Viêm cầu thận cấp

Đại cương

Hội chứng thận viêm cấp là hội chứng với bệnh cảnh lâm sàng thường giống nhau nhưng tổn thương giải phẩu bệnh tại cầu thận lại khác nhau vì do nhiều nguyên nhân. Thường khởi bệnh đột ngột với phù, đái ít, đái máu, đái ra đạm, cao huyết áp và có thể có các biến chứng như suy thận, suy tim, phù phổi cấp, phù não…. Ở trẻ em thường gặp nhất là viêm cầu thận cấp sau nhiểm liên cầu khuẩn ( VCTC/LCK ) nhưng cả hai thận đều không làm mủ mà lại có tổn thương giải phẩu bệnh là tăng sinh tế bào trong mao quản cầu thận do một cơ chế miễn dịch phức tạp, đây được xem như là định nghĩa về VCTC tiên phát ở trẻ em. VCTC/LCK thường lành tính .

Nguyên nhân và dịch tễ học

Nguyên nhân

Liên cầu khuẩn  tan máu nhóm A, chủng “gây viêm thận” có týp huyết thanh : 1,2,4,12,18,25,49,55,57,60. Thường gặp nhất là týp 12 (nhiểm trùng ở họng) hoặc týp 49 (nhiểm trùng da).

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh

Theo Nelson thì VCTC ở trẻ em chiếm khoảng 0,5% số bệnh nhi nhập viện .

Viện Nhi Trung ương ( 1974-1988 ) thì 1,07% số bệnh nhi nhập viện.

Khoa Nhi – BV TW Huế ( 1987-1996 ), VCTC ở trẻ em vào điều trị chiếm 61% trong tổng số bệnh thận-tiết niệu, khoảng 1,3% số bệnh nhi vào khoa .

Tuổi mắc bệnh

Ở trẻ em Việt Nam là 5,8  2,5 tuổi

Ở trẻ em nước ngoài là 6,4  2,9tuổi

Giơí

ít có sự khác biệt giữa nam nữ

Về thời tiết

Mùa lạnh thì thường VCTC/LCK sau viêm họng

Mùa hè thì thường VCTC/LCK sau nhiểm trùng da.

Tại Huế mùa đông – xuân có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn vào mùa hè – thu .

Bệnh thường xảy ra rải rác quanh năm

Nhắc lại sơ lược đặc điểm giải phẫu-sinh lý thận – tiết niệu trẻ em

Giải phẫu

Đơn vị cấu tạo và chức phận của thận là nephron. Số lượng nephron khoảng 106 mỗi thận kể từ tuần thứ 25 của thai nhi và sau này không tăng thêm số lượng mà chỉ tăng kích thước

Sinh lý

Diện tích lọc của cầu thận tỷ lệ thuận với diện tích da

Sự phân bố máu ở thận không đồng đều : phần vỏ được cung cấp nhiều máu

Khả năng tự điều hòa đảm bảo được sự tuần hoàn thường xuyên trong thận Thận có 2 chức năng chính là tạo nước tiểu và nội tiết

Từ 2 tuổi chức năng sinh lý đã như ở người lớn

Sinh lý bệnh

Sau khi bị viêm họng (do LCK(A12) hoặc nhiểm trùng da(do LCK(A49), trong máu sẽ xuất hiện kháng thể kháng LCK gọi tắt là ASLO (Anti-Strepto-Lysine O) với nồng độ tăng dần và hình thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể gây tổn thương cho cầu thận, thường sau 9- 11ngày nếu viêm họng, sau 2-3 tuần nếu nhiểm trùng da. Một nhóm nghiên cứu ở Khoa Nhi- BVTW Huế nhận thấy giá trị trung bình của nồng độ ASLO trong VCTC/LCK thể đơn thuần là 338 UI/ml. Tổn thương không chỉ gây viêm các mao mạch cầu thận mà còn gây viêm mao mạch toàn thân làm co mạch và tăng thẩm tính mao mạch đưa đến ứ muối và nước ở gian bào ( phù ), thoát protein không chọn lọc và thoát hồng cầu ra trong nước tiểu ( đái máu ), tăng tiết renin gây cao huyết áp, ngoài ra còn do tăng sinh tế bào màng đáy, nhất là tế bào nội mạch, đồng thời một phần do lắng đọng các tự kháng thể IgA,IgG,IgM và bổ thể làm giảm diện tích lọc gây giảm mức lọc cầu thận ( đái ít ), tăng urê máu dẫn đến nhiều biến chứng

