Thai chậm phát triển trong tử cung – triệu chứng, chẩn đoán và xử trí

THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG

(INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION)

I.ĐẠI CƯƠNG:

Thai hạn chế phát triển, hay còn gọi là thai chậm phát triển trong tử cung, là một biến chứng thường gặp trong thai kỳ, liên quan đến kết quả thai kỳ bất lợi lên thai nhi. Hiện nay, chưa có sự thống nhấtvềthuật ngữ, bệnh nguyên và tiêu chuẩn chẩn đoán IUGR, cũng như không thống nhất xung quanh vấn đề quản lý tối ưu và xác định thời điểm chấm dứt thai kỳhợp lý trongthai chậm phát triển trong tử cung. Một thử thách nữa là khó khăn trong chẩn đoán phân biệt giữa thai nhỏ do thể tạng và đã phát triển đầy đủ theo khả năng với những thai nhi nhỏ mà không đạt đến sự phát triển đầy đủ theo khả năng bởi một tình trạng bệnh lý bên dưới.

Mục đích của bài thuyết trình này là để thảo luận về chủ đề thai chậm phát triển trong tử cung, tập trung vào chẩn đoán, theo dõi và hướng dẫn để quản lý và xác định thời điểm chấm dứt thai kỳhợp lý.

II.ĐỊNH NGHĨA:

Khái niệm thai chậm phát triển trong tử cung bao gồm hai yếu tố trọng lượng thai tại thời điểm thăm khám và sự phát triển của thai. Để xác định thai thực sự có chậm phát triển hoặc ngừng phát triển thì phải đo kích thước và ước lượng trọng lượng thai ở ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp cách nhau 01 tuần. Tùy từng tác giả, tùy từng nhóm nghiên cứu mà mốc chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung thay đổi, nằm dưới đường bách phân vị thứ 10, thứ 5 hoặc thứ 3.

Theo Michael Y Divon và cs, thai chậm phát triển trong tử cung là tình trạng thai có cân nặng ước tính dưới đường bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai.

Gestational age, weeks	5th percentile	10th percentile	50th percentile	90th percentile
24	435	498	674	977
25	480	558	779	1138
26	529	625	899	1362
27	591	702	1035	1635
28	670	798	1196	1977
29	772	925	1394	2361
30	910	1085	1637	2710
31	1088	1278	1918	2986
32	1294	1495	2203	3200
33	1513	1725	2458	3370
34	1735	1950	2667	3502
35	1950	2159	2831	3596
36	2156	2354	2974	3668
37	2357	2541	3117	3755
38	2543	2714	3263	3867
39	2685	2852	3400	3980
40	2761	2929	3495	4060
41	2777	2948	3527	4094
42	2764	2935	3522	4098

Bảng 1: Cân nặng theo tuổi và các đường bách phân vị.
III. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:

1. Về phía thai nhi:

Dị tậtbẩm sinh:

+ bất thường nhiễm sắc thể

+ dị tật bẩm sinh các cơ quan (hệ thần kinh, hệ xương khớp, thận, tim,…)

Nhiễm trùng: listeriosis, toxoplasmosis,…

Nhiễm virus: rubella, Cytomegalovirus, viêm gan A,B,…

Nhiễm độc: thuốc lá, rượu, ma túy hoặc do tác dụng phụ của thuốc,…

Đa thai, nhất là hội chứng truyền máu song thai.

2. Về phía mẹ:

– Bất thường ở tử cung: dị dạng, tử cung kém phát triển, thiểu sản,…

– Các bệnh lý gây thiếu oxy mạn tính: bệnh phổi, bệnh tim có tím, bệnh về máu,…

– Tăng huyết áp, bệnh thận, đái tháo đường,…

– Sử dụng và tiếp xúc với các chất độc hại: hút thuốc lá, nghiện rượu, sử dụng heroin, cocaine.

– Mắc các bệnh lý tự miễn

– Điều kiện kinh tế – xã hội thấp, suy dinh dưỡng trầm trọng.

