp ứng tăng và thời gian sống còn tăng trong điều trị tuyến đầu đầu tay so với đơn trị liệu IFN-

alpha [6]. Tất cả các nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây so sánh các thuốc anti-angiogenic trong điều trị đầu tay so vớiIFN-alpha đơn trị liệu đã chứng minh ưu thế cho cả haisunitinib, bevacizumab+IFN-alpha hoặctemsirolimus [6-9].

Bảng 4: MSKCC (Motzer) tiêu chuẩn để dự đoán sự sống còn của bệnh nhân với ung thư thận (RCC) tiên tiến, tùy thuộc vào sự hiện diện hay vắng mặt của 5 yếu tố nguy cơ khác nhau (3).

Yếu tố nguy cơ	Thời gian sử dụng
Tình trạng bệnh Karnofsky	<80
Thời điểm từ chẩn đoán đến điều trị bằng IFN-α	<12 tháng
Hemoglobin	< thấp hơn giới hạn dưới
Lactate dehydrogenase	1.5 x giới hạn trên
Ca2+	> 10.0 mg/dL (2.4 mmol/L)

1 nguy cơ thấp, 0 yếu tố nguy cơ; trung gian, 1-2 yếu tố nguy cơ, yếu tố nguy cơ cao > 3 yếu tố nguy cơ.

• • 1. Kết luận
• Interferon-alpha đơn trị liệu là không còn khuyến cáo như là điều trị tuyến đầu tiên cho mRCC (mức độ chứng cứ: 1b).
• Interferon-alpha đơn trị liệu vẫn có một vai trò trong những trường hợp nhất định (tình trạng bệnh tốt, ung thư tế bào sáng, di căn phổi) (mức độ chứng cứ: 2).
  • 1. Interleukin-2

Interleukin-2 (IL-2) đã được sử dụng để điều trị ung thư thận di căn (mRCC) từ năm 1985 với tỉ lệ đáp ứng khác nhau từ 7-27% [9-11].

Ưu thế IL-2 không rõ ràng, nhưng thời gian dài (10 năm) đáp ứng hoàn toàn có đạt được với liều cao viên IL-2 [12]. Độc tính của IL-2 cao hơn đáng kể so với IFN-alpha. Chỉ có ung thư tế bào sáng đáp ứng miễn dịch. Interleukin-2 đã không được xác nhận ngẫu nhiên nghiên cứu so sánh với chăm sóc hỗ trợ tốt nhất [4].

• • 1. Kết luận
• Interleukin-2 có nhiều tác dụng phụ hơn so với INF-alpha.
• Liều cao IL-2 đáp ứng hoàn toàn trong một mốt số giới hạn bệnh nhân.
• Interleukin-2 có thể được coi là đơn trị liệu ở bệnh nhân được lựa chọn với mức độ tiên lượng tốt.
  • 1. Khuyến cáo

Khuyến cáo	Mức độ chứng cứ
Đơn trị liệu với IFN-alpha hoặc viên IL 2 liều cao chỉ có thể được khuyến cáo như là một lực chọn đầutiên điều trịcho ung thư thận di căn (mRCC) trong các trường hợp được lựa chọn với mô học là tế bào sáng và các yếu tố tiên lượng tốt	A
Bevacizumab+IFN-alpha có khuyến cáo như là điều trị đầu tiên trong bệnh nhân nguy cơ thấp và trung gian. Những bệnh nhân nhất định ung thư thận di căn (mRCC) thuộc nhóm nguy cơ cao và về mô học ung thư tế bào sáng thì có hiệu quả khi áp dụng liệu pháp miễn dịch với IL-2	B
Cytokine kết hợp, có hoặc không có hóa trị liệu thêm, không cải thiện sự sống còn tổng thể so với đơn trị liệu	A

• 1. Thuốc ức chế hình thành mạch (angiogenesis inhibitor)

Tiến bộ gần đây trong sinh học phân tử đã dẫn đến sự phát triển của một số chất lý tưởng trong điều trị ung thư thận di căn (mRCC)(Bảng 9).