Triệu chứng lâm sàng (thể điển hình)

Khởi bệnh thường đột ngột sau một thời gian viêm họng hoặc nhiểm trùng da, xuất hiện các triệu chứng sau

Phù

Thường phù nhẹ ở mi mắt và hai chi dưới với đặc điểm là phù trắng, mềm, ấn lỏm (dấu Godet ) không đau, ăn nhạt sẽ giảm phù

Thiểu niệu

Thể tích nước tiểu có thể dưới 180ml/m(/24giờ (đây là lượng nước tiểu cần thải ra nhỏ nhất)hoặc trên 100ml-<300ml/24giờ

Đái máu

Nước tiểu sẩm màu hoặc màu đỏ như nước rửa thịt .Thường đái máu đại thể xuất hiện sớm và biến mất sớm trong vòng 10 ngày nhưng đái máu vi thể có thể kéo dài 3- 6 tháng

Tăng huyết áp

Không bắt buộc nhưng cũng thường gặp trong tuần lễ đầu, tăng tâm thu lẫn tâm trương. Có thể không gây triệu chứng lâm sàng hoặc đôi khi gây nhức đầu , nôn mữa,lơ mơ, co giật…nhất là khi tăng huyết áp đột ngột dễ gây biến chứng

Cận lâm sàng

Nước tiểu

Protein niệu vừa phải, thường <1gr/24giờ. Hồng cầu vi thể hình dáng méo mó rách vỡ, có thể có trụ hồng cầu chứng tỏ hồng cầu từ thận. Bạch cầu niệu có thể có nhưng không nhiều và nước tiểu vô khuẩn. Trụ hạt do tế bào viêm từ cầu thận bị bong ra và đi qua ống thận. Cặn Addis: Hồng cầu và bạch cầu trên 5.000/phút

Máu: Công thức máu: thể hiện thiếu máu nhẹ do đái máu.Nếu còn tình trạng viêm nhiểm thì tăng nhẹ bạch cầu đa nhân trung tính. Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng nhẹ.

Urê máu có thể tăng trên 1g/l và Creatinin máu có thể trên 2mg%( thể hiện suy thận vừa phải và không có giá trị tiên lượng). Protit máu giảm ít và Lipit máu cũng ít biến đổi. Điện di Protein có hiện tượng tăng ( globulin. Sản phẩm giáng hoá của Fibrin trong máu tăng lên làm tăng đông trong mao mạch cầu thận và giảm đi khi VCTC được hồi phục. Nồng độ bổ thể C3,C4,CH50…giảm (có 5-10% trường hợp C3 không giảm). Trở về bình thường sau tuần thứ 5.Bằng cớ nhiểm LCK dựa trên:Phân lập LCK trong họng hoặc trên da. Tìm kháng thể kháng LCK như AntiStreptoLysine O (ASLO); AntỉStreptoKinase (ASK) ; AntiStreptoDornase (ASD) ; AntiHyaluroNidase (AHN). ASLO thường tăng sớm. Sinh thiết thận chỉ đặt ra khi bệnh kéo dài trên 6tháng hoặc suy thận dài quá 1 tháng

Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán

Khi lâm sàng có tam chứng thận viêm ( phù, tăng huyết áp, đái máu ) sau khi bị viêm họng hoặc nhiểm trùng da là bịên pháp phát hịên sớm, cận lâm sàng có ASLO tăng và bổ thể giảm Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết thận có tăng sinh tế bào trong mao mạch cầu thận, tuy nhiên sinh thiết ở trẻ em chỉ đặt ra trong trường hợp đặc biệt

Các thể lâm sàng

Được đặt ra với các bệnh lý có biểu hiện phù; thiểu niệu; đái máu; cao huyết áp. Ngoài ra cần

phân biệt các thể lâm sàng như sau

Thể theo nguyên nhân

VCTC/LCK và VCTC không do LCK để có thái độ điều trị và tiên lượng đúng. Có thể có trường hợp không rỏ nguyên nhân

Thể theo cơ địa

VCTC ở trẻ bú mẹ rất hiếm , có nhiều biến chứng xãy ra

Thể thô sơ, thể nhẹ

Chỉ có một triệu chứng hoặc các triệu chứng không rõ

Thể suy thận hay thể thiểu-vô niệu

Đe dọa sự sống do những biến chứng cuả suy thận cấp, vô niệu kéo dài. Chiếm khoảng 11,27%

Thể tăng huyết áp

Chiếm khoảng 7,2% Huyết áp tăng gây những triệu chứng và biến chứng như suy tim, phù phổi cấp,phù náo cấp gây co giật….

