Buồng trứng đa nang – triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

POLYCYSTIC OVARY SYNDROM (PCOS)

1. Định nghĩa

Hội chứng buồng trứng đa nang hay còn được gọi là hội chứng Stein-Leventhal, do Irvine F. Stein và Michael Leventhal mô tả đầu tiên năm 1935. Đây là hội chứng gây ra do tình trạng rối loạn nội tiết và là một trong những nguyên nhân thường gặp gây vô sinh do không rụng trứng hay rối loạn phóng noãn.

Đó là rối loạn liên quan đến rối loạn phóng noãn, cường androgen và kháng insulin, gây nên rất nhiều triệu chứng: chu kỳ kinh không đều, vô kinh, rậm lông, mụn, thừa cân, rụng tóc, buồng trứng rất nhiều nang khi siêu âm…

Tai một thời điểm, phụ nữ mắc PCOS có nhiều nang noãn tại buồng trứng, mặc dù không gây hại nhưng nó dẫn đến tình trạng rối loạn kinh nguyệt , khó mang thai cũng như các bệnh tim mạch , đái tháo đường. Chẩn đoán và điều trị sớm góp phần kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa ảnh hưởng sau này.

1. Dịch tễ

Ở Mỹ, hội chứng buồng trứng đa nang là một trong những rối loạn nội tiết phổ biến ở phụ nữ độ tuổi sinh sản, tỷ lệ khoảng 4-12%.Một vài nghiên cứu ở Châu Âu tỷ lệ của PCOS được báo cáo khoảng 6,5- 8%.

Có sự khác biệt lớn giữa các chủng tộc về triệu chứng rậm lông được quan sát.Ở người phụ nữ châu Á tỷ lệ rậm lông ít hơn so với người phụ nữ vùng khác có cùng nồng độ androgen.Ví dụ nghiên cứu ở phụ nữ Trung Quốc là 10,5 %.

Theo Adam và các cộng sự (1986) quan sát thấy hình ảnh của buồng trứng đa nang ở 87% phụ nữ bị thưa kinh.

Phụ nữ vô sinh có 30-40% trường hợp có hình ảnh của buồng trứng đa nang trên siêu âm.

Buồng trứng đa nang là một triệu chứng trong các triệu chứng của PCOS. Ở phụ nữ PCOS, có 20% phụ nữ không có triệu chứng buồng trứng đa nang. Và ở phụ nữ có buồng trứng đa nang, thì có 20% không phải là PCOS.

Tuy nhiên cũng có 22% trường hợp phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang nhưng vẫn khỏe mạnh không vô sinh.

III.Cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay, cơ chế sinh bệnh của PCOS chưa được biết rõ. Nhiều nghiên cứu cho rằng PCOS là hậu quả cuối cùng của một vòng xoáy bệnh lý gồm nhiều rối loạn nội tiết khác nhau, và PCOS có thể có nhiều yếu tố khởi phát khác nhau. Có 3 yếu tố liên quan đến rối loạn chủ yếu của PCOS:

1. Cường Androgen

Cường Androgen là tính chất đặc trưng nhất của PCOS, và có thể cho rằng đây là đặc điểm quyết định của hội chứng này.

Sơ lược về androgen: Androgen gồm có testosterone, dihydro- testosterone, androstenedione, androstenediol, và DHEA. Trong đó, chỉ có testosterone, và dihydro-testosteron có hoạt tính androgen đáng kể.

Ở phụ nữ có PCOS, người ta nhận thấy tình trạng cường androgen, tình trạng này được giải thích như sau:

• Do tăng LH chiếm ưu thế nên LH kích thích tế bào vỏ ở nang noãn gây tăng tiết androgen
• Sự đề kháng insulin, tác động vào gan làm giảm các protein gắn androgen (SHBG, IGFPB-1 ), điều này dẫn đến nồng độ androgen tự do trong máu cao.

Hình 1: Cơ chế tổng hợp androgen

Cường Androgen bị làm trầm trọng hơn bởi sự tăng insulin và sự dừng phát triển nang noãn, và bản thân nó cũng gây nguy cơ ngừng phát triển nang noãn

Các đặc tính buồng trứng tương tự cũng được ghi nhận ở người phụ nữ có một tình trạng cường androgen do nguyên nhân khác như tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh.

1. Bất thường thần kinh nội tiết

Người phụ nữ với PCOS có sự tăng tần số xung GnRH, xung ngắn hơn sẽ ưu tiên đẩy mạnh sự sản xuất hormone LH và đưa đến sự giảm hormone FSH.

Bệnh nhân đa nang buồng trứng thường biểu hiện sự tăng tỷ lệ LH∕FSH, điều này góp phần làm dư thừa androgen liên quan đến estrogen của buồng trứng.

Không rõ là bệnh nhân buồng trứng đa nang có một cơ chế xung nhanh GnRH làm khởi phát sự tăng tiết androgen của buồng trứng, hay là chu kì ngắn không rụng trứng tự nó làm tăng xung nhanh GnRH thông qua sự giảm progesterone trong tuần hoàn.

Bình thường, progesterone được giải phóng từ thể vàng theo sau sự rụng trứng.

Progesterone có nhiệm vụ làm chậm xung GnRH

Trong buồng trứng đa nang, sự giảm các sự kiện rụng trứng có thể làm giảm progesterone tuần hoàn.

Sự phơi nhiễm với androgen trong tử cung hoặc trước tuổi dậy thì có thể làm giảm hiệu quả ức chế của estrogen và progesterone lên vùng hạ đồi.