Trong ung thư thận tế bào sáng mắc phải, tích lũy HIF dovon Hippel Landau (VHL) ngừng hoạt động, kết quả trong quá mức của VEGF và PDGF (yếu tố tăng trưởng tiểu cầu), cả hai đều thúc đẩy tân sinh mạch máu (13-15). Quá trình này góp phần đáng kể vào sự phát triển và tiến triển của ung thư thận (RCC). Hiện nay, một số thuốc nhắm trúng đích đã được phê duyệt cả ở Mỹ và ở châu Âu để điều trị ung thư thận di căn (mRCC):

• Sorafenib (Nexavar ®)
• Sunitinib (Sutent ®)
• Bevacizumab (Avastin ®) kết hợp với IFN-alpha
• Pazopanib (Votrient ®)
• Temsirolimus (Torisel ®)
• Everolimus (Afinitor ®).

Một số thuốc mới nhắm trúng mục tiêu tăng sinh mạch máu đang được nghiên cứu, cũng như sự kết hợp của các loại thuốc mới với nhau hoặc với các cytokine.

• • 1. Sorafenib

Sorafenib là một thuốc dùng đường uống ức chế multikinase (multikinase inhibitor) chống lại Raf-1serine / threonine kinase, B-Raf, vascular endothelial growth factor receptor-2 (VEGFR-2), platelet-derived growth factor receptor (PDGFR), FMS- like tyrosine kinase 3 (FLT-3) and c-KIT. Thử nghiệm giai đoạn III so sánh sorafenib và giả dược sau khi thất bại điều trị liệu pháp miễn dịch hệ thống hay đối với trường hợp không thích hợp điều trị liệu pháp miễn. Các thử nghiệm báo cáo cải thiện thời gian sống còn 3 tháng khi dùng sorafenib [16]. Thời gian sống còn cải thiện ở những bệnh nhân điều trị sorafenib [17].

• • 1. Sunitinib

Sunitinib là thuốc ức chế oxindol tyrosinekinase (TK). Thuốc ức chế chọn lọc PDGFR, VEGFR, c-KIT vàFLT-3 và có khả năng chống khối u và hoạt động chống tăng sinh mạch máu (angiogenic activity). Thử nghiệm giai đoạn II như đơn trị liệu thứ hai trong các bệnh nhân ung thư thận di căn (mRCC) chứng minh tỉ lệ đáp ứng một phần khoảng 34-40% và bệnh ổn định > 3 tháng ở 27-29% bệnh nhân [18].

Trong một thử nghiệm giai đoạn III gần đây của đơn trị liệu đầu tiên so sánh điều trị sunitinib với IF-Nalpha, sunitinib đạt được thời gian sống còn cao hơn so với IFN- alpha (11 vs 5 tháng, p<0,000001).

Kết quả gợi ý đơn trị liệu với IFN-alpha là kém hơnsosunitinib trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ thấp và trung bình (19). Nhìn chung thời gian sống còn là 26,4 và 21,8 tháng trong điều trị sunitinib và IFN-alpha, tương ứng (p = 0,05) (19). Ở những bệnh nhân chuyển từ IFN-alpha sang sunitinib (n =25) thời gian sống còn trung bình là 26,4 so với 20,0 tháng đối với sunitinib và IFN-alpha, tương ứng (p =0,03). Ở những bệnh nhân không nhận được bất kỳ điều trị ở các nghiên cứu trên, trung bình thời gian sống còn đạt 28,1 tháng ở nhóm sunitinib so với 14,1 tháng ở nhóm IFN-alpha (p

=0,003).

• • 1. Bevacizumab đơn trị liệu và bevacizumab + interferon-alpha

Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng humanised liên kết với các đồng dạng của VEGF-A. Bevacizumab, 10 mg / kg 2 tuần một lần, ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp miễn dịch cho thấy sự gia tăng phản ứng tổng thể (10%) và thời gian sống còn so với giả dược (20). Trong thử nghiệm mù đôi giai đoạn III gần đây (n = 649) đối với mRCC so sánh bevacizumab + IFN-alpha với IFN-alpha đơn trị liệu [6]. Trung bình tổng thể đáp ứng được 31% trong bevacizumab + nhóm IFN-alpha so với 13% ở

nhóm IFN-alpha đơn trị liệu (p<0,0001). Thời gian sống còn trung bình tăng đáng kể từ 5,4 tháng với IFN-alpha 10,2 tháng đối với bevacizumab + IFN-alpha (p <0,0001), nhưng chỉ ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp và trung bình. Không có hiệu quả được thấy ở bệnh nhân có nguy cơ cao. Chưa có đủ dữ liệu về thời gian sống còn tổng thể.

