Vỡ bàng quang – chẩn đoán và điều trị

Vỡ bàng quang là bệnh lý cấp cứu niệu khoa, cần phải được chẩn đoán sớm và chính xác để điều trị kịp thời.

Các dấu hiệu lâm sàng của vỡ bàng quang tương đối ít nổi bật nên thường được chẩn đoán tương đối muộn, dưới bệnh cảnh là một tình trạng vỡ tạng rỗng.

Tuy bàng quang là một tạng rỗng nhưng không giống như ống tiêu hóa. Vỡ bàng quang có những đặc điểm bệnh học và lâm sàng riêng biệt.Việc điều trị cần phải tôn trọng các nguyên tắc của bệnh lý này.

Một số đặc điểm giải phẫu của bàng quang

Bàng quang là một tạng nằm dưới phúc mạc. Ở người trưởng thành và khi rỗng, bàng quang nằm hoàn toàn trong phần trước vùng chậu. Phía trước bàng quang là xương mu, phía sau là các tạng sinh dục và trực tràng, phía dưới là hoành chậu. Khi căng đầy bàng quang có hình cầu và nằm trong ổ bụng. Phần bàng quang được bao phủ bởi phúc mạc có một diện tích lớn hơn nhiều so với phần nằm dưới phúc mạc.

Mặt trước và mặt bên của bàng quang được khung chậu bảo vệ nên ít bị thương tổn. Vùng này chỉ bị thương tổn khi khung chậu gãy và mảnh xương sắc nhọn đâm thủng bàng quang (VBQNPM).

Vùng tam giác và mặt dưới của bàng quang được bảo vệ rất chắc chắn bởi hoành niệu dục, chỉ bị tổn thương trong trường hợp bị té ngồi trên một vật sắc nhọn, sanh khó hoặc do thủ thuật sản khoa.

Phần đỉnh bàng quang là phần yếu nhất. Đây là phần được bao bọc bởi phúc mạc và khi bàng quang căng đầy, nó nhô lên khỏi khớp mu nằm ngay ở hạ vị. Vì vậy, khi có chấn thương trực tiếp vào vùng hạ vị lúc bàng quang đầy nước tiểu, bàng quang sẽ bị toác phần này và nước tiểu sẽ tràn vào ổ phúc mạc.

Yếu tố nguy cơ

• • Bàng quang căng chứa đầy nước tiểu.
  • Bàng quang có sang thương sẵn có:
  • Có tắc nghẽn vùng cổ bàng quang và niệu đạo.

Nguyên nhân

• • Do chấn thương
  • Do thầy thuốc
  • Do bệnh lý: vỡ tự nhiên.

Bảng 1: Tỉ lệ chấn thương vỡ bàng quang do thầy thuốc

TURB :nội soi cắt đốt bàng quang qua ngả niệu đạo TURP: nội soi cắt đốt tiền liệt tuyến qua ngả niệu đạo

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

• • 1. Triệu chứng chung
• Choáng: Là triệu chứng xuất hiện đầu tiên, nhất là trong vòng nửa giờ đầu sau chấn thương khi kèm đa chấn thương, đặc biệt là khi có gãy xương chậu.
• Đau vùng hạ vị: Bệnh nhân thấy đau nhói vùng hạ vị và lan đến hai hố chậu. Thăm khám sẽ có dấu hiệu phản ứng thành bụng.
• Buồn tiểu nhưng không tiểu được, có trường hợp bệnh nhân tiểu được 20-40ml nước tiểu có lẫn máu.
• Xuất huyết niệu đạo.
• Đặt thông tiểu: Chỉ ra khoảng 20-40ml nước tiểu có lẫn máu. Bơm rửa bàng quang sẽ thấy nước tháo ra ít hơn nước bơm vào, trừ trường hợp ống thông chui qua lỗ thủng vào ở máu tụ hoặc vào phúc mạc.
  • 1. Triệu chứng đặc hiệu
• Vỡ bàng quang trong phúc mạc: Tiếng kêu Douglas. Gõ đục hai bên hông. Đặt thông tiểu chỉ ra ít nước tiểu lẫn máu.Bơm nước vào bàng quang thấy nước tháo ra ít hơn nước bơm vào.Sau 24 giờ sẽ có dấu hiệu chướng bụng và phản ứng thành bụng lan khắp bụng.
• Vỡ bàng quang dưới phúc mạc: Các dấu hiệu của gẫy cung trước xương chậu. Phản ứng thành bụng ở vùng hạ vị nhưng không lan đến thượng vị. Thông tiểu thấy ít nước tiểu lẫn máu đỏ hoặc toàn máu đỏ nếu đầu thông vào ổ máu tụ. Sốt cao sau 24 giờ. Sau 72 giờ sẽ có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân sốt cao mach nhanh, lơ mơ, bạch cầu tăng cao trên 20.000, vùng hạ vị sẽ có hiện tượng phù nề lan đến lớp tế bào dưới da và có thể xuống bìu.