1. Đề kháng insulin và đái tháo đường type 2

Khoảng 50-70% bệnh nhân buồng trứng đa nang có biểu hiện rối loạn chuyển hóa, bao gồm giảm dung nạp glucose và tăng insulin.

Đây không chỉ là một hệ quả của việc gia tăng bệnh béo phì nội tạng, mà đúng hơn, béo phì và bất thường nội tiết tố được cho là đóng góp thêm vào sự đề kháng insulin.

Bệnh nhân PCOS biểu hiện một mức độ đề kháng insulin trầm trọng hơn so với bệnh nhân có cùng chỉ số BMI và tình trạng béo phì nội tạng mà không có PCOS.

Đề kháng insulin chức năng được xem là hậu quả của sai sót trong vận chuyển glucose qua trung gian insulin và truyền tín hiệu trong các tế bào mỡ và tế bào cơ, điều này có thể là hậu quả của sự rối loạn trong sản xuất adipokine và tín hiệu từ các mô mỡ nhưng cơ chế của nó vẫn chưa hoàn toàn được hiểu rõ.

Sự tăng insulin làm lan tràn tín hiệu insulin vào các mô khác, thông thường nhất là da. Insulin tác dụng thông qua các thụ thể của yếu tố tăng trưởng giống insulin làm tăng trưởng các tế bào keratin một cách dư thừa, tạo ra các mảng da mượt như nhung gọi là Acanthosis nigricans( bệnh gai đen),

Các yếu tố nguy cơ:

Yếu tố nguy cơ	Đặc điểm
Di truyền: PCOS được cho là một rối loạn phức tạp, với các yếu tố di truyền cũng như môi trường cùng góp phần vào sự phát triển của bệnh.	Khoảng 20-40% mẹ và chị em gái của phụ nữ có PCOS cũng có hội chứng, điều này cho thấy rằng bệnh này là di truyền một phần và có tính gia đình. Tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng khác nhau giữa các dân tộc, trong đó Nam Á có nguy cơ cao nhất. Một số gen đã được xác định là góp phần vào nguy cơ của bệnh, bao gồm 7β-hydroxysteroid-dehydrogenase loại 6 (HSD17B6)
Phơi nhiễm trong tử cung: tiếp xúc với testosterone trong tử cung có thể đưa đến sự phát triển của PCOS sau này	Các nghiên cứu trên động vật đã chứng minh rằng trong tiếp xúc với tử cung có tương quan với sự phát triển của một hội chứng giống như PCOS bao gồm tăng insulin, cường androgen, chu kì ngắn không rụng trứng và buồng trứng đa nang. Tiếp xúc với androgen có thể làm giảm estrogen và progesterone ức chế GnRH, góp phần tăng tần số xung.
Môi trường/ lối sống: một số yếu tố lối sống và tiếp xúc với môi trường có liên quan với một kiểu hình PCOS nghiêm trọng hơn	Lối sống tĩnh tại có liên quan đến tăng rối loạn chuyển hóa, và tăng cânliên quan đến chu kì ngắn không rụng trứng và cường androgen. BPA và hóa chất androgen gây ảnh hưởng môi trường khác có thể tích lũy đến một mức độ lớn hơn ở người có PCOS vì giảm độ thanh thải ở gan; những điều này cũng kích thích sản xuất androgen và đề kháng insulin.
Béo phì: mặc dù béo phì không được tin là gây ra PCOS, nhưng nó được biết đến là yếu tố làm trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh	Béo phì là hiện diện trong 30-75% phụ nữ có PCOS. Rối loạn chức năng mỡ góp phần vào sự bất dung nạp glucose và tăng insulin. Phụ nữ béo phì với PCOS có nguy cơ cao không rụng trứng và hiếm muộn sau này.

IV.Lâm sàng

1. Rối loạn phóng noãn.

Trên lâm sàng biểu hiện bằng sự rối loạn kinh nguyệt: Rối loạn kinh nguyệt là một trong những biểu hiện ở hầu hết bệnh nhân PCOS.Bệnh nhân thường có tiền sử rối loạn kinh nguyệt. Một số bệnh nhân có biểu hiện kinh thưa( khoảng cách giữa 2 lần kinh > 35 ngày, với < 8 chu kì kinh nguyệt mỗi năm) hoặc vô kinh thứ phát( không có kinh nguyệt trong vòng 6 tháng).

Vô sinh là một trong những hậu quả của rối loạn phóng noãn.

1. Biểu hiện của tình trạng cường androgen:

Rậm lông là sự phát triển lông quá mức giống nam giới. Lông thấy phổ biến ở trên môi trên, cằm, xung quanh núm vú, ngực, lưng. Rậm lông được xem là một chỉ điểm lâm sàng chính của cường androgen.

Người ta thường dùng thang điểmFerriman-Gallweyđể đánh giá tình trạng rậm lông.

Bảng điểm đánh giá sự phát triển bất thường của lông ở chín vùng, thang điểm tại mỗi vùng là từ 0 đến 4. Chẩn đoán là rậm lông khi có tổng số điểm lớn hơn hoặc bằng 8.

Hình1: Thang điểm Ferriman- Gallwey

Mụn trứng cá cũng được xem là dấu hiệu của cường androgen, mặc dù trong các nghiên cứu tần suất chính xác của cường androgen ở những người có mụn trứng cá rất khác nhau, chủ yếu do chưa thống nhất trong cách đánh giá mụn trứng cá.

