Bàng quang tăng hoạt

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Theo Hiệp hội Tiêu Tiểu Kiểm soát Quốc tế (International Continence Society – ICS), chẩn đoán BQTH khi có các triệu chứng “Tiểu gấp, thường đi kèm với tiểu nhiều lần và tiểu đêm, có hay không có tiểu gấp không kiểm soát mà không có bằng chứng về nhiễm trùng hay các bệnh căn khác”.

Xuất độ

• Ở châu Âu: báo cáo của Milsom (2001) ghi nhận xuất độ BQTH ở châu Âu khoảng 16,6% dân số, tức khoảng 22 triệu người thời điểm đó.
• Ở Mỹ: Steward (2003) báo cáo nghiên cứu NOBLE cho thấy khoảng 16,5% dân số tương đương 33 triệu người Mỹ mắc chứng BQTH, lưu ý rằng tỉ lệ ở nữ là 16,9% trong khi tỉ lệ ở nam cũng không kém với 16,0%.
• Gần đây hơn, nghiên cứu EPIC (2006) thực hiện ở 1 nước Bắc Mỹ (Canada) và 4 nước Châu Âu (Đức, Ý, Thụy Điển, Anh) cho thấy tỉ lệ BQTH của người lớn trong cộng đồng là 11,8%, trong đó 10,8% ở nam và 12,8% ở nữ.
• Ở châu Á: Báo cáo của Moorthy, Lapitan, Queck & cs (2004) ghi nhận tỉ lệ mắc OAB dường như khá cao: 29,9%.
• Ở Việt Nam: Nghiên cứu mới đây báo cáo tháng 8/2014 ở hội nghị thường niên VUNA do Vũ Lê Chuyên & cs (sau khi khảo sát > 2000 người lớn ≥ 18 tuổi) ghi nhận tỉ lệ mắc BQTH là 12,2%, trong đó nam giới là 9,89% và nữ giới là 14,58%. Nữ có tỉ lệ cao hơn nam với p = 0,001 < 0,05, theo phép kiểm Chi square.

CHẨN ĐOÁN BÀNG QUANG TĂNG HOẠT

Lâm sàng

Công tác chẩn đoán BQTH cần bám sát theo định nghĩa nêu trên, trong đó triệu chứng “tiểu gấp” là không thể thiếu. BQTH được chẩn đoán khi có triệu chứng tiểu gấp kèm theo ít nhất một trong các triệu chứng còn lại. Điều quan trọng cần lưu ý là phải loại trừ nhiễm khuẩn niệu, các tổn thương bệnh lý tại chỗ hoặc các tác nhân chuyển hóa kèm theo có thể gây nên các triệu chứng nêu trên. Các bước cơ bản đầu tiên để chẩn đoán BQTH như sau:

• • 1. Hỏi bệnh

Hỏi các triệu chứng của BQTH:

1. Tiểu gấp là bệnh nhân có cảm giác bất chợt muốn đi tiểu, không được báo trước, khó mà cưỡng lại được và có nhu cầu cần phải đi tiểu ngay.
2. Tiểu nhiều lần: bệnh nhân than phiền phải đi tiểu nhiều lần (trên 8 lần) trong ngày tính từ lúc thức dậy cho đến lúc đi ngủ.
3. Tiểu đêm: bệnh nhân than phiền về việc phải thức dậy ban đêm từ một lần trở lên để đi tiểu mà sau đó khó ngủ trở lại gây khó chịu cho bệnh nhân.
4. Tiểu gấp không kiểm soát: bệnh nhân than phiền tiểu không tự chủ theo sau cảm giác tiểu gấp.

• Trong trường hợp gặp khó khăn khi hỏi triệu chứng thì nên sử dụng Nhật ký đi tiểu (Voiding Diary, Bladder Diary, Frequency-Flow Chart). Đây là công cụ rất hữu ích để xác định mức độ các triệu chứng thường gặp trong BQTH. Nên ghi nhật ký đi tiểu từ 3 – 7 ngày.
  • 1. Khai thác tiền sử bệnh

Cần tìm hiểu các bệnh phối hợp vì chúng có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng của bàng quang gây nên các triệu chứng đường tiết niệu dưới tương tự như BQTH: (a) Hội chứng đường tiểu dưới (Lower Urinary Tract Symptoms – LUTS), bao gồm những biểu hiện của tiểu khó; (b) Các bệnh nội khoa: đái tháo đường, suy tim ứ huyết, các bệnh thần kinh, chứng táo bón mạn tính …; (c) Các thuốc đang sử dụng: lợi tiểu, chống trầm cảm, hạ áp …; (d) Thói quen ăn uống: uống cà-phê nhiều, uống nước quá nhiều …

