Điều trị sỏi mật

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng Điều trị sỏi mật. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

SỎI TÚI MẬT VIÊM TÚI MẬT NGUYỄN HỒNG SƠN SỎI TÚI MẬT THÀNH PHẦN – NGUYÊN NHÂN Cholesterol Sắc tố mật Calci Những chất khác: Na, K, P, Cu, Fe, Mn, acid béo, triglycerid, polysaccharid, phospholipid, acid mật, protein.  Dựa trên thành phần chiếm ưu thế trong sỏi:  Sỏi Cholesterol  Sỏi sắc tố  Sỏi hỗn hợp THÀNH PHẦN – PHÂN LOẠI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 4.TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ THUỐC: Chenodeoxycholic acid (CDCA-acid từ mật ngỗng) Ursodeoxycholic acid (UDCA-acid mật từ gấu) PHẪU THUẬT: Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật hở VIÊM TÚI MẬT Tình trạng viêm cấp của túi mật do tắc nghẽn ống túi mật VIÊM TÚI MẬT NGUYEÂN NHAÂN  Sỏi túi mật (95%)  Không do sỏi (5%): Thương hàn, Nhiễm trùng huyết, tắc ống túi mật do K, chấn thương, hẹp Oddi VIÊM TÚI MẬT  Viêm túi mật cấp thể sung huyết  Viêm túi mật cấp thể mưng mủ  Viêm túi mật cấp thể hoại thư Thấm mật phúc mạc Viêm phúc mạc Đám quánh K túi mật VIÊM TÚI MẬT GIAI ĐOẠN VIÊM TÚI MẬT VIÊM TÚI MẬT VIEÂM TUÙI MAÄT DO SOÛI VIÊM TÚI MẬT VIÊM TÚI MẬT VIÊM TÚI MẬT BIẾN CHỨNG TẮC RUỘT DO SỎI MẬT MIRIZZI VIÊM TÚI MẬT VIÊM TÚI MẬT a. Sỏi kẹt b. Rối loạn tưới máu c. Thành túi mật dầy phù nề VIÊM TÚI MẬT VIÊM TÚI MẬT CA LS CA LS Tiêu chuẩn chẩn đoán A. Dấu hiệu tại chổ – Dấu hiệu Murphy – Khối HS (P), đau, phản ứng thành bụng B. Dấu hiệu toàn thân – Sốt – Tăng CRP – Tăng BC C. Hình ảnh học viêm túi mật ( SA,CT Scan bụng) Tiêu chuẩn chẩn đoán – Gợi ý chẩn đoán: 1 dữ kiện A + 1 dữ kiện B – Xác định chẩn đoán: A + B + C Chẩn đoán mức độ – Nặng: Viêm túi mật cấp kèm theo có suy đa cơ quan – Trung bình: Viêm túi mật cấp và có các yếu tố kèm theo làm điều trị hay phẫu thuật sẽ gặp khó khăn – Nhẹ: Viêm túi mật đơn thuần Chẩn đoán mức độ Mức độ nặng: có suy cơ quan hay hệ thống 1. Tuần hoàn: tụt HA phải sài vận mạch (dopamine, norepinephrine) 2. Thần kinh: có dấu hiệu giảm hay rối loạn tri giác 3. Hô hấp: FaO2/Fio2 < 300 4. Suy thận: thiểu niệu, creatinine > 2 mg/dl (2018) 5. Suy gan: (PT-INR > 1.5) 6. Rối loạn Huyết học: TC < 100.000/mm3 Chẩn đoán mức độ Mức độ trung bình: có bất kỳ dấu hiệu sau 1. BC > 18.000/ mm3 2. Đề kháng, co cứng 1⁄4 bụng trên P 3. Viêm kéo dài > 72 giờ 4. Dấu hiệu: viêm túi mật hoại tử, áp xe quanh túi mật, áp xe gan, viêm phúc mạc mật, thủng túi mật Mức độ nhẹ: Không có các tiêu chuẩn trên, VTM trên bệnh nhân khỏe mạnh, nguy cơ PT thấp Xử trí