Hói đầu kiểu nam giới: cũng là chỉ điểm của cường androgen nhưng ít được nghiên cứu hơn. Hói đầu đơn thuần có vẻ không đủ mạnh để chẩn đoán cường androgen, ngoại trừ ở các người bệnh có rối loạn phóng noãn

Béo phì và hội chứng chuyển hóa: Gần một nửa số phụ nữ bị PCOS là béo phì trên lâm sàng. Béo phì thường theo kiểu trung tâm, được đánh giá bằng cách sử dụng:

+ Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index): BMI > 23kg/m2 được gọi là thừa cân và > 25kg/m2 được gọi là béo phì.

+ Chỉ số vòng bụng hay tỉ số eo hông (WHR- Waist- Hip Ratio): WHR> 0,82- 0,85 hay chỉ số vòng bụng > 80cm được xem là béo phì trung tâm (WHO, 2000).

Nhiều bệnh nhân bị PCOS có đặc điểm của hội chứng chuyển hóa; một nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ 43% của hội chứng chuyển hóa ở phụ nữ với PCOS.

Rối loạn phóng noãn và cường androgen là 2 biểu hiện lâm sàng chính của PCOS.

Ngoài ra PCOS còn có các biểu hiện:

Vô sinh: Hầu hết phụ nữ PCOS có sự rụng trứng không liên tục.

Ngoài ra, khi có thai tự nhiên hay do hỗ trợ sinh sản thì tỉ lệ sẩy thai cũng cao hơn ở phụ nữ không có PCOS

Đái tháo đường:ACOG khuyến cáo sàng lọc bệnh tiểu đường typ 2 và dung nạp glucose ở phụ nữ với PCOS bằng cách lấy mức đường huyết lúc đói và sau đó nồng độ glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp. Khoảng 10% phụ nữ có PCOS có đái tháo đường typ 2, và 30-40% phụ nữ với PCOS đã bị suy giảm dung nạp glucose.

Acanthosis nigricans là một dấu hiệu ngoài da của tình trạng kháng insulin và tăng insulin. Biểu hiện bằng mảng xám nâu, mượt như nhung, đôi khi mụn cóc ở cổ, hang và nách.

Hội chứng HAIR-AN ( hyperandrogen, insulin resistance và acanthosis nigricans) biểu hiện cho tình trạng không phóng noãn kéo dài do cường androgen.

V. Cận lâm sàng

1. Định lượng Testosterone:

Định lượng Testosteron tự do:Testosteron > 1,5 ng/ml

Định lượng Testosteron tự do có giá trị dự báo cao hơn, nhưng có nhiều khó khăn trong phương pháp định lượng trực tiếp testosterone tự do. Do đó, hiện nay chỉ số testosterone tự do (Free Testosterone Index- FTI) được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán cường androgen. Công thức tính FTI như sau:

FTI = Testosteron toàn phần/ SHBG x 100

(SHBG: Sex Horone- Binding Globulin)

FTI > 6 được chẩn đoán là cường Androgen

1. Định lượng LH, FSH:

Khi LH > 10 mUI/ml và tỉ lệ LH/FSH > 2 là một dấu hiệu của hội chứng buồng trứng đa nang

1. Chẩn đoán hình ảnh buồng trứng đa nang:

Dựa trên các bằng chứng y học hiện có, tiêu chuẩn siêu âm (SA) để chẩn đoán: Sự hiện diện của 12 nang noãn có kích thước 2-9mm trên một mặt cắt và/ hay tăng thể tích buồng trứng > 10ml. Những hình ảnh này được thể hiện ít nhất ở một trong hai buồng trứng

Một số lưu ý khi siêu âm đánh giá hình ảnh PCOS:

+ Không sử dụng thuốc ngừa thai, thuốc kích thích buồng trứng 3 tháng trước đó.

+ Nếu có 1 nang > 10mm trên buồng trứng, thực hiện siêu âm lại vào chu kỳ sau( Cần phân biệt với hình ảnh nang vượt trội).

+ Thời điểm SA vào ngày 3- 5 ở những phụ nữ có chu kỳ đều. Những phụ nữ có kinh thưa hay vô kinh có thể được siêu âm bất kỳ thời điểm nào hay vào ngày thứ 3-5 sau khi gây ra huyết âm đạo bằng progestin.

+ Thể tích buồng trứng được tính bằng (0,5 x chiều dài x chiều rộng x độ dày).

+ Một phụ nữ chỉ có hình ảnh PCOS trên SA mà không có rối loạn phóng noãn hay triệu chứng cường Androgen (PCOS không triệu chứng) không nên được xem là có PCOS cho đến khi có các biểu hiện lâm sàng khác.

VI.Chẩn đoán

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN PCOS:

Theo ESHRE, ASRM ( Rotterdam 2003), PCOS được chẩn đoán khi người bệnh có 2 trong 3 tiêu chuẩn:

(1) Rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn

(2) Cường Androgen được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng hay cận lâm sàng

(3) Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm

1. Chẩn đoán rối loạn phóng noãn

_ Rối loạn phóng noãn được chẩn đoán trên lâm sàng thông qua các biểu hiện của rối loạn kinh nguyệt. Rối loạn kinh nguyệt thường theo kiểu:

+ Kinh thưa: chu kỳ kinh nguyệt > 35 ngày hay có kinh < 8 lần/năm

+ Vô kinh: không có kinh > 6 tháng

+ Vòng kinh ngắn: khoảng cách giữa 2 lần hành kinh < 24 ngày

Trong số 3 tiêu chuẩn, tiêu chuẩn 1 đơn giản và dễ áp dụng nhất.`

2. Chẩn đoán cường Androgen:

Tiêu chuẩn 2 bao gồm đánh giá về lâm sàng các triệu chứng cường androgenvà xét nghiệm ghi nhận có sự gia tăng nồng độ androgen trong máu.