• • 1. Pazopanib

Pazopanib là thuốc uống ức chế hình thành mạch máu nhắm mục tiêu VEGFR, PDGFR, và c-KIT. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đang được tiến hành của pazopanib so với giả dược trong điều trị bệnh nhân ung thư thận di căn (mRCC) và các bệnh nhân được điều trị cytokine, đã có một cải thiện đáng kể trong thời gian sống còn và đáp ứng của khối u (9,2-4,2 tháng) [20].

• • 1. Mammalian target of ức chế rapamycin (mTOR)

Temsirolimus

Temsirolimus là thuốc Mammalian target of ức chế rapamycin (mTOR) (21). Bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư thận di căn (mRCC) được chọn ngẫu nhiên điều trị đầu tiên với temsirolimus hoặc đơn trị liệu IFN-alpha hoặc kết hợp. Trong nhóm temsirolimus, thời gian sống còn là 10,9tháng so với 7,3 tháng trong nhóm IFN-alpha (p<0,0069). Tuy nhiên, thời gian sống còn nói chung trong nhóm temsirolimus +IFN- alpha là không cải thiện [8].

Everolimus

Everolimus là thuốc ức chế mTOR đường uống. Giai đoạn nghiên cứu pha III gần đây so sánh everolimus cộng với hỗ trợ chăm sóc tốt nhất (BSC) với giả dược cộng với BSC trong những bệnh nhân đã thất bại trước đó điều trị chống VEGF-R. Trung bình thời gian sống còn là 4 tháng với everolimus so 1,9 tháng với giả dược (p <0.001) [13,22].

Bảng 4: 2010 Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (EAU) khuyến cáo dựa trên bằng chứng cho điều trị hệ thống đầu tiên và thứ hai trong ung thư thận di căn mRCC.

Điều trị	Nguy cơ hay trước điều trị	Thuốc được khuyến cáo
Điều trị đầu tiên	Nguy cơ thấp và trung bình	Sunitinib
		Bevacizumab+ IFN-alpha
		Pazopanib
	Nguy cơ cao	Temsirolimus
Điều trị thứ hai	Ưu tiên cytokine	Sorafenib
		Pazopanib
	Ưu tiên VEGFR	Everolimus
	Ưu tiên mTOR(-)	Thử nghiệm lâm sàng

• • 1. Kết luận

	Mức độ chứng cứ
Thuốc ức chế kinase Tyrosine (TKIs) làm tăng thời gian sống còn tiến triển hoặc thời gian sống còn tổng thể cả điều trị đầu tiên và thứ hai của mRCC	1b
Sorafenib đã được chứng minh hiệu quả điều trị thứ hai sau khi thất bại điều trị cytokine hoặc bệnh nhân không thích hợp cho cytokine	1b
Sunitinib là hiệu quả hơn so với IFN-alpha trong điều trị u có nguy cơ thấp và trung bình	1b
Sự liên kết giữa bevacizumab và IFN-alpha có hiệu quả hơn so với IFN-alpha trong điều trị đơn độc các khối u có nguy cơ thấp và trung bình	1b
Pazopanib là tốt hơn giả dược trong bệnh nhân mRCC và sau điều trị cytokine	1b
Temsirolimus đơn trị liệu trong các bệnh nhân mRCC có nguy cơ cao hiệu quả hơn hơn so với IFN-alpha hoặc temsirolimus +IFN-alpha	1b
Everolimus kéo dài thời gian sống còn tiến triển ở những bệnh nhân đã thất bại điều trị với TKIs	1b
Vai trò của các loại thuốc mới vẫn còn đang được nghiên cứu phát triển và các nghiên cứu kết hợp đang được tiến hành. Đến hiện tại, không có số liệu cho thấy các chỉ định các thuốc mới có hiệu quả điều trị. Sự xuất hiện các thuốc mới hứa hẹn sẽ kéo dài thời gian sống còn trong mRCC. Tuy nhiên, sự hứa hẹn đó phải được cân đối độc tính của thuốc và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.	1b

