Vỡ tử cung trong thai kì và chuyển dạ

VỠ TỬ CUNG

Tử cung có thể vỡ lúc mang thai hay vỡ trong chuyển dạ. Vỡ trong lúc mang thai thường hiếm gặp và nếu có thường xảy ra trên vết mổ cũ hay trên một tử cung có bất thường bẩm sinh về giải phẫu, đôi khi có thể xảy ra do nhau cài răng lược hay do chấn thương trực tiếp.

I. NGUYÊN NHÂN

Vỡ tử cung có thể xảy ra nguyên phát trên một tử cung nguyên vẹn bình thường, hay nứt vỡ sẹo mổ cũ, thường chia làm hai loại: vỡ tử cung trong thai kỳ và vỡ tử cung trong chuyển dạ.

1.1 Vỡ tử cung trong thai kỳ – Trên tử cung có sẹo mổ cũ như sẹo mổ lấy thai (sẹo dọc thân nguy cơ vỡ gấp 8 lần sẹo ngang đoạn dưới), sẹo bóc nhân xơ, sẹo mở tử cung (hysterotomie), sẹo mổ chỉnh hình tử cung, sẹo thủng tử cung, sẹo mổ do chấn thương tử cung trong lần có thai trước. Đặc biệt vết mổ xén góc tử cung do thai ở sừng tử cung.

Trên tử cung dị dạng bẩm sinh: tử cung một, hay hai sừng, tử cung đôi.

Do chấn thương mạnh, trực tiếp vào bụng. – Thủ thuật ngoại xoay thai.

Nhau cài răng lược…

1.2 Vỡ tử cung trong chuyển dạ

Do tắc nghẽn của cuộc chuyển dạ: có cản trở sự lọt xuống của thai nhi, thường xảy ra trên người đa sản, do trì hoãn ở giai đoạn 2 của chuyển dạ (ngôi bất thường, bất xứng đầu chậu, não úng thủy, nhau tiền đạo…)

Do sử dụng thuốc tăng co để khởi phải hay thúc đẩy chuyển dạ: oxytocin, prostaglandin…

Tử cung căng dãn quá độ do đa thai, đa ối, con to…

Vỡ do chấn thương (hiếm gặp): thường do thực hiện các thủ thuật nội xoay thai, forceps, ventous, đỡ đầu hậu ngôi mông… khi cổ tử cung chưa mở trọn, thường phát hiện sau khi sanh do soát lòng tử cung, hay một tình trạng trụy mạch sau sanh không rõ lý do.

Do thủ thuật lấy nhau quá khó khăn: nhau bám chặt, nhau cài răng lược  thủng rách tử cung…

II. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

2.1 Đặc điểm giải phẫu của đoạn thân liên quan đến tổn thương vỡ – Cơ tử cung ở đoạn thân gồm 3 lớp, phát triển mạnh, dày.

– Các mạch xoắn ốc ngắn của động mạch tử cung trải dài ở hai bên.- Lớp phúc mạc tạng dính sát với lớp cơ.

2.2 Đặc điểm giải phẫu của đoạn dưới

Cơ tử cung dãn mỏng, chỉ gồm hai lớp

Mạch máu xoắn ốc từ động mạch tử cung hai bên dài và nhiều

Phúc mạc phủ ngoài lỏng lẻo

Đoạn dưới nằm giữa hai tạng là bàng quang và trực tràng

2.3 Từ những đặc điểm trên, người ta nhận xét thấy

Đoạn thân ít bị vỡ hơn, trừ trường hợp vỡ từ sẹo mổ dọc thân cũ (khi vỡ ít chảy máu hơn và thường là vỡ tử cung hoàn toàn)

Đoạn dưới thường dễ vỡ hơn, vỡ chảy máu nhiều hơn, có thể là vỡ hoàn toàn hoặc vỡ không hoàn toàn, và thường có kèm với vỡ rách bàng quang, trực tràng.

Vỡ tử cung không trên sẹo mổ cũ thường gặp trong tắc nghẽn chuyển dạ như đã mô tả ở trên, đoạn dưới bị căng dãn mỏng đến một thời điểm đe dọa, gọi là dọa vỡ tử cung.

Vỡ do chậm trễ trong chuyển dạ hay do thủ thuật trong lòng tử cung thường xảy ra ở đoạn dưới, khi vỡ sẽ đẩy hết phần thai vào trong khoang phúc mạc, có thể vỡ không hoàn toàn, tạo thành khối máu tụ hai bên dây chằng rộng hoặc vỡ hoàn toàn gây xuất huyết nội.

2.4 Người ta chia vỡ tử cung ra làm 4 loại tổn thương

2.4.1 Vỡ tử cung hoàn toàn – Có liên quan đến tất cả 3 lớp cơ tử cung: chiếm 80% trường hợp vỡ tử cung, thường nằm ở đoạn dưới trên một tử cung bình thường không có sẹo mổ cũ, vị trí vỡ là bờ trái, mặt trước đoạn dưới của tử cung, vết rách có thể kéo dài xuống đến cổ tử cung.