• 1. Lâm sàng
• Rậm lông được xem là chỉ điểm lâm sàng chính của cường Androgen.
• Mụn trứng cá.
• Hói đầu kiểu nam giới
• Béo phì: thường theo kiểu trung tâm, được đánh giá bằng cách sử dụng:

+ Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index): BMI > 23kg/m2 được gọi là thừa cân và > 25kg/m2 được gọi là béo phì.

+ Chỉ số vòng bụng hay tỉ số eo hông (WHR- Waist- Hip Ratio): WHR> 0,82- 0,85 hay chỉ số vòng bụng > 80cm được xem là béo phì trung tâm (WHO, 2000).

Trong bài báo công bố về tiêu chuẩn chẩn đoán mới của PCOS, các tác giả nhấn mạnh những điểm về việc đánh giá triệu chứng lâm sàng cường androgen như sau:

• Chưa có chuẩn đánh giá cho cộng đồng
• Chủ quan
• Ít bác sĩ lâm sàng được tập huấn để đánh giá theo bảng chuẩn
• Rậm lông thường được điều trị trước đó
• Rậm lông không thể hiện rõ ở thiếu nữ vị thành niên và phụ nữ vùng Đông Á

2.2.Cận lâm sàng

Định lượng Testosterone tự do có giá trị dự báo cao hơn, nhưng có nhiều khó khăn trong phương pháp định lượng trực tiếp testosterone tự do. Do đó, hiện nay chỉ số testosterone tự do (Free Testosterone Index- FTI) được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán cường androgen. Công thức tính FTI như sau:

FTI = Testosteron toàn phần/ SHBG x 100 (SHBG: Sex Horone- Binding Globulin)

FTI > 6 được chẩn đoán là cường Androgen.

Về xét nghiệm chẩn đoán tăng androgen máu, các tác giả cũng nhấn mạnh:

• Có nhiều loại androgen chưa được khảo sát.
• Ngưỡng giá trị bình thường rất rộng và chưa được thiết lập chính xác.
• Giá trị xét nghiệm chưa được hiệu chỉnh theo chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI) và tuổi tác.
• Sử dụng nội tiết ức chế, androgen máu có thể giảm sớm hơn những cải thiện về triệu chứng lâm sàng và giữ nồng độ thấp kéo dài sau khi ngưng thuốc.

3.Chẩn đoán hình ảnh buồng trứng đa nang

Dựa trên các bằng chứng y học hiện có, tiêu chuẩn siêu âm (SA) để chẩn đoán: Sự hiện diện của 12 nang noãn có kích thước 2-9mm trên một mặt cắt và/ hay tăng thể tích buồng trứng > 10ml)

Điểm cần lưu ý là hình ảnh “chuỗi ngọc trai” và “mô đệm dày sáng” không còn được xem là tiêu chuẩn cần thiết để chẩn đoán. Số lượng nang noãn và/hoặc thể tích buồng trứng được sử dụng phần nào làm giảm tính chủ quan khi đánh giá. Chỉ cần một trong hai buồng trứng thỏa tiêu chuẩn là đủ để chẩn đoán bệnh nhân có tiêu chuẩn siêu âm về hội chứng BTĐN.

Để đảm bảo hiệu quả chẩn đoán, các tác giả khuyến cáo:

• Không sử dụng thuốc ngừa thai, thuốc kích thích buồng trứng 3 tháng trước đó.
• Nếu có nang > 10 mm thì nên siêu âm lại ở chu kỳ sau. Đường kính nang noãn đo được là trung bình cộng của đường kính trong 2 lần đo.
• Thời điểm SA vào ngày 3- 5 ở những phụ nữ có chu kỳ đều. Những phụ nữ có kinh thưa hay vô kinh có thể được siêu âm bất kỳ thời điểm nào hay vào ngày thứ 3-5 sau khi gây ra huyết âm đạo bằng progestin.
• Cần đếm chính xác số lượng nang noãn
• Thể tích buồng trứng được tính bằng (0,5 x chiều dài x chiều rộng x độ dày)
• Một phụ nữ chỉ có hình ảnh PCOS trên SA mà không có rối loạn phóng noãn hay triệu chứng cường Androgen (PCOS không triệu chứng) không nên được xem là có PCOS cho đến khi có các biểu hiện lâm sàng khác.
• Nên sử dụng siêu âm qua đường âm đạo.
• Sử dụng máy siêu âm có độ phân giải cao, nhân sự được tập huấn đầy đủ kỹ thuật siêu âm và cách đánh giá buồng trứng đa nang.

1. Chẩn đoán phân biệt

Khi chẩn đoán PCOS cần phân biệt với một số tình trạng cường androgen do các nguyên nhân khác:

1. Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh

Bệnh lí này do khiếm khuyết enzym dẫn đến sự sản xuất androgen quá mức. Dạng nặng của bệnh khởi phát trong thai kì,nhẹ hơn có thể xuất hiện ngay sau sinh với các mức độ khởi phát muộn, bán phần, không điển hình, dạng nhẹ và tăng sản tuyến thượng thận mắc phải. Mặc dù các bước trong quá trình tổng hợp từ cholesterol thành cortisol đều có thể bị ảnh hưởng theo các bệnh lí khác nhau, nhưng thiếu hụt men thường gặp là 21-hydroxylase, 11-β hydroxylase và 3β-hydrosteroid dehydrogenase.