• • 1. Khám bệnh
• Cần khám xem có hay không tình trạng dấu hiệu cầu bàng quang không, tình trạng sa hoặc teo âm đạo (thăm khám âm đạo), phì đại tuyến tiền liệt (thăm khám trực tràng), các dấu hiệu của bệnh lý thần kinh, hẹp da qui đầu hay hẹp miệng niệu đạo.
• Ở những bệnh nhân bị tiểu không kiểm soát (TKKS), cần phân biệt 3 loại chính: TKKS gấp, TKKS khi gắng sức và TKKS hỗn hợp. Việc phân biệt là thiết yếu, không những vì TKKS gấp là triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán BQTH, mà còn ảnh hưởng đến thái độ xử trí (TKKS gắng sức được điều trị chủ yếu bằng ngoại khoa, trong khi TKKS gấp được điều trị chủ yếu bằng nội khoa).

Cận lâm sàng

• Các xét nghiệm cơ bản ban đầu

1. Phân tích nước tiểu (bao gồm hồng cầu, bạch cầu, nitrit, glucose) để loại trừ tiểu máu hoặc nhiễm khuẩn niệu
2. Glucose và Creatinine máu để khảo sát đái tháo đường và chức năng thận – những yếu tố gây đa niệu và liên quan với những triệu chứng tương tự của BQTH.
3. Siêu âm bụng khảo sát hình ảnh hệ niệu nhằm phát hiện bệnh lý hệ niệu có khả năng gây triệu chứng tương tự BQTH, và đo lượng tiểu tồn lưu nhằm đánh giá khả năng tống xuất của bàng quang.

+ Các xét nghiệm được xem xét làm thêm khác:

1. Cấy nước tiểu (trong trường hợp nghi ngờ mà chưa xác định có nhiễm khuẩn niệu).
2. Soi bàng quang (khi tồn tại các triệu chứng tiểu máu, đau hoặc nghi ngờ có ung thư bàng quang)
3. Khảo sát niệu động học (cho những trường hợp BQTH khó điều trị): vừa giúp đánh giá chức năng chứa đựng và chức năng tống xuất của bàng quang, vừa để xác định xem có hay không tình trạng tăng hoạt cơ chóp (Detrusor Overactivity). Trong trường hợp có tăng hoạt cơ chóp, niệu động học cũng giúp đánh giá mức độ nặng của tình trạng này.

ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG TĂNG HOẠT

Sách hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Bàng quang tăng hoạt của Hiệp hội Niệu khoa Hoa kỳ (AUA) năm 2012, cũng như nhiều tài liệu khác trong y văn đã thống nhất việc điều trị BQTH theo 3 bước: (1) Các biện pháp thay đổi hành vi; (2) Các biện pháp dùng thuốc; (3) Các biện pháp can thiệp khi kháng thuốc.

1. Thay đổi hành vi (Behaviour Modification)

Các liệu pháp hành vi được xem là bước điều trị trước tiên cho BQTH. Ngoài ra, liệu pháp hành vi có thể kết hợp với sử dụng thuốc kháng muscarnics. Các biện pháp thay đổi hành vi gồm có:

Hướng dẫn bệnh nhâncác biện pháp lành mạnh hóa thói quen bàng quang và điều chỉnh cách sống.

• • Giáo dục cho bệnh nhân hiểu thế nào là bàng quang có chức năng bình thường và thế nào là bất thường.
  • Hướng dẫn bệnh nhân viết “nhật ký đi tiểu”. Nhật ký đi tiểu là cơ sở dữ liệu để

bác sĩ cũng như bệnh nhân nhận biết mức độ và dạng thức của OAB, hướng mục tiêu

điều trị nhằm làm giảm triệu chứng, và về sau giúp theo dõi sự tiến bộ và hiệu quả điều trị.

