Viêm túi mật cấp – chẩn đoán và điều trị cấp cứu

VIÊM TÚI MẬT CẤP

TS. Lê Thành Lý BV Chợ Rẫy.

Viêm túi mật cấp ( VTMC ) là tình trạng viêm cấp của túi mật, nguyên nhân thường gặp nhất do sỏi mật. Hơn 80% các trường hợp người có sỏi túi mật không biểu hiện triệu chứng lâm sàng.Viêm túi mật cấp thường xảy ra 1-3% các trường hợp bệnh nhân bị sỏi túi mật có triệu chứng. Giun đũa là nguyên nhân quan trọng gây bệnh đường mật thường gặp trên bệnh nhân ở các nước đang phát triển thuộc châu Á, Nam Phi và Châu Mỹ La Tinh. Sự tắc nghẽn ống dẫn mật là sự khởi đầu quá trình viêm và hậu quả là viêm túi mật cấp. Nếu tình trạng viêm không được giải quyết sẽ đưa đến hoại tử và thủng túi mật.

CHẨN ĐOÁN VTMC

VTMC được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng:

+ Đau hạ sườn phải liên tục, thường kéo dài > 12 giờ.( có thể lan ra sau lưng và lan lên vai phải kèm theo buồn nôn).

+ Dấu Murphy (+)

+ Sốt cao.

+ Bạch cầu tăng.

+ Tốc độ máu lắng tăng.

+ C – reactive protein tăng

Siêu âm bụng là phương pháp được lựa chọn để đánh giá viêm túi mật cấp: có biểu hiện dịch quanh túi mật, túi mật căng to,thành túi mật dày > 3mm và có sỏi mật; nghiệm pháp Murphy (+). Nếu có hơi trong thành túi mật  Viêm hoại thư túi mật ( emphysematous cholecystitis ).

Xạ hình túi mật HIDA (Biliary scintigraphy, hydroxyiminodiacetic acid) là nghiệm pháp chẩn đoán thay thế nếu hình ảnh viêm túi mật cấp trên siêu âm không rõ.

ĐIỀU TRỊ VTMC

Điều trị nội khoa

Nằm yên nghỉ ngơi tại giường

Nhịn ăn

Truyền dịch nâng đỡ, thở oxygen qua mũi

Giảm đau, giảm viêm: Diclofenac 75mg TB

Kháng sinh điều trị nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn hoặc triệu chứng đau không cải thiện sau 12 giờ: Cefuroxim 1,5g TM mỗi 8 giờ. phối hợp với Metronidazole 500mg mỗi 8 giờ.

Điều trị ngoại khoa

Khoảng 20% trường hợp VTMC phải điều trị ngoại khoa cấp cứu. Chỉ định: VTM hoại tử, viêm phúc mạc do thủng túi mật.

Phương pháp:

Cắt bỏ túi mật cấp cứu / thường quy có chuẩn bị ( mổ hở hoặc qua nội soi, cần phối hợp với BS ngoại khoa). Yếu tố nguy cơ biến chứng: bệnh nhân có sốt > 38 độ C, bilirubine tòan phần máu > 170 micromol/l, giới tính nam, viêm túi mật nung mủ (empyema cholecystitis ).

Mở thông túi mật ra da: chỉ định cho những trường hợp bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật: có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo hoặc viêm túi mật cấp không do sỏi/ như biện pháp điều trị tạm để chuẩn bị phẫu thuật triệt để tiếp theo tốt hơn. Nếu tình trạng bệnh không cải thiện sau 48 giờ dẫn lưu có thể nghĩ đến các khả năng: nhiễm khuẩn huyết, sử dụng kháng sinh không phù hợp, lệch ống dẫn lưu, hoại tử thành túi mật. Có thể lấy sỏi qua ống dẫn lưu khi tình trạng bệnh cải thiện trên lâm sàng hoặc phẫu thuật.

BIẾN CHỨNG CỦA VTMC

VTM hoại tử: 2-30% trường hợp.

Các yếu tố nguy cơ như: bệnh nhân nam >50 tuổi có bệnh lý tim mạch và bạch cầu > 17.000/mm3.

Thủng túi mật: 10% trường hợp. Hầu hết thủng ở đáy túi mật. Viêm phúc mạc do thấm mật có tỷ lệ tử vong # 30%.

Rò mật- ruột: hầu hết rò vào tá tràng và đại tràng góc gan. Trường hợp này có thể phát hiện qua hình ảnh hơi trong túi mật và đường mật qua Xquang.

Tắc ruột do sỏi mật: sỏi mật tự rơi vào lòng ruột non qua lỗ rò và có thể gây tắc ruột. Phát hiện qua X quang bụng có những dấu hiệu: hơi trong đường mật, dấu mức nước hơi, hình ảnh vị trí bất thường của sỏi.

VIÊM TÚI MẬT CẤP KHÔNG DO SỎI

Thường xảy ra 5-10% trên những bệnh nhân mắc bệnh nặng cần chăm sóc đặc biệt. Tỷ lệ tử vong cao # 50%. Các yếu tố nguy cơ cao gồm: bệnh nhân bị chấn thương nặng, bỏng nặng, chịu phẫu thuật lớn (phẫu thuật bắc cầu mạch vành), nhịn đói lâu ngày, nuôi dưỡng bằng truyền tĩnh mạch toàn phần, nhiễm trùng huyết, tiểu đường, bệnh viêm mạch máu hệ thống, suy thận cấp, bệnh AIDS, bệnh lý xơ vữa mạch máu.

Chẩn đoán thường khó khăn do bị che lấp bởi các bệnh lý hiện có.

Siêu âm bụng là phương pháp được chọn lựa ngay khi nghi ngờ mắc bệnh do tính cơ động, khả năng thực hiện thủ thuật điều trị dẫn lưu tại giường bệnh. Phẫu thuật tùy theo tình trạng bệnh nhân.

VIÊM TÚI MẬT CẤP VÀ THAI PHỤ

Các bệnh lý đường mật là nguyên nhân đứng hàng thứ hai liên quan đến phẫu thuật trên những thai phụ sau viêm ruột thừa cấp. Chỉ định phẫu thuật nên kéo dài đến sau khi sinh con trừ khi điều trị nội khoa thất bại. Khi cần phẫu thuật, chỉ định cắt túi mật qua nội soi ổ bụng thì an toàn hơn cho thai phụ.