Thiếu men 21- hydroxylase: xuất hiện khoảng 5% phụ nữ bị cường androgen. Biểu hiện lâm sàng là tình trạng cường androgen như trong PCOS. Định lượng 17- OHP( 17- hydroxyprogesterone) trong máu,nếu trên 5ng/ml cần thực hiện test Synacthene( 0,25mg IV hay IM), xét nghiệm lại 17-OHP nếu tăng lên trên 10ng/ml thì chẩn đoán xác định.

1. Hội chứng Cushing

Hội chứng này là do tình trạng chế tiết quá mức cortisol kéo dài. Tiên triển của hội chứng do 5 cách khác nhau: chế tiết quá mức ACTH của tuyến yên, khối u tăng tiết ACTH bên ngoài tuyến yên,chế tiết cortisol tự động do tuyến thượng thận hoặc đôi khi do bường trứng và cuối cùng rất hiếm xảy ra là sự chế tiết CRH của khối u. Hội chứng này được chẩn đoán dựa vào xét nghiệm nồng độ cortisol tự do bài tiết trong nước tiểu 24h( 10-90g ) và nồng độ cortisol huyết thanh vào đêm khuya dưới 15µg/dl.

1. Tăng prolactin máu

Gây tình trạng cường androgen chức năng với tăng DHEA.Tuy nhiên trong PCOS vẫn khi nhận có tăng prolactin.

1. Khối u sản xuất androgen

Khối u tuyến thượng thận.

1. Rậm lông tự phát

Chẩn đoán chủ yếu nhờ siêu âm. Tuy nhiên,những phụ nữ PCOS có đến 20-30% có hình ảnh buồng trứng bình thường.

1. Sử dụng androgen kéo dài

Trong các trường hợp chuyển giới tính từ nữ sang nam.

VIII.Điều trị

Trong tháng 10 năm 2013, các chuyên khoa nội tiết phát hành hướng dẫn thực hành cho việc chẩn đoán và điều trị PCOS. Sau đây là những kết luận của họ:

• Sử dụng các tiêu chí Rotterdam để chẩn đoán PCOS (hiện diện của 2 trong những tiêu chí sau: cường androgen, rối loạn chức năng phóng noãn hoặc buồng trứng đa nang).
• Trong thanh thiếu niên bị PCOS, biểu hiện cường androgenlà triệu chứng chủ yếu;thuốc tránh thai nội tiết và metformin là lựa chọn điều trị trong trường hợp này.
• Phụ nữ sau mãn kinh không còn điển hình cho PCOS.
• Đối với những bất thường kinh nguyệt và rậm lông / mụn, tránh thai nội tiết là điều trị đầu tay.
• Vô sinh, clomiphene là điều trị đầu tay.
• Đối với bất thường chuyển hóa và đường huyết và để cải thiện rối loạn kinh nguyệt, điều trị metformin được cho là có lợi.
• Metformin là hạn chế hoặc không có lợi cho điều trị triệu chứng rậm lông, mụn trứng cá, hoặc vô sinh.
• Nhiều điều tra là cần thiết để xác định vai trò của việc giảm cân và statin trong PCOS.

1. Điều trị không dùng thuốc

Thay đổi lối sống được cho là điều trị đầu tay rất cần thiết cho phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang. Bao gồm:

• Chế độ ăn uống
• Tập thể dục
• Giảm cân
• Ngoài ra, không hút thuốc lá,uống rượu bia.

Với phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang, có tình trạng đề kháng insulin, vì vậy một chế độ ăn uống và tập thể dục phù hợp làm giảm nguy cơ tiến tới đái tháo đường.

Chế độ ăn gần giống với chế độ ăn của bệnh nhân đái tháo đường: tăng chất xơ, giảm cacbohydrat,giảm chất béo và tăng omega- 3.omega-9.

Ngoài ra, phụ nữ béo phì với PCOS có thể hưởng lợi từ một chế độ ăn ít calo để giảm cân.omega-3 được chứng minh là làm giảm hàm lượng mỡ gan,và nguy cơ bệnh tim mạch khác ở phụ nữ có PCOS.

Khuyến khích các hoạt động thể dục vừa phải, và không có chống chỉ định đối với bệnh nhân.

Ngoài ra, không hút thuốc lá,uống rượu bia

Lợi ích của giảm cân:

Giảm 5% trọng lượng cơ thể gây tác động tích cực:

• Giảm tích mỡ nội tạng và toàn thân
• Cải thiện sự nhạy cảm insulin
• Giảm androgen
• Phục hồi chu kì kinh nguyệt bình thường
• Cải thiện khả năng sinh sản

2. Điều trị dùng thuốc

a.Điều trị triệu chứng

Điều trị rối loạn kinh nguyệt

Với bệnh nhân thưa kinh,rong kinh cần được tái lập kinh nguyệt mỗi 3-4 tháng. Bằng cách sử dụng progesteron, hay viên tránh thai kết hớp ethinyl estradiol và các loại progesteron có tính kháng androgen.Cách điều trị này điều hòa kinh nguyệt,làm tái lập nội mạc tử cung nên giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.

