Bệnh Basedow – chẩn đoán và điều trị

Định nghĩa

Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng, phì đại và cường sản tuyến giáp. Những biến

đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức là do tác dụng của các hormon tuyến giáp tiết quá nhiều vào trong máu.

Hiện nay bệnh Basedow được xác định là bệnh có cơ chế tự miễn dịch do đó có thể định nghĩa bệnh dưới dạng sau:

Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp kết hợp với bướu phì đại lan toả do kháng thể kích thích trực tiếp thụ cảm thể tiếp nhận TSH gây tăng nồng độ hormon tuyến giáptrong máu.

Danh pháp:

Bệnh mang nhiều tên gọi khác nhau tùy tập quán quen dùng ở từng quốc gia.

+ Bệnh Graves.

+ Bệnh Parry.

+ Bệnh bướu tuyến giáp có lồi mắt.

+ Bệnh bướu tuyến giáp lan toả nhiễm độc có/ không có biểu hiện bệnh lý mắt.

+ Bệnh cường chức năng tuyến giáp miễn dịch.

+ Bệnh cường chức năng tuyến giáp tự miễn dịch.

Cần phân biệt 2 khái niệm: cường giáp và nhiễm độc hormon giáp.

Cường giáp là tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp với hậu quả là sự sản xuất hocmon tuyến giáp (T3 hoặc T4) nhiều hơn bình thường.

Nhiễm độc giáp là tình trạng tăng hormon tuyến giáp trong huyết tương gây nên những thay đổi ở các cơ quan và tổ chức. Danh từ nhiễm độc hormon giáp được dùng để chỉ toànbộ các tổn hại này.

Các trạng thái lâm sàng của cường giáp phụ thuộc chặt chẽ vào các cơ chế sinh lý bệnh, tuy nhiên bệnh cảnh lâm sàng chung là tình trạng nhiễm độc hormon giáp.

Cơ chế bệnh sinh.

Từ khi phát hiện ra bệnh Basedow (1840) đến nay đã có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh. Hiện nay dưới ánh sáng của miễn dịch học, người ta biết rằng bệnh đượcsinh ra là do cơ chế tự miễn dịch. Đa số các tác giả cho rằng đây là một rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu với sự xuất hiện của kháng thể kháng thụ cảm thể tiếp nhận

TSH.Kháng thể này có tác dụng kích thích tuyến giáp nên được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp‐ thyroid stimulating immunoglobulins (TSI) hay thyroid stimulating antibodies (TSAb), kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH agonist) làm tăng tổng hợp hormon giáp và làm tăng diễn đạt kháng nguyên tuyến giáp. Về bản chất, các TSI là những globulinmiễn dịch G (IgG). Ngoài các kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, trong huyết thanh bệnh nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể có tác dụng ức chế TSH. Cả hai loạikháng thể kích thích và ức chế tuyến giáp được gọi chung là kháng thể đối với thụ thể TSH‐TSH receptor antibodies (TRAb), các kháng thể này có thể định lượng được thông qua sựức chế gắn kết của TSH với các thụ thể của nó. Cả hai loại kháng thể này đều là các globulin miễn dịch ức chế gắn TSH‐TSH binding inhibitory immunoglobulin (TBII). Có thể cho rằngnhững tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp trước đây tồn tại nay mất đi đã phản ánh tính vượt trội của các TRAb ức chế so với các TRAb kích thích. Mặt khác sự mất đi các yếutố kích thích trong huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp đã được điều trị cho ph p nghĩ đến sự thuyên giảm hoặc ổn định lâu dài của bệnh. Sự diễn đạt

lạc chỗ khángnguyên HLA‐DR trên bề mặt màng nền của tế bào tuyến giáp là điều kiện tiên quyết để khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn.

Do sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu về chức năng tế bào lympho T ức chế (T suppressor ‐

Ts), các yếu tố môi trường (stress, nhiễm khuẩn, thuốc, chấn thương…) có thể

là nguyên nhângiảm số lượng và chức năng Ts làm thiếu hụt tế bào lympho T ức chế cơ quan đặc hiệu, kết quả là giảm sự ức chế các quần thể của tế bào lympho T hỗ trợ trực tiếp cơ quan tuyến giáp(Th‐T helper). Các lympho T hỗ trợ đặc hiệu này khi có mặt các monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, thì một mặt sản xuất ra γ‐interferon (IFNγ), mặt khác kích thích lymphocyte B đặchiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb).

TSAb tăng tổng hợp hormon tuyến giáp và làm tăng khả năng trình diện kháng nguyên tuyến giáp, IFN γ là nguồn gốc của hiện tượng trình diện kháng nguyên HLA‐ DR trên bề mặt tếbào tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên hờ TSAb và TSH. Kết quả là các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên, vì vậy sẽ tham gia vào kích thích các tế bàolympho T hỗ trợ đặc hiệu, duy trì mãi quá trình bệnh. Mặt khác, các hormon

giáp tiết quá nhiều sẽ tác động trên tổng thể các tế bào lympho T ức chế cả về số lượng và chức năng của chúng, hơn nữa về sau sẽ kích thích các tế bào lympho T hỗ trợ.

Tuy nhiên nếu không có sự bất thường về các tế bào lympho T ức chế đặc hiệu, vòng luẩn quẩn liên tục sẽ không xảy ra.

Bệnh hay gặp ở nữ tới 80% các trường hợp, tỷ lệ bị bệnh ở nữ và nam là 9/1, thường ở phụ nữ lứa tuổi 20‐ 50, hiếm gặp ở trẻ em < 10 tuổi.

Lâm sàng.

Lâm sàng của bệnh Basedow được biểu hiện bằng sự thay đổi chức năng ở nhiều cơ

quan, do hiện tượng dư thừa hocmon tuyến giáp trong đó các cơ quan bị ảnh hưởng rõ n t nhấtbao gồm: hệ thần kinh, tim mạch, cơ, quá trình chuyển hoá. Lâm sàng của những thay

đổi trên được biểu hiện bằng tình trạng được gọi là nhiễm độc giáp.

Nhiễm độc hormon tuyến giáp:

+ Rối loạn điều hoà nhiệt: cảm giác sợ nóng, da nóng và sốt nhẹ 37,5 o C‐ 38oC. Khi khám bàn tay bệnh nhân thấy có các đặc điểm: ấm, ẩm ướt và như mọng nước‐ bàntay “Basedow”.

+ Rối loạn chuyển hoá: uống nhiều, khát tăng lên có khi dẫn tới tiểu nhiều ở mức độ

nào đó. Bệnh nhân ăn nhiều, mau đói, cũng có thể ăn vẫn bình thường hoặc k m đi. Đa số

gầysút cân nhanh, ở một số ít bệnh nhân nữ trẻ tuổi có khi không sút cân thậm chí tăng cân nghịch thường.

Khoảng 50% bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn tiêu hoá: tiêu chảy không kèm đau quặn, 5‐ 10 lần/ngày. Nếu là người bị táo bón thường xuyên thì sự bài tiết phân trở lại bìnhthường.

Khi mới bị bệnh có thể có tăng tiết dịch dạ dày, với thể nặng và bệnh k o dài có thể

vô toan. Các triệu chứng tiêu hoá trên là do tăng nhu động ruột và giảm chức năng tiết của các tuyến thuộc ống tiêu hoá. Tăng tiết hormon tuyến giáp đưa đến loạn dưỡng lipit, protit trong gan, giảm hoạt tính của nhiều men gan. Bệnh nặng có thể gây giảm protein huyếttương, r ối loạn tổng hợp và phân hủy cholesterol, điều động axit b o không bão hoà từ các

kho dự trữ, rối loạn dinh dưỡng và thiếu oxy trong các tế bào gan. Những rối loạn trên đây cuối cùng đưa đến loạn dưỡng và xơ gan. Vàng da là tiền triệu của tình trạng loạn dưỡng cấp của gan. Các chức năng ngoại tiết của tuyến tụy cũng thường bị rối loạn, có thể gây tăng đường máu.