3.Về phía phần phụ:

Bánh nhau: dị dạng, nhau tiền đạo,…

Dây rốn:

+ Bất thường về mạch máu, giải phẫu: dị dạng động mạch rốn, tắc mạch rốn, rốn thắt nút,…

+ Bị chèn ép do các nguyên nhân: rốn quấn cổ, quấn thân, …

Nước ối : Đa ối, thiểu ối, viêm màng ối,…

4.Các yếu tố kinh tế – xã hội:

Các bà mẹ không được trang bị về kiến thức tiền sản, có chế độ ăn uống không đầy đủ, và thường là thuộc các nhóm có thu nhập thấp trong xã hội.

Các bà mẹ đã từng có con bị mắc IUGR.

Hút thuốc lá, sử dụng ma túy và uống rượu.

Mang thai con so hoặcsinh nhiều lần.

Ngoài ra, yếu tố di truyền cũng đóng một vai trò: bà mẹ bản thân bị nhỏ lúc mới sinh, kết hợp với người chồng cũng ở trường hợp tương tự, sẽ có xu hướng sinh ra những đứa trẻ bị suy dinh dưỡng.

IV. CƠ CHẾ:

Bất thường tưới máu qua đơn vị tử cung-nhau

Giảm dưỡng chất đến thai nhi
(glucose, amino acid, oxygen và các yếu tố tăng trưởng)

Sự tăng trưởng của thai nhi bắt đầu
suy giảm theo một trình tự

(các mô dưới da -> hệ cơ xương -> các cơ quan thiết yếu như não, tim, gan, thận)

Dưỡng chất, oxygen và năng lượng cần thiết để phát triển đơn vị nhau thai bắt đầu giảm đến giới hạn, dẫn đến sự thiếu oxy, toan hóa và tử vong

Sự biến đổi trong các kết quả khảo sát tiền sản trên thai nhi phản ánh diễn tiến sinh lý bệnh

Theo trình tự

1. Tỉ lệ S/D của ĐM rốn bắt đầu tăng tương ứng với sự tăng kháng lực trong mạch máu nhau thai

2. Sự tăng trưởng của thai nhi trên siêu âm chậm lại hoặc ngừng hẳn

3. Thiểu ối bắt đầu xuất hiện vì sự giảm tưới máu thận của thai nhi

4. Mất dao động nội tại tim thai kèm theo nhịp giảm tuần tiến

5. Thai nhi tử vong trong tử cung

* Cơ chế gây suy dinh dưỡng bào thai:

Suy dinh dưỡng bào thai là nguồn gốc của thai kém phát triển hoặc chậm tăng trưởng trong tử cung, suy thai trường diễn. Dinh dưỡng bào thai phụ thuộc vào các điều kiện liên quan đến sự chuyển tải chất dinh dưỡng từ mẹ đến bánh nhau, sự trao đổi tại nhau, sự hấp thu và chuyển hóa của thai nhi. Do đó, cơ chế gây suy dinh dưỡng bào thai có thể có nhiều nguồn gốc khác nhau.

+ Trước nhau: gồm những xáo trộn tuần hoàn của mẹ, có thể ở tại chỗ, tại vùng hoặc toàn thân (rối loạn cơn co tử cung, tụt huyết áp, thiếu máu, suy tim, suy hô hấp, cao huyết áp…)

+ Tại bánh nhau: gồm những thay đổi ở màng, trao của bánh nhau (??) về diện tích, bề dày màng, tính thấm của màng trong những thai kỳ có bệnh lý (cao huyết áp, thai quá ngày, tiền sản giật…)

+ Sau nhau: gồm những bất thường ở dây rốn (dây rốn thắt nút, dây rốn bị chèn ép, nhứng bất thường bẩm sinh…), hoặc ở thai nhi (thiếu máu do mẹ mất máu trong nhau tiền đạo, hoặc huyết tán trong bất đồng nhóm máu Rhesus…)

* Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên sự tăng trưởng của thai:

Bao gồm những ảnh hưởng lên sự tăng trưởng về trọng lượng và kích thước của thai.

Sự tăng trưởng của thai gồm 3 thời kì:

(1) Thời kỳ thứ nhất là thời kỳ tăng sinh, nghĩa là tăng số lượng tế bào. Nếu suy dinh dưỡng xảy ra vào thời kì này sẽ làm thai rất nhỏ (vì số tế bào rất ít), thường đưa đến sẩy thai, hoặc thai chậm phát triển trong tử cung dạng đối xứng (symmetrical growth restriction). Nguyên nhân của tình trạng này là do các vấn đề bẩm sinh: Nhiễm siêu vi, bất thường NST di truyền.