Các thế hệ của progesteron:

• Thế hệ 1: norethidrone, norethynodrel, ethylnodiol diacetate, medroxyprogesteron acetate,
• Thế hệ 2: levonorgestrel, norgestrel
• Thế hệ 3: desogestrel
• Thế hệ 4: drospirenole, nomegestrol acetate, trimegestone…

Những phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang nhưng không mong muốn có thai không có chống chỉ định ngừa thai bằng bất kì biện pháp nào

Tuy nhiên,một vài đặc điểm của PCOS như béo phì,kháng insulin có thể là chống chỉ định của viên thuốc tránh thai phối hợp dạng uống.

Điều trị cường androgen

Viên thuốc tránh thai có loại progesteron kháng androgen( Cyproterone acetate) thường được sử dụng lâm sàng vì tác dụng phối hợp.Các triệu chứng của cường androgen sẽ giảm dần.

Một vài thuốc kháng androgen có thể dùng: spironolactone, leuprolide, finasterid

Điều trị tăng đường máu

Metformin: giảm đề kháng insulin

Insulin: có hiệu quả khi metformin không kiểm soát đường máu. Insulin hiếm khi dùng điều trị PCOS, trừ trường hợp bệnh nhân có đái tháo đường.

Giảm tăng trưởng tóc quá nhiều Eflornithine (Vaniqa) là một thuốc khả năng, kem làm chậm sự phát triển lông mặt ở phụ nữ.

Điều trị mụn trứng cá

Theo liệu trình của khoa da liễu.

b.Đối với phụ nữ mong muốn có con, kích thích phóng noãn

Metformin

Cơ chế:

• Ức chế tổng hợp glucose ở gan
• Giảm hấp thu glucose ở ruột
• Tăng sử dụng glucose ngoại biên

=>> Dùng điều trị đái tháo đường type 2

Ưu điểm: không gây hạ đường huyết( vì tác dụng làm tăn thụ thể insulin,

không làm tăng nồng độ)

Sử dụng ở phụ nữ có PCOS, Metformin cũng có thể được xem xét trong trường hợp kháng insulin và có nguy cơ bệnh tim mạch, ngay cả phụ nữ không bị tiểu đường loại 2.

Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy metformin có thể làm giảm nồng độ androgen, cải thiện độ nhạy insulin, và tạo điều kiện giảm cân ở bệnh nhân PCOS. Ngoài ra, metformin có thể làm giảm nguy cơ đái tháo đường thai kì,tiền sản giật.

Khi dùng metformin kết hợp với các thuốc kích thích buồng trứng khác như chomiphene citrate,FSH làm cho buồng trứng tăng đáp ứng với các thuốc này,giảm nguy cơ qua kích buồng trứng và cũng giảm nguy cơ lâu dài do PCOS gây ra.

Liều sử dụng: 1000-2500mg/ngày chia làm 2-3 lần, uống chung với bữa ăn. Hàm lượng mỗi viên 500mg hoặc 850mg. Bắt đầu điều trị với liều thấp,tăng dần.Thời gian dùng có thể vài ngày,vài tuần hoặc kéo dài 3-6 tháng.

Lưu ý: Ngưng thuốc điều trị trước khi làm thủ thuật hay phẫu thuật

Clomiphene citrate

Clomiphene citrate là một chất kháng estrogen tổng hợp

Cơ chế tác dụng: Clomiphene gắn vào thụ thể estrogene ở vùng dưới đồi và tuyến yên, vì thế vùng dưới đồi tuyến yên không nhận biết được nồng độ estrogen thật sự trong tuần hoàn, dẫn đến cơ chế hồi âm mất tác dụng làm hoạt hóa sự chế tiết GnRH.

Ưu điểm: Lựa chọn đầu tay,ít gây quá kích buồng trứng hơn các thuốc khác,cách dùng đơn giản, rẻ tiền.

Liều sử dụng:

Chú ý:

• Liều tối đa: 250mg/ngày trong vòng 5 ngày
• Liều hiệu quả khi rụng trứng xảy ra,liều cao hơn không làm tăng xác suât thụ thai,mà chỉ tăng nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai
• Liều sử dụng liên quan chặt chẽ với cân nặng, ở phụ nữ béo nên dùng liều cao hơn( vì ở họ có nồng độ androgen cao hơn so với người khôn béo).
• Nếu đề kháng với Clomiphene,với liều cao nhất điều trị lặp lại 3-4 tháng mà không có hiệu quả.
• Dùng kết hợp với metformine có thể làm tăng khả năng rụng trứng.Cân nhắc điều trị đối với phụ nữ béo phì và kháng clomiphene. Gần đây,một nghiên cứu cho thấy N-acetylcysteine ​​có thể tăng cường hiệu lực của clomiphene citrate trong việc gây rụng trứng ở bệnh nhân PCOS.

Gonadotropin

Gây phóng noãn với gonadotropin được xem là lựa chọn thứ 2 sau Clomiphene ở những bệnh nhân thất bại với Clomophene.

Liều dùng: dùng liều thấp tăng dần để đạt nồng độ ngưỡng FSH vừa đủ để gây sự phát triển đơn noãn. Liều đầu: 37,5- 50 IU/ngày trong 14 ngày. Liều điều chỉnh bằng một nửa liều đang sử dụng: 25- 37,5 IU/ngày.

Chú ý: Ở Việt Nam, có BMI thấp,biểu hiện cường androgen ít hơn, lối sống và chế độ ăn khác biệt. Vì vậy cần dùng liều thấp hơn so với người Châu Âu,Mỹ.

Đốt điểm buồng trứng

Nội soi đốt điểm buồng trứng cũng là lựa chọn hang thứ hai cho những bệnh nhân kháng Clomiphene.