+ Biểu hiện tim mạch:

Rối loạn chức năng tim mạch là những thay đổi xuất hiện sớm, rõ n t nhất khi bị

Basedow. Hormon tuyến giáp ảnh hưởng đến chức năng tim mạch thông qua 3 cơ chế chủ yếu:

. Hormon tuyến giáp trực tiếp tác động lên tế bào cơ tim.

. Tương tác giữa hormon tuyến giáp và hệ thần kinh giao cảm.

. Tác động gián tiếp lên tim thông qua sự thay đổi tuần hoàn ngoại vi và tăng tiêu thụ ôxy ở

ngoại biên.

Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch có thể chia thành các hội chứng sau:

. Hội chứng tim tăng động: đó là các biểu hiện hồi hộp đánh trống ngực, cảm giác nặng ngực. N hịp tim nhanh là triệu

chứng sớm nhất và hầu như bao giờ cũng có, mạch nhanh thường xuyên, kể cả lúc nghỉ và khi ngủ. Nếu mức độ nặng, mạch có thể lên tới 140 lần/phút hoặc hơn nữa. Các

cơn nhịp nhanh tiến triển kiểu Bouveret, nhịp nhanh trên thất có thể gặp.Đa số là nhịp nhanh xoang nhưng có thể có loạn nhịp dưới dạng ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất.

Tình trạng tim tăng động được biểu hiện bằng mạch căng và nảy giống như trong hở

van động mạch chủ, rõ nhất là đối với động mạch cảnh và động mạch chủ bụng, mỏm timthư ờng đập mạnh và rất dễ nhìn thấy.

Huyết áp tâm thu có thể tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm làm hiệu số huyết áp rộng ra.

Nghe tim có thể thấy tiếng T1 đanh ở mỏm tim, T2 đanh tách đôi ở nền tim, đôi khi có tiếng thổi tâm thu cơ năng ở mỏm tim hoặc liên sườn III‐ IV cạnh ức trái do tăng cung lượng tim và tăng tốc độ dòng máu.

Biểu hiện tình trạng tim tăng động trên điện tim thường là : tăng biên độ của các sóng P,R,T; đo ạn PQ ngắn lại có thể xuất hiện hội chứng Wolf‐Parkinson‐White, tăng chỉ sốSokolow‐

Lyon thất trái mà không có dày thất trái.

. Hội chứng suy tim:

Rối loạn huyết động là biểu hiện thường gặp và xuất hiện sớm, nếu rối loạn huyết động nặng và k o dài sẽ dẫn đến suy tim. Trong suy tim do bệnh Basedow cung lượng tim tăng có thểlên tới 8‐16 lít/phút. Suy tim thường hay xuất hiện ở bệnh nhân cao tuổi hoặc đã bị bệnh tim trước khi nhiễm độc giáp. Tim to chủ yếu thất trái, tăng tỷ lệ trọng lượng tim/ trọng lượngcơ thể do cơ tim phì đại. Tuy vậy do có tăng cung lượng tim nên triệu chứng

suy tim trên lâm sàng thường nghèo nàn, không điển hình. ở bệnh nhân suy tim do Basedow vẫn còn biểu hiện của hội chứng tim tăng động.

. Rung nhĩ: là một biến chứng hay gặp trong nhiễm độc giáp. Khác với rung nhĩ có nguyên nhân do các bệnh tim mạch, rung nhĩ do cường chức năng tuyến giáp có một số đặc điểmsau:

Lúc đầu chỉ là kịch phát trong thời gian ngắn sau đó tái phát nhiều lần trở nên thường xuyên.

Nếu như trước đây cho rằng rung nhĩ trong Basedow không gây huyết khối thì những nghiên cứu gần đây cho thấy không hẳn như vậy, huyết khối vẫn có thể xảy ra và có thể gâytắc mạch.

Rung nhĩ do Basedow thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi hoặc trên nền vữa xơ động mạch, bệnh van tim, tăng huyết áp. Rung nhĩ có thể hết khi bình giáp, tuy vậy một số bệnh nhânrung nhĩ còn tồn tại cả khi đã bình giáp, nếu sau 4 tháng bình giáp mà rung nhĩ còn tồn tại thì rất khó có khả năng điều trị trở về nhịp xoang được.

. Hội chứng suy vành:

Tăng cung lượng tim lâu ngày sẽ làm cho tim phì đại, nhất là đối với thất trái và làm

cho công của cơ tim tăng lên, dẫn đến tăng nhu cầu về ôxy đối với cơ tim. Dự trữ cơ tim thường là hạn hẹp vì hiệu số động‐tĩnh mạch về ôxy nói chung thấp hơn nhiều so với các cơ

vân khác. Tăng công của cơ tim sẽ làm cho dự trữ vành giảm, đặc biệt trên những bệnh nhân lớn tuổiđã có xơ vữa động mạch vành, làm hẹp lòng động mạch có thể gây cơn đau

thắt ngực. Cơn đau thắt ngực có thể gặp kể cả khi nghỉ và gắng sức. Cơn đau thắt ngực sẽ giảm đi hoặckhỏi hẳn sau khi bệnh nhân trở về trạng thái bình giáp. Nhồi máu cơ tim trong bệnh Basedow rất hiếm gặp.

+ Thần kinh­ tinh thần­ cơ:

Triệu chứng thần kinh‐ tinh thần là những biểu hiện sớm và dễ nhận biết.

Bệnh nhân bồn chồn, tính tình hay thay đổi dễ nổi nóng, giận dữ song có thể cũng dễ

xúc động. Tổn thương thần kinh trung ương được xem như một bệnh lý não do nhiễm độc hormontuyến giáp, bệnh nhân thường đau đầu, chóng mặt, sợ ánh sáng, rối loạn giấc ngủ, tăng phản xạ gân xương, xuất hiện các phản xạ dị thường, đôi khi có liệt và teo cơ.

Bệnh nhân thường mệt mỏi cả về thể lực lẫn trí lực, khả năng lao động giảm sút, có thể kèm theo các rối loạn vận mạch: đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi.

Run tay tần số cao, biên độ nhỏ, thường run đầu ngón, có thể run cả lưỡi, môi, đầu, chân. Run thường xuyên không thuyên giảm khi tập trung vào một việc khác, mức độ run phụthuộc vào mức độ của bệnh.

Biểu hiện tổn thương cơ có thể ở các mức độ khác nhau. Có thể mỏi cơ, yếu cơ, đau cơ, nhược cơ và liệt cơ. Tổn thương cơ hay gặp ở bệnh nhân nam giới, có đặc điểm tiến triển từ từ,ngày càng nặng. Có thể teo cơ đặc biệt ở các vùng cơ gốc chi (vai, đùi). Khi có nhược cơ có kết hợp với bệnh Basedow yếu cơ chủ yếu là các cơ tham gia vận động nhãn cầu, cơ nhai, nuốt và nói.Trường hợp nặng có thể liệt cơ hô hấp và là nguyên nhân gây tử vong.