(2) Thời kỳ thứ hai là thời kỳ phì đại tế bào (mặc dù tế bào vẫn tiếp tục tăng số lượng nhưng mức độ chậm lại, chủ yếu là tế bào to ra). Nếu suy dinh dưỡng xảy ra trong thời kỳ này thì số tế bào không giảm nhiều nhưng kích thước tế bào giảm đáng kể.

(3) Thời kỳ thứ ba là thời kỳ phì đại tế bào đơn thuần. Suy thoái chức năng bánh nhau trong thời kỳ này sẽ làm giảm kích thước tế bào một cách nghiêm trọng, hậu quả là sẽ sinh rathai chậm phát triển trong tử cung dạng không đối xứng (asymmetrical growth restriction).

Nếu tình trạng suy thai trường diễn xảy ra trước 32-34 tuần: thai suy dinh dưỡng dạng đối xứng, sau 34 tuần: thai suy dinh dưỡng dạng không đối xứng.
V/ Chẩn đoán :

1. Lâm sàng :

Thường không rõ ràng và đặc hiệu.

Một số triệu chứng gợi ý:

+ Bệnh sử:

Con lần trước bị suy dinh dưỡng bào thai .

Giảm cử động thai .

Rối loạn nội tiết, bệnh nội khoa, ví dụ : bệnh tuyến giáp, tăng huyết áp, bệnh thận, đái tháo đường, bệnh phổi, bệnh lý chất tạo keo, bệnh lý về hồng cầu.

Chất kích thích và gây nghiện (thuốc lá, heroin, cocain, rượu..)

Dinh dưỡng kém …

+ Lâm sàng:

Mẹ tăng cân chậm hoặc đứng cân

Giảm bề cao tử cung.

Giảm lượng nước ối

Khám lâm sàng thấy thai nhỏ

1. Cận lâm sàng

2.1. Siêu âm

Để đánh giá sự chậm phát triển của thai nhi, thường dùng các chỉ số sinh trắc học sau:

2.1.1. BPD: 70% các trường hợp IUGR có kích thước đường kính lưỡng đỉnh nhỏ hơn so với tuổi thai.

2.1.2. AC : Đây là một chỉ số thường được sử dụng nhất để dự đoán IUGR. AC có giá trị dự đoán IUGR cao hơn BPD, HL, HC. Tốc độ tăng trưởng của AC đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán IUGR ở một số trường hợp người mẹ không nhớ chính xác ngày kinh, không đánh giá được tuổi thai. Nếu tốc độ tăng của AC dưới 10 mm trong 15 ngày thì có thể nghĩ tới IUGR.

Baschat và Weiner báo cáo rằng AC với percentile thấp hơn 10 là có giá trị nhạy cao nhất (98,1%) đối với IUGR. Độ nhậy của EFV (cân nặng ước tính ) < 10^th percentile có độ nhậy khoảng 85,7%).

2.1.3. Tỷ lệ HC/AC

Tỷ lệ HC/AC được đề xuất để đánh giá IUGR thể bất cân xứng. Ở trẻ sơ sinh bình thường, khối lượng não thường nặng gấp 3 lần so với gan. Ở trẻ sơ sinh có IUGR thể bất cân xứng, não có thể nặng gấp 5 hoặc 6 lần so với gan. Nhiều nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ HC/AC bất thường dự đoán IUGR dạng bất cân xứng (thường do suy giảm tuần hoàn tử cung-nhau) chính xác hơn so với IUGR dạng cân xứng (thường do những nguyên nhân khác). Tuy nhiên, không phải tất cả các thai nhi có một tỷ lệ HC/AC cao đều có IUGR. Ví dụ như trường hợp chứng đầu to (macrocephaly) cũng có thể kết hợp với HC/AC bất thường nhưng không liên quan đến IUGR.

2.1.4. Tỷ lệ FL/AC

Tỷ lệ FL/AC trên siêu âm để dự đoán IUGR. Tỷ lệ này độc lập với tuổi thai và thường tăng trong nửa cuối thai kì. Tỷ lệ FL/AC >23.5% có độ nhạy 56-64% và độ đặc hiệu 74 – 90% cho việc xác định IUGR, và không có giá trị chẩn đoán chính xác IUGR dạng đối xứng. Hơn nữa, độ nhay, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và âm tính của tỷ lệ này đều không cao nên không thích hợp để sàng lọc IUGR thường quy nhưng có thể được sử dụng như một thông số độc lập với tuổi thai trong một thai kì nghi ngờ IUGR dạng bất cân xứng.

