Chào bạn, nếu bạn là sinh viên Y Khoa đã, đang hoặc sắp đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện thì không nên bỏ qua Khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa này nhé! Đây là khóa học chất lượng được đánh giá cao bởi khoảng 400 thành viên đăng ký là các sinh viên Y Khoa trên khắp cả nước và các bác sĩ nội khoa.
Sinh lý bệnh
Trong bệnh cảnh đau ngực do bệnh lý tim mạch, sự chênh lên của đoạn ST trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo gợi ý tắc hoàn toàn đoạn gần của một động mạch vành ở thượng tâm mạc. Đây là hậu quả của sự nứt vỡ hoặc bong ra của một mảng xơ vữa không ổn định, dẫn tới hoạt hóa và kết dính tiểu cầu, hình thành cục huyết khối giàu tiểu cầu (huyết khối trắng), lắng đọng fibrin, giữ các hồng cầu (hình thành huyết khối đỏ). Nếu không được điều trị tái thông mạch, tình trạng hoại tử cơ tim sẽ diễn ra trong 30 phút, ảnh hưởng đến toàn bộ bề dày cơ tim trong 6 tiếng; có đến 40% bệnh nhân tử vong trước khi tới bệnh viện.
Điều trị
Nhanh chóng khôi phục dòng chảy ĐMV (tái tưới máu) giúp ngăn chặn tình trạng tổn thương cơ tim tiếp diễn và giúp cải thiện tiên lượng. Số lượng cơ tim có thể được cứu vãn theo cấp số nhân theo thời gian, với lợi ích lớn nhất trong vòng 3 tiếng kể từ khi khởi phát triệu chứng và ít lợi ích hơn từ sau 12 tiếng.
Can thiệp ĐMV thì đầu là chiến lược tái tưới máu được ưu tiên, chụp động mạch vành có thể được thực hiện trong vòng 90 phút sau khi biểu hiện triệu chứng.
Bệnh nhân có thể được vận chuyển một cách nhanh chóng từ bệnh viện tuyến dưới tới trung tâm tim mạch để can thiệp ĐMV.
Các lựa chọn tái tưới máu
Can thiệp động mạch vành thì đầu
Chụp động mạch vành ngay lập tức, nong và đặt stent động mạch thủ phạm mà không sử dụng thuốc tiêu sợi huyết.
Mở thông mạch vành hoàn toàn (dòng chảy TIMI 3) đạt được ở 90 – 95% các
trường hợp.
Điều trị huyết khối gây tắc nghẽn và mảng xơ vữa thủ phạm.
Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
Ngay lập tức sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch toàn thân mà không lên kế hoạch chụp động mạch vành.
Mở thông mạch vành hoàn toàn (dòng chảy TIMI 3) đạt được ở 50 – 60% các
trường hợp.
Chống chỉ định tới 30% các bệnh nhân.
Không điều trị được mảng xơ vữa thủ phạm.
Can thiệp động mạch vành cứu vãn
Chụp động mạch vành khẩn trương, nong và đặt stent đối với động mạch thủ phạm khi tiêu sợi huyết thất bại (đoạn ST vẫn còn chênh lên ± đau ngực sau 60 – 90 phút).
Can thiệp động mạch vành được tạo thuận
Tiêu sợi huyết trước khi chụp động mạch vành sau đó nong và đặt stent ở động mạch thủ phạm.
Nghiên cứu TAPAS (The Thrombus Aspiration during Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction) là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đơn trung tâm với hơn 1000 bệnh nhân, so sánh các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được đặt stent có sử dụng ống thông hút ExportTM (Medtronic, USA). Ống thông này được thiết kế để hút và lấy huyết khối ở động mạch thủ phạm, trước khi đặt stent thường.
