Chào bạn, nếu bạn là sinh viên Y Khoa đã, đang hoặc sắp đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện thì không nên bỏ qua Khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa này nhé! Đây là khóa học chất lượng được đánh giá cao bởi khoảng 400 thành viên đăng ký là các sinh viên Y Khoa trên khắp cả nước và các bác sĩ nội khoa.
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
TS.BS. Lê Thành Lý
BV Chợ Rẫy
Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) là bệnh lý cấp cứu thường gặp trên lâm sàng, đòi hỏi người thầy thuốc nội khoa phải có thái độ xử trí thật khẩn trương, khoa học và cần sự phối hợp thật tốt với Bs nội soi, Bs ngoại khoa, Bs XQ điều trị.
Xuất huyết tiêu hóa là sự chảy máu bất cứ đâu trong ống tiêu hoá từ vùng hầu họng đến hậu môn.
Người ta phân biệt XHTH trên là XHTH xảy ra phía trên dây chằng Treitz; XHTH dưới là XHTH xảy ra phía dưới dây chằng Treitz.
Các dấu diệu: nôn máu (Hematemesis); tiêu phân máu đỏ (Hematochezia); tiêu phân đen (Melena) là phân có màu đen như bã cà phê, mùi hôi khẳm (thường do XHTH trên, nhưng đôi khi có thể bất cứ đâu từ tổn thương phía trên manh tràng).
Nguyên nhân thƯờng gặp của XHTH trên
Chảy máu vùng hầu họng và chảy máu cam do bệnh nhân nuốt.
Viêm sước thực quản (Viêm thực quản trào ngược, bệnh Barrett, nhiễm nấm Candida, nhiễm CMV).
Tĩnh mạch thực quản giãn (10%).
HC Mallory-Weiss (7%).
Viêm dạ dày / Bệnh lý dạ dày 23%; tổn thương niêm mạc do thuốc NSAIDs, Helicobacter pylori, rượu, stress.
Bệnh lý loét dạ dày – tá tràng (50 %).
Bất thường mạch máu (tổn thương loét dạng Dieulafoy, dị dạng động tĩnh mạch, rò động mạch chủ vào ruột, bệnh viêm mạch máu.
Bệnh lý u ác tính (thực quản hoặc dạ dày).
Các nguyên nhân khác: loét do thoát vị cơ hoành; Rối loạn đông máu; bệnh nhiễm tinh bột amyloid; bệnh tạo keo; chảy máu đường mật; polyp tá tràng.
Nguyên nhân thƯờng gặp của XHTH dƯới
Bệnh lý túi thừa ống tiêu hoá.
Dị sản mạch máu.
Bệnh lý u ác tính.
Viêm ruột do nhiễm trùng, thiếu máu (ischemic), tia xạ.
Bệnh viêm ruột mạn tính (Viêm loét trực – đại tràng, Bệnh Crohn).
Trĩ
CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
XHTH trên > XNTH dưới: buồn nôn, nôn ói, nôn ói máu, đau thượng vị, ngất, tiêu phân đen.
XHTH dưới > XHTH trên: cảm giác tiêu không hết phân và đau, tiêu phân máu đỏ tươi hoặc đỏ bầm.
Hỏi bệnh sử:
Tình trạng chảy máu cấp hay mạn; số lần xuất huyết, lần xuất huyết gần đây nhất.
Nôn ói máu, tiêu phân máu đỏ, tiêu phân đen, đau bụng, tiêu lỏng, có dùng thuốc aspirin, NSAIDs, hoặc thuốc chống đông, có bệnh lý rối loạn đông máu?
Uống nhiều rượu, xơ gan.
Phẫu thuật ống tiêu hoá hoặc phẫu thuật động mạch chủ?
Khám thực thể lâm sàng:
Dấu hiệu sinh tồn: nhịp nhanh (lượng máu mất # 10% thể tích tuần hoàn); tụt huyết áp tư thế (máu mất # 20%); choáng (máu mất # 30%).
Các dấu hiệu của bệnh lý gan mạn tính: vàng da, sao mạch, vú to ở bệnh nhân nam, teo tinh hoàn, lòng bàn tay son, tuần hoàn bàng hệ ở vùng bụng.
Khám bụng: đau khu trú hoặc phản ứng phúc mạc?
Khám trực tràng: đánh giá tình trạng phân, sự hiện diện của trĩ hoặc vết rách hậu môn.
Các xét nghiệm cận lâm sàng: Hct (có thể bình thường trong nhiều giờ đầu), đếm tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin, tỷ lệ BUN/ Creatinin (> 36 trong XHTH trên), chức năng gan.
Đặt sonde dạ dày: làm sạch dạ dày, có thể giúp chẩn đoán XHTH trên, chuẩn bị nội soi; chẩn đoán âm tính giả trường hợp không có máu qua sonde do tổn thương ở tá tràng hoặc tình trạng xuất huyết từng đợt.
Xét nghiệm chẩn đoán trong XHTH trên: Nội soi thực quản – dạ dày (có thể kết hợp điều trị qua nội soi).
Xét nghiệm chẩn đoán trong XHTH dưới (sau khi đã loại trừ XHTH trên).
+ Ngưng chảy máu tự nhiên nội soi đại tràng (khả năng xác định chẩn đoán # 70% và có thể kết hợp điều trị qua nội soi).