Viêm túi mật Mức độ nhẹ: – Tiến hành PTNS cắt túi mật ( PTNS đơn giản) – Điều trị kháng sinh và theo dõi nếu chưa có điều kiện phẫu thuật hay cuộc PT có nguy cơ Mức độ trung bình: – PTNS cắt túi mật ( PTV + phương tiện) – Kháng sinh không hiệu quả -> Dẫn lưu túi mật Mức độ nặng: hồi sức nội khoa tích cực, dẫn lưu túi mật trì hoãn, PT cắt túi mật sau 6 – 12 tuần Tokyo Guideline 2013 2018 1. Nghi VTMC, đánh giá mỗi 6-12 h (TG18) -> CĐ(+) 2. Siêu âm, CT Scan bụng 3. Đánh giá lại sau 24h, 24-48h. Đánh giá nguy cơ PT 4. Trả lời: có cần PT cắt túi mật 5. Mức độ nhẹ: PTNS cắt túi mật trong 7 ngày ( 72h better) 6. Điều trị bảo tồn thất bại: PT < 7 ngày 7. Mức độ TB: PTNS hay dẫn lưu 8. Nặng: dẫn lưu hay PTNS 9. Cấy máu, dịch mật: TB, nặng 10. Chuyển viện: “ không đủ” Dẫn lưu túi mật Dẫn lưu qua da 1. PTGPD ( Percutaneous transhepatic gallbladder drainage) 2. PTGPA (Percutaneous transhepatic gallbladder aspiration ) Dẫn lưu túi mật qua nội soi PTGBD Percutaneous transhepatic gallbladder drainage PTGPA Percutaneous transhepatic gallbladder aspiration Điều trị kháng sinh Mức độ nhẹ: - Có thể ngưng kháng sinh sau khi PT 24 h nếu bệnh nhân ổn định - Nếu lúc PT phát hiện dấu hiệu nặng hơn, làm thủng dây nhiễm bẩn, phát hiện túi mật hoại tử có thể kéo dài KS 4 – 7 ngày sau mổ Điều trị kháng sinh Mức độ trung bình và nặng - Sau khi giải quyết nguyên nhân cần duy trì KS tiếp tục từ 4 – 7 ngày sau mổ - Nếu có nhiễm trùng huyết với cầu trùng Gram (+): Enterococcus spp, Streptococcus spp cần phải duy trì kháng sinh điều trị tối thiểu 2 tuần sau mổ Kháng sinh Mức độ/ Nhóm kháng sinh Độ I ( Nhẹ) Độ II ( Trung Bình) Độ III ( Nặng) Nhóm Penicillin Ampicillin/sulbactamb không được khuyến cáo dùng mà không kèm với aminoglycoside Piperacillin/tazobactam Piperacillin/tazobactam Nhóm Cephalosporin Cefazolina Cefotiama Cefuroximea Ceftriaxone Cefotaxime ± metronidazole Cefmetazole Cefoxitin Flomoxef Cefoperazone/ sulbactam Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Cefozopran ceftazidime±metronidazole Cefoperazone/sulbactam Cefepime Ceftazidime Cefozopran±metronidazol Nhóm Carbapenem Ertapenem Ertapenem Imipenem/cilastatin Meropenem Doripenem Ertapenem Nhóm Monobactam --- --- Aztreonam±metronidazole Nhóm Fluoroquinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Pazufloxacin±metronidazole Moxifloxacin Ciprofloxacin Levofloxacin pazufloxacin±metronidazole Moxifloxacin --- Tokyo guideline 2018 Ircad – Tokyo gudelines 2018 Phẫu thuật PTNS làm giảm thời gian nằm viện và tăng sự hồi phục sớm so với mổ hở kinh điển Phẫu thuật