Viêm tụy cấp – chẩn đoán và điều trị cấp cứu

VIÊM TỤY CẤP

TS.Lê Thành Lý BV Chợ Rẫy

Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính tuyến tụy.VTC biểu hiện dưới 2 dạng lâm sàng: VTC nhẹ (thể phù nề), VTC nặng (thể hoại tử/ xuất huyết ).

Nguyên nhân gây bệnh: tắc nghẽn ống dẫn tụy do sỏi mật (hầu hết các trường hợp), rượu, chấn thương bụng, giun đũa, tăng calci máu, tăng triglyceride máu, do thuốc (azathioprin, furosemide, tetracycline…), nhiễm khuẩn, sau thủ thuật chụp mật tụy ngược dòng. Khoảng 20% không xác định được nguyên nhân.

VTC cần được xác định sớm, điều trị nâng đỡ và điều trị nguyên nhân thích hợp để giảm biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong đặc biệt đối với thể VTC nặng.

Tỷ lệ tử vong của VTC nặng 30-90% tùy thuộc vào thời gian chẩn đoán, thời gian phát hiện và điều trị các biến chứng kèm theo.

CHẨN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH DỰA VÀO

Các triệu chứng lâm sàng

Cơn đau bụng trên thường khởi phát đột ngột sau bữa ăn. Đau lan sau lưng/ Lan lên ngực kèm theo nôn ói.

Khám bụng: từ cảm ứng ở thượng vị đến phản ứng thành bụng lan tỏa

Sốt là dấu hiệu thường gặp.

Chướng bụng và cổ trướng thường gặp trong các trường hợp nặng.

Nhịp tim nhanh thường đi kèm với sốt, rối loạn huyết động học do mất nước. Tụt huyết áp và nhịp tim nhanh là biều hiện suy giảm thể tích tuần hoàn và có thể bị choáng.

Vàng da thường do sỏi kẹt ở cơ vòng Oddi.

Báng bụng trong trường hợp VTC nặng thường do xuất huyết vào ổ bụng.

Bệnh nhân có thể rối loạn ý thức hoặc hôn mê do rối loạn chuyển hoá ( tăng đường huyết, calci máu giảm, toan chuyển hoá ), trạng thái nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân.

Sự hiện diện các dấu xuất huyết dưới da (tiên lượng nặng) ở quanh rốn, (dấu hiệu Cullen), vùng bẹn (dấu hiệu Fox), hai bên hông (dấu hiệu Grey Turner).

Các biểu hiện suy đa cơ quan: suy hô hấp cấp, suy thận cấp, suy tuần hoàn, HC tắc mạch rải rác (DIC) thường gây tử vong cao.

Cận lâm sàng

Amylase máu tăng >3 lần giá trị bình thường

Lipase máu tăng > 3 lần giá trị bình thường (độ nhạy và độ chuyên biệt cao hơn xét nghiệm amylase máu).

Cần lưu ý phân biệt các trường hợp khác có thể gây tăng amylase máu: tổn thương tuyến nước bọt, viêm túi mật cấp, cơn đau loét dạ dày tá tràng, viêm phúc mạc, tắc ruột, tắc mạch máu mạc treo, thai ngoài tử cung vỡ, viêm vòi trứng, u buồng trứng, suy thận mạn, bỏng, hôn mê tiểu đường.

Khoảng 10-20% VTC không kèm tăng amylase máu (cần xác định bằng men lipase máu).

Chọc hút dịch cổ trướng ( nếu có) xác định:

+ Nồng độ amylase, lipase cao.

+ Nhuộm Gram hoặc cấy tìm vi khuẩn.

+ Màu của dịch cổ trướng gợi ý:

Nâu/ đen  VTC hoại tử

Trong / đục  nang giả tụy vỡ ± nhiễm trùng.

Bạch cầu tăng ( chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính ).

Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm bụng: có ích trong phát hiện sỏi mật hoặc có nang giả tụy, dịch trong ổ bụng.

+ Chụp CT có tiêm chất cản quang trong vòng 72 giờ: xác định chẩn đoán và giúp phân định giai đoạn diễn tiến nặng VTC.