+ Chảy máu ít liên tục nhưng tình trạng huyết động học ổn định xạ hình mạch máu với Tc 99 m gắn trên hồng cầu có khả năng phát hiện tổn thương đang chảy máu với tốc độ > 0,1-1 ml / phút.
+ Xuất huyết với tình trạng huyết động học không ổn định làm động mạch đồ (tốc độ chảy máu > 0,5-1 ml/phút và khả năng kết hợp điều trị qua tiêm thuốc Vasopressin hoặc thuyên tắc mạch).
+ Mở bụng thăm dò.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị cấp cứu XHTH là hồi phục ngay thể tích tuần hoàn máu đã mất bằng truyền dịch và máu.
Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch với kim 18 gauge và truyền ngay dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương, Ringer lactate hoặc dd keo (Dextran 40, Gelafundin…).
Truyền máu (Hồng cầu lắng hoặc máu tươi trong trường hợp mất quá nhiều máu cấp; có thể truyền máu nhóm O nếu cần).
Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu (dd plasma tươi lạnh, truyền tiểu cầu để giữ mức tiểu cầu > 50000/mm3).
Rửa dạ dày qua ống thông.
Xử trí đảm bảo sự thông khí khi cần thiết.
Nội soi chẩn đoán và điều trị (tuỳ theo nguyên nhân):
+ XHTH với tình trạng ổn định huyết động học Nội soi trong vòng 24 giờ đầu.
+ XHTH với tình trạng huyết động học không ổn đinh Chỉ định nội soi càng sớm càng tốt.
Chọn lựa điều trị XHTH trên do các nguyên nhân thường gặp.
| Nguyên nhân | Chọn lựa |
| Giãn tĩnh mạch thực quản | Thuốc:
Octreotide (Sandostatin 50 microgam IV bolus 50 mcg/ giờ PIV, liên tục trong 3 ngày. |
| Somatostatine (250 microgram IV bolus 250 microgram /giờ PIV, liên tục trong 5 ngày.
Glypressin (Terlipressine) 0,1 mg IV mỗi 4-6 giờ, liên tục trong 3 ngày Các thuốc ức chế bêta (không chọn lọc) Propranolol 40 mg ± Mononitrates 30 -60mg (u) khi tình trạng xuất huyết ổn định. Không dùng thuốc: Chích xơ qua nội soi (hiệu quả #88%) hoặc thắt vòng cao su (hiệu quả > 90%) Octreotide + nội soi điều trị (hiệu quả > 95%; N.Engl. J Med.; 330; 165, 1995) Chèn ống thông mạch Blakemore nếu xuất huyết nặng. Thuyên tắc hoặc TIPS nếu nội soi điều trị thất bại (N.Engl.J Med.330; 165, 1994) |
|
| Loét dạ dày- tá tràng | Thuốc:
Ức chế bơm proton (N.Engl.J Med. 336; 1054, 1997). Kháng sinh diệt trừ H.P nếu có bằng cớ để giảm tỷ lệ XH tái phát từ 0-2%. Octreotide: 50 mcg IV bolus 50 mcg/giờ truyền tĩnh mạch. Không dùng thuốc Nội soi điều trị (tiêm dung dịch adrenaline 1:10000, đốt nhiệt, clips …). Động mạch mạc treo đồ (bơm thuốc vasopressin hoặc thuyên tắc mạch). Cắt dạ dày nếu điều trị nội khoa và nội soi thất bại. |
| HC Mallory-Weiss | Thường ngưng chảy máu tự nhiên. |
| Viêm thực quản
Viêm dạ dày |
Ức chế bơm proton, ức chế thụ thể H2. |
| Bệnh lý túi thừa | Thường ngưng chảy máu tự nhiên.
Nội soi điều trị (tiêm epinephrin), Tiêm vasopressin. |
| Hoặc thuyên tắc, phẫu thuật. | |
| Dị sản mạch máu | Tiêm động mạch vasopressin; nội soi điều trị; phẫu thuật. |
| Chảy máu đường mật | Thường có vàng da, gan to đau: chụp mật ngược dòng, phẫu thuật ổ bụng. |
– Chỉ định phẫu thuật nếu:
+ XHTH nặng, ồ ạt (truyền máu 6 đơn vị / 24 giờ không duy trì được sự ổn định tình trạng huyết động học) hoặc điều trị nội soi thất bại, hoặc nội soi thấy có ổ loét trên 2 cm đường kính.
+ Có nhiều yếu tố nguy cơ (tuổi > 60; bệnh lý nội khoa khác; choáng khi nhập viện; XHTH tái phát trong vòng 72 giờ).
+ Bệnh nhân có nhóm máu hiếm hoặc cơ sở y tế khó khăn về số lượng máu cần truyền.
CÁC DẤU HIỆU NẶNG TRONG XHTH TRÊN
Cơ địa: tuổi > 60, có bệnh lý nội khoa khác kèm theo.
Mức độ xuất huyết nặng: máu đỏ tươi qua ống thông dạ dày; số lượng máu truyền nhiều, huyết động học không ổn định.
Nguyên nhân: Vỡ tĩnh mạch thực quản giãn, u ác tính.
Dạng tổn thƯơng lo t qua nội soi (từ tiên lượng tốt đến xấu): đáy ổ loét sạch
cục máu đông bám vào ổ loét loét lộ mạch bờ ổ loét rỉ máu máu chảy phụt thành tia. (theo phân loại Forrest).
Xử trí theo nội soi dạ dày với phân loại Forrest.
YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.
Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.