Liệt cơ chu kz do nhiễm độc giáp thường gặp ở những thể Basedow nặng, bệnh k o dài. Liệt thường xuất hiện đột ngột biểu hiện bằng triệu chứng mệt lả khi đi lại hoặc đứng lâu. Một sốtrường hợp liệt nhẹ ở chân, tay hoặc thận, mất phản xạ hoặc mất hoàn toàn kích thích điện. Nếu mức độ nặng có thể liệt hoàn toàn tất cả các cơ, thời gian k o dài cơn liệt từ một vàigiờ tới vài ngày và sẽ hết đi nhờ tác dụng của các thuốc kháng giáp tổng hợp. Có những cơn liệt do não, tủy bị nhiễm độc hormon tuyến giáp hoặc do giảm nồng độ kali huyết tương, có thể cắt cơn bằng phương pháp dùng kali.

Rối loạn tâm thần có thể xảy ra nhưng rất hiếm. Có thể có cơn kích động hoặc tình trạng lú lẫn hay hoang tưởng.

Bướu tuyến giáp:

Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, thường độ II hoặc III, to ở phía trước, mật độ mềm, bướu lan toả hoặc hỗn hợp. Thông thường thùy phải to hơn thùy trái. Không có biểu hiệncủa viêm, bướu có tính chất của bướu mạch: có rung miu khi sờ, khi nghe có tiếng thổi

tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục, hay gặp ở các cực trên của mỗi thùy. Bướu có thể to vòng quanhkhí quản (bướu hình nhẫn) dễ chèn p gây khó thở; có thể nằm sau xương ức, cá biệt có trường hợp nằm ở gốc lưỡi.

Bệnh lý mắt do Basedow(ophthalmopathy):

Có khoảng trên 50% bệnh nhân Basedow có biểu hiện bệnh lý mắt trên lâm sàng. Tổn thương mắt thường ở cả hai bên, đôi khi rõ rệt hơn ở một bên so với bên kia.

+ Triệu chứng cơ năng: chói mắt, chảy nước mắt, cộm như có bụi hay vào mắt, hoặc nóng rát.

+ Triệu chứng thực thể:

Lồi mắt: lồi mắt ở bệnh nhân Basedow có thể gặp ở bất kz lứa tuổi nào, thường cả hai bên, 10‐ 20% trường hợp lồi mắt chỉ có một bên. Lồi mắt có thể xuất hiện ở những bệnh

nhânBasedow đang có nhiễm độc hormon tuyến giáp, ở những bệnh nhân bình giáp sau

điều trị bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp, phóng xạ hoặc bằng phẫu thuật thậm chí ở cả những bệnh nhân Basedow đã suy giáp sau điều trị. Theo thống kê có khoảng 20% bệnh nhân Basedow xuất hiện bệnh lý mắt trước khi có biểu hiện cường giáp trên lâm sàng; 40% xuất hiện đồng thời và 40% xuất hiện sau khi đã bình giáp. Về tiến triển, lồi mắt có khi duy trìrất lâu ở mức độ nhẹ hoặc có thể tiến triển nặng lên nhanh, mức độ của bệnh và mức độ của lồi mắt không song song với nhau. Độ lồi mắt phụ thuộc vào yếu tố chủng tộc và dân tộc.Độ lồi mắt sinh lý của người da vàng có thể tới 17 mm, của người da trắng: 20 mm,

của người da đen : 22 mm. Độ lồi mắt trung bình của người Việt Nam là 12 ±1,7 mm (Mai Thế Tr

ạch‐ 1996). Lồi mắt kèm theo phù mi mắt, phù giác mạc, xung huyết giác mạc. Càng phù nhiều thì mắt càng không ấn vào được nữa.

Bảng 4.8. Đặc điểm tổn thương bệnh lý mắt do Basedow.

+ Bộ phận mắt bị tổn thương.

Mi mắt.

Giác mạc.

Cơ ngoại nhãn.

Chứng lồi mắt.

Dây thần kinh thị giác.

+ Dấu hiệu hoạt động của bệnh lý mắt:

Đau ở sau nhãn cầu

Đau khi liếc mắt

Mẩn đỏ ở mi.

Phù mi.

Phù kết mạc

Nề nổi cục

Để đánh giá mức độ tổn thương của mắt trong bệnh Basedow, người ta dùng xếp loại của Wern er (American Thyroid association):

Bảng 4.9. Mức độ tổn thương mắt trong bệnh Basedow.

Độ Biểu hiệ	n
0	Không có biểu hiện
1 Co cơ mi	trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe).
2	Tổn thương phần mềm ở hốc mắt (phù mi mắt)
3 Lồi mắt >3	mm so với bình thường
4	Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới và giữa
5 Tổn thươ	ng giác mac
6	Tổn thương dây thần kinh thị giác

Không nhất thiết phải có sự chuyển từ độ 1 sang độ 2 rối mới sang độ 3, 4. Các biểu

hiện có thể thay đổi cùng với tiến triển của bệnh sau điều trị. Trong xếp loại này: độ 1 liên quantrực tiếp đến cường giáp, khi cường giáp đã kiểm soát được thì nó có thể mất, từ độ 2 đế n độ 6 là do sự thâm nhiễm các tế bào lympho và dịch phù của các mô, cơ ở hốc mắt vàsau nh ãn cầu gây ra. Nếu các cơ sau nhãn cầu bị phù nề, chúng có thể bị chèn p vào dây

thần kinh thị giác gây ra mù loà.

Sự phù nề các cơ hốc mắt có thể chứng minh được bằng xạ hình cắt lớp điện toán (CT‐ Scanner).

Rối loạn trương lực thần kinh của các cơ vận nhãn: Do co cơ mi trên (cơ Muller):

. Dấu hiệu Dalrymple: hở khe mi còn gọi là “lồi mắt giả”.

. Dấu hiệu Von. Graefe: mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi mắt.

. Dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm không kín.

. Dấu hiệu Joffroy: mất đồng tác giữa nhãn cầu và cơ trán.

. Có thể có dấu Jellinek: viền sậm màu ở quanh mi mắt.

. Dấu hiệu Moebius: liệt cơ vận nhãn gây song thị, hội tụ của 2 mắt không đều.

+ Cơ chế sinh bệnh học bệnh lý mắt do Basedow:

Cơ chế bệnh sinh của lồi mắt trong bệnh Basedow chưa hoàn toàn được sáng tỏ. Yếu tố quyết định trong cơ chế bệnh sinh của triệu chứng này là vai trò của chất kích thích tuyến giápk o dài (long acting thyroid stimulator‐ LATS) và yếu tố gây lồi mắt (exophthalmos producing substance‐EPS) được tiết ra từ tuyến yên với một lượng khá lớn.

Những rối loạn bệnh lý trong lồi mắt là phù, tăng thể tích sau nhãn cầu và tổ chức liên kết của cơ ngoài nhãn cầu, ứ đọng trong các tổ chức này các mucopolysacharit và các axit cótính hút nước mạnh (axit hyaluronic và axit chondrohytinsulfuric). Cản trở lưu thông

tĩnh mạch, tăng sinh tổ chức liên kết của nhãn cầu, thâm nhiễm các tế bào lympho và tương bào(plasmocyte).

Trong tổ chức liên kết của nhãn cầu, tăng số lượng các tế bào mỡ sản xuất ra lipit dự

trữ, song nếu bệnh nặng có thể giảm số lượng tế bào mỡ. Nguyên nhân cơ bản của lồi mắt làtăng sinh thâm nhiễm, phù tổ chức sau nhãn cầu, tăng lực đẩy nhãn cầu ra phía trước và xơ h oá các cơ quan ngoài nhãn cầu (giảm lực giữ nhãn cầu ở vị trí sinh lý). Do vậy lồi mắt

trởthành khó hồi phục.