Tổn thương này thường xảy ra trong chuyển dạ, sanh thủ thuật khó khăn, bờ rách thường nham nhở, các mạch máu bị đứt gây xuất huyết nội, hoặc tụ máu dây chằng rộng (khó cầm máu và dễ nhiễm khuẩn)

Thai và nhau bị đẩy vào trong ổ bụng, thai chết do nhau bong, nước ối vào trong khoang phúc mạc gây viêm phúc mạc

Rách vỡ thành trái gấp 3 lần thành phải có thể do tử cung thường hay xoay sang phải, rách thành bên thường có liên quan đến động mạch tử cung, đưa đến chảy máu nhiều ra âm đạo và khối máu tụ dây chằng rộng.

2.4.2 Vỡ tử cung không hoàn toàn (vỡ tử cung dưới phúc mạc)

Là chỉ rách lớp cơ, lớp phúc mạc đoạn dưới còn nguyên vẹn

Máu chảy từ chỗ vỡ tụ giữa 2 lá phúc mạc của dây chằng rộng, gây khối máu tụ lan xuống đến tiểu khung.

2.4.3 Vỡ tử cung do nứt vết mổ cũ – Trong nứt, vỡ những sẹo mổ cũ, tổn thương thường nằm trên đoạn dưới tử cung

Vết sẹo ở thân hay ở đoạn dưới, toác dọc theo chiều dài sẹo, thường gọn, không nham nhở chảy máu ít, ít bị rách màng bao thai, trừ những trường hợp vỡ quá nặng

2.4.4 Vỡ phức tạp

Vỡ có kèm theo tổn thương trực tràng, bàng quang

Vỡ không trên sẹo mổ cũ thường gặp ở mặt trước đoạn dưới của tử cung nhất, theo sau là rách thành bên tử cung, vách trực tràng âm đạo hay thành sau

Trong 3 – 4% trường hợp bàng quang có thể cũng bị chấn thương hay rách vỡ.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1 Triệu chứng của nứt vết mổ cũ

Thường âm thầm, sản phụ kêu đau vùng tử cung có sẹo mổ cũ, đau liên tục ngoài cơn gò đôi khi chỉ phát hiện sau khi kiểm tra tử cung sau sanh, sau thủ thuật

Nếu để lâu sẽ có ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn, gây choáng.

3.2 Vỡ trên tử cung không có sẹo mổ cũ Trong trường hợp điển hình sẽ có triệu chứng của dọa vỡ trước

3.2.1 Triệu chứng dọa vỡ tử cung

Cơn co tử cung dồn dập, sản phụ đau bụng nhiều, vật vã

Đoạn dưới kéo dài, tử cung căng dãn phân thành hai khối, thắt eo ở giữa như quả bầu (dấu hiệu vòng Bandl)

Vòng Bandl càng ngày càng đẩy đoạn thân lên cao, làm hai dây chằng tròn bị kéo dài, căng cứng lên như sợi dây đàn (dấu hiện Frommel) sờ được qua thành bụng.

Tim thai thường có dấu hiệu suy

Khám âm đạo thường thấy nguyên nhân đẻ khó tồn tại như khung chậu giới hạn, ngôi thai cao, có dấu chồng sọ, đầu có bướu huyết thanh hoặc ngôi bất thường. Nếu giai đoạn này không được xử lý kịp thời sẽ chuyển qua giai đoạn vỡ.

3.2.2 Triệu chứng của vỡ tử cung

Đang đau dữ dội, sản phụ đột nhiên thấy nhói lên rồi sau đó đau giảm dần, nhưng tổng trạng lại suy sụp đi, mệt, da tái nhợt, kêu khát nước, xuất hiện các dấu hiệu của choáng mất máu:

mạch nhanh, huyết áp tụt, chân tay lạnh…

Khám: ấn đau khắp bụng, có phản ứng thành bụng, mất bờ cong ranh giới tử cung

Bụng căng với phần thai lổn nhổn không đều đặn, lồi ra ở nông dưới thành bụng, có thể sờ được các chi toác ra ngoài vết vỡ.

Tim thai thường mất

Khám âm đạo thấy ngôi thai bị đẩy lên cao, máu đỏ loãng chảy ra từ lòng tử cung – Sonde tiểu có thể có nước tiểu đỏ

Trong trường hợp không điển hình, tổng trạng có thể không thay đổi, mặc dù mạch có thể hơi nhanh. Bờ ngoài tử cung bị mất ranh giới do vỡ thành bên nhưng thai vẫn còn nằm trong tử cung. Nhưng thường có một sự trụy mạch không giải thích được với một sự căng cứng của cơ tử cung, thường ở bờ bên trái, tim thai (-), huyết âm đạo (+) – Trong nứt sẹo mổ cũ thường có sự căng, nề của vùng trên vệ.

IV. CHẨN ĐOÁN

Dựa trên bệnh cảnh có chuyển dạ kéo dài hay chuyển dạ ngưng tiến triển, sau đó xuất hiện triệu chứng dọa vỡ, mất bờ cong ranh giới của tử cung, phần thai sờ được nông, tim thai mất, sản phụ trụy mạch dần.