• • Tập đi tiểu theo giờ:Lập kế hoạch để bệnh nhân dần dần tập đi tiểu theo giờ, tập kìm nén cảm giác mắc tiểu nếu chưa đến thời gian quy định. Hướng dẫn bệnh nhân khoảng thời gian thích hợp giữa 2 lần đi tiểu là 3 – 4 giờ, và không nhất thiết cứ phải đi tiểu mỗi khi có cảm giác khác lạ trong bàng quang.
  • Điều chỉnh chế độ ăn uống:Một số thức ăn và thức uống có tính lợi tiểu hoặc gây kích thích bàng quang. Các loại nên kiêng dùng là caffeine, bia rượu, thức uống có đường…
  • Điều chỉnh lượng nước uống: Thường thì lượng nước uống cần thiết hàng ngày trung bình khoảng 1500 ml hay 30ml/kg thể trọng. Tuy nhiên cần điều chỉnh lượng nước uống vào của bệnh nhân theo điều kiện làm việc và sinh hoạt của họ. Bác sĩ cần biết lượng nước uống vào thường ngày của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân uống quá nhiều mức cần thiết thì khuyên họ giảm lượng nước uống vào. Nếu bệnh nhân bị tiểu đêm thì nên hạn chế uống nước sau 6 giờ tối, hoặc từ 3 – 4 tiếng trước khi ngủ.

Các kỹ thuật tập luyện

• Tập kiềm nén và kiểm soát tiểu gấp: Bệnh nhân bị tiểu gấp hay tiểu gấp không kiểm soát có khuynh hướng vội vã chạy vào nhà vệ sinh khi có cảm giác mắc tiểu. Điều này là không nên, vì chạy vội làm tăng áp lực trong bụng, dễ kích thích bàng quang co bóp nên càng làm trầm trọng thêm triệu chứng. Khuyên bệnh nhân khoan vội chạy đi tiểu mà ở lại vị trí, hít thở sâu và thư dãn. Hướng dẫn cho bệnh nhân tập kìm nén khi xuất hiện cảm giác mắc tiểu gấp.
• Tập luyện bàng quang: là áp dụng các biện pháp kìm nén đi tiểu nêu trên kết hợp với theo dõi trên nhật ký đi tiểu, để từ từ kéo dài khoảng thời gian giữa 2 lần đi tiểu.
• Tập co thắt cơ sàn chậu: Tập cơ sàn chậu là một trong những biện pháp chính điều trị TKKS gắng sức do suy yếu sàn chậu. Trong BQTH, tập cơ đáy chậu có ý nghĩa nhằm hỗ trợ việc kìm nén đi tiểu để điều trị tình trạng tiểu gấp hay tiểu gấp không kiểm soát.

Các biện pháp dùng thuốc

1. Nhóm thuốc chủ yếu – kháng muscarinics

Sử dụng thuốc kháng muscarinics là bước thứ hai trong điều trị BQTH nhưng được xem là bước thứ nhất của biện pháp dung thuốc.

• • Các thuốc kháng muscarinics có tác dụng làm giảm sự co bóp của cơ chóp bàng quang (Cơ detrusor co bóp khi acetylcholine gắn kết với muscarinic receptor. Các thuốc anticholinergics ngăn chặn sự kết hợp của acetylcholine với cảm thụ quan muscarinics vốn có nhiều ở detrusor, nên còn gọi là antimuscarinics). Các thuốc kháng muscatinics đã được thử nghiệm lâm sàng và chứng minh là có hiệu quả tốt trong điều trị BQTH gồm có darifenacin, fesoterodine, oxybutynin, solifenacin, tolterodinevà trospium (xếp theo alphabet, không theo thứ tự hiệu quả).
  • Tác dụng ngoại ý của các thuốc kháng muscarinics, do tính chất anticholinergics, bao gồm khô miệng, mờ mắt, nóng mặt, nhức đầu, tim đập nhanh, khó tiêu, táo bón …
    • Oxybutynin dạng viên uống là thế hệ đầu tiên của các thuốc kháng muscarinics, có hiệu quả tốt trên BQTH nhưng tỉ lệ tác dụng ngoại ý khá cao, khiến cho khá nhiều bệnh nhân phải bỏ dở điều trị. Về sau, các hãng dược phẩm phải chế tạo oxybutynin dạng dán trên da để bệnh nhân giảm tác dụng ngoại ý, nhưng dạng bào chế này chưa có ở nước ta.
    • Tolterodine, Trospium là những thuốc kháng muscarinics thế hệ thứ hai, được thử nghiệm lâm sàng chứng minh là hiệu quả không kém oxybutynin nhưng ít tác dụng ngoại ý hơn.
    • Solifenacin, Darifenacin, Fesoterodine là những thuốc kháng muscarinics thế hệ thứ ba,cũng, được thử nghiệm lâm sàng chứng minh là hiệu quả không kém thế hệ thứ nhất và thứ hai, nhưng ít tác dụng ngoại ý hơn nữa. Hiện chỉ có Solifenacin lưu hành ở thị trường trong nước.
  • Có 5 loại thụ thể muscarin từ M1 – M5. Sở dĩ các thuốc kháng muscarinics thế hệ càng về sau càng ít bị tác dụng ngoại ý vì tác động chọn lọc nhiều hơn cho thụ thể muscarin M3 vốn chịu trách nhiệm chính cho sự co bóp bàng quang, trong khi các thuốc thế hệ đầu thì ít chọn lọc hơn nên sinh ra những tác động tại ý trên những cơ quan khác ngoài bàng quang.