2.1.5. Chỉ số Ponderal (PI)

Trọng lượng x100

PI =

( Chiều dài) ³

Trong đó :

• Trọng lượng (gram): là cân nặng thai nhi ước tính trên siêu âm.
• Chiều dài (cm) thường sử dụng chiều dài đầu – mông trên siêu âm.
• Các bác sĩ Nhi khoa thường dùng chỉ số Ponderal để xác định giới hạn tăng trưởng. Sử dụng chỉ số này tương tự chỉ số BMI ở người lớn.
  1. Thể tích nước ối:

Thiểu ối là một di chứng của IUGR. Có đến 90% các trường hợp IUGR có tình trạng thiểu ối, ngược lại nếu kèm theo đa ối thì phải nghĩ tới các nguyên nhân thai bất thường như rối loạn NST, bệnh lý gen… Sau khi đã loại trừ các trường hợp ối vỡ, dị tật bẩm sinh đường tiết niệu sinh dục ở thai nhi, thai già tháng, thì IUGR là nguyên nhân thường gặp nhất gây thiểu ối.

Chauhan và cộng sự nhận thấy rằng nhóm thai kỳ bình thường > 24 tuần thai, tỉ lệ IUGR khoảng 19% với AFI < 5, IUGR là 9 % khi AFI > 5.

Banks vàMiller cũng chú ý rằng nguy cơ tăng đáng kểIUGR ở nhóm thai kỳ có AFI từ 5 – 10 so với nhóm AFI bình thường (>10) là 13% so với 3,6%. Những tác giả khác cũng báo cáo tỉ lệ gia tăng IUGR giữa những bào thai giảm chỉ số ối dọc tối đa (MVP). Nếu MVP > 2 cm thì tỉ lệ IUGR khoảng 5 %, nếu MVP < 2 cm thì IUGR là 20%, nếu MVP < 1 cm thì IUGR khoảng 39%. Chamberlain và cộng sự cũng kết luận rằng sự giảm AFI là một marker sớm để chẩn đoán giảm chức năng nhau thai, dự đoán cả sự hiện diện của IUGR và mức độ tổn hại đến thai nhi.

Thiểu ối thường được chẩn đoán bằng siêu âm và có thể được mô tả định tính hoặc định lượng bằng các phương pháp khác nhau. Thiểu ối là một di chứng của IUGR. Có đến 90% các trường hợp IUGR có tình trạng thiểu ối, ngược lại nếu kèm theo đa ối thì phải nghĩ tới các nguyên nhân thai bất thường như rối loạn NST, bệnh lý gen…Các cơ chế gây thiểu ối được đề xuất là giảm sản xuất nước tiểu của thai nhi do giảm tuần hoàn tử cung-nhau, dẫn đến lưu lượng máu đến các cơ quan giảm, trong đó có thận. Sự hiện diện của thiểu ối đã được đánh giá là một công cụ chẩn đoán để dự đoán cả sự hiện diện của IUGR và mức độ tổn hại đến thai nhi. Sau khi đã loại trừ các trường hợp ối vỡ, dị tật bẩm sinh đường tiết niệu sinh dục ở thai nhi, thai già tháng, thì IUGR là nguyên nhân thường gặp nhất gây thiểu ối.

2.2.Siêu âm Doppler :

2.2.1. Siêu âm Dopper là một kỹ thuật không xâm nhập thường được sử dụng để đánh giá huyết động của bà mẹ và thai nhi. Sự tưới máu liên tục, đầy đủ phía bên mẹ và phía bên thai của tuần hoàn tử cung-nhau là rất cần thiết cho sự phát triển bình thường của thai nhi. IUGR có sự kết hợp giữa dòng chảy bị suy giảm và dạng sóng Doppler bất thường của cả mạch máu mẹ và thai nhi.