Dựa trên có sẹo mổ cũ trước đó

Sản phụ đột ngột trụy mạch dần sau một cuộc sanh khó

Trong vỡ tử cung không hoàn toàn, chẩn đoán dễ bị trì hoãn đưa đến tình trạng nguy kịch cho bệnh nhân.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: với những nguyên nhân gây xuất huyết 3 tháng cuối thai kỳ

Nhau tiền đạo: không có dấu hiệu dọa vỡ tử cung. Chảy máu ra ngoài âm đạo là chủ yếu. Còn nghe được tim thai nếu không bị chảy máu quá nhiều. Siêu âm có thể thấy các mức độ khác nhau của nhau tiền đạo.

Nhau bong non: có thể có các dấu hiệu của hội chứng tiền sản giật đi kèm (albumin niệu, phù, huyết áp cao). Máu chảy ra ngoài là máu đỏ sậm, không đông. Tình trạng choáng không tương xứng với mức độ chảy máu ra ngoài. Cơn gò cường tính hoặc tử cung co cứng như gỗ. Không nghe được tim thai. Khó sờ nắn xác định các phần thai qua nắn bụng. Cận lâm sàng có thể có giảm sinh sợi huyết.

VI. TIÊN LƯỢNG

Tử vong mẹ trong vỡ tử cung thay đổi từ 8 – 25% tùy theo nguyên nhân và vị trí vỡ, thời gian can thiệp từ lúc vỡ đến lúc mổ, phương tiện và kỹ thuật hồi sức cấp cứu, mức độ nhiễm trùng kèm theo và cách phẫu thuật.

Tình trạng xấu nếu vỡ do chấn thương, hay vỡ không hoàn toàn, gây chậm trễ trong chẩn đoán – Trong trường hợp nứt vết mổ cũ ở đoạn dưới: cắt lọc, khâu phục hồi sẽ cho tiên lượng tốt hơn.

Tử vong chu sinh là 80 – 100% trong vỡ nguyên phát, sẹo dọc thân; và 15 – 20% trong sẹo dính hay vỡ không hoàn toàn.

VII. XỬ TRÍ

Khi đã chẩn đoán vỡ tử cung thì không được chậm trễ hay cố gắng cho sanh ngã âm đạo

Hồi sức nhanh bằng dịch truyền (dịch đằng trương), máu và mổ cấp cứu

Sau khi lấy thai, nhau thai ra khỏi tử cung và ổ bụng, quan sát tử cung để lựa chọn cách khâu lại vết rách hay mổ cắt tử cung. Chỉ cắt lọc và khâu lại tử cung nếu vết nứt vỡ sạch sẽ, không nhiễm trùng

Sau phẫu thuật phải dùng kháng sinh để chống nhiễm trùng huyết và viêm phúc mạc. Dẫn lưu bàng quang trong tất cả các trường hợp bị nghẽn tắc chuyển dạ, và có tổn thương bàng quang.

VIII. DỰ PHÒNG

8.1 Trong chuyển dạ

Theo dõi sát diễn tiến của chuyển dạ, theo dõi việc thực hiện các nghiệm pháp sanh chặt chẽ, phát hiện những cản trở của cuộc chuyển dạ để có chỉ định mổ lấy thai kịp thời

Tránh sử dụng các thuốc tăng co không cần thiết

Thực hiện các thủ thuật sanh: đúng chỉ định, đủ điều kiện, đúng kỹ thuật và cần kiểm tra cẩn thận sau thủ thuật

8.2 Trong thai kỳ

– Quản lý thai nghén tốt, phát hiện các thai kỳ có nguy cơ: sẹo mổ cũ, khung chậu giới hạn, con to, đa thai, đa ối, u tiền đạo…

8.3 Trong giáo dục sức khỏe

– Tuyên truyền vận động, hướng dẫn các phương pháp sinh đẻ kế hoạch, tránh để sanh nhiều lần

là một trong những nguy cơ gây vỡ tử cung

Nguyên nhân thường gặp của vỡ tử cung trong thai kỳ: chọn câu đúng

Chấn thương trực tiếp

Sẹo mổ tử cung bóc nhân xơ

Tử cung dị dạng

Thủ thuật ngoại xoay thai

Nguyên nhân của vỡ tử cung trong chuyển dạ:

chọn câu sai

Bất xứng đầu chậu

Sử dụng oxytocin không đúng

Thủ thuật lấy nhau khó

Nhau cài răng lược

Triệu chứng dọa vỡ tử cung: chọn câu sai

Cơn co tử cung dồn dập

Xuất hiện vòng Bandl

Xuất hiện dấu Fromel

Xảy ra trên tử cung có sẹo cũ

Xử trí vỡ tử cung: chọn câu sai

Truyền dịch ngay bằng dung dịch glucose 5%

Chuyển ngay phòng mổ để mổ cấp cứu

Dùng kháng sinh điều trị trong hậu phẫu

Dẫn lưu bàng quang nếu có tổn thương bàng quang