Áp xe gan

ÁP XE GAN

Nguyên nhân

Lỵ amip.

Vi khuẩn.

Sau 1chấn thương gan => vỡ gan => chảy máu dưới bao (bội nhiễm gây áp xe hoá)

Do nấm, virus.

Cơ chế gây bệnh

Amip phóng thích độc tố gây tổn thương niêm mạc ruột (chủ yếu là lớp dưới niêm

mạc nhiều máu tha hồ ăn: khu vực cuối ruột non, đầu ruột già) => về theo tĩnh mạch cửa gây thuyên tắc TMC → thiếu máu nuôi dưỡng gây hoại tử tế bào gan

Hay gặp áp xe gan ở bên phải?

Đường đi của tĩnh mạch cửa bên trái gấp khúc, khẩu kính nhỏ. Tĩnh mạch cửa bên phải lớn, chi phối nhiều hạ phân thùy hơn

Hệ bạch huyết từ ruột đổ vào rốn gan và tham gia vào tam giác Bugde:

Bờ dưới gan.

Túi mật.

Ông gan phải.

Amip có thể gây thủng ruột qua tổn thương bơi vào trong phúc mạc gây

Chẩn đoán áp xe gan do amíp:

Thường 1 ổ.

Đa số ở bên phải.

Vi thể:

Amip => gan => phóng thích độc tố => tắc mạch máu tại chỗ => hoại tử tế bào gan.

Lúc đầu là những ổ nhỏ => hình thành ổ lớn do vỡ các vách ngăn.

Trên siêu âm, echo không đồng nhất.

Cơ năng:

Tam chứng Fontan: o Sốt.

o Đau hạ sườn phải. o Gan lớn.

Diễn biến sốt do amip lỵ:

Có thể sốt nhẹ: 37,5 – 38 là đa phần.

Có thể sốt rất cao.

“Lỵ amip là lỵ chơi, lỵ trực trùng là lỵ nằm”.

Đau:

Đa phần đau ở gan phải => đau hạ sườn phải.

Lan:

Đa phần lan lên vai phải hay lan ra sau lưng phụ thuộc vào vị trí của ổ áp xe.

Cũng có thể lan lên vai trái.

Triệu chứng kèm theo

Bệnh nhân không thở được.

Cơ hoành không thể nâng lên cao được vì nó sẽ làm căng các dây chằng kéo gan => thay đổi thể tích gan => đau => bệnh nhân chỉ thở nông => cảm giác

đau tức, khó thở.

Đau tức dữ dội khi cử động mạnh hoặc thở mạnh => là áp xe gan.

Thực thể:

Sờ thấy bờ dưới gan.

Gan bình thường: 2500 – 2800g. o Dọc vú: gian sườn 7.

o Nách giữa: gian sườn 9.

o Nách sau: gian sườn 11.

Chỉ có trẻ em mới sờ thấy bờ dưới gan, còn lại nếu người lớn sờ thấy bờ dưới gan => bệnh lý .

Bờ cao của gan:

Bình thường: 8 – 12 cm. o Truớc sau: 16 – 18cm. o Dưới: 25 – 28cm.

Gan lớn trong xơ gan và trong áp xe gan:

Xơ gan: gan to đều rắn chắc, không đau, không sốt.kèm lách to, cổ trướng , suy gan

Áp xe gan: gan to – bờ sắc mặt nhẵn, ấn đau tức , có đau, có sốt.

Ấn đau kẽ sườn:

Sách ghi là gian sườn 8 – 9 nách trước.

Sửa lại là ấn vào chỗ nào đau nhất thì chỗ đó có ổ áp xe.vì nếu chỉ ấn vào gian sườn 8-9 trên đường nách trước thì chỉ nói đến gan phải mà không nói

đến gan trái

Hồi xưa người ta phải dựa vào dấu hiệu này để chọc hút thăm dò, nếu có mủ

chẩn đoán áp xe gan.

Ngày nay chỉ cần sử dụng siêu âm là ok.

Và có thể chọc hút ổ áp xe ngay dưới siêu âm

Rung gan:

Điểm đặc trưng của áp xe gan là rung gan bệnh nhân đau dữ dội, đau ghê gớm.