Lợi ích của đo vận tốc dòng chảy bằng siêu âm Doppler, đặc biệt là động mạch rốn, đã được nghiên cứu và xem xét rộng rãi trong các trường hợp IUGR. Sự vắng mặt hay đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương của động mạch rốn có liên quan tới nguy cơ tử vong chu sinh. Tỷ lệ tử vong chu sinh giảm khoảng 29% khi Doppler động mạch rốn được thêm vào thử nghiệm chuẩn trước sinh để chẩn đoán IUGR. Dòng chảy trong ống tĩnh mạch cũng được đo nhằm nỗ lực đánh giá tình trạng thai nhi, nhưng việc sử dụng nó không cho thấy có sự cải thiện kết quả.

Siêu âm Doppler động mạch đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý một thai kì phức tạp bởi tình trạng IUGR. Sử dụng SA kết hợp với theo dõi thai nhi bằng nonstress-tests, biophysical profiles hoặc cả hai, có liên quan đến việc cải thiện kết quả ở những thai nhi được chẩn đoán IUGR. Đánh giá Doppler có thể cung cấp một cái nhìn sâu vào bệnh nguyên của IUGR, vì sự tăng trở kháng trong động mạch rốn gợi ý rằng thai kì đó bị ảnh hưởng bởi một tình trạng suy thai tiềm ẩn. Ngoài ra, sự khuyết hay đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương của doppler động mạch rốn có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong chu sinh và có thể ảnh hưởng đến quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ trong IUGR. Khi Doppler động mạch rốn có bất thường, khuyến cáo nên khảo sát thêm dòng chảy các mạch máu khác của thai như động mạch não giữa, ống tĩnh mạch, tĩnh mạch rốn và động mạch tử cung của mẹ. Tuy nhiên, việc cải thiện kết cục chu sinh dựa vào SA doppler vẫn chưa được chứng minh, và vai trò của các biện pháp này trong thực hành lâm sàng vẫn chưa được chắc chắn.

H1. Sóng Doppler bình thường

2.2.2. Phân tích sóng Doppler:

– Phân tích định lượng:

Pulsatility index (PI)= (S-D)/Mean

Resistance index (RI)= (S- D)/S

Systolic/Diastolic ratio= S/D

– Phân tích định tính:

ĐM tử cung: sự có mặt hay vắng mặt của khuyết tâm trương sớm (notching)

ĐM rốn: bình thường, giảm dòng chảy tâm trương, mất hoặc đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương.

Hình 2. Mô tả hình ảnh siêu âm Doppler.

Chú thích:

1. Thai kì bình thường
2. Giảm dòng chảy cuối tâm trương
3. Mất dòng chảy cuối tâm trương
4. Đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương

Hình 3. Dạng sóng Doppler bình thường của ĐM rốn

Hình 4. Các dạng sóng Doppler bất thường của ĐM rốn

a) Sóng bình thường

b) Mất dòng chảy cuối tâm trương

c) Đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương

Hình 5. Sóng Doppler bình thường của ĐM não giữa

Hình 6. Sóng Doppler ĐM não giữa trong IUGR

Hình 7. Sóng Doppler ĐM tử cung

1. Bình thường
2. Bất thường: dòng chảy tâm trương thấp và sự xuất hiện khuyết tâm trương sớm

Hình 8. Sóng Doppler bình thường của ống tĩnh mạch

Hình 9. Sóng Doppler bất thường của ống tĩnh mạch

• 1. Siêu âm ba chiều:

Siêu âm ba chiều đã được sử dụng nhiều trong thập kỉ qua và đang được đánh giá để sử dụng như một công cụ để đánh giá thai kì IUGR. Siêu âm ba chiều cung cấp thồng tin về các bất thường cấu trúc, đo thể tích các cơ quan, đo trọng lượng thai nhi ước tính và thiểu ối chính xác hơn so với các kĩ thuật hai chiều chuẩn. Tuy nhiên phương thức này không phải là một công cụ được sử dụng rộng rãi và vẫn chưa được đánh giá đầy đủ trong các nghiên cứu lớn.

IX/ Hướng xử trí:

1. Nguyên tắc xử trí:

– Phải theo dõi rất chặt chẽ và tư vấn kỹ cho sản phụ và gia đình.

– Tùy thuộc độ trưởng thành, tình trạng sức khỏe thai nhi, rối loạn của mẹ và các bất thường đi kèm.