+ Cộng hưởng từ ( MRI ) có độ nhạy và độ chuyên biệt cao như CT bụng cản quang nhưng giá thành cao nên không dùng thường quy.

Chẩn đoán phân biệt

VTC cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sau:

Viêm loét DDTT, tắc ruột, viêm phúc mạc, tắc mạch máu mạc treo, phình bóc tách động mạch chủ bụng, thai ngoài tử cung dọa vỡ, u buồng trứng, viêm buồng trứng, viêm túi mật cấp, cơn đau quặn mật, viêm phổi thùy, nhồi máu cơ tim sau dưới.

BIẾN CHỨNG

Xuất hiện 15-20% các trường hợp VTC thể nặng. Nhiễm trùng là một biến chứng thường gặp và có thể gây tử vong.

Biến chứng tại chỗ: nang giả tụy, rò tụy, abces tụy, hoại tử, và xuất huyết- Biến chứng toàn thân: sốc, suy đa tạng, suy hô hấp cấp, suy thận cấp, tràn dịch màng phổi, suy tuần hoàn, rối loạn chuyển hoá (tăng đường huyết, giảm kali máu, toan chuyển hoá), đông máu nội mạch rải rác, hoại tử mỡ, bệnh lý não ( encephalopathy), tắc động mạch võng mạc ( HC Purtscher).

Nhiễm trùng trong VTC hoại tử chiếm khoảng 40-60%, chủ yếu do vi khuẩn gram (-), có nguồn từ ruột, thường xảy ra sau 2 tuần phát bệnh và gây tử vong cao. Nang giả tụy d < 6 cm thường không cần can thiệp. Nếu sau 8 tuần không mất, nang giả tụy có thể gây ra những cơn đau bụng, chèn ép tá tràng hoặc gây tắc ống mật chủ, nhiễm trùng, rò vào trong ổ bụng, hoặc vào ngực gây tràn dịch màng phổi, xuất huyết trong nang.

Apxe tụy thường xảy ra sau 4-6 tuần từ lúc khởi bệnh.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu:

Điều trị hỗ trợ.

Giảm quá trình viêm tuyến tụy.

Theo dõi phòng ngừa và điều trị biến chứng.

Chỉ định phẫu thuật.

Lọc máu liên tục (CVVH).

Điều trị hỗ trợ

Truyền dịch và điều chỉnh nước, điện giải, tình trạng rối loạn toan kiềm dựa trên áp lực tĩnh mạch trung tâm, ion đồ, glucose máu, khí máu động mạch.

Chống đau: Meperidine 100mg TB ( nếu cần thiết ) hoặc hydromorphone (dilaudid) 2-4 mg.

Dinh dưỡng: Chủ trương nhịn ăn uống, truyền dịch đạm, lipid, glucose ưu trương chỉ thực hiện trong trường hợp bệnh nhân nôn, đau khi ăn qua ống thông. Phải phối hợp cả hai đường truyền để đảm bảo dinh đưỡng đầy đủ.

Đặt ống thông dạ dày có thể giúp giảm bớt hơi trong ống tiêu hoá do liệt ruột hoặc bệnh nhân nôn ói nhiều.

Giảm tiết acid và dịch tụy: thuốc ức chế H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton có thể phối hợp các thuốc vận mạch octreotide, somatostatin.

Phòng ngừa xuất huyết tiêu hoá do stress: ức chế H2/ ức chế bơm proton.

Kháng sinh phòng ngừa: nếu hình ảnh mô tụy hoại tử > 30% trên CT có tiêm chất cản quang.

Dùng ertapenem không quá 14 ngày.

Đánh giá diễn biến và điều trị sớm các biến chứng của VTC

Tại chỗ:

VTC do sỏi kẹt tại cơ vòng Oddi: chỉ định ERCP (chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi), kết hợp cắt cơ vòng kéo sỏi sớm trong vòng 72 giờ.

VTC hoại tử:

Chẩn đoán xác định bằng CT cản quang, thường xảy ra sau 72 giờ kể từ lúc phát bệnh. Chọc hút dưới hướng dẫn của CT để lấy dịch cấy tìm vi khuẩn. Dẫn lưu ổ bụng làm giảm áp lực ổ bụng góp phần hạn chế diễn biến xấu của VTC.

