Xuất huyết tiêu hóa do dùng thuốc chống đông

XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO QUÁ MỨC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K

11.1. Xuất huyết nghiêm trọng/đe dọa tính mạng

Khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: (1) Xuất huyết không kiểm soát bằng các phương pháp thông thường; ,(2) Huyết động không ổn định (HATT < 90 mmHg hoặc giảm ≥ 40 mmHg so với huyết áp nền, HATTr ≤ 65 mmHg hoặc có dấu hiệu của sốc; (3) Vị trí xuất huyết ảnh hưởng đến sống còn (nội sọ, nội tủy, sau phúc mạc, màng tim, màng phổi, màng bụng, tiêu hóa…).

Dừng ngay chống đông kháng vitamin K.

Tìm kiếm và xử trí cầm máu điểm xuất huyết nếu có thể.

Truyền tĩnh mach chậm (trong vòng 20 – 60 phút) 10 mg vitamin K1 mà không cần quan tâm đến xét nghiệm PT-INR. Có thể dùng tiếp liều vitamin K như trên sau mỗi 12 giờ nếu PT-INR còn cao .

Truyền PCC (Prothrombin complex concentrate – Phức hợp prothrombin cô đặc) và/hoặc FFP (plasma tươi đông lạnh) để đảo nhanh PT-INR, liều thường của PPC là 50 UI/kg, liều FFP là 15 – 30 mL/kg.

Bổ sung các chế phẩm máu tùy theo tình trạng lâm sàng và xét nghiệm:

Truyền khối hồng cầu: Dựa vào mức Hb hoặc ước đoán tình trạng mất máu cấp

đang tiến triển, mục đích đảm bảo lượng Hb ổn định.

Truyền tiểu cầu: Khi có giảm tiểu cầu về số lượng hoặc chất lượng, mục tiêu duy trì số lượng tiểu cầu > 100 G/L.

Truyền chống tiêu sợi huyết: Dùng các thuốc chống tiêu sợi huyết như tranexamic

acid nếu có tình trạng tăng tiêu sợi huyết.

Theo dõi sát: Kiểm tra PT-INR sau 30 phút khi truyền PCC hoặc FFP, theo dõi sát tình trạng xuất huyết, toàn trạng chung bệnh nhân.

Xử trí những trường hợp này tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, mức độ mất máu, tình trạng huyết động, vị trí xuất huyết, khả năng sẽ tiến triển thành xuất huyết nặng, mức PT-INR, các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết đi kèm như suy thận, suy gan, tăng huyết áp.

Các lựa chọn bao gồm:

Chỉ dừng thuốc chống đông kháng vitamin K và theo dõi. Dừng thuốc chống đông kháng vitamin K và thêm vitamin K .

Đảo ngược đông máu tích cực như xử trí với các bệnh nhân xuất huyết nặng nếu bệnh nhân tiến triển nặng lên hoặc nguy cơ cao xuất huyết nặng.

Cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng, PT-INR để có phương pháp xử trí phù hợp.

12. XỬ LÝ XUẤT HUYẾT DO CHỐNG ĐÔNG TRỰC TIẾP ĐƯỜNG UỐNG ( DOAC)

• 1. Giai đoạn cấp

Nguyên tắc chung xử trí xuất huyết khi dùng DOACs: Ngưng thuốc kháng đông, tận dụng mọi biện pháp cầm máu có thể được như biện pháp cơ học, các chế phẩm đông máu, các thuốc chống tiêu sợi huyết, các biện pháp lấy bỏ thuốc (bệnh nhân uống

dưới 3 giờ có thể rửa dạ dày và dùng than hoạt tính). Lọc máu chỉ có hiệu quả với

dabigatran nhưng không có hiệu quả với rivaroxaban.

Hình 2.15 : Xử trí chung xuất huyết ở bệnh nhân đang dùng DOACs

( PCC: Prothrombine Complex Concentrate , phức hợp prothrombin cô đặc)

Bảng 2.10: Xử trí xuất huyết ở bệnh nhân đang dùng DOACs

Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm 59

Tất cả những điều trên.

mạng Phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC) 25 Ul/kg (có thể lặp lại 1 – 2 lần) (không có bằng chứng lâm sàng).

PCC hoạt hóa (aPCC) 50 IE/kg, tối đa 200 IE/kg/24h, không có dữ liệu về lợi ích thêm so với PCC. Có thể xem xét trước PCC nếu sẵn có.

Yếu tố VII hoạt hóa (rFVIIa: 90 mg/kg) không có dữ liệu về lợi ích thêm vào

+ đắt tiền (chỉ có bằng chứng trên động vật).

Điều trị đặc hiệu

Xuất huyết đe dọa tính mạng

Hiện nay mới có antidote của dabigatran (idarucizumab – biệt dược: Praxbind)

được chấp nhận dùng trong lâm sàng; là kháng thể đơn dòng từ người có tác dụng trung hòa hiệu quả kháng đông của dabigatran.

Thuốc được FDA chấp thuận vào 10/2015 cho 2 chỉ định: (1) Phẫu thuật cấp cứu,

• 1. xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc không kiểm soát.

Liều dùng: 5g truyền tĩnh mạch chia 2 lần, cách nhau ít nhất 15 phút (một lần 2,5 g/50 mL nước muối sinh lý truyền tĩnh mạch nhanh). Thuốc sẽ trung hòa tới gần 99% nồng độ dabigatran. Thuốc chủ yếu thải qua thận, không tương tác với các thuốc khác, và thời gian bán hủy ngắn.

• 1. Điều trị sau xuất huyết

Đây, là vấn đề khó khăn trong lâm sàng. Sau biến cố xuất huyết, cần đánh giá lại tình trạng BN, cân nhắc lợi ích và nguy cơ để quyết định xem có dùng lại hay không và dùng như thế nào.

Nguyên tắc chung là: Liều thấp hơn hoặc như cũ hoặc chuyển thuốc khác cùng nhóm ít tác dụng phụ hơn

Chuyển kháng Vitamin K

Giảm hoặc bỏ kháng kết tập tiểu cầu

Dùng thuốc bảo vệ (ví dụ thuốc PPI dự phòng xuất huyết dạ dày…) Biện pháp không thuốc thay thế

Với xuất huyết nhẹ: Có thể giảm liều, hoặc đổi thuốc trong nhóm DOACs (từ dabigatran, rivaroxaban sang apixaban nếu do xuất huyết tiêu hóa nhẹ), hoặc đổi sang kháng vitamin K

Với xuất huyết nặng: Hiện chưa có khuyến cáo rõ ràng,quyết định dựa trên từng người bệnh cụ thể. Sau xuất huyết tiêu hóa, dùng lại DOACs ít nhất sau 48 giờ cầm máu (thường sau một tuần). Sau giai đoạn cấp tính của đột quỵ xuất huyết não, có

thể bắt đầu dùng lại DOACs sau xuất huyết nội sọ 14 – 21 ngày nếu nguy cơ thuyên tắc từ tim cao và nguy cơ xuất huyết nội sọ tái phát thấp.