Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Mục tiêu

1.Nêu được những nét chính về dịch tễ của bệnh. 

2.Vận dụng được tiêu chuẩn Dukevào chẩn đoán bệnh.

3.Sử dụng các biện pháp điều trị và dự phòng bệnh có hiệu quả.

Đại cương

Ðịnh nghĩa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn(VNTMNK) là tình trạng nhiễm khuẩn trên bề mặt nội mạc của tim. Tổn thương đặc trưng là những nốt sùi có hình dạng và kích thước không nhất định.

Dịch tễ

• Tuổi và giới: VNTMNK có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở trẻ em thường gặp ở tuổi thiếu niên. Trẻ trai gặp nhiều hơn gái.
• Tần suất: ở trẻ em khoảng 0,22 – 0,78 trường hợp/1000 trẻ vào viện.
• Yếu tố nguy cơ của VNTMNK: VNTMNK thường xảy ra nhất ở trẻ có bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim do thấp. Bệnh lý hay gặp là hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, thông liên thất, tứ chứng Fallot. Ngoài ra cơ địa giảm sức đề kháng, tiêm chích ma túy, suy thận, viêm gan, chiếu xạ….cũng tạo điều kiện thuận lợi cho VNTMNK xảy ra.
• Ðường vào của vi khuẩn gây VNTMNK : Vi khuẩn có thể từ các ổ nhiễm trùng ở răng miệng, đường hố hấp trên, đường niệu – sinh dục.
• Vi khuẩn: Nhiều vi khuẩn có thể gây VNTMNK như: Liên cầu, Tụ cầu vàng, vi khuẩn gram (-), nấm. Trong đó các cầu khuẩn gram (+) chiếm khoảng 90% vi khuẩn được tìm thấy. Liên cầu khuẩn tan máu (Streptococcus Viridans) là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong VNTMNK ở trẻ em gặp trong 80% trường hợp, tiếp theo là tụ cầu vàng. Các vi khuẩn khác như: entérobactérie, các vi khuẩn của nhóm HACCEK (Haemophilus, Actinobacillus, Capnocytophaga, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), nấm, các tác nhân Chlamydia, Coxiella và Bartonella…ít gặp hơn

Sinh lý bệnh

Hai yếu tố cần thiết cho sự hình thành VNTMNK là: Sự bất thường về huyết động và vãng khuẩn huyết

• Bất thường về huyết động: Khi dòng máu đi qua một chỗ hẹp với tốc độ cao hoặc từ một buồng tim có áp lực cao sang một buồng tim có áp lực thấp qua một lỗ thông sẽ tạo ra một dòng chảy xoáy. Dòng chảy xoáy này sẽ gây ra những sang chấn dai dẳng làm tổn thương lớp nội mạc ở ngay sau chỗ hẹp hoặc nơi dòng chảy đập trực tiếp vào.
• Vãng khuẩn huyết: khi có vãng khuẩn huyết các vi khuẩn xâm nhập vào máu, sẽ bám dính vào khối tiểu cầu-Fibrin hoặc vào tế bào biểu mô nội tâm mạc bị tổn thương do dòng máu gây ra để hình thành VNTMNK.

Lâm sàng

• Biểu hiện toàn thân : Sốt là triệu chứng thường gặp, sốt dao động và kéo dài. Các triệu chứng khác có thể gặp: mệt mỏi, chán ăn sút cân, vã mồ hôi về đêm, thiếu máu, đau cơ đau khớp.
• Tiếng thổi ở tim: thường có, đó là tiếng thổi mới xuất hiện hoặc sự thay đổi tiếng thổi cũ rất có giá trị để chẩn đoán bệnh.
• Dấu hiệu thần kinh: hay gặp do tụ cầu, xuất hiện khi có tắc mạch não.
• Lách to: có thể kèm gan to. Ðôi khi gặp nhồi máu lách hoặc áp xe lách.
• Biểu hiện da: biểu hiện da ít gặp ở trẻ em, bao gồm:

+ Ngón tay dùi trống.

+ Xuất huyết thẳng: đó là những vệt thẳng đỏ hoặc nâu dưới móng.