Cận lâm sàng:

Trước đây sử dụng X quang để rọi, nhược điểm là cả thầy thuốc và bệnh nhân đều bị dính tia.

o Thấy gan lớn.

o Thấy cơ hoành nâng cao, di động kém.

o Dịch xuất tiết góc sườn hoành phải => do phản ứng mạnh của màng phổi.

Còn chụp X quang thì chỉ thấy:

Bóng gan lớn.

Cơ hoành nâng cao.

Không thấy cơ hoành kém di động.

Các giai đoạn:

Giai đoạn kén: đã có thể thấy trên siêu âm.

Giai đoạn mủ (7-10 ngày): đau, sốt.

Chụp CT:

ÁP XE GAN

Thầy Hà

Nguyên nhân

Lỵ amip.

Vi khuẩn.

Sau 1chấn thương gan => vỡ gan => chảy máu dưới bao (bội nhiễm gây áp xe hoá)

Do nấm, virus.

Cơ chế gây bệnh

Amip phóng thích độc tố gây tổn thương niêm mạc ruột (chủ yếu là lớp dưới niêm

mạc nhiều máu tha hồ ăn: khu vực cuối ruột non, đầu ruột già) => về theo tĩnh mạch cửa gây thuyên tắc TMC → thiếu máu nuôi dưỡng gây hoại tử tế bào gan

Hay gặp áp xe gan ở bên phải?

Đường đi của tĩnh mạch cửa bên trái gấp khúc, khẩu kính nhỏ. Tĩnh mạch cửa bên phải lớn, chi phối nhiều hạ phân thùy hơn

Hệ bạch huyết từ ruột đổ vào rốn gan và tham gia vào tam giác Bugde:

Bờ dưới gan.

Túi mật.

Ông gan phải.

Amip có thể gây thủng ruột qua tổn thương bơi vào trong phúc mạc gây

Chẩn đoán áp xe gan do amíp:

Thường 1 ổ.

Đa số ở bên phải.

Vi thể:

Amip => gan => phóng thích độc tố => tắc mạch máu tại chỗ => hoại tử tế bào gan.

Lúc đầu là những ổ nhỏ => hình thành ổ lớn do vỡ các vách ngăn.

Trên siêu âm, echo không đồng nhất.

Cơ năng:

Tam chứng Fontan: o Sốt.

o Đau hạ sườn phải. o Gan lớn.

Diễn biến sốt do amip lỵ:

Có thể sốt nhẹ: 37,5 – 38 là đa phần.

Có thể sốt rất cao.

“Lỵ amip là lỵ chơi, lỵ trực trùng là lỵ nằm”.

Đau:

Đa phần đau ở gan phải => đau hạ sườn phải.

Lan:

Đa phần lan lên vai phải hay lan ra sau lưng phụ thuộc vào vị trí của ổ áp xe.

Cũng có thể lan lên vai trái.

Triệu chứng kèm theo

Bệnh nhân không thở được.

Cơ hoành không thể nâng lên cao được vì nó sẽ làm căng các dây chằng kéo gan => thay đổi thể tích gan => đau => bệnh nhân chỉ thở nông => cảm giác

đau tức, khó thở.

Đau tức dữ dội khi cử động mạnh hoặc thở mạnh => là áp xe gan.

Thực thể:

Sờ thấy bờ dưới gan.

Gan bình thường: 2500 – 2800g. o Dọc vú: gian sườn 7.

o Nách giữa: gian sườn 9.

o Nách sau: gian sườn 11.

Chỉ có trẻ em mới sờ thấy bờ dưới gan, còn lại nếu người lớn sờ thấy bờ dưới gan => bệnh lý .

Bờ cao của gan:

Bình thường: 8 – 12 cm. o Truớc sau: 16 – 18cm. o Dưới: 25 – 28cm.

Gan lớn trong xơ gan và trong áp xe gan:

Xơ gan: gan to đều rắn chắc, không đau, không sốt.kèm lách to, cổ trướng , suy gan

Áp xe gan: gan to – bờ sắc mặt nhẵn, ấn đau tức , có đau, có sốt.

Ấn đau kẽ sườn:

Sách ghi là gian sườn 8 – 9 nách trước.