• • 1. Khuyến cáo điều trị hệ thống đối với ung thư thận di căn

Khuyến cáo điều trị hệ thống đối với ung thư thận di căn	Mức độ khuyến cáo
Sunitinib được khuyến cáo như là thuốc điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp và trung bình	A
Bevacizumab+IFN-alpha có khuyến cáo như là điều trị đầu tiên trong nguy cơ thấp và trung bình	A
Sorafenib được khuyến cáo như là một thuốc điều trị thứ hai cho mRCC sau khi thất bại cytokine	A
Pazopanib là khuyến cáo như là thuốc điều trị đầu tiên và sau khi thất bại cytokine	A
Everolimus có thể được khuyến cáo như thuốc điều trị thứ hai sau khi thất bại của thuốc ức chế tyrosinekinase	A

1. THEO DÕI SAU CẮT THẬN TOÀN PHẦN HOẶC BÁN PHẦN HAY CÁC PHƯƠNG PHÁP LOẠI BƯỚU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THẬN (RCC)
   1. Giới thiệu

Theo dõi sau khi điều trị cho RCC cho phép bác sĩ tiết niệu để giám sát hoặc xác

định:

• Biến chứng sau phẫu thuật;
• Chức năng thận;
• Tái phát tại vùng sau khi cắt thận một phần hoặc điều trị loại bướu;
• Tái phát thận bên đối diện;
• Phát triển của di căn.

Nhiều bài báo cáo đã được công bố phương pháp và thời gian nghiên cứu. Không

có sự thống nhất về vấn đề theo dõi sau khi điều trị ung thư thận RCC và trong thực tế không có bằng chứng chẩn đoán sớm hay muộn cải thiện thời gian sống còn tái phát. Tuy nhiên, theo dõi rất quan trọng nhằm nâng cao kiến thức của chúng ta về ung thư thận (RCC) và nên được thực hiện bởi các bác sĩ tiết niệu, nên ghi lại thời gian tái phát hoặc tiến triển di căn.

Biến chứng hậu phẫu và chức năng thận có thể dễ dàng đánh giá bằng cách kiểm tra tiền sử bệnh, và đo lường creatinine huyết thanh và eGFR. Lặp đi lặp lại theo dõi lâu dài của eGFR được chỉ định nếu chức năng thận bị suy yếu trước khi phẫu thuật hoặc suy giảm sau phẫu thuật. Chức năng thận [1,2] và sống còn không ung thư [3-5] có thể ưu thế trong điều trị phẫu thuật cắt thận bán phần khi bướu ở giai đoạn T1 và 2[6] (mức độ chứng cứ: 3). Tỉ lệ u tái phát hiếm (2,9%), nhưng chẩn đoán sớm có lợi bởi vì việc điều trị hiệu quả nhất là phẫu thuật giảm bướu (cytoreductive) [7,8]. Tái phát trong bên thận đối diện cũng rất hiếm (1,2%) và có liên quan đến bờ giới hạn bướu (+), nhiều vị trí và mức độ [9] (mức độ chứng cứ: 3).

Lý do cho việc theo dõi là để xác định tái phát tại vùng hoặc di căn sớm. Điều này đặc biệt quan trọng với các phương pháp loại bướu, chẳng hạn như phương pháp cắt bướu bằng sóng vô tuyến qua da (RFA) và cắt lạnh (cryoablation). Mặc dù tỉ lệ tái phát cao hơn phẫu thuật thông thường, bệnh nhân vẫn có thể được chữa khỏi bằng phương pháp cắt lạnh hoặc cắt bán phần thận (10) (mức độ chứng cứ: 3). Trong trường hợp di căn, phẫu thuật cắt rộng khối u được coi là tiêu chuẩn điều trị và cả trong trường thận đơn độc. Ngoài ra, trong các thử nghiệm lâm sàng, chẩn đoán sớm u tái phát có thể nâng cao hiệu quả của điều trị hệ thống nếu gánh nặng ung thư là thấp.