Sau một vết thương, bệnh nhân có tiểu máu dù bất kỳ mức độ nào cũng phải đánh giá cẩn thận: thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Tổn thương bàng quang được gợi ý bởi quỹ đạo của dao hoặc đạn. Tất cả những bệnh nhân tiểu máu nghi từ bàng quang phải được chụp X quang bàng quang hoặc thám sát trong mổ.

Sau một chấn thương, đau lan bụng vùng hạ vị, phản ứng thành bụng, bầm tím, phải nghĩ đến tổn thương bàng quang. Tuy nhiên những dấu hiệu trên khó phân biệt với nhưng triệu chứng của gãy xương chậu.

• 1. Cận lâm sàng
     1. Sinh hóa
        • CTM: xem tình trạng nhiễm trùng và mất máu của bệnh nhân.
        • Creatinin máu có thể tăng khi có sự hấp thụ chất này vào màng bụng từ nước tiểu trong ổ bụng.
        • TPTNT, cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.
     2. Siêu Âm

Có thể thấy dịch ổ bụng, lòng bàng quang ít dịch. Ngoài ra có thể thấy những tổn thương đi kèm.

• • 1. X.quang
• Bụng không chuẩn bị: Có thể thấy gãy xương chậu, nước giữa các quai ruột
• Chụp cystography
  • Vỡ bàng quang trong phúc mạc: Thấy thuốc cản quang lan toả vào giữa các quai ruột. Tháo hết thuốc cản quang chụp sẽ thấy: Thuốc ứ đọng ở hai hốc chậu. Hoặc thuốc đọng ở túi cùng Douglas.
  • Vỡ bàng quang dưới phúc mạc: Bàng quang có hình giọt nước. Thuốc cản quang đọng lại ở hai hốc chậu ngoài bàng quang. Thuốc đọng lại ở khớp mu sau khi tháo thuốc ra.
  • Bơm hơi vào bàng quang sẽ thấy liềm hơi dưới hoành ở những bệnh nhân vỡ bàng quang trong phúc mạc.

c) CT cystography: dùng để phân biệt các tổn thương hoặc nguyên nhân khác gây đau bụng.

• 1. Chẩn đoán xác định: bằng chẩn đoán hình ảnh học (cystography và CT cystography)

Cần chẩn đoán mức độ thương tổn và các thương tổn kết hợp nếu có: vd: gãy

khung chậu, chấn thương niệu đạo, trực tràng và các thương tổn kết hợp trong ổ bụng.

Bảng 2 – Phân loại vỡ bàng quang theo AAST (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ)

• 1. Chẩn đoán phân biệt Chấn thương thận. Chấn thương niệu đạo.

ĐIỀU TRỊ

Xử trí ban đầu

Điều trị sốc chấn thương và mất máu:.thuốc giảm đau, an thần, truyền dịch và máu sau khi xét nghiệm máu.

1. Điều trị bảo tồn: theo dõi lâm sàng, dẫn lưu nước tiểu liên tục và kháng sinh dự phòng.