1. Các thuốc không chủ yếu:

Một số thuốc cũng được kê tòa do ít nhiều có hiệu quả lên BQTH, tuy nhiên tác dụng yếu và cơ chế không rõ ràng. Có thể kể: (a) Flavoxate; (b) Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Tricyclic antidepressants): imipramine, amitryptyline, duloxetine ; (c) Alpha-adrenergic antagonist: tamsulosin, alfuzosin, doxazosin…

1. Thuốc mới Mirabegron:

Cơ chế tác động lên β3 adrenergic receptor trong cơ chóp bàng quang, có tác dụng dãn cơ và gia tăng dung tích bàng quang. Thuốc đã được FDA Hoa kỳ chấp thuận năm 2012 và NICE của Anh quốc chấp thuận năm 2013. Các tài liệu mới xếp Mirabegron là bước thứ 2 trong dung thuốc điều trị BQTH. Ở Việt Nam hiện chưa có thuốc mới này.

Bước điều trị thứ ba: khi kháng thuốc hoặc không dung nạp thuốc

Các biện pháp sau đây được xem xét áp dụng để điều trị BQTH khi sử dụng thuốc kháng muscarinics không có hiệu quả hoặc bệnh nhân không tiếp tục dung thuốc do không chịu nổ tác dụng ngoại ý.