Những chỉ định cho bệnh nhân, và khi nào

Theo dõi bằng hình ảnh học cho tất cả các bệnh nhân là không cần thiết. Ví dụ, kết quả sau khi phẫu thuật là T1a, độ biệt hóa thấp, u hầu như luôn luôn tốt. Do đó cần có kế hoạch theo dõi hợp lý, có tính đến nguy cơ tái phát hoặc di căn phát triển. Mặc dù không có bằng chứngngẫunhiên tồn tại, có nhiều nghiên cứu lớn kiểm tra các yếu tố tiên lượng với thời gian theo dõi dài và kết luận có thể được rút ra [11-13] (mức độ chứng cứ: 4).

• Khi khả năng tái phát thấp, chụp X-quang ngực và siêu âm có là đủ. Tuy nhiên, độ nhạy của chụp X-quang đối với di căn là thấp và siêu âm có những hạn chế.
• Khi nguy cơ tái phát là trung bình hoặc cao, CT ngực và bụng nên được lựa chọn, mặc dù liều thuốc cản quang có thể ảnh hưởng đến tình trạng bệnh của bệnh nhân[14].

Tùy thuộc vào hiệu quả của các phương pháp điều trị, kế hoạch theo dõi cần nghiêm ngặt hơn, đặc biệt là có một tỉ lệ tái phát tại vùng cao sau khi áp dụng phương pháp cắt bướu bằng sóng vô tuyến qua da (RFA) và cắt lạnh (cryoablation). Không có tranh cãi về thời gian theo dõi tối ưu. Một số người lập luận rằng theo dõi bằng hình ảnh sau 5 năm thì không có hiệu quả, tuy nhiên, di căn trễ có nhiều khả năng đơn độc và phải đánh giá và điều trị tích cực hơn. Ngoài ra, bệnh nhân có bướu phát triển trong thận

bên đối diện có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt thận bán phần khi phát hiện bướu còn nhỏ. Hơn nữa, đối với các khối bướu < 4cm, không có sự khác biệt giữa cắt thận một phần và cắt thận bán phần trong bướu tái phát trong suốt thời gian lên theo dõi [15] (mức độ chứng cứ: 3).

Một số tác giả: Kattan, Liebovich, UCLA và Karakiewicz (16-19) thiết kế hệ thống điểm và toán đồ (nomograms)để định lượng khả năng của phát triển bướu tái phát, di căn và tử vong. Các hệ thống này đã được so sánh và xác nhận (20) (mức độ chứng cứ: 2). Sử dụng các biến tiên lượng khác nhau, chế độ theo dõi dựa trên một số giai đoạn đã được đề xuất [21,22], nhưng không bao gồm các phương pháp loại bướu. Một toán đồ (nomograms) sau phẫu thuậtcó sẵncung cấp cho khả năng tái phát tự do tại 5 năm[23]. Gần đây nhất, một mô hình tiên lượng dựa trên tuổi, các triệu chứng và TNM đã được công bố và xác nhận [24] (mức độ chứng cứ: 3). Do đó cần một sự theo dõi bệnh nhân một cách logic sau khi điều trị cho ung thư thận (RCC) để không chỉ phát hiện nguy cơ cho bệnh nhân, mà còn hiệu quả của điều trị (Bảng 10).

Kết luận

Theo dõi sau điều trị ung thư thận (RCC) dựa vào các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và phương pháp điều trị. Mục đích theo dõi là để phát hiện tái phát hoặc di căn trong khi bệnh nhân vẫn còn khả năng phẫu thuật có thể chữa được.

• • Trong nhóm có nguy cơ thấp, việc áp dụng Ct scan có thể không thường xuyên (mức độ chứng cứ: 4).
  • Trong nhóm có nguy cơ trung bình, theo dõi bằng Ct san vào thời điểm ngắt quãng giữa các lần tái khám theo toán đồ (nomogram). (mức độ chứng cứ: 4).
  • Trong nhóm có nguy cơ cao, theo dõi bằng CT thường xuyên mỗi lần tái khám (mức độ chứng cứ: 4).

Khuyến cáo

Khuyến cáo	Mức độ khuyến cáo
Cường độ theo dõi cho từng bệnh nhân nên được điều chỉnh theo nguy cơ tái phát khối u và phương pháp điều trị	C