Viêm đường mật túi mật cấp tính

Viêm đường mật túi mật cấp

VIÊM ĐƢỜNG MẬT TÚI MẬT CẤP Ths. Bs Lê Minh Tân Cấp cứu nội- ngoại khoa-hồi sức Nguyên nhân : –Sỏi mật (+++) –Ký sinh trùng: GCOM, sán lá gan – Nhiễm khuẩn huyết – … Yếu tố làm dễ: ĐTĐ, thai… DỊCH TỄ HỌC – Tây Âu: tần suất sỏi túi mật # 10%, nữ gấp 2 nam – Mỹ: 20 triệu người mắc các bệnh lý về túi mật mà chủ yếu là do sỏi. – Việt nam: sỏi OMC chiếm 46%, sỏi trong gan 32% và sỏi túi mật 22%. – Sỏi OMC : 80% là sỏi sắc tố mật, 12,5% là sỏi cholesterol và 7,5% là sỏi hỗn hợp. – Sỏi túi mật : cholesterol 50% và STM 50%. CƠ CHẾ SINH BỆNH 3 loại sỏi mật chính : sỏi cholesterol: CHUYỂN HÓA sỏi sắc tố đen: TAN MÁU sỏi sắc tố nâu : NHIỄM TRÙNG, GIUN ĐŨA Do giun – Đem theo VK ruột – Tắc nghẽn Do sỏi: – Tắc nghẽn – Trào ngược –CK ruột –gan E.Coli CƠ CHẾ SINH BỆNH Cơ chế tạo sỏi Cholesterol Ba cơ chế chính tham gia vào bệnh sinh của sỏi cholesterol là : – Sự thay đổi thành phần dịch mật – Sự kết nhân của các tinh thể cholesterol – Suy giảm chức năng của túi mật Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật nâu Nhiễm trùng – Các vi khuẩn gây viêm nhiễm làm đường mật giãn, nhu động kém và ứ đọng mật. –Thành ống mật phù nề và niêm mạc có thể bị bong ra. – Men vi khuẩn (Glucuronidase) Ký sinh trùng Cơ chế hình thành sỏi sắc tố đen sự tăng cao nồng độ các bilirubin không liên hợp (tan máu, xơ gan…) sự thay đổi nồng độ pH và Calci sự quá bão hòa của một matrix hữu cơ Cơn đau quặn gan Cơ năng Thực thể Phim bụng không chuẩn bị Siêu âm (+++) Viêm túi mật cấp Đau hạ sườn phải, tăng lên khi hít sâu Nôn, táo bón hoặc đi lỏng Sốt, rét run; Vàng da trong 15% Phản ứng thành bụng HSP, Murphy (+) Có thể sờ được túi mật dưới HSP, ấn đau. Xét nghiệm : tăng bạch cầu Siêu âm: Thành túi mật dày trên 5 mm Túi mật căng to Các dấu hiệu của sỏi mật nếu có Biến chứng của VTMC TẠI CHỖ 1.Đám quánh và Abcess quanh túi mật: biểu hiện viêm phúc mạc khu trú 2.Viêm phúc mạc khu trú  toàn thể 3.Tắc ruột do sỏi TOÀN THÂN: 4.Nhiễm trùng huyết 5.Choáng nhiễm trùng aerobilie Túi mật xơ teo: Túi mật nhỏ, thành dày và xơ hóa, thường do hậu quả của nhiều đợt viêm túi mật cấp ít hoặc không có triệu chứng. Siêu âm : thành túi mật dày không đều. Có thể tiến triển đến ung thư túi mật. Sỏi đƣờng mật Viêm đường mật cấp do sỏi: Đau hạ sườn (P) t/tự cơn đau quặn gan Sốt cao, rét run. Nước tiểu vàng đậm, kết mạc mắt và da vàng, phân bạc màu. Biến chứng nhiễm trùng huyết choáng nhiễm trùng Gram âm suy thận cấp áp xe gan mật quản chảy máu đường mật. Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm (+): độ nhạy 50% Dãn đường mật trong và ngoài gan Hình ảnh trực tiếp của sỏi mật Có thể kèm sỏi túi mật. Siêu âm nội soi (EUS): chính xác, kể cả sỏi nhỏ ở gần cơ Oddi, đánh giá đường mật. ERCP (+++): tốt, chẩn đoán và điều trị. SỎI OMC Thông chụp không chọn lựa Nguyên tắc soi chụp mật tụy ngược dòng Nghi ngờ có bệnh bóng Vater – U bóng Vater – Viêm cơ vòng Oddi Nghi ngờ có bệnh đường mật khác – U và nang gan liên quan đến đường mật – Viêm sơ đường mật – Giãn nang bẩm sinh đường mật Hiện nay, ERCP chủ yếu được chỉ định không phải để chẩn