Các tự kháng thể (TRAb) sau khi hình thành sẽ kết hợp với thyroglobulin tạo nên phức

hợp kháng nguyên‐kháng thể. Phức hợp này tới hốc mắt qua đường máu hoặc các ống bạch mạch cổ trên. Tại đó phức hợp này kết hợp với các cơ hốc mắt gây ra viêm cơ, làm cơ sở

cho biểu hiện mắt của bệnh Basedow. Các lympho T hỗ trợ cũng có thể làm các kháng nguyên ở

hốc mắt trở nên nhạy cảm và duy trì các triệu chứng ở mắt.

Cần phải lưu ý triệu chứng lồi mắt giả ở bệnh Basedow do khe mắt rộng, mắt sáng long lanh, nhưng độ lồi mắt bình thường. Lồi mắt có thể gặp ở người cận thị nặng, thiên đầu thống,lồi mắt bẩm sinh hoặc gia đình, lồi mắt do não úng thủy, u mắt, do các khối u của não.

Lồi mắt 1 bên ngoài bệnh Basedow có thể gặp do bệnh lý gây chèn p hoặc viêm một bên nhãn cầu: u máu nhãn cầu, u tuyến lệ, viêm tổ chức nhãn cầu.

Các biểu hiện khác:

+ Phù niêm khu trú (localized myxedema):

Hiện tượng lắng đọng glycosaminoglycans gọi là phù niêm khu trú, nó tương phản lại so với sự lắng đọng lan toả xuất hiện trong suy giáp. Sự lắng đọng này thường xuất hiện trên da ởmặt trước từ đầu gối trở xuống. Vì vậy thường gọi là phù niêm trước xương chày. Năm 1840, Von Basedow là người đầu tiên mô tả bệnh nhân nhiễm độc giáp trong đó thấy: chân tolên ở 1/3 dưới, rất nhiều mỡ tuy vậy không phải phù, các mô tế bào dường như bị nở ra, xanh lướt, ấn vào không lõm, chọc vào không có dịch chảy ra. Hình ảnh trên gọi là thể chânvoi của phù niêm khu trú hay gọi là bệnh lý da do tuyến giáp.

Theo Cairns có 3 type phù niêm khu trú bao gồm:

Phù to lan toả trước xương chày, sờ vào rắn, ấn không lõm.

Tổn thương có mấu hoặc nhân.

Thể chân voi có cả lõm và nhân.

Vùng thâm nhiễm có màu vàng hoặc tím đỏ với các lỗ chân lông giãn ra tạo nên dạng

“da cam”, đôi khi có rậm lông. Trường hợp rất hiếm có thể thấy ở ngực hoặc cánh tay. Phù niêmkhu trú rất hiếm, chỉ gặp ở 2‐3% bệnh nhân Basedow, đặc biệt hiếm gặp ở bệnh nhân Basedow là người châu á trong đó có Việt Nam.

+ Bệnh to đầu chi do tuyến giáp (thyroid acropathy): đây là tình trạng phì đại chân tay, một biểu hiện lâm sàng rất hiếm gặp. Đó là hiện tượng các tổ chức lỏng lẻo bị nề lên giống nhưphù niêm khu trú, thường tổn thương ngón chân tay và biến dạng lớp dưới màng xương. Da trên bề mặt nơi bị tổn thương bị rối loạn sắc tố và tăng sừng hoá. Đa số bệnh

nhân tođầu chi do tuyến giáp có ý nghĩa về lâm sàng giống như lồi mắt hoặc phù niêm trước xư ơng chày. Ngón tay dùi trống khi phối hợp với phù niêm trước xương chày và lồi

mắt gọi làhội chứng Diamond.

Thứ tự xuất hiện thường đầu tiên là lồi mắt, thứ đến là phù niêm trước xương chày và sau cùng là to đầu chi.

+ Có vết bạch biến (vitiligo).

+ Viêm quanh khớp vai.

+ Vú to hoặc chảy sữa ở nam giới.

+ Suy tuyến sinh dục: ở phụ nữ nhiễm độc giáp mức độ trung bình và nặng có rối loạn chu kz kinh nguyệt, giảm ham muốn sinh dục. Bệnh nặng và k o dài có thể teo tử cung,

buồngtrứng hoặc tuyến sữa, có thể xảy thai hoặc vô sinh. Nếu bệnh xuất hiện ở tuổi dậy thì sinh dục thường chậm xuất hiện kinh nguyệt và các biểu hiện sinh dục thứ phát.

+ Suy tuyến thượng thận: bệnh nặng và k o dài dẫn đến suy giảm chức năng tuyến thượng th

ận. Lâm sàng biểu hiện bằng các triệu chứng vô lực, xạm da, huyết áp thấp, tăng bạchcầu lympho và mono, nồng độ androgen và glucocorticoid trong nước tiểu thấp.

+ Cường sản tuyến ức và hệ thống lympho (lách, hạch) gọi chung là “thymico‐ lymphatic status”, hay gặp ở bệnh nhân tuổi thiếu niên, tuổi dậy thì hoặc bệnh nhân Basedowmức độ nặng.

Cận lâm sàng.

+ Chuyển hoá cơ sở (CHCS) tăng > 20% so với bình thường. Phải đo đúng kỹ thuật kết quả mới đáng tin cậy.

+ Phản xạ đồ (PXĐ) gân gót: thời gian phản xạ ngắn < 240 ms (trung bình 196 ± 25 ms), ở

bệnh nhân Basedow thường trong khoảng 140‐ 240 ms).

+ Giảm cholesterol, tăng glucose huyết.

+ 30% trường hợp có tăng canxi huyết.

+ Định lượng hormon giáp lưu hành:

Nồng độ iod liên kết protein tăng (PBI): > 7 mcg/100 ml (bình thường 4‐7 mcg/100ml).

T4 tăng (bình thường 60‐155 nmol/l) (chú ý T4 có thể cao nếu dùng thuốc ngừa thai).

T3 tăng (bình thường 1,0‐3,0 nmol/l).

T4 tự do (FT4) và T3 tự do (FT3) đều tăng: (bình thường FT3: 3,5‐ 6,5pmol/l; FT4: 11‐ 22 pmol/l).

+ Độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp (131I hay 123I) trừ những ca đặc biệt còn lại

độ tập trung các chất đồng vị phóng xạ có các đặc điểm:

Chỉ số hấp thu ở các thời điểm đều tăng.

Tốc độ tăng nhanh, sớm ở các giờ đầu (2‐6 giờ).

Sau đó giảm nhanh tạo ra “góc thoát”.

Tuy nhiên ở một số ca độ tập trung tăng và giữ nguyên hình cao nguyên. Hiện nay độ

tập trung 131I là x t nghiệm phản ánh không khách quan chức năng của tuyến giáp do ảnh hưởng việc sử dụng trên phạm vi toàn quốc muối iod của chương trình quốc gia phòng chống thiếu hụt iod.

+ Mất điều chỉnh trục hạ khâu não‐ tuyến yên‐ tuyến giáp. TSH hạ rất thấp trừ trường

hợp adenoma hướng giáp, bởi có sự ức chế do lượng hormon giáp quá nhiều (bình thườngTSH: 0,3 ‐ 3,5 àIU/ml).

+ Thử nghiệm Werner âm tính.

+ Thử nghiệm TRH âm tính: TSH không tăng sau khi tiêm tĩnh mạch 200 µg TRH vì tình trạng ức chế do quá nhiều hormon.

+ Xạ hình và siêu âm: chủ yếu dùng để khảo sát hình dạng tuyến giáp cho các hình ảnh khác nhau.

+ Ngày nay bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ có thể định lượng nồng độ các tự kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) trong huyết thanh thông qua sự ức chế gắn kết của TSHvới các thụ thể của nó. Nồng độ TRAb (+) ở 80‐90%; (‐) ở 10‐20% bệnh nhân bị bệnh Basedow.

Một số thể bệnh lâm sàng.