Sửa lại là ấn vào chỗ nào đau nhất thì chỗ đó có ổ áp xe.vì nếu chỉ ấn vào gian sườn 8-9 trên đường nách trước thì chỉ nói đến gan phải mà không nói

đến gan trái

Hồi xưa người ta phải dựa vào dấu hiệu này để chọc hút thăm dò, nếu có mủ

chẩn đoán áp xe gan.

Ngày nay chỉ cần sử dụng siêu âm là ok.

Và có thể chọc hút ổ áp xe ngay dưới siêu âm

Rung gan:

Điểm đặc trưng của áp xe gan là rung gan bệnh nhân đau dữ dội, đau ghê gớm.

Cận lâm sàng:

Trước đây sử dụng X quang để rọi, nhược điểm là cả thầy thuốc và bệnh nhân đều bị dính tia.

o Thấy gan lớn.

o Thấy cơ hoành nâng cao, di động kém.

o Dịch xuất tiết góc sườn hoành phải => do phản ứng mạnh của màng phổi.

Còn chụp X quang thì chỉ thấy:

Bóng gan lớn.

Cơ hoành nâng cao.

Không thấy cơ hoành kém di động.

Các giai đoạn:

Giai đoạn kén: đã có thể thấy trên siêu âm.

Giai đoạn mủ (7-10 ngày): đau, sốt.

Chụp CT:

Không tốt bằng MRI: vì đây là tổ chức mềm.

Các phương pháp khác:

Soi phân tươi.

Chỉ khi amip còn sống thì mới thấy.

Chọc mủ amip soi tươi:

Chỉ thấy amip trong khoảng 1 – 3%.

Vì amip bám vào thành ổ áp xe mới có hồng cầu mà ăn.

Nếu chọc mà soi tại chỗ thì tỉ lệ là 17%.

ELISA:

Hiệu giá 1/150 thì gọi là dương tính.

Tuy nhiên chỉ khẳng định là bệnh nhân có bị nhiễm amip mà thôi, chứ không khẳng định là áp xe do amip.

Chẩn đoán xác định : chọc ổ áp xe có mủ

Vị trí chọc: dưới sự hướng dẫn của siêu âm, CT hoặc lâm sàng (vị trí đau nhất trên thành ngực)

Dịch chọc ra màu “chocolate” hay lờ lờ máu cá, soi tươi có te

Tiến triển:

Giai đoạn viêm: cho dù chưa có ổ amip nhưng vẫn có thể khẳng định nếu: o Soi phân có amip.

o ELISA.

o Điều trị thử thành công

Giai đoạn hoại tử:

Các ổ áp xe nhỏ phá vỡ vách ngăn => ổ áp xe lớn.

Giai đoạn nung mủ:

Hoại tử nhiều.

Lan ra bề mặt gan.

Có ổ áp xe lên tới 2 lít mủ.

Khi nó lớn quá, chịu không nỗi nữa, sẽ vỡ ra:

Vỡ vào các tạng: dạ dày, ruột non, đại tràng.

Vỡ vào phúc mạc:

Dịch >220ml có thể gây viêm phúc mạc.

Vỡ vào các tạng khu trú:

Áp xe dưới cơ hoành.

Tràn dịch màng phổi.

Thương tổn phế mạc

Thương tổn nhu mô phổi.

Áp xe phổi → vỡ vào phế quản – trở thành đường dẫn lưu tự nhiên → khạc ra mủ

Áp xe gan trái:

Áp xe trung thất

Tràn mủ màng ngoài tim.

Viêm cơ tim do amip

Vùng trần của gan:

Hạ phân thùy I

Vỡ vào khoang sau phúc mạc: Viêm tấy quanh thận.

Viêm tiểu khung.

Biến chứng dò ra da: tiên lượng nặng và khó lành

Chỉ cần tam chứng fontan và siêu âm là đủ. o Còn muốn khẳng định amip: 1 ổ.

Chọc ra mủ sochola

Điều trị:

Mổ áp xe gan: tỉ lệ tử vong 1- 3%.

Hồi trước áp xe gan phải mổ, ngày nay chỉ cần chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm.

Nội khoa chỉ định khi:

Ổ áp xe chưa tròn đều.

Kích thước <6cm vỏ mỏng. o Echo chưa đồng nhất.

o Metronidazol, tinidazol, ornidazole.