+ Nốt Osler: là những cục nhỏ 1-2mm, đỏ tím, đau ở đầu ngón tay, chân.

+ Tổn thương Janeway: là những mảng dát màu hồng không đau, thấy ở gan bàn chân bàn tay.

+ Chấm Roth: Xuất huyết ở võng mạc với điểm nhạt màu ở giữa.

• Biểu hiện khác: có thể gặp ở thận, ở tiêu hóa và các tai biến nghẽn mạch.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

• Tăng bạch cầu chủ yếu là đa nhân trung tính, cũng có khi giảm bạch cầu.
• Tốc độ máu lắng tăng cao: thường gặp trong 80-90% trường hợp VNTMNK.
• Protein-C phản ứng tăng cao ở giai đoạn đầu của bệnh.
• Yếu tố dạng thấp dương tính: gặp ở ở bệnh nhân bị lâu ngày.

Xét nghiệm nước tiểu: có hồng cầu và Protein niệu.

Cấy máu

Giúp chẩn đoán xác định. Cần phải cấy trong cả môi trường kỵ khí và ái khí. Cấy máu 4-6 lần/ngày có thể thấy vi khuẩn trên 95% trường hợp nếu bệnh nhân chưa dùng kháng sinh. Thời gian nuôi cấy phải kéo dài trên 2-4 tuần. Cấy máu âm tính thường gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước.

Siêu âm tim

Siêu âm 2D cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước và tính chất di động của sùi. Hiện nay siêu âm qua đường thực quản có thể phát hiện sùi trong 75-95% các trường hợp

Chẩn đoán

Năm 1994, Durack và cộng sự đưa ra một tập hợp những tiêu chuẩn chẩn đoán mới gọi là tiêu chuẩn Duke.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK

Tiêu chuẩn chính

Cấy máu dương tính: Trong 2 lần cấy máu riêng biệt, phân lập được vi khuẩn điển hình trong VNTMNK như: Streptococcus Viridans, Streptococcus Bovis, nhóm HACCEK*, hoặc (trong trường hợp không thấy ổ nhiễm khuẩn khởi điểm) phân lập được tụ cầu vàng hoặc Enterococcus.

Có bằng chứng của tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim

+ Hình ảnh mảnh sùi di động lật phật trên van tim, cận van, hoặc

+ Hình ảnh ổ áp-xe (ở trong tim) hoặc

+ Sự bong rời của một phần van nhân tạo, hoặc

+ Hở van tim mới xảy ra.

Tiêu chuẩn phụ

Tiền sử: có bệnh tim từ trước hoặc có tiêm chích ma túy.

– Sốt: > 380C.

Biểu hiện mạch máu: Có 1trong các dấu:tắc mạch, nhồi máu phổi phình mạch nấm, chảy máu não, xuất huyết võng mạc, tổn thương Janeway.

Hiện tượng miễn dịch: Có một trong các biểu hiện như: viêm cầu thận, nốt Osler, dấu hiệu Roth, yếu tố dạng thấp (+).

Bằng chứng vi khuẩn: Cấy máu (+) nhưng không đáp ứng đúng tiêu chuẩn chính đã nói ở trên, hoặc có bằng chứng huyết thanh về một nhiễm khuẩn đang tiến triển do một vi khuẩn thường gặp của VNTMNK.

Siêu âm tim: Nghĩ nhiều đến hình ảnh của VNTMNK nhưng không đáp ứng đủ như phần tiêu chuẩn chính đã nêu trên.

Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán VNTMNK

VNTMNK chắc chắn

Tiêu chuẩn mô bệnh học

+ Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ việc nuôi cấy hoặc xét nghiệm khối sùi ở trong tim, khối sùi làm tắc mạch, hay từ ổ áp-xe trong tim.

+ Tổn thương giải phẫu bệnh: có khối sùi hay ổ áp xe trong tim.

Tiêu chuẩn lâm sàng (theo sự xác định ở mục 5.1): Nếu có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc 5 tiêu chuẩn phụ.

VNTMNK có thể: Có những dấu hiệu phù hợp với VNTMNK tuy chưa đủ chẩn đoán xác định nhưng cũng không “loại trừ” được.