đoán mà là để điều trị +++ ĐIỀU TRỊ Điều trị triệu chứng và biến chứng Tiết thực: – Hạn chế dầu mỡ, trứng – Năng lượng, nước và điện giải. Chống đau: – Phloroglucinol – Buscopan – DOLARGAN Chống nhiễm khuẩn Nguyên tắc chung Phương tiện điều trị Ceftriaxone (Rocephine) : 1 g/12 giờ TM Amoxicilline+ A.Clav (Augmentin): 1 g/12h TM Metronidazole (FLAGYL) Ciprofloxacin (Ciflox): 400mg/12h ĐiỀUTRỊ NGUYÊN NHÂN Giun đũa: – Thuốc liệt giun – Nội soi mật tụy ngược dòng gắp giun ĐiỀU TRỊ SỎI MẬT Thuốc làm tan sỏi đường uống Cơ chế: hòa tan hạt micelle của viên sỏi Tiêu chuẩn chọn bệnh Cơn đau quặn gan nhẹ-trung bình Không biến chứng: VĐM-TM, VTC Sỏi cholesterol Ống túi mật phải lưu thông tốt Kt # 5-10mm, tốt nhất là sỏi 5 mm. Các thuốc làm tan sỏi Ursodesoxycholic (URSOLVANT, URSODIOL) : 10-15mg/kg/ ngày. Thời gian điều trị : 6mvới 5 mm và 2y với sỏi 10-15mm. Hiệu quả: URSOLVANT làm tan sỏi # 49% với sỏi <10 mm và # 29% đối với sỏi >10 mm. Tác dụng phụ : đi chảy (20-40%), tăng men gan, tăng cholesterol LDL (10%). Nội soi mật tụy ngƣợc dòng Phương tiện cơ bản : -Máy nội soi tá tràng nhìn nghiêng -Dao điện: có khả năng đông và cắt -Dao cắt cơ vòng -Dụng cụ lấy sỏi: rọ dormia, bóng… -Dụng cụ tán sỏi cơ học tại chổ. Trung tâm xử lý hình ảnh nội soi –processor –màn hình video –máy bơm hơi –ống hút và nếu có thể được : –máy chụp hình –máy quay phim video • Màn tăng sáng (C-arm) di động, tại phòng mổ, có thể in hình chụp ; áo chì • Dao điện (Endocut) – Cut (cắt) – Coagulation (đốt, đông) Dụng cụ nhỏ làm ERCP Dụng cụ cắt cơ vòng Dây cắt cơ vòng (papillotome, sphincterotome) hình cung với dây dẫn Kỹ thuật Nội soi tá tràng, chụp đường mật Xác định vị trí sỏi Cắt cơ vòng Oddi bằng dao cung Đưa rọ Dormia hoặc bóng lên ống mật chủ để kéo sỏi xuống Trường hợp sỏi lớn, tán sỏi cơ học Xoay tay m Tránh tư thế « dài » ặt và rút trở về 4) Kỹ thuật nội soi : a) đi qua môn vị, b) tới trước núm c) thông núm – cắt cơ vòng từ dưới lên trên – từ trong ra ngoài – căng dây cắt cơ vừa vừa – kiểm soát : vị trí dây điện, chiều hướng, chiều dài cắt cơ THÔNG NÚM & CHỤP ĐƢỜNG MẬT CẮT CƠ VÒNG ODDI LẤY SỎI BẰNG RỌ DORMIA LẤY SỎI BẰNG BÓNG Một vài hình ảnh cắt cơ vòng 1 2 3 4 Theo dõi sau thủ thuật Nhịn ăn 24 giờ Theo dõi sát huyết động và tình trạng bụng để phát hiện sớm các biến chứng như xuất huyết, thủng… Dùng kháng sinh chống nhiễm trùng. Biến chứng Biến chứng sớm Xuất huyết Thủng tá tràng, hiếm hơn là thủng OMC Viêm tụy cấp Viêm đường mật cấp:nặng, có thể tử vong Kẹt rọ Dormia ở bóng Vater Chỉ định Sỏi ĐM tái phát ở bn đã cắt túi mật Bệnh nhân lớn tuổi SĐM không kèm theo STM Trrường hợp cấp cứu, có choáng nhiễm trùng, suy thận cấp, xuất huyết tiêu hóa, viêm tụy cấp… Các phƣơng pháp tán sỏi (lithotripsy) 1) Thông thường nhất: tán sỏi cơ học 2) Tán sỏi điện-thủy (electro–hydraulic) 3) Tán sỏi laser đập mầu 4) Tán sỏi sóng sốc ngoài cơ thể Dự phòng Sỏi cholesterol: tiết thực, giảm mỡ bão hòa, thận trọng dùng thuốc ngừa thai. Sỏi sắc tố mật: xổ giun định kỳ, vệ sinh ăn uống, vệ sinh môi trường; đồng thời điều trị tốt các đợt nhiễm trùng Sỏi sắc tố mật đen: điều trị các bệnh huyết tán