Hút huyết khối có liên quan đến cải thiện tình trạng tái tưới máu cơ tim, được đo bằng thang điểm BLUSH, so với nong bóng và đặt stent đơn thuần. Việc tái tưới máu tốt hơn với hút huyết khối đi kèm sự thay đổi của đoạn ST rõ rệt. Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng tương đương giữa các nhóm trong 30 ngày, nhưng kết cục có tương quan rõ rệt với cả thang điểm BLUSH và sự thay đổi đoạn ST, độc lập với tình trạng lâm sàng lúc vào viện và đặc điểm khi chụp mạch.
Phát hiện này củng cố thêm cho thang điểm Blush dùng để dự đoán kết cục lâm
sàng sau điều trị nhồi máu cơ tim cấp bằng can thiệp mạch vành và ủng hộ hút
huyết khối trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Tuy nhiên những dữ liệu lâm sàng mới nhất và theo khuyến cáo của ESC năm 2017 về nhồi máu cơ tim cấp thì hút huyết khối cơ học không được sử dụng thường quy trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.
Trong trường hợp can thiệp động mạch vành thì đầu cho nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, việc sử dụng stent thường được khuyến cáo bởi NICE; tuy nhiên có những dữ liệu cho thấy việc sử dụng stent phủ thuốc là an toàn trong can thiệp ĐMV thì đầu, không làm tăng đoạn ST, nhưng làm giảm thiểu việc phải tái thông mạch lặp lại.
Can thiệp động mạch vành thì đầu (theo ESC 2017)
Chỉ định
Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng của thiếu máu cục bộ ≤ 12 giờ và có đoạn
ST chênh lên (IA).
Các bệnh nhân đau ngực > 12 giờ nhưng có các triệu chứng thiếu máu cơ tim tiến triển, bất ổn huyết động hoặc các rối loạn nhịp nguy hiểm tính mạng (IA).
Có thể can thiệp mạch vành thì đầu một cách thường quy cho những bệnh nhân nhập viện muộn (12 – 48 giờ) sau khởi phát triệu chứng (IIaB).
Các bệnh nhân không có ST chênh lên nhưng có các triệu chứng thiếu máu cơ tim tiến triển và có thêm một trong các dấu hiệu sau:
Huyết động không ổn định hoặc sốc tim
Đau ngực tái diễn hoặc tiến triển không đáp ứng với điều trị nội khoa Có rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc ngừng tuần hoàn
Nhồi máu cơ tim có biến chứng cơ học Suy tim cấp
Thay đổi đoạn ST-T động học tái diễn, đặc biệt ST chênh lên nhất thời
Chống chỉ định
Nghi ngờ có tách thành động mạch chủ.
Chống chỉ định tương đối: Đang có tình trạng xuất huyết (liệu pháp kháng ngưng tập tiểu cầu nên tránh sử dụng, tuy nhiên có thể làm ảnh hưởng đến kết cục l âm sàng của bệnh nhân ; những trường hợp này cần thảo luận trực tiếp với bác s ĩ can thiệp).
Trước thủ thuật (tiến hành nhanh trong vài phút)
Cam kết làm thủ thuật.
Nguy cơ cao hơn ở những trường hợp can thiệp có chọn lọc. Tỷ lệ biến chứng do thủ thuật là 5% (tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ).
Công thức máu, đông máu, nhóm máu, ure và điện giải đồ, men CK, troponin. Giảm đau và chống nôn (morphine 5 mg; metoclopramid 10 mg).
Thở oxy nếu độ bão hòa oxy < 90%.
Heparin không phân đoạn liều 70 – 100 UI/kg bolus tĩnh mạch hoặc Enoxaparin tiêm dưới da 1 mg/kg mỗi 12h.
Aspirin 300 mg (nhai hoặc nghiền uống).
Ticagrelor 180 mg hoặc Prasugrel 60mg, nếu không có 2 thuốc trên thì có thể sử dụng Clopidogrel 600 mg liều nạp (nhai hoặc nghiền uống).
Thuốc đối kháng thụ thể glycoprotein GP IIb/IIIa (abciximab) có thể được sử dụng nếu không có chống chỉ định.
Thủ thuật
Đường vào: Động mạch quay hoặc động mạch đùi. Vùng đùi nên được chuẩn bị phòng khi cần tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch hoặc đặt bóng đối xung động mạch chủ (IABP).
