Suy giáp – chẩn đoán và điều trị nội khoa

Trích đoạn:

SUY GIÁP
(HYPOTHYROIDISM)

#

ĐẠI CƯƠNG

Suy giáp: hậu quả giảm sản xuất hay giảm
tác dụng hormon giáp

SG tiên phát: 99%

Tăng theo tuổi: 1,4/1.000 ở tuổi 20-25,
14/1.000 ở tuổi 75-80

Nữ / Nam: 10 / 1

SG dưới LS > SG lâm sàng

#

NGUYÊN NHÂN

1. Suy giáp tiên phát: 99%

VTG Hashimoto

VTG bán cấp de Quervain

VTG sau sinh

VTG teo mạn tính

Giảm hoạt TG nguyên phát tự miễn

#

#

Do điều trị:

– Thuốc kháng giáp tổng hợp

– Phẫu thuật cắt tuyến giáp

– Điều trị iode phóng xạ

– Xạ trị vùng cổ (Hodgkin, K vòm)

– Thừa hay thiếu iode

– Interferon

#

Amiodarone (Cordarone 200mg):

Viên 200 mg ? 6 mg iode vô cơ

Nhu cầu hàng ngày: 150 µg/ngày

T1/2: 100 ngày.

Wolff Chaikoff effect.

#

AIT

Amiodarone – induced thyrotoxicosis

3%

Type 1 AIT: occurs in patients with
underlying thyroid pathology such as
autonomous nodular goiter or Graves’
disease.

Type 2 AIT: subacute thyroiditis.

Nguyên nhân khác:

Thiếu men tổng hợp hormone giáp bẩm sinh

Các chất kháng giáp trong thức ăn (bắp cải,
củ cải, su hào)

#

2. Suy giáp thứ phát

Suy tuyến yên:

U lành tuyến yên (adenoma)

Bệnh rỗng tuyến yên, Simonds

Sheehan

Phẫu thuật, tia xạ

#

3. Suy giáp bậc ba (tertiary)

Do RL chức năng vùng dưới đồi

U sàn sọ hầu.

4. Suy giáp do đề kháng ngoại biên với
hormon giáp

#

LÂM SÀNG

Ở người lớn: xảy ra chậm, mất nhiều
tháng-năm; không được người nhà phát hiện

Biểu hiện LS hiện tại ít rõ hơn cách đây 50
năm: nhờ các test đặc hiệu và nhạy

#

TẦM SOÁT RL CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Ở
NGƯỜI LỚN KHÔNG TRIỆU CHỨNG

1. ATA (American Thyroid Association)

– Nam, nữ > 35 t / 5 năm

2. AACE (Am. Ass. of Clin. Endocrinologists):

– Người lớn tuổi, nhất là phụ nữ

3. College of American Pathologists

– Nữ ≥ 50 t đi khám

– Tất cả bệnh nhân lớn tuổi khi nhập viện và mỗi
5 năm

#

4. AAFP (Am. Academy of Family Physicians):

≥ 60 t

5. ACOG (Am. College of Obstetrics and
Gynecologists):

Nữ có nguy cơ cao (BL tự miễn, TS GĐ BL
giáp) ? tầm soát lúc 19 t

6. American College of Physicians:

Nữ > 50 t XN tình cờ nghi ngờ BL tuyến
giáp

#

LÂM SÀNG

Da, niêm mạc:

– Phù niêm

#

Da mặt dày, ít biểu lộ tình
cảm

Vẻ mặt vô cảm

Mi mắt phù, nhất là mi dưới

Da mặt, lòng bàn tay có
màu vàng, kết mạc không
vàng

#

#

Bàn tay dày, các ngón
khó gấp

Lưỡi to, giọng khàn
trầm

Ù tai, nghe kém

Ngủ ngáy to

Tóc khô, dễ rụng; đuôi
chân mày thưa hoặc
rụng (dấu Queen Anne)

Lông nách, mu rụng
Râu chậm mọc

#

Nữ hoàng Anne

(1574 – 1619)

Vợ vua Đan mạch
James I

Họa sĩ Paul van Somer

#

#

Da khô, bong vảy do teo tuyến mồ hôi

Da lạnh

Da bạc do thiếu máu

Móng tay chân có khía, dễ gãy

Vết thương lâu lành

2. Thiếu máu:

Giảm tổng hợp Hb (do thiếu thyroxin, giảm
sản xuất erythropoietin)

