Thủng tạng rỗng – thủng ổ loét dạ dày tá tràng

THỦNG TẠNG RỖNG (THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG)

1.Cấp cứu ngoại khoa

2.Yếu tố thuận lợi

Nam : Nữ = 10 : 1

Thời tiết : mùa lạnh

3.Lâm sàng

Toàn thân

30% có shock do đau thoáng qua

Giai đoạn muộn (sau 6h) => Viêm phúc mạc ( VPM ) toàn thể => nhiễm trùng nhiễm độc.

Cơ năng

Đau đột ngột , dữ dội vùng thượng vị như dao đâm => lan ra toàn ổ bụng Nôn: ít gặp , buồn nôn

Bí trung đại tiện: tắc ruột cơ năng do VPM

Thực thể

Nhìn :

Co cứng thành bụng ( BN trẻ tuổi , đến sớm < 12-18 h )

Thớ cơ nổi rõ , không nhìn thấy bụng di động theo nhịp thở hoặc di động với biên độ nhỏ

Sờ:

Phản ứng thành bụng ( BN lớn tuổi , đến muộn )

(Mất dấu có cứng thành bụng=>phản ứng thành bụng xuất hiện toànổ bụng → bụng cứng như gỗ)

Đè 1-2 cm cảm giác có lực đề kháng lại ở đầu ngón tay Cảm ứng phúc mạc

Gõ:

Mất vùng đục trước gan ( bên Trái có thẻ lầm với Đáy Vị , Đại Tràng Góc Lách )

Có hơi trong ổ bụng : độ đặc hiệu cao , độ nhạy thấp do hơi ít , không gõ vang .

Gõ đục vùng thấp

Thăm trực tràng – âm đạo : Bóng trực tràng rỗng; túi cùng Douglas căng đau .

4.Cận Lâm Sàng

X quang bụng không chuẩn bị

Phim chuẩn: thấy cơ hoành , khớp mu

Liềm hơi bên Phải => chắc chắn có hơi tự do

Cho BN nằm ở tư thế Fowler từ 10 – 15 phút => hơi lên được dưới vòm hoành o 80% : Liềm hơi dưới cơ hoành gặp o 20% :

Mạc nối lớn khu trú lỗ thủng : thủng bít dạ dày

Lâm sàng giai đoạn đầu có triệu chứng thủng tạng rỗng => giảm dần

Thủng dạ dày ở mặt sau => hơi vào hậu cung mạc nối , do khe Winslow nhỏ , nên hơi không ra ổ bụng nhiều .

Hơi tự do ở thành bụng bên khi bệnh nhân nằm nghiêng Thấp do dịch ứ đọng

Siêu âm : có giá trị gợi ý

Phát hiện hơi tự do

Mất cấu trúc lớp thành dạ dày ( thủng nền khối u )

5.Chẩn đoán xác định

Đau đột ngột …

Co cứng thành bụng ( phản ứng thành bụng ) Túi cùng Douglas căng đau

Xquang : Liềm hơi dưới cơ hoành => H/C thủng tạng rỗng

Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng o Đau thượng vị

o ợ hơi , ợ chua o Đau sau bữa ăn

80% thủng do loét dạ dày tá tràng .

Chẩn đoán trước mổ : VPM do thủng tạng rỗng nghi từ dạ dày tá tràng

6.Xử trí

Nội khoa:

Chẩn đoán chắc chắn có thủng Thủng xa bữa ăn (tối thiểu > 6 h) Điều trị :

Đặt sonde dạ dày hút liên tục theo phương pháp Taylor

nd ? Tĩnh mạc ( TM )

Kháng sinh dự phòng

Kháng tiết

Theo dõi liên tục trong vòng mt ngoại ? trong 24 – 48 h

Ngoại khoa

Mổ hở :

Khâu lỗ thủng đơn thuần khâu dọc theo ống tiêu hóa ( không căng , mạch máu nuôi dưỡng tốt , không tắc )

Loét non : khâu

Loét xơ chai : làm giải phẫu bệnh , khâu .

Mổ nội soi

Trocar 10 mm => rốn => bơm CO2 với p= 10-12 mmHg 2 trocar 5 mm 2 bên + súc rửa

Cắt ruột thừa: xuôi dòng ( từ ngọn => gốc ) ; ngược dòn ( từ gốc => ngọn )

Dẫn lưu Newmann :Đặt dẫn lưu qua lỗ thủng , đưa ra ngoài thành bụng Thủng trên nền ổ loét xơ chai hoặc nền K.

Cơ địa BN yếu

Cắt bán phần dạ dày

Loét xơ chai

K giai đoạn sớm

BN trẻ 20-40 tuổi

Thủng đến sớm < 6 h chưa có viêm phúc mạc toàn thể ???

Thủng tá tràng (thường do nguyên nhân thần kinh và thể dịch) nếu khâu lỗ thủng đơn thuần => nguy cơ tái phát cao

Cắt dây X

Chỉ định :Bệnh nhân lớn tuổi

Phải tạo môn vị lại bằng cách xẻ dọc => khâu ngang => loại bỏ cơ thắt môn vị => nguy cơ trào ngược dịch tá tràng lên dạ dày ???

Theo dõi sau mổ

Kháng tiết , sonde dạ dày lưu 3-4 ngày => giảm áp lực dạ dày Cho ăn ngày thứ 4

Kháng sinh 7 ngày

Biến chứng

Chảy máu : vết mổ , vị trí khâu => theo dõi qua sonde dạ dày ( ít )

Viêm phúc mạc trở lại : do tuột chỉ , hoặc khâu không đảm bảo kĩ thuật

Nhiễm trùng vết mổ , thường gặp ở ngày thứ 5 : nề đỏ chân chỉ , dò dịch vết mổ => cắt chỉ , banh rộng vết mổ ; vệ sinh => khô ; khâu da thì 2

Ngày thứ 7-10 , bệnh nhân nấc cụt : abscess dưới cơ hoành.Nếu ổ nhỏ =>

Kháng sinh phối hợp; Nếu ổ lớn => chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm

Ổ abscess tồn lưu gặp hạ vị => H/C kích thích bàng quang hoặc mót rặn, giả lỵ

Cần thăm khám trực tràng + siêu âm

Tắc ruột =>Kháng sinh + sonde dạ dày + nuôi dưỡng tĩnh mạch trong 7 ngày hoặc Ngoại khoa .

Nếu thủng trở lại, đặt Dẫn lưu Newmann .