Bệnh Basedow ở trẻ em và tuổi trưởng thành:

Tuyến giáp thường to. Triệu chứng sớm của bệnh: hay quên, nhức đầu, trẻ phát triển

nhanh về chiều cao và xương nhanh cốt hoá. Các triệu chứng sinh dục k m phát triển, trẻ em ít cósuy tim, loạn nhịp hoàn toàn, rối loạn tiêu hoá, ít có cơn nhiễm độc giáp kịch phát, thường gặp “thymico‐lymphatic status”, run tay biên độ lớn.

Bệnh Basedow ở người cao tuổi:

Trước hết là những rối loạn tim mạch do tổn thương vữa xơ động mạch có trước khi bị bệnh Basedow. Bệnh nhân thường có suy tim, loạn nhịp hoàn toàn, đau ngực do thiểu năng mạch vành. Tuyến giáp to vừa phải, các triệu chứng về mắt không rõ, run tay biên độ lớn.

Bệnh Basedow ở người có thai:

Hay bị xảy thai, đẻ non hoặc thai chết ngay sau sinh. Thời gian đầu của thai các triệu chứng bệnh nặng lên, nửa phần sau các triệu chứng giảm đi. Sau khi sinh con và trong thời gian chocon bú bệnh có thể nặng lên.

Cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát

Thể bệnh theo triệu chứng lâm sàng:

+ Thể tim: thực ra đây là những thể phức tạp của tình trạng tim mạch trong cường giáp (cardiothyrotoxicosis).

+ Thể tăng trọng lượng: gặp ở bệnh nhân nữ trẻ, với biểu hiện mất kinh nguyệt (5% các trường hợp).

+ Thể suy mòn: còn gọi là “vô cảm” hay gặp ở người già, triệu chứng lâm sàng hầu như duy nhất là gầy nhiều.

+ Thể tiêu hoá: tiêu chảy nhiều, gầy nhanh.

+ Thể thần kinh và tâm thần.

+ Giả liệt chu kz liên quan tới giảm kali máu.

+ Rối loạn tâm thần: biểu hiện bằng cơn kích động hoặc bằng tình trạng lú lẫn hay hoang tưởng.

+ Thể theo triệu chứng sinh hoá đặc biệt:

Cường giáp do tăng T3: chỉ tăng T3, còn T4 vẫn bình thường, chiếm 5‐ 10% các trường hợp.

Cường giáp do tăng T4 mà T3 vẫn bình thường, ít gặp hơn. Trong cả 2 thể này thử nghiệm TRH đều âm tính.

Tiến triển và biến chứng.

Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị đúng diễn biến của bệnh thường khả quan. Tuy nhiên vẫn có trường hợp diễn biến phức tạp, hay tái phát.

Mức độ nhiễm độc hormon tuyến giáp:

Baranov V.G (1977) chia bệnh Basedow thành 3 mức độ:

+ Mức độ nhẹ: nhịp tim nhanh <100 ck/ phút, không có triệu chứng suy tim, sút cân

<10% trọng lượng cơ thể; CHCS < 30%.

+ Mức độ trung bình:

Nhịp tim nhanh 100 ữ 120 ck/ phút, có thể có suy tim độ II, sút cân < 20% trọng lượng cơ thể; C HCS < 60%.

+ Mức độ nặng:

Các triệu chứng lâm sàng rầm rộ có thể có triệu chứng không hồi phục ở các cơ quan

nội tạng, nhịp tim ≥ 120 ck/ phút, loạn nhịp tim và suy tim độ III, IV, sút cân tới 30% trọng lượng cơ thể; CHCS ≥ 60%. Có thể có cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát.

Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán bệnh:

Dựa vào các triệu chứng bệnh đã mô tả, trong đó một số triệu chứng chính là:

+ Bướu tuyến giáp lan toả (hoặc hỗn hợp).

+ Mắt lồi.

+ Nhịp tim nhanh thường xuyên.

+ Các triệu chứng về thần kinh, tinh thần và cơ.

+ Thay đổi nồng độ hormon: tăng nồng độ T3, T4 hoặc FT3, FT4, giảm nồng độ TSH.

+ Tăng độ tập trung 131I.

+ Tăng chuyển hoá cơ sở.

Chẩn đoán phân biệt:

Một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với:

+ Tình trạng giảm trương lực thần kinh tuần hoàn: nhịp tim không ổn định, chủ yếu các

triệu chứng cơ năng còn nồng độ T3, T4, FT4, TSH, độ tập trung I131 bình thường.

+ Bướu độc thể nhân (bệnh Plummer):

Bướu giáp thể nhân, ghi xạ hình có vùng nóng, không có lồi mắt, thường gặp ở người > 40 tuổi, triệu chứng tim mạch rầm rộ.

+ Lao phổi: những trường hợp bệnh nhân Basedow có sút cân nhanh, sốt nhẹ cần phân biệt với lao phổi. Trong lao thường có:

ớn lạnh.

Sốt về chiều, ra mồ hôi ban đêm.

Triệu chứng tổn thương lao trên X‐quang, x t nghiệm đặc hiệu chẩn đoán lao dương tính (M tuberculosis, AFB, mantoux).

Các x t nghiệm chức năng tuyến giáp bình thường.

Điều trị.

Đến nay có 3 phương pháp điều trị cơ bản:

+ Điều trị nội khoa.

+ Phẫu thuật.

+ Điều trị bằng phóng xạ.

Điều trị nội khoa:

Giảm nồng độ hormon tuyến giáp là mục tiêu chủ yếu của biện pháp điều trị nội khoa bệnh Basedow. Song không phải cứ khi nào làm giảm các hormon tuyến giáp cũng k o theo sựgiảm các kháng thể và một số triệu chứng lâm sàng liên quan trực tiếp với sự có mặt của kháng thể nhiều hơn là liên quan tới việc tăng nồng độ hormon tuyến giáp. Ví dụ các kháng thểgây phì đại tuyến giáp, lồi mắt là một biểu hiện lâm sàng của bệnh Basedow có liên quan nhiều đến sự xuất hiện và duy trì của các kháng thể gây ra nó.

Điều trị tình trạng cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow nhằm 3 mục đích sau đây:

+ Làm mất các triệu chứng lâm sàng do cường chức năng tuyến giáp.

+ Duy trì ở mức bình thường nồng độ hormon tuyến giáp, hạn chế việc tăng nồng độ

các kháng thể hoặc giảm đến mức thấp nhất nếu có thể được.

+ Nồng độ TSH là một chỉ số có độ nhậy cao đối với việc đánh giá tình trạng cường chức năng tuyến giáp. Duy trì nồng độ TSH huyết thanh ở mức bình thường là một mục tiêuquan trọng của quá trình điều trị bệnh.

Chống lại sự tổng hợp hormon giáp:

Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp:

+ Thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH) là dẫn chất của thionamides gồm 2 phân nhóm là:

‐

Nhóm thiouracil: methylthiouracil (MTU); propylthiouracil (PTU) và benz

ylthiouracil (BTU).

Nhóm imidazole: methimazole, carbimazole.

+ Gốc thiocarbamide là rất cần thiết để phát huy tác dụng kháng giáp của thionamides. Tác dụng này chủ yếu là ngăn cản sự tổng hợp hormon giáp ở nhiều khâu:

Tác dụng trong tuyến giáp:

. Ngăn cản sự iod hữu cơ hoá, tức là gắn iod với thyroglobulin.

. Ngăn sự hình thành và kết hợp của monoiodotyrosin và diiodotyrosin.

. Có khả năng làm biến đổi cấu trúc và kìm hãm sự tổng hợp của thyroglobulin.

Tác dụng ngoài tuyến giáp:

. Ngăn cản sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.

