Điều trị hen ở trẻ em

YKHOA247.com xin gửi đến độc giả slide bài giảng Điều trị hen ở trẻ em. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

Điều trị hen trẻ em PGS. TS. BS. Bùi Bỉnh Bảo Sơn Phó Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam Phó Trưởng Bộ Môn Nhi – Trường Đại Học Y Dược Huế Trẻ dưới 5 tuổi 3 Đánh giá mức độ nặng cơn hen Nhẹ Trung bình Nặng Nguy kịch  Tỉnh  Tỉnh  Kích thích, vật vã  Lơ mơ, hôn mê  Khó thở khi gắng sức, vẫn nằm được  Khó thở rõ, thích ngồi hơn nằm  Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao  Thở chậm, cơn ngừng thở  Nói được cả câu  Chỉ nói cụm từ ngắn  Nói từng từ  Thở nhanh, không rút lõm lồng ngực  Thở nhanh, rút lõm lồng ngực  Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ  Rì rào phế nang giảm/không nghe thấy  SpO2 ≥ 95%  SpO2 92-95%  SpO2 < 92%  Tím tái, SpO2 < 92% 4 Điều trị cơn hen cấp Điều trị ngoại trú  Tiếp tục MDI salbutamol mỗi 3-4 giờ trong 24-48 giờ  Hẹn tái khám Nhập viện  KD salbutamol (2,5 mg/lần) và Ipratropium (250 mcg/lần)  Prednisolone uống Xem xét chỉ định nhập viện  KD salbutamol (2,5 mg/lần) + KD Ipratropium 250 mcg/lần)  Prednisone uống sớm (khi không đáp ứng với 1 lần KD salbutamol) ĐÁP ỨNG TỐT  Hết khò khè  Không khó thở  SaO2 ≥ 95% KHÔNG ĐÁP ỨNG  Còn ran rít, khó thở, rút lõm ngực  SaO2 < 92 % ĐÁP ỨNG KHÔNG HOÀN TOÀN  Còn ran rít  Còn khó thở  SaO2 92-95% ĐÁNH GIÁ SAU 1 GIỜ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ  KD salbutamol 2,5 mg/lần  Hoặc MDI salbutamol với buồng đệm (6-8 nhát/lần) mỗi 20 phút x 3 lần nếu cần (đánh giá lại sau mỗi lần phun) ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ  KD salbutamol 2,5 mg/lần  Hoặc MDI salbutamol với buồng đệm (2-4 nhát/lần mỗi 20 phút x 3 lần nếu cần (đánh giá lại sau mỗi lần khí dung) CƠN HEN NHẸ CƠN HEN TRUNG BÌNH 5 Điều trị cơn hen cấp ĐÁP ỨNG TỐT Tiếp tục:  KD salbutamol ± KD Ipratropium mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ  Hydrocortisone hoặc Methyl prednisolone TM ĐÁP ỨNG KHÔNG HOÀN TOÀN/XẤU  Chuyển hồi sức:  KD salbutamol mỗi giờ + KD Ipratropium mỗi 2-4 giờ  Có thể sử dụng ICS liều cao  Hydrocortisone/Methyl prednisolone TM  TrTM Magnesium sulfate (> 1 tuổi)  TrTM Aminophyllin  TrTM salbutamol, đặt NKQ, thở máy ĐÁNH GIÁ SAU 1 GIỜ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN NGUY KỊCH NHẬP CẤP CỨU  Oxy qua mặt nạ  Adrenaline TDD mỗi 20 phút x 3 lần  KD salbutamol (2,5-5 mg/lần) + Ipratropium mỗi 20 phút x 3 lần (đánh giá lại sau mỗi lần phun)  Hydrocortisone hoặc Methyl prednisolone TM CƠN HEN NẶNG NHẬP CẤP CỨU  Oxy qua mặt nạ  KD salbutamol (2,5 mg/lần) + KD Ipratropium mỗi 20 phút x 3 lần (đánh giá lại sau mỗi lần phun)  Hydrocortisone hoặc Methyl prednisolone TM ĐÁP ỨNG TỐT  Không khó thở, SaO2 ≥ 95% ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ  MDI salbutamol mỗi 3-4 giờ trong 24-48 giờ  Prednisolone uống x 3 ngày  Hẹn tái khám 6 Điều trị duy trì Mục tiêu:  Đạt được kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường.  