Cơ chế: Chưa rõ nhưng giả thuyết được nhiều người đồng ý nhất là làm tổn thương buồng trứng ở những người bị PCOS gây nên sự phá hủy mô tiết androgen ở buồng trứng và giảm sự chuyển hóa của androgen thành oestrogen, giảm nồng độ androgen, LH và FSH tăng được chứng minh sau phẫu thuật.

Kỹ thuật:

Nội soi đốt điểm buồng trứng có thể thực hiện bằng đốt điện hay laser. Số điểm đốt được đa số tác giả ủng hộ là 4-10 điểm( nguy cơ suy buồng trứng sau mổ cao nếu đốt nhiều điểm,mà hiệu quả chưa rõ).

Nguyên tắc “ Tứ quý” được khuyến cáo sử dụng trong đốt điểm buồng trứng: tạo 4 điểm đốt, độ sâu mỗi điểm đốt 4mm,sử dụng dòng điện 40W, thời gian đốt 4s.

Thời gian theo dõi đáp ứng là 3-6 tháng.

Ngoài ra, các kĩ thuật khác như xẻ dọc buồng trứng hay cắt góc buồng trứng không được khuyến cáo vì nguy cơ suy buồng trứng và dính sau mổ cao.

Thụ tinh trong ống nghiệm( IVF)

Thụ tinh trong ống nghiệm( TTTON) là lựa chọn hàng thứ 3. Biến chứng quan trong nhất của TTTON ở người mắc PCOS là hội chứng quá kích buồng trứng

Trưởng thành noãn trong ống nghiệm( IVM)

Đây là kỹ thuật chọc hút lấy noãn non từ buồng trứng không kích thích buồng trứng,nuôi cấy bên ngoài cơ thể tạo noãn trưởng thành, sau đó cho thụ tinh với tinh trùng tạo phôi và chuyển phôi vào buồng tử cung. Kĩ thuật này tránh được bất lợi của quá kích buồng trứng trong TTTON ở người PCOS và loaij trừ nguy cơ quá kích buồng trứng.

1. Tiên lượng

• Ung thư nội mạc tử cung so sự tăng sinh, quá sản lớp nội mạc tử cung trong những chu kì không rụng trứng, và bởi sự thiếu hụt progesterone dẫn đến tế bào niêm mạc tử cung luôn bị kích thích bởi estrogen.
• Tăng cân và béo phì có thể là yếu tố nguy cơ của PCOS nhưng cũng có thể nó là hậu quả do PCOS gây ra, do tình trạng đề kháng insulin và rối loạn lipid máu – rối loạn chuyển hóa lipid – cholesterol và triglycerides làm cho những người phụ nữ này có xu hướng tăng cân và khó giảm cân nặng.
• Khoảng 40% bệnh nhân bị PCOS có đề kháng insulin độc lập với trọng lượng cơ thể. Ngay cả khi đã kiểm soát trọng lượng cơ thể, những phụ nữ này vẫn có nguy cơ cao đối với đái tháo đường typ 2.
• Những phụ nữ mắc PCOS có khả năng cao huyết áp tăng hơn 40% so với phụ nữ không PCOS, độc lập với tuổi, BMI, tiểu đường hoặc rối loạn lipid máu.
• Bệnh tim mạch và đột quỵ, với một phân tích ước tính nguy cơ gấp 2 lần của bệnh động mạch cho phụ nữ với PCOS so với phụ nữ không có PCOS, độc lập với BMI.
• Phụ nữ với PCOS có nguy cơ cao đối với thai kỳ và sinh biến chứng. Bao gồm một sự gia tăng gấp 3 lần nguy cơ sẩy thai sớm trong thai kì so với phụ nữ không có PCOS, đái tháo đường thai kỳ tăng gấp 2 lần, có thể dẫn đến trẻ sơ sinh có cân nặng lớn. PCOS cũng làm tăng nguy cơ tiền sản giật được đặc trưng bởi huyết áp cao và phù sau tuần thứ 20 của thai kì, sinh non, và mổ bắt con…
• Thay đổi tâm trạng là tình trạng thường gặp ở phụ nữ có PCOS liên quan đến các vấn đề  béo phì ,rối loạn nội tiết gây rậm lông trên cơ thể, mụn trứng cá, rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, vô sinh. Trong một nghiên cứu về tâm lý gồm 300 phụ nữ mắc PCOS thì có khoảng 32% (96 bệnh nhân) có lo lắng thường xuyên và 5% (15 người) rơi vào trầm cảm. Và những phụ nữ có lo lắng trầm cảm thì có rối loạn về kinh nguyệt nặng hơn.
• Hội chứng ngưng thở khi ngủ, gan nhiễm mỡ, đặc biệt ở những người béo phì.

Tóm lại, các biến chứng có thể xảy ra trên bệnh nhân PCOS gồm:

• Tăng sản nội mạc, ung thư nội mạc tử cung.
• Tăng cân.
• Đái tháo đường typ 2.
• Tăng huyết áp.
• Rối loạn lipid máu.
• Các bệnh lý tim mạch và mạch máu não.
• Sẩy thai, đái tháo đường thai nghén, tăng huyết áp thai kì, tiền sản giật, biến chứng khi sinh.
• Hội chứng ngưng thở khi ngủ.
• Bệnh gan nhiễm mỡ
• Trầm cảm và lo âu.