Tiêu chuẩn loại trừ VNTMNK:Khi

Ðã tìm được một chẩn đoán chắc chắn khác giải thích được các triệu chứng (mà trước đây nghi là do VNTMNK), hoặc

Mới điều trị kháng sinh < 4 ngày các triệu chứng đã biến mất, hoặc

Không tìm thấy bằng chứng tổn thương của viêm nội tâm mạc khi phẫu thuật hay mổ tử thi sau khi điều trị kháng sinh < 4 ngày.

Tiến triển và biến chứng

Tiến triển: Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện rất cao từ 12-20% VNTMNK trên van tự nhiên và đến 50% trên van nhân tạo. Tiến triển theo 3 khả năng sau

Lành hoàn toàn không có tổn thương chức năng van tim,

Tái phát,

Suy tim nặng không hồi phục liên quan đến tổn thương nặng của van tim.

Biến chứng: các biến chứng của VNTMNK rất thường gặp và thường rất nặng.

Các biến chứng tại tim: Suy tim tiến triển, tắc mạch vành, áp xe trong tim…

Biến chứng ngoài tim: thường do các cục máu đông hoặc mảng sùi bong ra gây tắc mạch ở các tạng: tai biến mạch não, nhồi máu thận, viêm xương viêm khớp…

Điều trị

Ðiều trị nội khoa

Nguyên tắc dùng kháng sinh

+ Dùng sớm ngay sau khi cấy máu.

+ Phải dùng kháng sinh diệt khuẩn.

+ Dùng liều cao để đạt nồng độ hữu hiệu bên trong mảnh sùi.

+ Nên dùng đường tĩnh mạch, chia nhiều lần trong ngày.

+ Lựa chọn kháng sinh có tác dụng tối ưu trên cơ sở những kết quả xét nghiệm (nếu có) về:cấy máu, kháng sinh đồ(KSÐ), nồng độ ức chế tối thiểu và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu của mỗi kháng sinh để điều chỉnh liều phù hợp.

+ Có thể phối hợp kháng sinh.

+ Thời gian dùng kháng sinh kéo dài ít nhất 4-6 tuần để đảm bảo tiệt trùng sùi và ngăn tái phát. Riêng với nhóm Aminoside, thời gian điều trị nói chung không nên quá 2 tuần.

+ Nếu cấy máu (+) kéo dài phải thay kháng sinh hoặc thêm kháng sinh khác.

Ðiều trị cụ thể

-Ðiều trị theo KSÐ, nếu chưa có KSÐ hoặc cấy máu (-) cần chọn kháng sinh theo từng cơ địa cụ thể.

Bảng tóm tắt điều trị kháng sinh trong VNTMNK (Nelson 2000)

Nguyên nhân	Kháng sinh	Liều lượng	Tiêm	Thời gian
Streptococcus viridans, S.bovis MIC < 0,1g/ml	Penicillin G Hoặc Penicillin G	200.000-300.000đv/kg/ngày chia 4 lần(không vượt quá 20 triệu đv/ngày) Như 1	TM TM	4-6 tuần 2-4 tuần