– Nếu nghi ngờ IUGR thì tìm nguyên nhân để điều trị. Nếu xác định thai bất thường nhiễm sắc thể, đa dị tật, nhiễm CMV thì nên đình chỉ thai nghén. Nếu chỉ có 1 dị tật đơn độc thì hội chẩn với các trung tâm chẩn đoán trước sinh, với bác sỹ phẫu chuyên khoa nhi để có hướng xử trí ngay sau khi sinh.

– Phải lấy thai ra khỏi môi trường trở nên bất lợi cho sự phát triển của thai đúng lúc, tránh can thiệp quá sớm vô ích.

– Đánh giá mức độ suy thai để giúp quyết định thời điểm và phương pháp xử trí đúng.

2, Điều trị nội khoa:

– Điều trị và ổn định bệnh lý mẹ, cải thiện tình trạng huyết động mẹ: điều trị THA với những trường hợp xác định thai chậm phát triển trong tử cung do mẹ rối loạn THA thai kỳ..

– Chế độ nghỉ ngơi, hạn chế lao động nặng.

– Cải thiện cung cấp oxy cho mẹ và truyền dung dịch đường tăng thể tích tuần hoàn được khuyến cáo cho một số trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung nặng ở cuối quý 2 của thai kỳ, tuy nhiên phương pháp này cũng không cho kết quả khả quan.

– Dùng corticoid cho tuổi thai từ 28 đến hết 34 tuần:

+ Bethamethasone 12mg, 2liều tiêm bắp cách nhau 24h.

+ Hoặc Dexamethasone 6mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12h.
– Theo dõi liên tục nhịp tim thai bằng Monitoring sản khoa:

+ Theo dõi từ tuổi thai 26 tuần
+ Đánh giá độ dao động của tim thai và biến đổi của nhịp tim thai.

– Theo dõi không can thiệp: nhịp tim thai dao động kém, thai dưới 28 tuần, cân nặng dưới 800gr.

3, Thời điểm chấm dứt thai kì:

3.1. Theo Bộ Y Tế ( hướng dẫn và chẩn đoán và điều trị Sản Phụ khoa 2015)

3.1.1. Đình chỉ thai nghén (ĐCTN) chỉ đặt ra sau khi cân nhắc tuổi thai, tình trạng của người mẹ, tiền sử sản khoa, và đặc biệt là các bệnh lý kèm theo kết hợp với một số biến đổi trên Monitoring.

Đình chỉ thai nghén đặt ra trong một số trường hợp sau:
+ Tuổi thai >31 tuần: khi nhịp tim thai dao động kém, dao động không liên tục qua một số lần theo dõi, nhịp chậm đơn độc, kéo dài, lặp lại nhiều lần.

+ Tuổi thai từ 34 tuần: khi Doppler động mạch rốn với dòng tâm trương bằng không và bất thường Doppler động mạch não, thai có biểu hiện ngừng tiến triển.

+ Tuổi thai từ 37 tuần: khi bất thường Doppler động mạch rốn, động mạch não, monitor.
Lưu ý: Doppler động mạch rốn bình thường kiểm tra lại sau 8 ngày, đánh giá sự phát triển thai 15 ngày một lần. Doppler động mạch rốn bất thường nhưng tốc độ dòng tâm trương chưa bằng không, theo dõi nhịp tim thai liên tục trên Monitoring 3 lần một tuần và đánh giá sự phát triển thai, kết hợp Doppler động mạch não.

3.1.2. Cách thức chuyển dạ:

+ Trường hợp chuyển dạ tự nhiên hoặc đình chỉ thai nghén nếu không có chống chỉ định đẻ đường dưới thì theo dõi như một cuộc đẻ thường.

+Trường hợp suy thai, ối giảm, có thêm các yếu tố bất lợi khác như ngôi ngược, rau bám thấp… thì mổ lấy thai và luôn phải có bác sỹ hồi sức sơ sinh tham gia vào thời lấy thai.