Đặt Stent khi có chỉ định. Đặt stent trực tiếp mà không có nong bóng tạo thuận trước đó có thể giảm thiểu nguy cơ gây thuyên tắc đoạn xa.
Khuyến cáo sử dụng stent phủ thuốc thế hệ mới.
Thuốc đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa tiểu cầu nên được cân nhắc sử dụng khi không có dòng tái thông hoặc biến chứng huyết khối mạch vành sau can thiệp.
Những cân nhắc bổ sung
Việc can thiệp động mạch thủ phạm được tiến hành trước. Những tổn thương mạch khác có thể can thiệp để tái thông mạch hoàn toàn trong cùng một đợt nằm viện hoặc khi có sốc tim.
Can thiệp thành công là khi có dòng chảy TIMI 2 hoặc 3 với mức hẹp còn lại < 20%.
Hình 20.16: Hình ảnh chụp động mạch vành của bệnh nhân nam, 48 tuổi, nhồi máu cơ tim trước rộng giờ thứ 3. Trước can thiệp là hình ảnh tắc hoàn toàn LAD I do huyết khối và sau can thiệp tái thông LAD bằng 2 stent
Nguồn: Viện tim mạch Việt Nam
Đánh giá mảng xơ vữa không ổn định bằng phương pháp thăm dò xâm nhập
Đánh giá mảng xơ vữa không ổn định bằng phương pháp thăm dò xâm nhập
Các nghiên cứu sử dụng siêu âm trong lòng mạch (IVUS) khảo sát hình thái mảng xơ vữa cho thấy những mảng xơ vữa không gây tắc nghẽn và không ảnh hưởng đến huyết động có nguy cơ gây đột tử do nhồi máu cơ tim. Những mảng xơ vữa nguy cơ cao, hay mảng xơ vữa không ổn định nếu không được điều trị có thể tiến triển nứt
vỡ gây huyết khối. Chụp ĐMV không giúp phân biệt giữa mảng xơ vữa lành tính với những mảng xơ vữa có nguy cơ, do đó các công nghệ mới đã được phát triển để hỗ trợ đánh giá những tổn thương này.
Đặc điểm mô bệnh học với mảng xơ vữa không ổn định
Lõi giàu lipid. Vỏ xơ mỏng. Hoại tử lõi.
Đại thực bào xâm nhập mức độ cao.
Siêu âm trong lòng mạch (IVUS)
Có thể phân biệt các mảng xơ vữa với hình ảnh giảm âm (lipid) và tăng âm (xơ). Có thể xác định được lớp vỏ.
Có thể xác định được vùng nứt vỡ của mảng xơ vữa.
Phối hợp với phân tích hình ảnh, có thể thu được thông tin của các loại mô để tạo một “bản đồ” mô học của mảng xơ vữa.
Ống thông nhiệt kế
Những ống thông này có khả năng phát hiện sự chênh lệch nhiệt độ do quá trình
viêm giữa mảng xơ vữa ổn định và mảng xơ vữa không ổn định tiềm tàng.
Dây dẫn cắt lớp quang học (OCT)
Tương tự với nguyên lý của siêu âm nội mạch, nhưng sử dụng ánh sáng thay cho sóng âm.
Hệ thống có độ phân giải trục cao, tới 20 gm.
Hiện nay kỹ thuật này có thể thu được những thông tin hữu ích về giải phẫu, tuy nhiên chưa có sự tương quan với những dữ liệu về chức năng.
Đo độ đàn hồi nội mạch
Kỹ thuật này sử dụng sóng âm tương tự với IVUS.
Hình ảnh thu được dựa trên sự biến đổi sức căng, giúp phân biệt giữa tổ chức mô mềm với tổ chức mô cứng.
Sự nứt vỡ mảng xơ vữa thường xảy ra ở những khu vực gia tăng sức căng, chẳng hạn như ở rìa của mảng xơ vữa.
YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.
Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.