	+ Gentamicin	3-7,5 mg/kg/ngày chia 3 lần	TM	2 tuần
S.viridans,bovis MIC > 0,1g/ml	3. Penicillin G + Gentamicin	Như 2	TM	4-6 tuần 2 tuần
S.viridans Enterococcus(S.b ovis, S.fecalis) MIC >0,5 g/ml	Penicillin G Hoặc Ampicillin + Gentamicin	Như 1 300 mg/kg/ngày chia 4-6 lần (không quá 12g/ngày) Như 2	TM TM TM	4-6 tuần 4-6 tuần 4-6 tuần
S.viridans, S.bovis (dị ứng với Penicillin)	6.Vancomycin +Gentamicin nếu đề kháng	40-60 mg/kg/ngày chia 2-3 lần(không quá 2g/ngày) Như 2	TM TM	4-6 tuần 4-6 tuần
Tụ cầu vàng	7. Nafcilin hoặc Oxacillin + Gentamicin	200 mg/kg/ngày chia 4-6 lần (không quá 12 g/ngày) Như 2	TM TM	6-8 tuần 2 tuần
Tụ cầu vàng kháng Methicillin , dị ứng Penicillin	8.Vancom ycin +Cotrimo xazole	Như 6 50mg/kg/ngày chia 3 (không quá 2 g/ngày)	T M T M, U	6- 8 tuần 4- 8 tuần
Tụ cầu vàng(van nhân tạo) nhạy cảm Methicillin	Nafcilin + Gentamicin Rifampin	Như 7 Như 2 10-20 mg/kg/ngày chia 2 lần (không quá 600 mg/ngày)	TM TM U	6-8 tuần 2 tuần 6 tuần
Tụ cầu vàng (van nhân tạo) kháng Methicillin	11.Vancomycin + Gentamicin + Rifampin	Như 6 Như 2 Như 10	TM TM U	6-8 tuần 2 tuần 6-8 tuần
Tụ cầu trắng	12. Vancomycin + Rifampin	Như 6 Như 10	TM U	6-8 tuần 6-8 tuần
Hemophilus	13. Ampicillin + Gentamicin	Như 5 Như 2	TM TM	4-6 tuần 2-4 tuần
Cấy máu âm tính sau phẫu thuật	14. Vancomycin + gentamicin	Như 6 Như 2	TM TM	6-8 tuần 2-4 tuần
Cấy máu âm tính không phẫu thuật	15. Nafcilin hoặc Vancomycin + Gentamicin + Ampicillin	Như 7 Như 6 Như 2 Như 5	TM TM TM TM	6-8 tuần 6-8 tuần 2-4 tuần 6-8 tuần
MIC: nồng độ ức chế tối thiểu; TM: tĩnh mạch; U: uống

VNTMNK do nấm: dùng Amphotericin B liều 0,5-1,2 mg/kg/ngày, tổng liều

khoảng 20-50mg/kg. nhưng tỷ lệ thành công rất thấp vì vậy cần phải phối hợp với phẫu thuật thay van thì mới hy vọng việc điều trị có thể có kết quả được.

Ðiều trị ngoại khoa

Khi nhiễm trùng không kiểm soát được, VNTMNK do nấm, tình trạng huyết động xấu(suy tim không hồi phục) do phá huỷ van, bong van nhân tạo.

Ðiều trị khác

Ðiều trị triệu chứng(điều trị sốt, suy tim, thiếu máu) điều trị ổ nhiễm trùng, loại bỏ đường vào của vi khuẩn.

Ðiều trị dự phòng

Thuốc được khuyến cáo hiện nay là Amoxicillin nhờ sự hấp thu tốt bằng đường uống, có nồng độ trong huyết thanh cao và duy trì lâu hơn Penicilline V. Amoxicillin được cho 1 giờ trước khi làm thủ thuật và lặp lại 6 giờ sau làm thủ thuật, nếu không uống được có thể dùng đường tiêm. Khi dị ứng với Penicillin có thể thay bằng Eyrthromycin hoặc Vancomycin.

• Các đối tượng cần dùng kháng sinh dự phòng: người mang van nhân tạo, các bệnh tim bẩm sinh (trừ thông liên nhĩ), các phẫu thuật tim tạm thời, bệnh van tim do thấp, Tiền sử VNTMNK.
• Các thủ thuật cần dự phòng: thủ thuật ở răng miệng gây chảy máu, thủ thuật gây tổn thương niêm mạc hô hấp, niệu-sinh dục và đường tiêu hóa…

Tài liệu tham khảo

Cecchi E, Parrini I, Chinaglia A, et al (1997): “New diagnostic criteria for infective endocarditis. A study of sensitivity and specificity”. Eur. Heart. J. 18(7), p.1149-56.

Antchouey A, Gevigney G (2000): “Endocardites infectieuses”. La revue du Praticien (Paris); 50 : p.1665 – 71.

Nelson (2000): “Infective endocarditis”. In: Nelson textbook of Pediatrics 15th Edition WB Saunders Company.p.1424 – 1428.