Thể đái máu

Nổi bật là đái máu đại thể kéo dài nhiều tuần . Chiếm 10,4%

Thể phối hợp thận viêm-thận hư

Protein niệu tăng nhiều cùng các triệu chứng thận viêm và hội chứng thận hư

Thể theo mô học và miễn dịch huỳnh quang

Điển hình với tăng sinh nội mạch và không điển hình với tăng sinh lan tỏa. Lắng đọngIgA (bệnh Berger) biểu hiện nhiều đợt đái máu

Tiến triển và tiên lượng

VCTC/LCK có tiên lượng tốt : 90% – 95%trẻ lành hoàn toàn. Thông thường trong vòng 2- 3tuần sau khi khởi bệnh, lâm sàng hầu như bình thường. Tiến triển đến viêm cầu thận bán cấp hoặc mãn chừng 5-10%.Trong giai đoạn cấp đôi khi có thể xãy ra suy thận cấp; suy tim-phù phổi cấp, bệnh não cao áp…gây tử vong từ 0-5%.Có thể tránh tử vong được nếu can thiệp kịp thời các biến chứng kể trên.

Các thuốc điều trị và dự phòng

Dược lý học của thuốc

Thuốc kháng sinh penicillin

Các Cephalosporin và các Penicillin đều là nhóm ( Lactam có cơ chế tác dụng nối kết với enzym transpeptidase và carboxypeptidase, mà các enzym này lại cần để xúc tác nối kết các peptidoglycan của vách tế bào vi khuẩn Gram dương và một số vi khuẩn Gram âm, rốt cuộc vi khuẩn không tạo được vách

Thuốc hạ huyết áp (HA) : Tăng huyết áp trong bệnh thận-tiết niệu là tăng HA thứ phát do đó vừa chữa triệu chứng vừa điều trị nguyên nhân,HA sẽ trở lại bình thường. Thuốc có râït nhiều cơ chế tác dụng như thuốc tác dụng trung ương, thuốc phong toả hạch giao cảm, thuốc chẹn (,(, thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế men chuyển, giảm tiết renin.Tuỳ theo từng thể bệnh để dùng thuốc

Thuốc lợi tiểu

Là các thuốc làm tăng lượng nước tiểu, tăng thải trừ natri và ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến sự bài xuất của một số chất điện giải như thuốc lợi tiểu làm giảm kali máu qua cơ chế phong toả men carbonic anhydrase ( CA ) thuốc lợi tiểu giữ kali máu qua cơ chế kháng aldosteron hoặc giả kháng aldosteron, thuốc lợi tiểu thẩm thấu…

Thuốc trợ tim

Là các thuốc làm tăng sức co bóp của cơ tim qua cơ chế ức chế ATPase màng làm ảnh hưởng đến ” bơm Natri-Kali “ hoặc qua cơ chế tăng AMPv ở màng tế bào cơ tim làm mở kênh calci nên làm tăng co bóp tim . Tuỳ theo biểu hiện lâm sàng để chọn lựa một cách thận trọng

Phác đồ điều trị VCTC/LCK ở trẻ em

Trường hợp không có suy thận

Điều trị triệu chứng

+ Nghỉ ngơi tại giường cho đến khi hết phù và huyết áp trở lại bình thường

+ Chế độ ăn hạn chế muối trong giai đoạn cấp và ăn uống bình thường sau một tuần

+ Lợi tiểu chỉ cho khi có thiểu niệu, phù nhiều hoặc có biến chứng cấp tính do cao HA

Vấn đề kháng sinh

Penicillin G 100.000đv/kg/ngày(hoặc Erythromycin 50mg/kg/ngày) uống trong 10 ngày để hạn chế việc lan truyền của vi khuẩn

Trường hợp có suy thận cấp (STC)

Hạn chế nước

+ Vô niệu hạn chế hoàn toàn. Chuyền Glucose 10-30%: 35-45ml/kg/24giờ

+ Nếu thiểu niệu:Tổng nước vào = Tổng nước mất ra ngoaì +(200-500ml/24giờ )