Thiếu sắt (rong kinh, giảm hấp thu ở ruột)

Thiếu folate (giảm hấp thu ở ruột)

Thiiếu máu ác tính do thiếu B12 (tự KT
kháng TB thành)

#

3. Giảm chuyển hóa

Dấu soi gương của nhiễm độc giáp

#

4. Tim mạch

Tim chậm <60 l/ph, HA tâm thu thấp

Giảm cung lượng tim, tiếng tim yếu

Thâm nhiễm mucoid cơ tim

Tràn dịch màng ngoài tim

Đau thắt ngực, khó thở khi gắng sức.

ECG: điện thế thấp, thiếu máu cơ tim nhất là SG ở
người lớn tuổi

#

#

5. Thần kinh

Nhức đầu

Buồn ngủ, li bì

Hoạt động thần kinh chậm chạp, trì trệ (tinh
thần, vận động); giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ;
có thể RL tâm thần, vô cảm, hôn mê

Mù ban đêm do giảm tổng hợp sắc tố

Tê đầu chi (HC ống cổ tay)

PXGX giảm

#

6. Sinh dục

Giảm chuyển tiền chất estrogen thành
estrogen, RL tiết FSH và LH

Bất thường chu kỳ kinh nguyệt (rong kinh,
kinh ít, mất kinh), sẩy thai, vô sinh

Liệt dương, tinh trùng ít

Lãnh cảm

Các RL nội tiết khác: chảy sữa

#

7. Hô hấp

Thở yếu, chậm; thông khí kém, đáp ứng
hô hấp kém với tăng CO2 hoặc giảm O2
máu

Có thể có tràn dịch màng phổi

Khó thở khi ngủ do tắc nghẽn

#

8. Thận

Giảm lưu lượng máu đến thận

Giảm mức lọc cầu thận

Giảm khả năng tái hập thu của ống thận

Giảm khả năng thải nước khi quá tải

dễ ngộ độc nước

#

9. Cơ xương khớp

Chậm tăng trưởng và phát triển cơ thể: SG
sơ sinh và thiếu niên

Sự phát triển và biệt hóa não xảy ra phần lớn
(2/3) trong 2 năm đầu: thay thế hormon giáp
SỚM giúp hạn chế tổn thương não vĩnh viễn

#

Thiếu hormone giáp sau 3 tuổi: không gây
chậm phát triển tinh thần nhưng gây chậm
phát triển cơ thể: xương dài, chậm mọc răng
vĩnh viễn.

Thoái hóa khớp; đau cơ, yếu cơ; tê bì.

#

10. Tuyến giáp

Lớn hay teo tùy nguyên nhân

#

11. Hôn mê suy giáp

Biến chứng nặng

Hiếm gặp

Xảy ra khi SG điều trị không đầy đủ.

Yếu tố thuận lợi: lạnh, nhiễm trùng, phẫu
thuật, chấn thương, … hoặc ngừng điều
trị đột ngột

Tử vong > 50%

#

#

1. Định lượng hormon giáp

FT3 và FT4 giảm

FT4 quan trọng hơn T4 TP.

FT4 quan trọng hơn FT3 (giảm FT3 ở người
già, dùng amiodarone, nhiễm khuẩn nặng).

T4 giảm sớm trong khi T3 vẫn còn bình
thường

CẬN LÂM SÀNG

Khoa YHHN:

+ T 3:
0,6-1,9 ng/ml

+ T 4:
45-110 ng/ml

+ TSH: 0,25-4 μ UI/ml

Khoa Hóa Sinh:

+ FT 4:
12-22 pmol/l

+ TSH:
0,27- 4,2 μ UI/ml

#

#

2. TSH

Phân biệt SG tiên phát hay thứ phát

SG tiên phát: TSH tăng

SG thứ phát: TSH giảm

TSH tăng trước, FT4 giảm sau.

3. Xét nghiệm MD

Tg Ab

TPO Ab

TSH-R Ab (TR Ab)

#

4. Xét nghiệm hình ảnh

Siêu âm giáp

Scintigraphy tuyến giáp bằng I 131, I 123
hay Tc 99m.