1. Tiêm OnabotulinumtoxinA vào bàng quang
   • OnabotulinumtoxinA (BTx) là độc chất được tiết ra từ vi khuẩn yếm khi Clostridium botulinum, có độc tính ức chế thần kinh cực mạnh. Trích ly một lượng nhỏ của chất này có thể đem lại những lợi ích trong y học. Dùng BTx tiêm vào bàng quang ngăn chặn sự tiết ra acetylcholine tại vị trí tiền synapse của khớp nối thần kinh-cơ thuộc hệ thần kinh đối giao cảm, gây ra liệt chọn lọc sự co bóp mức độ thấp của cơ chóp trong khi vẫn duy trì sự co bóp mức độ cao nhằm khởi phát sự đi tiểu. sự dãn cơ và làm giảm triệu chứng tiểu gấp, tiểu nhiều lần của OAB.
   • Theo dõi y văn cho thấy tỉ lệ thành công từ 60 – 96%, thời gian tác dụng kéo dài 6 – 9 tháng. Có thể tiêm lập lại nếu tái phát triệu chứng. Ở Việt Nam, BV Bình Dân đã áp dụng tiêm BTx-A từ năm 2005 để điều trị BQTH và đã có một số báo cáo với hiệu quả tương tự y văn nước ngoài.
   • Mặc dù đã được áp dụng từ lâu trên nhiều quốc gia, nhưng đến gần đây (2012), FDA Hoa kỳ mới chấp thuận sử dụng BTx để điều trị Tăng hoạt cơ chóp bàng quang.
2. Kích thích thần kinh cùng
   • Đây là phương pháp cấy các dây điện cực vào rễ thần kinh cùng S3, nối với một máy tạo nhịp đặt dưới da vùng mông, qua đó kích thích thần kinh cùng để điều hòa các phản xạ thần kinh chi phối cơ chóp bàng quang và cơ đáy chậu. Phương pháp này được chỉ định để điều trị tình trạng ứ đọng nước tiểu trong bàng quang hay các triệu chứng của BQTH như tiểu gấp không kiểm soát hay tiểu gấp-tiểu nhiều lần mà đã kháng trị với dùng thuốc. Phương pháp này chủ yếu sử dụng dụng cụ Interstim® của hãng Medtronic.
   • Nhìn chung, dụng cụ Interstim rất đắt tiền nhưng tỉ lệ thành công không cao lắm, cho nên chưa được phổ biến rộng rãi trên thế giới để điều trị BQTH. Ở Việt Nam chưa có báo cáo nào về áp dụng phương pháp này.
3. Kích thích thần kinh chày
   • TK chày là dây TK hỗn hợp cảm giác và vận động từ rễ L4 thông qua S3, chi phối các dây thần kinh bản thể và tự động của các cơ đáy chậu, cơ bàng quang và cơ thắt niệu đạo. Y học cổ truyền Trung hoa đã phát hiện ra việc châm cứu ở vị trí TK chày làm ức chế tình trạng quá hoạt của bàng quang. Các tác giả phương Tây tiên phong trong việc áp dụng nguyên lý kích thích TK chày để điều trị OAB là MsGuire (1983), Stoller (1999).
   • Hiệu quả điều trị thành công ghi nhận trong y văn là 54,9 – 79,5%. Nhìn chung đây là phương pháp điều trị ít xâm hại, ít tác dụng phụ và dễ được chấp nhận. FDA (Mỹ) đã chấp thuận đây là một phương pháp điều trị BQTH.
4. Mở rộng bàng quang bằng ruột
   • Phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột được chỉ định trong những trường hợp bàng quang có dung tích co nhỏ, rối loạn chức năng bàng quang với độ dãn nở kém. Trong BQTH, những trường hợp kháng trị với các bước điều trị 1 và 2, không áp dụng được hoặc áp dụng không thành công với các kỹ thuật nêu trên của bước điều trị thứ 3 mà bệnh nhân quá khổ sở vì các triệu chứng ảnh hưởng nặng nề lên sinh hoạt thì nên xem xét tới việc mở rộng bàng quang bằng ruột. Lưu ý nên khảo sát niệu động học trước khi thực hiện phẫu thuật phức tạp này, thường thì sẽ ghi nhận tình trạng tăng co bóp cơ chóp làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng chứa đựng của bàng quang.
   • Tỉ lệ hài lòng của bệnh nhân về việc khắc phục các triệu chứng của BQTH ghi nhận trong y văn từ 80 – 88%. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật nặng nề và tỉ lệ bệnh nhân phải chịu thông tiểu sạch cách quãng khá cao (10 – 75%, trong đó những bệnh nhân có bệnh lý do nguyên nhân thần kinh thường có tỉ lệ cao hơn), nên mở rộng bàng quang bằng ruột chỉ áp dụng trong những trường hợp không thành công khi đã áp dụng những biện pháp ít xâm hại hơn .
   • Phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột đã được áp dụng và báo cáo ở Việt Nam từ năm 1995, chủ yếu trên bàng quang thần kinh – là dạng nặng của BQTH, còn gọi là

Tăng hoạt cơ chóp tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh (Neurogenic Detrusor Overactivity – NDO).

Các biện pháp điều trị sau cùng

• • Nhiều tác giả xem việc chuyển lưu nước tiểu (như mở bàng quang ra da) là biện pháp sau cùng nên được cân nhắc khi điều trị bảo tồn thất bại, còn các biện pháp kích thích thần kinh cùng và mở rộng bàng quang là không thích hợp hay không được bệnh nhân chấp nhận.
  • Ngược lại, Hiệp hội Niệu khoa Hoa kỳ khuyên không nên sử dụng ống thông đặt lâu dài (như thông niệu đạo, thông mở bàng quang trên xương mu), trong khi phẫu thuật mở rộng bàng quang được xem là chọn lựa sau cùng cho một số ít trường hợp OAB nặng, kháng trị và có biến chứng.

KẾT LUẬN

Quan điểm về bàng quang tăng hoạt có những thay đổi lớn từ khoảng hơn 10 năm nay, kể từ khi xuất hiện định nghĩa BQTH của ICS. Các phương pháp chẩn đoán đã và đang được chuẩn hóa. Điều trị dứt điểm BQTH hiện nay còn khó khăn, nhiều nghiên cứu đã góp phần tích cực vào việc gia tăng hiệu quả điều trị. Sự xuất hiện của thuốc mới Mirabegron, việc FDA chấp thuận Botulinum toxin trong điều trị BQTH là những tín hiệu mới đáng mừng cho cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân.

Cộng Đồng Y Khoa

YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.

Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.