Lợi tiểu

+ Furosemide TM 2mg/kg sau vài giờ liều 2: 10mg/kg-20mg/kg

+ Mannitol 0,5g/kg-1g/kg TM trong 30 phút

Điều trị tăng Kali máu khi >6mEq/l

+ Sodium polyesterene sulfonate resin (Kayexalate): 1g/kg uống hoặc thụt đại tràng. Kèm theo Sorbitol 70%( 2ml/kg)-20%(10ml/kg) gây ỉa chảy thẩm thấu. Resin làm hoán đổi Kali cho Na

+ Khi Kali >7meq/l cho thêm lần lượt: Gluconate Canxi 10%: 0,5ml/kgTM chậm (theo dõi ECG).Bicarbonate Natri 7,5%: 3meq/lkg TM chậm ( theo dõi HA, Tetanie ) Glucose 50%: 1ml/kg+Insulin ( 1ĐV/ 5g Glucose ) chuyền TM trong 1giờ có tác dụng làm Kali vào lại nội bào. Sau vài giờ nếu không hiệu quả cho chỉ định thẩm phân phúc mạc

Chống toan khi pH máu < 7,15 và HCO3- <8 meq/l

Cần nâng tối thiểu pH:7,2 va ìHCO3:12meq/l. Cho theo công thức NaHCO3(meq) = 0,3 x Kgcân nặng x (12-Bicarbonate máu bệnh nhân )

Chống hạ Canxi máu

Bàng cách làm giảm phosphore máu, dùng Amphogel 3mg/kg/ngày

Chống hạ Natri máu do cho uống nhiều nước nhược trương. Khi Na máu < 120meq/l.Cho theo công thức

NaCl (meq) = 0,6 x Kg cân nặng x (125- Na máu bệnh nhân)

Điều trị tăng huyết áp

Hạn chế nước và muối, theo dõi HA 4-6giờ/lần. Nếu có biến chứng thì cho Diazoxide: 5- 10mg/kgTM. Sau 30phút có thể cho liều 2 hoặc Hydralazin 0,2mg/kgTB,TM. Có thể cho MethylDopa 5-15mg/kgTM hoặc Labetalol o,1mg/kg/phút TM.Chưa nặngcho uống

Chống co giật ( bệnh não cao áp)

Diazepam 0,5-1mg/kg hoặc Phenobarbital 3-5mg/kg

Thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu ngoài thận ( Thận nhân tạo ) khi

+ Lâm sàng điều trị như trên mà vẫn vô niệu trên 3ngày; có tình trạng ngộ độc nước và nhiểm toan trầm trọng (pHmáu < 7,00 )

+ Cận lâm sàng

• Urê máu >200mg%
• Creatinin máu >8mg%
• BUN ( Nitơ phi protein hoặc Nitơ urê máu ) >150mg%
• HCO – < 8meq/l
• Kali >7,5meq/l
• Chế độ ăn

+ Trong giai đoạn đang suy thận: Cho uống nước cháo đường ( U0 )

+ Sau khi suy thận cải thiện: Chế độ ăn với các thành phần đạm, mỡ, đường theo tỷ lệ 0 1 2

Đạm (0gr) Mỡ (2,5g/kg) Đường(5g/kg)

+ Đảm bảo năng lượng cần thiết tối thiểu là 50 Kcalo/kg/ngày

Dự phòng

Áp dụng các biện pháp chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) nhằm ngăn ngừa không để nhiểm LCK như

Cải thiện môi trường sống ( vấn đề của xã hội )

Vệ sinh thân thể : Vệ sinh da nhất là vào mùa nóng, giữ ấm vùng họng vào mùa lạnh

Nâng cao thể trạng

Điều trị kháng sinh sớm, có hệ thống với tất cả những trường hợp nghi nhiểm LCK

Tiêm chủng đầy đủ, đặc biệt là chủng ngừa vaccin LCK

Quản lý : Trẻ bị VCTC cần được theo dõi quản lý tại trạm xá địa phương

Phòng STC

Hạn chế những yếu tố nguy cơ đưa đến STC như các chương trình: phòng chống tiêu chảy cấp, phòng thấp, xử lý an toàn dược. cũng như điều trị sớm các dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu sẽ

góp phần làm giảm tần suất mắc STC. Ngoài ra cần ngăn chặn xu hướng tiến triển của STC thành bán cấp hoặc mãn bằng cách phát hiện sớm và điều trị sớm, kể cả chạy thận nhân tạo sớm cũng được khuyến khích

Đặc biệt khi trẻ bị STC thì người thầy thuốc cần hướng dẫn cho các bà mẹ về các chế độ nghĩ ngơi, ăn uống, theo dõi trong khi nằm viện và sau khi ra viện.