. Có khả năng tác dụng ức chế miễn dịch (có lẽ cả trong và ngoài tuyến giáp). Tác dụng kháng g iáp của nhóm imidazole mạnh hơn nhóm thiouracil từ 7‐ 15 lần

(trung bình 10 lần) nhưng imidazole gây dị ứng nhiều hơn thiouracil. Tác dụng của imidazole dài hơn nên có thể cho uống liều duy nhất một lần/ngày khi dùng liều không cao.

Liều methimazole (30mg) duy nhất có thể k o dài tác dụng kháng giáp hơn 24 giờ.

PTU gắn với protein mạnh hơn vì vậy ở phụ nữ có thai nó thấm qua nhau thai ít hơn, nó cũng tiết theo sữa ít nên thường an toàn hơn đối với người mang thai.

+ Liều lượng và cách dùng:

Liều lượng thuốc điều trị thay đổi tùy theo nhóm, nói chung liều điều trị và liều độc

có khoảng cách khá lớn, khá an toàn. Sử dụng nhóm nào là theo thói quen của các nước. ở

BắcMỹ chỉ dùng PTU viên 50 mg hoặc methimazole viên 5‐10 mg.

ở châu Âu lại hay dùng BTU viên 25 mg và carbimazole (neo‐mercazole) viên 5mg. Một số nước châu Âu còn dùng cả MTU, thiamazole.

Thuốc KGTH dùng với liều lượng khác nhau ở các giai đoạn điều trị:

. Giai đoạn điều trị tấn công: trung bình 6‐ 8 tuần.

Khi đã chẩn đoán chắc chắn là cường giáp thì nên sử dụng ngay liều cao, liều thấp thường không có kết quả, thường phải 10‐20 ngày sau các triệu chứng mới giảm dần, nhưng phải 2 tháng sau thì mới cải thiện rõ.

. Giai đoạn duy trì: k o dài từ 18‐24 tháng, ở giai đoạn này liều lượng giảm dần mỗi 1‐2 tháng dựa theo sự cải thiện các triệu chứng.

Liều khởi đầu và duy trì cao hay thấp là tùy mức độ nặng nhẹ của bệnh và đáp ứng của từng người bệnh.

Theo Kiyoshi Hashizume và Satoru Suruki: liều ban đầu với methimazole là 30‐ 60mg/ngày; PTU là 300‐

600mg/ngày, tăng hay giảm là tùy theo mức độ các triệu chứng nhiễm độc, độlớn của tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp và TSAb.

Bảng 4.10. Liều thuốc KGTH dùng cho mức độ trung bình của bệnh Basedow (Mai Thế Trạch‐ 1996).

Nhóm Hàm lượng	mg/viên	Liều tấn công mg/ngày	Liều duy trì mg/ngày
PTU BTU (Basdene) Methimazole Carbimazole (Neomercazole)	50mg 25mg 5mg 5mg	200‐ 400 100‐ 200 30‐ 45 30‐ 45	50‐ 100 50‐ 100 5‐ 10 5‐ 10

Giai đoạn tấn công, thuốc thường được chia đều 4 lần/ ngày để giữ được nồng độ thuốc hằng định trong máu suốt 24 giờ.

Sau 6‐ 8 tuần đầu của giai đoạn điều trị tấn công, nếu các triệu chứng giảm dần về mức

bình thường và đạt được tình trạng gọi là bình giáp thì coi như đã kết thúc giai đoạn tấn công.

+ Tiêu chuẩn bình giáp:

Hết các triệu chứng cơ năng.

Nhịp tim bình thường.

Tăng cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh.

− CHCS < 20%.

Nồng độ PBI, T3, T4 (FT4) trở lại bình thường. Nồng độ TSH sẽ vẫn ở mức thấp k o dài vài tháng khi nồng độ T3, T4 đã trở về bình thường.

+ Khi nào ngừng điều trị các thuốc KGTH: Nếu tình trạng bình giáp được duy trì liên

tục trong suốt thời gian điều trị thì sau 18 đến 24 tháng có thể ngừng. Kết quả điều trị: 60‐ 70% khỏi bệnh. Có khoảng 30‐40% bị tái phát sau khi ngừng điều trị vài tháng. Điều trị thời gian quá ngắn, hoặc không liên tục thường là nguyên nhân tái phát của bệnh.

+ Những yếu tố cho ph p dự đoán tiến triển tốt là:

Khối lượng tuyến giáp nhỏ đi.

Liều duy trì cần thiết chỉ còn rất nhỏ (thiouracil ≤ 50mg; hoặc imidazole ≤ 5mg).

Nghiệm pháp Werner (‐) trở lại.

Trong huyết thanh không còn TSI.

− Nếu 131I sau 24h < 30%.

+ Tác dụng phụ của thuốc KGTH:

Dị ứng: vào ngày thứ 7‐10 sau khi bắt đầu điều trị có thể có sốt nhẹ, mẩn đỏ ngoài

da, đau khớp, chỉ cần giảm liều hoặc cho các thuốc kháng histamin, không cần ngừng điều trị. Chỉcần ngừng khi có di ứng rất nặng.

Giảm bạch cầu: khoảng 0,5% có thể bị mất bạch cầu hạt xảy ra trong 3 tháng đầu

điều trị. Trước khi điều trị cần thử công thức bạch cầu vì trong cường giáp chưa điều trị có thể cógiảm bạch cầu là một dấu hiệu của bệnh.

Khi bạch cầu < 4.109/l hoặc bạch cầu đa nhân trung tính < 45% thì cần ngừng thuốc KGTH.

Rối loạn tiêu hoá: ít gặp và thường chỉ thoáng qua. Hội chứng hoàng đản thường là

do tắc mật trong gan hoặc viêm gan (thực tế rất hiếm gặp, có thể xảy ra ở những bệnh nhân thể trạng yếu). Nếu có hội chứng hoàng đản nên thay bằng liệu pháp iod, dung dịch lugol

tạm thời hoặc vĩnh viễn.

+ Chống chỉ định dùng các thuốc KGTH:

Bướu tuyến giáp lạc chỗ, đặc biệt với bướu sau lồng ngực.

Nhiễm độc ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú.

Suy gan, suy thận nặng.

Bệnh lý dạ dày‐ tá tràng.

Kali perchlorat: có tác dụng ngăn cản iod đi vào tuyến giáp. Ngoài việc bắt giữ

“iodur” tuyến giáp còn bắt một số muối khác: pertechnetat, per‐ chlorat. Tới một liều lượng nhấtđịnh các ion này cạnh tranh, ức chế việc bắt giữ iodur. Vì vậy perchlorat kali liều cao có tác dụng chống lại quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp. Hiện nay thuốc này ít dùng vì khó xácđịnh liều và vì hiệu lực điều trị thấp.

Các muối líthium: thường sử dụng là carbonate líthium với liều 600‐ 1500mg/ngày.

Thuốc có tác dụng ổn định màng, giảm hoạt tính của adenylcyclaze do đó làm giảm tác dụng của TSH và TSI, ngoài ra còn có tác dụng ức chế tiết hormon giáp. Tuy

nhiên so vớithuốc KGTH thì líthium có tác dụng thấp hơn nhiều.

Tác dụng phụ cuả thuốc: run tay, đái tháo nhạt do thận, tăng aldosterol, các triệu chứng nhân cách giả thể.

Iod: iod vô cơ là thuốc kháng giáp xưa nhất mà người ta biết.

Đầu tiên được Plummer (Mayo Clinic) dùng từ năm 1923 có kết quả trong bệnh Basedow.

+ Nhu cầu sinh lý bình thường của mỗi người đối với iod là 150‐ 200mcg/ngày. Nếu

đưa vào cơ thể một lượng lớn iod ≥ 200mg/ngày và k o dài sẽ gây ra hiện tượng iod‐ Basedow .

