Xuất huyết tiêu hóa cao

I.MỞ ĐẦU

Xuất huyết tiêu hoá cao là máu chảy từ các phần ống tiêu hoá trên góc Treitz ngoại trừ chảy máu từ lợi răng. Bệnh có thể biểu hiện các dấu chứng như nôn ra máu hay đại tiện phân đen hoặc cả hai. Chảy máu tiêu hoá cao có thể rất nhẹ nhàng nhưng cũng có thể rất nặng. Do đó khi đã chẩn đoán chảy máu tiêu hoá hoặc nghi ngờ bệnh nhân cũng phải được đặt trong tình trạng cấp cứu và theo dõi sát, tốt nhất là bệnh nhân được nhập viện ở nơi có đủ phương tiện cấp cứu và phẫu thuật. Đánh giá mức độ mất máu là một việc làm rất cần thiết vì nó quyết định thái độ xử trí của thầy thuốc.

-Những yếu tố nguy cơ

+Nguy cơ ký chủ: Bệnh loét, xơ gan, ung thư dạ dày

+Nguy cơ tiếp xúc: uống rượu, viêm gan siêu vi, dùng thuốc kháng viêm

II.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.Những nguyên nhân từ thực quản

1.1.Chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản

Thường gặp trong xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa từng phần. Viêm tắc tĩnh mạch trên gan, dãn tĩnh mạch thực quản bẩm sinh.

Cơ chế: do áp lực trong hệ cửa tăng quá mức làm tăng áp lực trong các búi tĩnh mạch dãn. Có thể gặp dạng loét rạng gây chảy máu từ từ nhưng thường vỡ đột ngột bệnh nhân chảy máu rất dữ dội.

1.2.Ung thư thực quản

Trong khối u thường có các mạch tăng sinh khối ung thư lại thường viêm loét hoại tử nên dễ chảy máu từ các mạch này.

1.3.Hội chứng Mallory – Weiss

Thường gặp ở những người uống rượu, thoát vị hoành, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, những người hay nôn , người có hội chứng traof ngược dạ dày – thực quản (Dypepsia). Tổn thương thường là những vết nứt dọc chảy máu thường nhẹ.

1.4.Viêm loét thực quản

Thường gặp trong nhiễm trùng, bỏng nặng do kiềm hoặc acide mạnh

1.5. Polype thực quản

Tổ chức polype thường tăng sinh mạch máu rất dễ chảy máu hoặc được làm dễ bởi viêm nhiễm.

2.Những nguyên nhân từ dạ dày, tá tràng

Chảy máu từ dạ dày, tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất trong chảy máu tiêu hoá.

2.1.Loét dạ dày – tá tràng

Chảy máu khi ổ loét làm thương tổn mạch máu, mức độ chảy máu tuỳ thuộc vào tính chất ổ loét, loét non hay loét xơ chai, loét nông hay loét sâu.

2.2.Ung thư dạ dày

Gây chảy máu do các mạch máu tân sinh và do hoại tử.

2.3.Viêm dạ dày cấp

Viêm dạ dày cấp cũng khác nhau do nhiều nguyên nhân

-Viêm dạ dày cấp do thuốc: trong đó hay gặp Aspirine, các thuốc kháng viêm không Steroides, thuốc corticoide, thuốc chống đông, Reserpin.

-Viêm dạ dày cấp do rượu: thương tổn do rượu tác động lên niêm mạc dạ dày làm phù nề xuất tiết và xuất huyết.

-Viêm loét cấp dạ dày do các Stress: Stress gây xuất huyết dạ dày qua cơ chế tăng tiết HCL và giảm yếu tố bảo vệ.

-Viêm dạ dày trong hội chứng Uree máu cao: Do nhiễm độc nội sinh và tăng tính thấm mao mạch.

-Viêm dạ dày cấp do siêu vi: thường gặp trong cúm ác tính

-Viêm dạ dày do hội chứng Scholein – Henoch: do viêm mao mạch dị ứng.

2.2.4.Vỡ tĩnh mạch trướng dạ dày trong tăng áp lực tĩnh m ạch cửa

Cơ chế chảy máu giống như vỡ tĩnhmạch trướng thực quản.

2.2.5.Polype dạ dày tá tràng

2.3.Chảy máu từ đường gan mật

Gặp trong sỏi mật, giun chui đường mật, viêm đường mật và một số trường hợp chảy máu đường mật mà không tìm ra nguyên nhân.

2.4.Ngoài ra có thể còn gặp một số nguyên nhân hiếm gặp

Như chảy máu từ tụy, từ các bệnh về máu, sốt xuất huyết, suy gan nặng.

III.TRIỆU CHỨNG

1.Triệu chứng lâm sàng

1.1.Cơ năng

-Lợm giọng buồn nôn, nôn

-Khó chịu cồn cào ở vùng thượng vị

-Đau thượng vị nếu chảy máu do loét dạ dày, tá tràng

-Bệnh nhân thường cảm thấy hoa mắt, chóng mặt có khi có ngất xỉu nhất là khi có mất máu cấp, nặng.

-Đau quặn bụng và muốn đi đại tiện.

-Nôn ra máu: thường lẫn với thức ăn và dịch vị

Số lượng máu nôn hay đại tiện ra có thể nhiều hay ít nhưng số lượng này không nói lên độ trầm trọng của xuất huyết, nó chỉ có tính chất tham khảo.

Màu sắc của máu nôn và đại tiện ra có thể giúp xác định vị trí của nới xuất huyết. Tuy nhiên còn phụ thuộc vào thời gian máu nằm lại trong ruột. Thông thường vị trí xuất huyết càng cao nôn ra máu càng tươi nhưng ngược lại xuất huyết cao đại tiện phân thường đen trừ khi xuất huyết quá ồ ạt đại tiện phân máu bầm. Đại tiện phân máu đỏ tươi chứng tỏ vị trí xuất huyết thấp.