Nếu hoại tử có nhiễm trùng  phẫu thuật + kháng sinh (carbapenems, fluoro quinolones ).

Nang giả tụy: theo dõi sau 8 tuần, nếu không mất hoặc có biến chứng  dẫn lưu dịch tụy qua nội soi, qua da, hoặc phẫu thuật.

Nhiễm khuẩn: biểu hiện sốt kéo dài > 2 tuần  có thể do hoại tử, apxe tụy, nang giả tụy nhiễm trùng, viêm đường mật, viêm phổi hít. Điều trị bằng kháng sinh cephalosporin thế hệ III, carbapenem hoặc phẫu thuật.

Toàn thân:

+ Hạ calci máu: gluconate calcium 10% 1 ống TM.

+ Tăng đường huyết: tiêm insulin.

+ Suy hô hấp cấp: liệu pháp oxy qua mũi / qua mask.

+ HC suy hô hấp cấp tiến triển người lớn (ARDS): thông khí cơ học.

+ Suy thận cấp: cân nhắc chỉ định lọc thận nhân tạo. máu liên tục.

+ Đông máu nội mạch rải rác: plasma tươi, heparin.

+ Sốc: Dopamin 0,2g pha vào chai glucose 5% / dd muối đẳng trương TTm với vận tốc 10microgam/kg/phút (CVP phải trên 10 cm nước ).

Không can thiệp phẫu thuật trong trường hợp VTC nhẹ và trung bình. VTC nặng có hoại tử mô tụy- nhiễm khuẩn có thể cân nhắc phẫu thuật nhưng nên chờ quá 12 đến 30 ngày để cho hoại tử ổn định, nhờ các phương pháp thay thế thận liên tục CRRT, đa số VTC không phải phẫu thuật.

TIÊN LƯỢNG

Thường dựa vào bảng điểm RANSON, APACHE II, Balthazar, Atlanta….

Trên thực tế chỉ cần sử dụng bảng điểm Ranson và Balthazar Hiện nay, sử dụng các dấu ấn sinh học:

CRP (C reactive –protein) > 150 mg/L sau 48 giờ có ý nghĩa tình trạng viêm đang diễn tiến và khả năng chuyển sang VTC nặng và biến chứng toàn thân. Thông thường CRP giảm dần về mức bình thường sau 60 giờ.

Interleukin 6 (giá trị bình thường < 15 pg/ml), dấu ấn này rất nhạy, tăng cao trong những giờ đầu củaVTC. Giá trị tiên lượng như CRP. Xét nghiệm này đòi hỏi trang thiết bị khá đắt tiền.

Procalcitonin máu (bình thường < 0,5 ng/ml) tăng > 2 ng/ml có ý nghĩa tiên lượng về khả năng nhiễm trùng, độ nhạy cao.

Phụ lục

Phân loại mức độ VTC nhẹ / nặng dựa vào hình ảnh tụy trên CT có tiêm chất cản quang (phân độ Balthazar ):

Độ A: tụy bình thường.

Độ B: tụy phù nề.

Độ C: có dấu hiệu hoại tử mỡ quanh tụy.

Độ D: có tụ dịch quanh tụy.

Độ E: tụ dịch nhiều nơi / hình ảnh apxe tụy.

Độ D và E  VTC nặng.

Bảng điểm đánh giá mức độ nặng RANSON (11 điểm).

VTC do rƯợu VTC không do rƯợu

Lúc nhập viện Tuổi > 55 > 70 Bạch cầu > 16000/mm3 > 18000/mm3 Glucose huyết > 200 mg% > 220 mg% ( >11,1 mmol/l ) ( >12,2 mmol/l ) LDH > 350 IU/L > 400 IU/L AST > 250 U/L > 440 U/L 48 giờ sau nhập viện Hematocrite giảm > 10% > 10% Calcium máu < 8 mg% ( <2 mmol/l) < 8 mg% Base deficit > 4 mEq/L > 5 mEq/L Tăng urê huyết > 5 mg% (>1,8 mmol/l) > 2 mg% 6 L < 60 mmHg 6 L 60 mmHg Lượng dịch ứ đọng PaO2 Càng nhiều điểm càng nặng.