+ Nếu dùng iod với liều trong khoảng 5‐100mg/ngày sẽ cho ta nhiều tác dụng có thể để điều trị bệnh Basedow. Với liều như trên iod sẽ:

ức chế gắn iod với thyreoglobulin dẫn đến giảm sự kết hợp mono và diiodtyrosin và hậu quả là giảm tổng hợp T3, T4 → hiệu ứng Wolff‐ Chaikoff.

Giảm sự phóng thích hormon tuyến giáp vào máu.

Làm giảm sự tưới máu ở tuyến giáp đưa mô giáp về trạng thái nghỉ ngơi.

ức chế chuyển T4 thành T3.

+ Liều lượng:

Liều tác dụng bắt đầu 5 mg/ngày, liều tối ưu 50‐100 mg/ngày.

Liều điều trị thông thường:

Dung dịch 1% = 20‐60 giọt ( 25‐75,9 mg), (dung dịch lugol 1%, 1ml = 20 giọt có 25,3 mg iod).

Cách dùng: chia làm 2‐ 3 lần uống pha với sữa, nước, uống vào các bữa ăn chính.

Iod có tác dụng sớm nhưng ngắn, sau vài ngày thuốc bắt đầu có tác dụng

và mạnh nhất từ ngày thứ5‐15. Sau đó tác dụng giảm dần, muốn có tác dụng trở lại cần có thời gian nghỉ 1‐2 tuần.

+ Chỉ định dùng iod:

Basedow mức độ nhẹ.

Cơn cường giáp cấp: chống lại sự phóng thích hormon giáp vào máu.

Chuẩn bị cho phẫu thuật tuyến giáp: 2 tuần trước và 1 tuần sau phẫu thuật, tác dụng giảm tưới máu và bớt chảy máu lúc mổ, làm mô giáp chắc lại.

Bệnh nhân có bệnh lý ở gan (viêm gan).

Có bệnh tim kèm theo, cần hạ nhanh nồng độ hormon giáp.

Ngoài dạng dung dịch iod còn được sản xuất dạng viên: bilivist viên nang 500mg, iopanoic acid (telepaque) viên n n 500 mg.

Sơ đồ 4.5. Tóm tắt cơ chế tác dụng của các thuốc tác động lên hormon tuyến giáp trong điều trị bệnh Basedow.

Iod liều cao, perchlorat.

Thionamide (thiamazol, carbimazol, PTU).

Líthium, iod liều cao.

Propranolol, steroide, PTU liều cao.

Chống biểu hiện cường giao cảm:

Do có những biểu hiện giống như trong cường giao cảm, nên người ta đã dùng các thuốc ức chế giao cảm nhất là thuốc chẹn β giao cảm.

+ Chẹn β giao cảm:

Propranolol (inderal, avlocardyl) ức chế hoạt động quá mức của thần kinh giao cảm,

giảm nồng độ T3 do ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. Với liều thông thường nó làm chậm nhịp tim mà không gây hạ huyết áp.

Liều thông dụng 40‐120 mg/ngày chia làm 4‐6 lần vì tác dụng của propranolol nhanh nhưng ngắn. Trong cường giáp, các thuốc chẹn β khác, không loại nào hơn được propranolol (Perlemuter‐ Hazard). Sau vài ngày dùng thuốc chẹn β, nhịp tim chậm lại, tình trạng bồn chồn, run tay, mồ hôi đều giảm bớt nhưng các dấu hiệu gầy, lồi mắt chưa giảm

ngay.

Thuốc chẹn β chỉ có tác dụng ngoại vi mà không làm giảm được cường giáp. Vì vậy luôn luôn phải kết hợp với thuốc KGTH.

Khi chỉ định propranolon cần lưu ý các chống chỉ định của thuốc.

+ Thuốc chẹn giao cảm khác:

Khi có chống chỉ định dùng chẹn β, có thể thay bằng:

Reserpin: 0,25mg/ 4 giờ.

Guanethidin: 30mg/6 giờ.

ức chế kênh canxi: diltiazem 180‐360mg/ngày chia đều 4‐6 lần dùng khi có cơn

nhiễm độc hormon giáp kịch phát với nhịp rất nhanh hoặc là tình trạng tim tăng động nặng.

Kết hợp thuốc kháng giáp tổng hợp với thyroxin (T4):

Dùng thyroxin với liều 1,8µg/kg/ngày hoặc cao hơn kết hợp với thuốc KGTH có thể

hạn chế được tác dụng phụ gây suy giáp. Việc điều trị kết hợp sẽ duy trì được nồng độ TSH ở mứcthấp (vào khoảng 0,05àUI/ml) mà nếu nồng độ TSH thấp sẽ hạn chế sự kích thích tuyến giáp tổng hợp và giải phóng hormon, giảm nguy cơ bùng nổ tự kháng nguyên của hệ

thống miễn dịch cùng với việc giảm hoạt tính của TRAb.

Mặt khác, nếu ngừng dùng T4 thì nồng độ TSH huyết thanh sẽ tăng lên đáng kể, hậu quả là làm tăng TRAb thậm chí sau khi các chỉ số theo dõi khác về chức năng tuyến giáp trongquá trình điề u trị bằng thuốc KGTH đã trở về bình thường.

Do đó để đề phòng tăng nồng độ TRAb, hậu quả của việc tái tăng trưởng TSH, cần tiếp

tục điều trị T4 đơn độc k o dài 2‐3 năm hoặc lâu hơn sau khi đã ngừng thuốc KGTH. Với sự điều trị kết hợp, nồng độ TRAb giảm ở 60‐70% số bệnh nhân Basedow. Điều này đã nhấn mạnh tầm quan trọng về cơ chế miễn dịch của bệnh và nguy cơ tái phát sau khi đã bình giáp.

Bằng sự điều trị kết hợp, tác dụng tăng trưởng đối với tuyến giáp của cả TSH và TRAb đều bị ức chế. Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp giảm đi kèm theo sự giảm hoạt tínhcủa TRAb.

Trong lâm sàng methimazole thường được ưa dùng để kết hợp với T4 hơn là PTU.

Điều trị lồi mắt:

+ Các biện pháp bảo vệ tại chỗ: đeo kính râm để tránh gió, bụi. Nhỏ thuốc chống khô mắt và viêm kết mạc, nằm đầu cao để giảm phù ở mắt.

+ Biện pháp điều trị đối với các phản ứng miễn dịch:

Các biện pháp này nhằm mục đích giảm khối lượng các mô sau nhãn cầu, làm thay đổi các phản ứng miễn dịch.

Cortico‐steroid dùng toàn thận:

Nếu dùng với liều cao thì các biểu hiện: đau mắt, chói mắt, phù quanh mi mắt, viêm

kết mạc sẽ giảm đi sau 48 giờ. Chức năng các cơ vận nhãn và bệnh lý thần kinh thị giác chỉ có thểcải thiện sau vài ngày hoặc vài tuần.

Cortico‐steroid dùng liều 40‐60 mg/ngày, sau đó giảm dần liều (cứ 10 ngày giảm 10 mg), đợt điều trị 1‐2 tháng, có khi tới 6 tháng.

Có thể dùng corticoid tiêm hậu nhãn cầu hoặc dưới kết mạc sẽ có tác dụng k o dài.

Có thể điều trị kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch như 6. mercaptopurin, cyclophosphamid.

Các thuốc ức chế miễn dịch khác:

Cyclosporin A ức chế đặc hiệu các lymphocyte, đặc biệt với tế bào T hỗ trợ.

Cũng có một số bệnh nhân không đáp ứng với corticoid hoặc cyclosporin A dùng đơn độc, khi đó phải dùng kết hợp.