Giảm thiểu nguy cơ diễn tiến xấu trong tương lai: giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp, duy trì chức năng hô hấp và quá trình phát triển của phổi càng gần với bình thường càng tốt và giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc. Chỉ định:  Kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen và những triệu chứng này không được kiểm soát và/hoặc trẻ thường có các đợt khò khè (từ 3 đợt trở lên trong một mùa).  Trẻ có những đợt khò khè nặng khởi phát bởi virus dù ít thường xuyên (1- 2 đợt trong một mùa).  Trẻ đang được theo dõi hen và cần phải sử dụng thường xuyên SABA hít (> 1-2 lần/tuần).  Trẻ vào viện vì cơn hen nặng/nguy kịch. 2 7 Điều trị duy trì KHÁM LẦN ĐẦU  Đánh giá mức độ nặng của hen  Chọn lựa biện pháp điều trị ban đầu Cách tiếp cận: TÁI KHÁM  Đánh giá theo mức độ kiểm soát  Xem lại đáp ứng  Điều chỉnh điều trị tùy theo mức độ kiểm soát với mục tiêu kiểm soát hen bằng cách dùng thuốc với liều thấp nhất có thể Chọn lựa thuốc:  Khò khè gián đoạn khởi phát do virus: Montelukast (LTRA)  Khò khè do nhiều yếu tố khởi phát: Corticosteroid hít (ICS) 8 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen GIÁN ĐOẠN DAI DẲNG Nhẹ Vừa Nặng Triệu chứng ban ngày ≤ 2 lần/tuần ≥ 2 lần/tuần nhưng không phải hàng ngày Hàng ngày Cả ngày Thức giấc về đêm Không 1- 2 lần/tháng 3-4 lần/tháng > 1 lần/tuần Dùng thuốc cắt cơn tác dụng nhanh để cải thiện triệu chứng < 2 lần/tuần > 2 lần/tuần nhưng không phải hàng ngày Hàng ngày Vài lần mỗi ngày Ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày Không Đôi khi Ảnh hưởng không thường xuyên Ảnh hưởng thường xuyên 9 Điều trị duy trì theo mức độ nặng Mức độ nặng Thuốc chọn lựa Thuốc thay thế Gián đoạn  SABA hít khi cần  LTRA Dai dẳng nhẹ  ICS liều thấp  LTRA Dai dẳng trung bình  ICS liều TB  ICS liều thấp + LTRA Dai dẳng nặng  ICS liều cao  ICS liều TB + LTRA  Đối với hen gián đoạn dùng LTRA trong đợt bắt đầu có triệu chứng nhiễm virus đường hô hấp trên và duy trì 7- 21 ngày 10 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát A. Triệu chứng lâm sàng Trong 4 tuần qua trẻ có: Kiểm soát tốt Kiểm soát một phần Không kiểm soát  Triệu chứng hen ban ngày hơn vài phút và hơn 1 lần/tuần? Có Không Không có dấu hiệu nào Có 1-2 dấu hiệu Có 3-4 dấu hiệu  Hạn chế hoạt động thể lực? (ít chạy nhảy, chóng mệt) Có Không  Cần sử dụng thuốc cắt cơn* hơn 1 lần/tuần? Có Không  Thức giấc về đêm hoặc ho đêm do hen? Có Không B. Yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu  Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới  Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định  Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc * Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước khi tập thể thao Mức độ kiểm soát triệu chứng GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 11 Điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng 12 Đánh giá và điều chỉnh điều trị Mức độ kiểm soát Hướng xử trí Kiểm soát tốt Cân nhắc giảm bước điều trị khi triệu chứng hen được kiểm soát tốt trong 3 tháng hoặc hơn. Chọn thời điểm giảm bước điều trị thích hợp (không bị NKHH, không đi du lịch, không vào những lúc thời tiết thay đổi). Đối với trẻ được điều trị duy trì với ICS thì giảm 25-50% liều ICS mỗi 3 tháng. Kiểm soát một phần Trước khi tăng bậc điều trị cần kiểm tra, điều chỉnh kỹ thuật hít thuốc; bảo đảm tuân thủ tốt với liều thuốc đã kê. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ: phơi nhiễm với dị nguyên, khói thuốc lá… Không kiểm soát Cần tăng bậc điều trị sau khi đã kiểm tra các vấn đề trên. 3 13 Tái khám – Ngưng điều trị Tái khám:  Sau mỗi cơn hen cấp, trẻ cần được tái khám trong vòng 1 tuần. Tần suất tái khám tùy thuộc mức độ kiểm soát hen ban đầu, đáp ứng với điều trị và khả năng tự xử trí của bố mẹ trẻ. Tốt nhất trẻ cần được tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu điều trị, sau đó 3-6 tháng/lần.  Cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ của thuốc và hỏi bố mẹ trẻ có lo lắng gì không ở mỗi lần tái khám. Theo dõi chiều cao của trẻ ít nhất 1 lần/năm. Ngưng điều trị:  Cân nhắc ngưng điều trị duy trì nếu bệnh nhân hết triệu chứng trong 6- 12 tháng, đang ở bước điều trị thấp nhất và không có yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, không nên ngưng điều trị vào mùa trẻ hay bị NKHH, mùa có nhiều phấn hoa và lúc trẻ đang đi du lịch.  Trường hợp ngưng điều trị duy trì, cần tái khám sau 3-6 tuần để kiểm tra xem có tái xuất hiện triệu chứng không, nếu có, cần điều trị lại. 14 Liều lượng thuốc điều trị duy trì Thuốc Liều lượng (mcg/ngày) Thấp Trung bình Cao Fluticasone propionate MDI + buồng đệm 100 200 400 Beclomethasone MDI + buồng đệm 100 200 400 Budesonide MDI + buồng đệm 200 400 800 Montelukast Trẻ từ 6 tháng-5 tuổi: 4 mg/ngày uống vào buổi tối 15 Chọn lựa dụng cụ hít Tuổi Dụng cụ khuyến cáo Dụng cụ thay thế 0-3 tuổi MDI với buồng đệm và mặt nạ Phun khí dung với mặt nạ 4-5 tuổi MDI với buồng đệm và ống ngậm MDI với buồng đệm và mặt nạ, hoặc phun khí dung với ống ngậm hay mặt nạ Trẻ trên 5 tuổi 17 Xử trí cơn hen cấp 2016 18 Xử trí cơn hen cấp 2016 4 © Global Initiative for Asthma  Bắt đầu điều trị duy trì sớm − Để có hiệu quả tốt nhất, cần bắt đầu điều trị duy trì càng sớm càng tốt sau khi đã chẩn đoán hen  CĐ điều trị duy trì với ICS liều thấp khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau: − Triệu chứng hen xuất hiện hơn 2 lần/tháng − Thức giấc về đêm do hen hơn 1 lần/tháng − Có bất kỳ triệu chứng hen nào + bất kỳ yếu tố nguy cơ xuất hiện cơn cấp  Cân nhắc bắt đầu ở bước điều trị cao hơn nếu: − Triệu chứng hen hầu như xuất hiện hàng ngày − Thức giấc về đêm do hen từ 1 lần/tuần trở lên, nhất là khi có bất kỳ yếu tố nguy cơ xuất hiện cơn cấp nào  Nếu đến khám lần đầu với biểu hiện cơn hen cấp: − Cho uống steroid ngắn ngày rồi bắt đầu điều trị duy trì (chẳng hạn như ICS liều cao hoặc ICS liều TB/LABA, sau đó giảm bước điều trị) Điều trị duy trì ban đầu GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) © Global Initiative for Asthma  Trước khi bắt đầu điều trị duy trì − Ghi nhận chứng cứ dùng để chẩn đoán hen, nếu được − Ghi nhận mức độ kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ, kể cả chức năng hô hấp − Xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến việc chọn lựa biện pháp điều trị − Bảo đảm bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít đúng − Lên lịch hẹn tái khám  Sau khi bắt đầu điều trị duy trì − Đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn tùy theo điều kiện lâm sàng của bệnh nhân − Điều chỉnh điều trị (kể cả các biện pháp không dung thuốc) − Cân nhắc giảm bước điều trị khi đã duy trì kiểm soát tốt trong 3 tháng GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) Điều trị duy trì ban đầu 21 Mức độ nặng của hen (khám lần đầu) Triệu chứng Triệu chứng về đêm FEV1 hoặc PEF Bậc 4 Dai dẳng nặng Liên tục, hạn chế hoạt động thể lực. Thường xuyên ≤ 60% bình thường Biến thiên > 30% Bậc 3 Dai dẳng trung bình Hàng ngày Cơn hen cấp ảnh hưởng đến hoạt động thể lực và giấc ngủ. > 1 lần/tuần 60-80% bình thường Biến thiên > 30% Bậc 2 Dai dẳng nhẹ > 1 lần/tuần < 1 lần/ngày > 2 lần/tháng  80% bình thường Biến thiên 20 – 30% Bậc 1 Gián đoạn < 1 lần/tuần Giữa các cơn: không có triệu chứng và PEF bình thường.  2 lần/tháng  80% bình thường Biến thiên < 20% Chỉ cần có một trong các biểu hiện trên là đủ để xếp bệnh nhân vào bậc tương ứng 22 Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ (kể cả CNHH) Kỹ thuật hít và tuân thủ điều trị Mong muốn của bệnh nhân Các thuốc điều trị hen Các chiến lược không dung thuốc Điều trị các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh Triệu chứng Cơn hen cấp Tác dụng phụ Mức độ hài lòng của bệnh nhân Chức năng hô hấp Chu trình điều trị hen dựa vào kiểm soát GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 23 Các bước điều trị duy trì GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 24 Mức độ kiểm soát hen GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 5 25 Liều lượng ICS cho trẻ ≥ 12 tuổi ICS Tổng liều hàng ngày (mcg) Thấp Trung bình Cao Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000 Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800 Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320 Fluticasone propionate (DPI hay HFA) 100–250 >250–500 >500 Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440 Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 26 Liều lượng ICS cho trẻ 6-11 tuổi ICS Tổng liều hàng ngày (mcg) Thấp Trung bình Cao Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400 Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200 Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000 Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160 Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400 Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500 Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440 Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) © Global Initiative for Asthma  Cần đánh giá lại sau bao lâu? − 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó mỗi 3-12 tháng − Sau cơn hen cấp: cần đánh giá lại trong 1 tuần  Tăng bước điều trị  Tăng bước lâu dài, trong ít nhất 2-3 tháng nếu hen kém kiểm soát • Quan trọng: trước hết cần kiểm tra các nguyên nhân thường gặp (triệu chứng không phải do hen, kỹ thuật hít không đúng, tuân thủ kém)  Tăng bước trong thời gian ngắn, trong 1-2 tuần, ví dụ khi bị cảm lạnh hoặc tiếp xúc dị nguyên • Bệnh nhân có thể tự thực hiện theo kế hoạch kiểm soát hen cụ thể đã có  Điều chỉnh từng ngày • Áp dụng đối với những bệnh nhân được kê ICS