1. Dự phòng

Vì nguyên nhân của PCOS chưa được hiểu rõ, nên khó để có thể ngăn chặn PCOS. Tuy nhiên, duy trì trọng lượng cơ thể và lối sống lành mạnh là rất quan trọng trong việc ngăn ngừa và kiểm soát rất nhiều các vấn đề liên quan với PCOS.

• Duy trì cân nặng cơ thể ở mức bình thường. Béo phì làm cho kháng insulin tồi tệ hơn. Giảm cân có thể giảm nồng độ insulin và androgen và có thể khôi phục lại sự rụng trứng. Giảm cân bằng cách giảm lượng calo tiêu thụ mỗi ngày, đặc biệt là người đang thừa cân hoặc béo phì. Sử dụng đĩa nhỏ hơn, giảm bớt khẩu phần ăn và chống lại sự them ăn để giúp giảm cân. Hỏi bác sĩ về cân nặng phù hợp cần đạt được, và gặp gỡ chuyên gia dinh dưỡng để được giúp đỡ trong việc đạt được mục tiêu giảm cân.
• Xem xét việc thay đổi chế độ ăn uống. Ít béo, chế độ ăn carbohydrate cao có thể làm tăng nồng độ insulin, do đó cần xem xét một chế độ ăn thấp carbohydrate ở bệnh nhân có PCOS. Nhưng không hạn chế nghiêm trọng carbohydrate; thay vào đó, chọn carbohydrate từ nguồn trái cây, rau quả, nó giúp tiêu hóa lượng đường trong máu chậm hơn. Hạn chế cacbohydrate từ soda, bánh, kẹo, kem, bánh nướng, bánh quy và bánh rán. Không sử dụng rượu bia, thuốc lá.
• Tích cực tập thể dục.
• Ngoài ra:
• Hiệp hội nội tiết lâm sàng của Mĩ khuyên sàng lọc bệnh tiểu đường từ độ tuổi 30 năm ở tất cả các bệnh nhân bị PCOS, bao gồm cả phụ nữ béo phì và không có béo phì. Ở những bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao, việc sàng lọc trước khi 30 tuổi có thể được đặt ra. Những bệnh nhân ban đầu thử nghiệm âm tính với bệnh tiểu đường nên được định kỳ đánh giá lại trong suốt cuộc đời của họ.
• Bệnh nhân bị PCOS cũng có nguy cơ gia tăng đối với tăng sản nội mạc tử cung và ung thư. Sự không rụng trứng mãn tính trong PCOS dẫn đến kích thích nội mạc tử cung thường xuyên với estrogen mà không có progesterone, và điều này làm tăng nguy cơ tăng sản nội mạc tử cung và ung thư. RCOG (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) khuyến cáo sử dụng một liều progestogen tối thiểu của mỗi 3-4 tháng để làm bong niêm mạc tử cung, gây xuất huyết và hạn chế sự dày quá mức của niêm mạc tử cung.
• Sự liên quan nguyên nhân hậu quả giữa PCOS và ung thư vú và ung thư buồng trứng chưa được tìm thấy nên việc dự phòng không cần đặt ra.
• Thảo luận với bệnh nhân các triệu chứng của hội chứng đa nang buồng trứng (PCOS) cũng như nguy cơ gia tăng của họ đối với bệnh tim mạch và mạch máu não. Giáo dục phụ nữ biết tình trạng của họ có thể được cải thiện nếu thay đổi lối sống như giảm cân, tăng tập thể dục, và khẩu phần ăn hợp lý.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cao Ngọc Thành,Lê Minh Tâm (2011), Nội tiết phụ khoa và y học sinh sản, Nhà xuất bản Đại học y dược Huế, Huế.
2. Hội nội tiết sinh sản và Vô sinh TP. Hồ Chí Minh (2011), Sản phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành, Nhà xuất bản y học.
3. Tăng Quang Thái (2012), Tổng quan về điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang, Tạp chí thời sự Y học, Kif 2,số 1: 15-19.
4. Sổ tay Sản Phụ khoa tác giả Errol R. Norwitz và John O. Schorge. Biên dịch Nguyễn Duy Tài.
5. Hướng dẫn thực hành lâm sàng hội chứng buồng trứng đa nang tác giả: PGS.TS Nguyễn Viết Tiến ; GS Nguyễn Thị Ngọc Phượng
6. PGS. TS Nguyễn Viết Tiến ;GS Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Hướng dẫn thực hành lâm sàng Hội chứng buồng trứng đa nang, Chi Hội Y Học sinh sản Việt Nam, tr 6-7.
7. ThS.BS Phan Quốc Vinh, Triệu chứng bệnh buồng trứng đa nang, Sức khỏe sinh sản.
8. John O. Schorge biên dịch Nguyễn Duy Tài(2014), Sổ tay Sản Phụ Khoa, Nhà Xuất Bản Y học; tr54-55.
9. Richard Scott Lucidi (2015), polycystic ovarian syndrom, Medscape Reference.
10. Lo JC, Feigenbaum SL, Yang J, Pressman AR, Selby JV, Go AS J Clin Endocrinol Metab, (2006) Epidemiology and adverse cardiovascular risk profile of diagnosed polycystic ovary syndrome.
11. Polycysti Ovarian Syndrome,From Wikipedia, the free encyclopedia.
12. Health and Quality of Life Outcomes. 2013;11(141)
13. Richard Scott Lucidi, MD, FACOG Associate Professor of Reproductive Endocrinology and Infertility, Department of Obstetrics and Gynecology, Virginia Commonwealth University School of Medicine. Errol R. Norwitz và