+ Lọc huyết tương (plasmapheresis):

Phương pháp lọc để loại bớt các kháng thể đặc hiệu gây lồi mắt lưu hành trong máu.

+ Lợi tiểu:

Cho thuốc lợi tiểu để giảm phù tổ chức quanh và sau nhãn cầu: furosemid (lasix) 40 mg/ngày chia 2‐3 lần/tuần, ăn hạn chế muối.

+ Kết hợp thuốc kháng giáp tổng hợp với T4:

Kết hợp KGTH với T4 có tác dụng tốt để điều trị bệnh lý mắt do Basedow bởi vì lồi mắt có liên quan rất chặt chẽ với tăng nồng độ và hoạt tính của TRAb. Nếu chỉ sử dụng thuốc KGTH đơn độc k o dài, mặc dù nồng độ TRAb có thể giảm song quá trình lồi mắt vẫn tăng. Để đề phòng việc gia tăng kháng thể, điều quan trọng là phải điều trị bệnh lý mắt.

Khoảng 80‐90% biểu hiện bệnh lý mắt được cải thiện khi điều trị kết hợp thuốc KGTH với T4.

+ Chiếu xạ hốc mắt:

Tác dụng của chiếu xạ hốc mắt có thể gây ion hoá và hình thành các gốc tự do, tác

động lên các tế bào trung gian như macrophages, lymphocyte hoặc là thay đổi sự tạo thành cácchất trung gian.

Tuy vậy kết quả chiếu xạ hốc mắt cũng rất khác nhau: 35% đáp ứng tốt; 20% đáp ứng ở mức tối thiểu; 45% không đáp ứng; 92% làm giảm được các triệu chứng phù nề các tổ chức lỏng lẻo; 85% giảm lồi mắt.

Nếu kết hợp sử dụng corticoid và chiếu xạ hốc mắt sẽ cho kết quả cao hơn.

+ Điều trị phẫu thuật bệnh lý mắt:

Trong một số trường hợp điều trị bảo tồn mang lại kết quả rất hạn chế như: bệnh lý

thần kinh thị giác, không dùng được corticoid do tác dụng phụ, đau nhức hốc mắt k o dài…, cầnphải tiến hành biện pháp giảm áp lực hốc mắt bằng phương pháp tạo lỗ khuyết ở sàn dưới của hốc mắt lấy chỗ cho nhãn cầu hạ thấp xuống.

Phẫu thuật có thể nhằm vào việc sửa chữa các cơ giữ nhãn cầu bị phì đại hoặc tăng sinh

để lấy lại sự cân bằng tương đối giữa các nhóm cơ.

Nếu mắt lác nhiều gây song thị cũng có thể sửa cơ để chỉnh hình và điều trị lác.

Điều trị phù niêm trước xương chày:

Corticoid có thể làm giảm được sự phù nề. Thuốc được dùng dưới dạng uống, tiêm hoặc bôi tại chỗ. Corticoid dùng tại chỗ cho kết quả cao, bôi 3‐7 lần/tuần, dùng 2‐

4 đợt / tháng, liềutối đa của cả 3 phương pháp cộng lại không vượt quá 2 gam/ngày. Ngoài ra c òn áp dụng băng p để giảm phù khu trú.

Có tác giả dùng T3 liều 200‐500 µg tiêm vào vùng bị phù niêm sẽ làm cho vùng tổn thương mềm ra và mất đi một cách nhanh chóng.

Điều trị bằng đồng vị phóng xạ 131I:

+ Đây là phương pháp an toàn đối với bệnh nhân > 40 tuổi, thể trạng yếu, không có bệnh tim kèm theo. Liều 131I từ 80‐ 120 àCi/gam tuyến giáp (tính bằng xạ hình hoặc siêu

âm). Phải căn cứ vào độ tập trung của iod phóng xạ trong 24 giờ. Công thức tính liều:

80‐ 120 µCi/g x TG (gram) x 100 Liều iod (µCi) = ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Độ tập trung 131I giờ thứ 24

Liều lượng 1 bức xạ tương đương 7000‐ 8000 rads.

Với người có bệnh tim kèm theo hoặc cường giáp nặng, hoặc tuyến giáp quá lớn (>100g) thì nên dùng thuốc KGTH để ổn định rồi mới dùng phóng xạ. Ngừng thuốc KGTH 5‐7 ngày sau đó đo độ tập trung 131I tuyến giáp bằng xạ hình để tính liều lượng.

Cần cho 120‐150 àCi/g tuyến giáp, liều ở đây cao hơn vì bệnh nhân đã dùng thuốc KGTH.

Sau 2 tuần hoặc lâu hơn 2‐

3 tháng thậm chí sau 6 tháng kết quả mới có thể đánh giá hoàn toàn. Cần thiết có thể dùng lại lầ n 2, lần 3 song liều thường nhỏ hơn.

Khoảng 25% trường hợp bị suy giáp xảy ra sớm, cần phải điều trị tạm thời bằng thyroxin 0,1‐ 0,2mg/ngày từ 6‐12 tháng.

Nếu suy giáp xảy ra nhiều năm sau dùng iod phóng xạ thì thường là suy giáp vĩnh viễn

phải điều trị thay thế suốt đời.Thời gian đầu biểu hiện mắt và cường giáp có thể tạm thời tăng.

+ Chỉ định:

Điều trị nội khoa thời gian dài không có kết quả.

Bệnh nhân > 40 tuổi có bướu không lớn lắm.

Tái phát sau phẫu thuật.

Bệnh Basedow có suy tim nặng không dùng được kháng giáp tổng hợp dài ngày hoặc không phẫu thuật được.

+ Chống chỉ định:

Phụ nữ có thai, đang cho con bú.

Bướu nhân, bướu sau lồng ngực.

Hạ bạch cầu thường xuyên.

Điều trị ngoại khoa:

+ Chỉ định:

Điều trị nội khoa kết quả hạn chế, hay tái phát.

Bướu giáp quá to.

Basedow ở trẻ em điều trị bằng nội khoa không có kết quả.

Phụ nữ có thai (tháng thứ 3‐ 4) và trong thời gian cho con bú.

Không có điều kiện điều trị nội khoa.

+ Chuẩn bị bệnh nhân:

Điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp sau 2‐3 tháng để đưa bệnh nhân về trạng thái bình giáp, hoặc dùng carbimazole liều cao 50‐60mg/ngày trong một tháng (Perlemuter‐Hazard).

Iod: lugol cho 2‐3 tuần trước khi mổ, corticoid 20‐30mg/ngày trước phẫu thuật 2‐3 tuần.

Nếu cho propranolol thì phải ngừng thuốc trước khi phẫu thuật 7‐10 ngày.

+ Phương pháp mổ: cắt gần toàn bộ tuyến giáp chỉ để lại 2‐3g ở mỗi thùy để tránh cắt phải tuyến cận giáp.

+ Biến chứng của phương pháp điều trị ngoại khoa:

Chảy máu sau mổ.

Cắt phải dây thần kinh quặt ngược gây nói khàn hoặc mất tiếng.

Khi cắt phải tuyến cận giáp gây cơn tetani.

Cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát có thể đưa đến tử vong.

Chuẩn bị bệnh nhân tốt trước mổ là biện pháp đề phòng xuất hiện cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát trong phẫu thuật.

Suy chức năng tuyến giáp: suy chức năng tuyến giáp sớm xuất hiện sau mổ vài tuần. Suy chức năng tuyến giáp muộn xuất hiện sau mổ vài tháng.

Bệnh tái phát: ở những trung tâm lớn, 20% các trường hợp tái phát, tỷ lệ tử vong dưới 1%.