liều thấp/formoterol *  Giảm bước điều trị  Cân nhắc giảm bước điều trị sau khi đã duy trì kiểm soát tốt trong 3 th  Xác định được liều thấp nhất có hiệu quả cho từng bệnh nhân (có thể kiểm soát được triệu chứng lẫn cơn hen cấp) * Chỉ được chấp thuận đối với beclometasone liều thấp/formoterol và budesonide liều thấp/formoterol Đánh giá lại đáp ứng và điều chỉnh điều trị GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) © Global Initiative for Asthma  Mục tiêu  Xác định được liều thấp nhất kiểm soát được triệu chứng và cơn cấp, và hạn chế tối đa nguy cơ tác dụng phụ  Thời điểm cân nhắc giảm bước điều trị  Khi kiểm soát tốt triệu chứng và chức năng hô hấp ổn định ≥ 3 tháng  Đang không bị NKHH, không đi du lịch  Chuẩn bị giảm bước điều trị  Ghi nhận mức độ kiểm soát triệu chứng và xem xét các yếu tố nguy cơ  Bảo đảm bệnh nhân có kế hoạch kiểm soát hen cụ thể  Đặt lịch hẹn tái khám trong 1-3 tháng  Giảm bước điều trị thông qua các thuốc sẵn có  Giảm 25–50% liều ICS mỗi 3 tháng là khả thi và an toàn đối với hầu hết bệnh nhân  Không khuyến cáo ngưng ICS ở bệnh nhân hen người lớn Nguyên tắc giảm bước điều trị GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 29 Giảm bậc điều trị khi đã kiểm soát hen Bước hiện tại Thuốc và liều hiện dùng Giải pháp giảm bậc Chứng cứ Bước 5 ICS liều cao/LABA + steroid uống ICS liều cao/LABA + các thuốc khác  Tiếp tục ICS liều cao/LABA và giảm liều steroid uống  Giảm liều steroid uống dựa vào BCAT đàm  Uống steroid cách ngày  Thay steroid uống bằng ICS liều cao  Chuyển đến chuyên gia D B D D D Bước 4 Điều trị duy trì bằng ICS liều TB-cao/LABA Duy trì và cắt cơn với ICS liều TB/formoterol* ICS liều cao + 1 thuốc kiểm soát hen khác  Tiếp tục ICS/LABA nhưng giảm 50% ICS (sử dụng thuốc hàm lượng khác)  Ngừng LABA có thể làm cho bệnh xấu hơn  Giảm ICS/formoterol* xuống liều thấp, rồi tiếp tục ICS/formoterol* liều thấp như thuốc cắt cơn khi cần  Giảm 50% liều ICS và tiếp tục thuốc kiểm soát hen khác B A D B * Có thể kê ICS/formoterol dưới dạng liều thấp budesonide/formoterol hoặc BDP/formoterol GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 30 Giảm bậc điều trị khi đã kiểm soát hen Bước hiện tại Thuốc và liều hiện dùng Giải pháp giảm bậc Chứng cứ Bước 3 Duy trì bằng ICS liều thấp/LABA Duy trì và cắt cơn với ICS liều thấp/formoterol* ICS liều TB hoặc cao  Giảm ICS/LABA xuống 1 lần/ngày  Ngừng LABA có thể làm cho bệnh xấu hơn  Giảm ICS/formoterol* xuống 1 lần/ngày rồi tiếp tục sử dụng ICS liều thấp/formoterol* như thuốc cắt cơn khi cần  Giảm 50% liều ICS D A C B Bước 2 ICS liều thấp ICS liều thấp hoặc LTRA  Liều ngày 1 lần (budesonide, ciclesonide, mometasone)  Chỉ cân nhắc ngưng điều trị kiểm soát nếu hết triệu chứng trong 6-12 tháng, và bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ. Cung cấp kế hoạch hành động và theo dõi sát.  Không khuyến cáo ngừng hoàn toàn ICS ở người lớn vì nguy cơ xuất hiện cơn cấp cao. A D A * Có thể kê ICS/formoterol dưới dạng liều thấp budesonide/formoterol hoặc BDP/formoterol

Cộng Đồng Y Khoa

YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.

Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.