Đây là điều trị tiêu chuẩn cho vỡ bàng quang ngoài phúc mạc không phức tạp (do chấn thương kín hoặc sau TURB, hoặc sau các phẫu thuật khác mà không được phát hiện trong lúc mổ).

Đây cũng là một lựa chọn điều trị cho vỡ bàng quang trong phúc mạc không phức tạp (sau TURB hoặc không phát hiện được trong quá trình mổ) nhưng với điều kiện không có viêm phúc mạc và tắc ruột. Trong trường hợp điều trị bảo tồn này việc đặt một dẫn lưu trong phúc mạc được ủng hộ đặc biệt là những trường hợp vết rách bang quang lớn.

Ngoại khoa

Phương pháp được sử dụng nhiều là khâu bàng quang 2 lớp bằng chỉ tan (lớp cơ và lớp thanh mạc).

• 1. Chấn thương kín không do thầy thuốc:

Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc cần phẫu thuật khi có ảnh hưởng đến cổ bàng quang, có mảnh xương gãy trong thành bàng quang hoặc có thương tổn trực tràng kết hợp, hoặc khi lỗ thủng lớn phức tạp gây tụ dịch ngoài bàng quang có triệu chứng.

Vỡ bàng quang trong phúc mạc luôn luôn được phẫu thuật để tránh viêm phúc mạc do nước tiểu, nhiễm trùng huyết và tử vong. Nội soi ổ bụng khâu vết rách được lựa chọn khi không có thương tổn kết hợp với các tạng khác trong ổ bụng.

• 1. Vết thương không do thầy thuốc

Điều trị tiêu chuẩn là mổ cấp cứu: cắt lọc mô hoại tử và khâu bàng quang một thì. Đường mổ nên đi đường giữa để quan sát thành bang quang và đầu xa của niệu quản. Vết thương đạn bắn thường có thương tổn kết hợp ở ruột và trực tràng nên cần chuyển lưu phân. Hầu hết vết thương đạn bắn có đầu vào và đầu ra của viên đạn do đó nên kiểm tra kĩ bàng quang xem có 2 vết thương hay không. Nên dùng kháng sinh trong trường hợp đạn và dao gây vết thương không được vô trùng.

• 1. Chấn thương không do thầy thuốc kèm theo mất thành bụng dưới hoặc vùng tầng sinh môn hoặc là mất mô bàng quang

Cố gắng khâu kín bàng quang có thể gây thiếu máu nuôi, căng vết khâu thậm chí bung vết khâu. Vạt da cơ khép đùi ngoài nên được dùng để tạo hình phục hồi làm thành bàng quang, thành bụng dưới và vùng tầng sinh môn.

• 1. Chấn thương bàng quang do thầy thuốc

Lỗ thủng nếu được phát hiện trong lúc mổ sẽ được khâu lại.

Nếu tổn thương nếu không được phát hiện trong lúc mổ hoặc tổn thương bên trong bàng quang thì cần được chẩn đoán là vỡ bàng quang trong hay ngoài phúc mạc. Nếu vỡ trong phúc mạc thì điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật khâu lại chỗ vỡ, nếu vỡ trong phúc mạc sau TURB thì cần kiểm tra ruột đồng thời với khâu chỗ vỡ. Nếu vỡ ngoài phúc mạc có lỗ thủng lớn phức tạp có tụ dịch ngoài bang quang có triệu chứng mới cần can thiệp: dẫn lưu ổ tụ dịch kết hợp với khâu lỗ thùng hoặc không cần khâu.

Biến chứng

Viêm nhiễm quanh bàng quang, viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng, tử vong.

Theo dõi

Điều trị bảo tồn được theo dõi bằng cách khám lâm sàng và chụp cystography, thời gian chụp sau tổn thương từ 7-14 ngày tuỳ thuộc vào kích thước vết rách, ống dẫn

lưu được rút khi nước tiểu không còn thoát ra ngoài bàng quang, nếu nước tiểu còn thoát ra ngoài thì cần chụp cystography kiểm tra tiếp sau đó một thời gian.