1.2.Triệu chứng thực thể

-Mạch nhanh là dấu chứng khá trung thực và thường tỷ lệ với lượng máu mất, mạch càng nhanh chứng tỏ lượng máu mất càng nhiều. Chỉ có vài trường hợp ngoại lệ như Bloc nhỉ thất hoặc mạch nhânh ở bệnh nhân có bệnh cường giáp đi kèm.

-Huyết áp hạ: huyết áp càng hạ bệnh càng nặng lưu ý những trường hợp HA hạ và kẹp (độ chênh hiệu áp thấp). Huyết áp không tỷ lệ với độ trầm trọng khi bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp. Khi huyết áp tụt quá thấp bệnh nhân thường ở trong tình trạng choáng.

-Toàn thân:

* Màu sắc da: bệnh nhân chỉ xanh xao khi mất máu nặng hoặc mất máu cấp trên nền thiếu máu mạn.

*Vả mồ hôi, tay chân lạnh: gặp trong mất máu nặng bệnh nhân choáng

*Dấu hiệu thiếu máu não : gặp trong mất máu nặng bệnh nhân vật vả kích thích, trường hợp choáng nặng có thể hôn mê .

*Nước tiểu: mất máu nhẹ chưa ảnh hưởng đến lượng nước tiểu. Khi mất máu mức độ vừa và nặng có thể thiểu niệu hoặc vô niệu.

2.Cận lâm sàng

*Công thức máu: giảm nhiều hoặc ít tuỳ mức độ mất máu và tình trạng thiếu máu mạn kèm theo. CTM thường phản ảnh khá chính xác tình trạng mất máu nhưng xét nghiệm này thường chậm.

*Hematocrite: (HCT) là dung tích hay thể tích huyết cầu phản ảnh tình trạng thiếu máu

*Hemoglobine (Hb)

Ngoài ra còn nhiều xét nghiệm thăm dò khác tùy nguyên nhân như Siêu âm, Nội soi dạ dày tá tràng, Xquang ..

IV.CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác định

Không khó dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biết tình trạng mạch huyết áp bệnh nhân. Tuy nhiên vấn đề quan trong ở đây là đánh giá mức độ mất máu. Các dấu hiệu quan trọng để đánh giá là mạch, huyết áp, số lượng HC, HCT, và tình trạng toàn thân nhất là dấu hiệu choáng. Mạch không nhanh nhưng bệnh nhân có biểu hiện choáng là nặng, ngược lại bệnh nhân không có dấu hiệu choáng nhưng mạch rất nhanh cũng là nặng.

2.Chẩn đoán nguyên nhân

2.1.Loét dạ dày tá tràng

Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, dựa vào hội chứng loét điển hình hoặc không điển hình, tiền sử loét, tiền sử đã dùng các loại thuốc kháng viêm và dựa vào các thăm dò cận lâm sàng như Xquang, nội soi.

2.2.Viêm dạ dày chảy máu

Đau, nóng rát vùng thượng vị, đang dùng các loại thuốc như Aspirine, kháng viêm không Steroides và một số loại thuốc khác.

2.3.Ung thư dạ dày

Bệnh nhân thường mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, chán thuốc lá, thiếu máu, đau vùng thượng vị không có chu kỳ, da vàng rơm, có thể sờ thấy khối u vùng thượng vị hay biểu hiện hẹp môn vị. Nội soi sinh thiết làm giải phẫu bệnh giúp xác định chẩn đoán.

2.4.Polype và các khối u

Hiếm gặp, chẩn đoán nhờ vào nội soi.

2.5.Hội chứng Mallory – weiss

Xảy ra trên bệnh nhân nôn mửa nhiều, bệnh nhân xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh uống rượu.

Bệnh nhân thường có triệu chứng nóng rát sau xương ức.

Chẩn đoán nhờ vào nội soi.

2.6.Chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản

Xảy ra trên bệnh nhân xơn, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có hay chưa có cổ trướng. Biểu hiện chảy máu thường đột ngột không có tiền triệu, có khi ộc ra một số lượng máu rất lớn bệnh nhân hôn mê và tử vong.

Chẩn đoán dự vào hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và có thể xác định bằng nội soi.

2.7.Chảy máu đường mật

Bệnh nhân có tiền sử sỏi hoặc giun chui đường mật. Biểu hiện lâm sàng với cơn đau quặn gan, sốt, vàng da vàng mắt, hội chứng nhiễm trùng, máu nôn ra có thể có hình thỏi bút chì. Khám thấy đau vùng gan mất, gan có thể to. Chẩn đoán xác dịnh nhờ vào siêu âm nhất là nội soi thấy máu chảy ra từ cơ vòng Oddi.

2.8.Chảy máu từ túi thừa tá tràng hoặc các phình mạch tá tràng

Rất khó chẩn đoán phải nhờ vào nội soi dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm.

3.Chẩn đoán phân biệt

3.1.Ho ra máu

Xảy ra trên bệnh nhân có bệnh về hô hấp như lao phổi, dãn phế quản. Bệnh nhân có tiền triệu ngứa cổ, nóng sau xương ức rồi mới ho ra máu. Máu có màu đỏ tươi, lẩn bọt, không có thức ăn và thường có đuôi của khái huyết. Khám phổi sẽ phát hiện dấu hiệu lao phổi hay dãn phế quản.

3.2.Chảy máu từ xoang mũi

Gặp ở những người hay chảy máu cam, cao huyết áp. Phát hiện bệnh dựa vào khám mũi họng.