MRI tuyến yên

#

Độ TT Iode PX giảm (BT: 2h: 20%, 24h: 40%).

#

#

#

#

#

5. Các XN khác

Huyết học: thiếu máu đẳng sắc, HC nhỏ
hay to

Tăng cholesterol, tăng triglyceride máu.

Giảm natri máu do hòa loãng.

#

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định:

Không khó với trường hợp điển hình

Cần nghĩ đến SG khi:

– Tuyến giáp lớn

– Hoặc có điều trị iode phóng xạ

– Hoặc phẫu thuật tuyến giáp

#

CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP THEO TUỔI
VÀ TÌNH TRẠNG SINH LÝ (ATA 2015)

NGƯỜI TRƯỞNGTHÀNH

SG tiên phát, rõ

TSH >10 mU/L, FT4 giảm

SG nặng

TSH > 10 mU/L, FT4 giảm, FT3 giảm

SG dưới lâm sàng

Nặng

TSH ≥ 10 mU/L, FT4 bình thường

Nhẹ

TSH 4,5–9,9 mU/L, FT4 bình thường

Nhẹ / người cao tuổi

TSH > 7,0 mU/L, FT4 bình thường

#

PHỤ NỮ CÓ THAI

SG rõ

1st trimester: TSH > 2,5 mU/L , FT4 giảm

(normal TSH: 0,1 – 2,5)

2nd – 3rd tri: TSH > 3,0 mU/L, FT4 giảm

(2nd: 0,2 – 3,0; 3rd: 0,3 – 3,0)

TSH > 10 mU/L, không kể FT4

SG dưới LS

TSH 2,5–10mU/L, FT4 bình thường

#

#

TC gợi ý SG

TSH, FT4

TSH ↑

FT4 BT↓, ↓

SG tiên phát

TPO Ab

+

Rx T4

Hashimoto

–

SG thoáng qua ?

Viêm giáp virus

TSH BT

TG bình thường

SG thật sự

TSH ↑

Rx T4

Rx T4 4 tháng

– Giảm 50% T4 trong 6 tuần

– TSH

#

TC gợi ý SG

TSH, FT4

TSH BT, ↓

FT4 BT↓, ↓

Phenytoin, salicylate (-)

NĐG gần đây (-)

MRI

SG trung ương

Bất thường

Tổn thương tuyến
yên, VDĐ

BT

Thiếu TRH, TSH bẩm sinh

BL th. nhiễm tuyến yên, VDĐ

K.tra thượng thận, SD,
prolactin

Rx ph.thuật hay thuốc sau
khi Rx SG, STT …

ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA 12 TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU
HIỆU TRONG CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP TIÊN PHÁT

Se (%)

Sp (%)

PPV (%)

NPV

Điểm

Triệu chứng

↓ nghe

22

98

90

53

1

↓ mồ hôi

54

86

80

65

1

Táo bón

48

85

76

62

1

Dị cảm

52

83

75

63

1

Khàn giọng

34

88

73

57

1

Tăng cân

54

78

71

63

1

Da khô

76

64

68

73

1

#

#

Se

Sp

PPV

NPV

Điểm

Dấu hiệu

Chậm chạp

36

99

97

61

1

Phù trước x chày

60

96

94

71

1

↓ PX gân gót

77

94

92

80

1

Da nhám (thô)

60

81

76

67

1

Da lạnh

50

80

71

62

1

Tổng điểm *

12

* : Thêm 1 đ ở phụ nữ < 55 tuổi

Suy giáp ≥ 6 đ; Bình giáp: ≤ 2 đ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tuổi già

Suy thận mạn

Hội chứng thận hư

Bệnh Down

Thiếu máu

#

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

SG do nguyên nhân ở cao:

Thương tổn VDĐ, tuyến yên

Thường kèm suy các tuyến khác

#

ĐIỀU TRỊ

#

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

1.Tất cả các trường hợp SG cần được điều
trị NGOẠI TRỪ:

– Tăng TSH vừa (< 10 μU/ml)

– T3, T4 bình thường.

– Không có TCLS.

2. Điều trị thay thế ? đơn giản và hiệu quả.

Xem file