3.2. Theo khuyến cáo của Diagnosis of fetal growth restriction (2014):
Thời điểm diễn ra cuộc đẻ được xác định dựa trên tuổi thai và tình trạng của thai nhi:

– Đối với thai rất non: Trường hợp các dấu hiệu của dòng chảy động mạch rốn trên Doppler bình thường thì có thể yên tâm về tình trạng của thai nhi. Khi đó cần theo dõi thai liên tục để thai trưởng thành hơn. Trong trường hợp ngược lại, khi dòng chảy động mạch rốn bất thường trên Doppler, việc xử trí dựa vào tuổi thai:

+ Thai kì ≥ 32 tuần có dòng máu đảo ngược trên Doppler cho sinh ngay lập tức

+ Thai kì <32 tuần có dòng máu đảo ngược trên Doppler hoặc <34 tuần có mất dòng (absent flow):

cố gắng trì hoãn chuyển dạ.

Vậy trường hợp này thời điểm tiến hành chấm dứt thai kì là khi nào?

Thời điểm chấm dứt thai kì trong trường hợp này phụ thuộc vào:

+ Nguyên nhân.

+ Mức độ của sự chậm phát triển.

+ Các kết quả của các test sàng lọc trước sinh.

+ Và sự có hay không các yếu tố nguy cơ.

– Đối với thai đủ tháng hoặc non tháng muộn: tiến hành sinh nếu có bằng chứng:

+ Mẹ bị tăng huyết áp.

+ Thai không phát triển trong vòng 2-4 tuần.

+ Điểm số trắc diện sinh lý học (BPP) thấp (<6 điểm).

Fetal biophysical profile:

Tiêu chuẩn	2 điểm	1 điểm	0 điểm
Cử động thai (đánh giá trong hơn 30 phút)	Ít nhất 1 cử động của chi và cột sống từ gấp đến duỗi ra rồi trở về lại	Ít nhất 1 cử động của chi hoặc cột sống từ gấp đến duỗi ra rồi trở về lại	Không có cử động
Chuyển động thai (đánh giá trong hơn 30 phút)	≥3 chuyển động của cả cơ thể thai nhi	1 hoặc 2 chuyển động	Không chuyển động
Nhịp thở (đánh giá trong hơn 30 phút)	Ít nhất một đợt thở kéo dài ít nhất 60 giây	Ít nhất một nhịp thở kéo dài 30-60 giấy	Thở <30 giây
Chiều sâu khoang ối lớn nhất	>2 cm	1-2 cm	<1 cm
Nhịp tim thai	Ít nhất 5 nhịp tăng trong 15 phút, mỗi nhịp kéo dài 15 giây	2-4 nhịp tăng trong 15 phút, mỗi nhịp kéo dài 15s	Không có nhịp tăng

Bảng 2 : chỉ số BPP.

Đánh giá:

≤6 điểm: được xem là có bất thường một cách chắc chắn,

7-8 điểm: nghi ngờ

+ Và hoặc dấu hiệu đảo ngược hay mất dòng máu trên Doppler động mạch rốn.

Tuy nhiên các quyết định xử trí cần luôn cân nhắc tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng của từng trường hợp cụ thể.

+ Khi sự chậm phát triển trong tử cung ở mức độ nhẹ hoặc chưa có biến chứng (không có bất thường của thai và không có rối loạn rối loạn của mẹ), có xuất hiện dòng cuối tâm trương và các kết quả sàng lọc trước sinh cho các kết quả có thể yên tâm thì nên trì hoãn cuộc đẻ ít nhất 37 tuần (khi phổi có khả năng đã trưởng thành).

+ Chuyển dạ sinh đường âm đạo nên được tiến hành nếu các test sàng lọc trước sinh bình thường. Lưu ý trong quá trình chuyển dạ việc theo dõi thai nhi liên tục được khuyến cáo để tìm ra các bất thường về tim thai nhằm phát hiện ra tình trạng hạ oxy máu tiến triển trong quá trình chuyển dạ, đồng thời cần sự can thiệp nhanh chóng nếu có bất thường trong quá trình chuyển dạ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 25 – 27.
2. Bộ Y Tế (2007), Sản Phụ Khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 456 – 458.

TIẾNG ANH

1. F.Gary Cuningham et al (2014), Williams Obstetrics, McGraw-Hill Education, pp. 1825 – 1840.
2. Michael G Ross (2015), Fetal Growth Restriction, pp. 2-10.
3. S. Yagel, D. Zacut, S. Igelstein, z. Palti, A. Hurwitz, and B. Rosenn (1987), In utero ponderal index as a prognostic factor in the evaluation of intrauterine growth retardation, Jerusalem, pp. 4-5.