Điều trị chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm:

Tròn, vỏ dày, đều. o Kích thứơc >6cm.

o Trên echo thấy hình ảnh nghèo nhưng đồng nhất o Có thể chọc nhiều vị trí cùng một lúc

Một số biến chứng có thể xảy ra

Ổ áp xe lớn thành mỏng, nằm sát bao gan, khi chọc chạm phải bao gan làm bệnh nhân thực hành khiến lỗ chọc tộng ra → trào máu vào phúc mạc gây viêm phúc mạc.

Áp xe gan đến muôn → vỡ → viêm phúc mạc → mổ

Chọc không được đụng vào nhu mô lành của gan => gây chảy máu.

Không tốt bằng MRI: vì đây là tổ chức mềm.

Các phương pháp khác:

Soi phân tươi.

Chỉ khi amip còn sống thì mới thấy.

Chọc mủ amip soi tươi:

Chỉ thấy amip trong khoảng 1 – 3%.

Vì amip bám vào thành ổ áp xe mới có hồng cầu mà ăn.

Nếu chọc mà soi tại chỗ thì tỉ lệ là 17%.

ELISA:

Hiệu giá 1/150 thì gọi là dương tính.

Tuy nhiên chỉ khẳng định là bệnh nhân có bị nhiễm amip mà thôi, chứ không khẳng định là áp xe do amip.

Chẩn đoán xác định : chọc ổ áp xe có mủ

Vị trí chọc: dưới sự hướng dẫn của siêu âm, CT hoặc lâm sàng (vị trí đau nhất trên thành ngực)

Dịch chọc ra màu “chocolate” hay lờ lờ máu cá, soi tươi có te

Tiến triển:

Giai đoạn viêm: cho dù chưa có ổ amip nhưng vẫn có thể khẳng định nếu: o Soi phân có amip.

o ELISA.

o Điều trị thử thành công

Giai đoạn hoại tử:

Các ổ áp xe nhỏ phá vỡ vách ngăn => ổ áp xe lớn.

Giai đoạn nung mủ:

Hoại tử nhiều.

Lan ra bề mặt gan.

Có ổ áp xe lên tới 2 lít mủ.

Khi nó lớn quá, chịu không nỗi nữa, sẽ vỡ ra:

Vỡ vào các tạng: dạ dày, ruột non, đại tràng.

Vỡ vào phúc mạc:

Dịch >220ml có thể gây viêm phúc mạc.

Vỡ vào các tạng khu trú:

Áp xe dưới cơ hoành.

Tràn dịch màng phổi.

Thương tổn phế mạc

Thương tổn nhu mô phổi.

Áp xe phổi → vỡ vào phế quản – trở thành đường dẫn lưu tự nhiên → khạc ra mủ

Áp xe gan trái:

Áp xe trung thất

Tràn mủ màng ngoài tim.

Viêm cơ tim do amip

Vùng trần của gan:

Hạ phân thùy I

Vỡ vào khoang sau phúc mạc: Viêm tấy quanh thận.

Viêm tiểu khung.

Biến chứng dò ra da: tiên lượng nặng và khó lành

Chỉ cần tam chứng fontan và siêu âm là đủ. o Còn muốn khẳng định amip: 1 ổ.

Chọc ra mủ sochola

Điều trị:

Mổ áp xe gan: tỉ lệ tử vong 1- 3%.

Hồi trước áp xe gan phải mổ, ngày nay chỉ cần chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm.

Nội khoa chỉ định khi:

Ổ áp xe chưa tròn đều.

Kích thước <6cm vỏ mỏng. o Echo chưa đồng nhất.

o Metronidazol, tinidazol, ornidazole.

Điều trị chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm:

Tròn, vỏ dày, đều. o Kích thứơc >6cm.

o Trên echo thấy hình ảnh nghèo nhưng đồng nhất o Có thể chọc nhiều vị trí cùng một lúc

Một số biến chứng có thể xảy ra

Ổ áp xe lớn thành mỏng, nằm sát bao gan, khi chọc chạm phải bao gan làm bệnh nhân thực hành khiến lỗ chọc tộng ra → trào máu vào phúc mạc gây viêm phúc mạc.

Áp xe gan đến muôn → vỡ → viêm phúc mạc → mổ

Chọc không được đụng vào nhu mô lành của gan => gây chảy máu.