Cường tuyến yên

Đại cương về tuyến yên.

Giải phẫu:

Tuyến yên là một tuyến nội tiết nằm ở đáy não, trong hố yên, bao gồm thùy trước và sau. Hố yên là một hốc xương‐xơ không dãn được, ở mặt trên thân xương bướm và dính với sàn não thất III bằng cuống yên. Trọng lượng trung bình tuyến yên 0,5 ‐ 0,6 gram. Liên quan hố yên với não:

+ Phía trên: liên quan với thùy trán, não thất III, giao thị. Ngay phía trên có bể giao thị chứa đầy dịch não tủy.

+ Phía trước‐dưới: gần với phần tận cùng hóc mũi và xoang bướm.

+ Phía sau: liên quan với động mạch thân nền và các nhánh của nó ở sau mảnh tứ giác.

+ Hai bên: liên quan đến các xoang hang trong đó có động mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ, đặc biệt dây vận nhãn số III, IV và VI.

Thùy trước có liên hệ chặt chẽ với vùng hạ đồi thông qua hệ thống cửa‐hạ đồi‐tuyến yên.

• 1. Sinh lý học:

Thùy trước và thùy sau tuyến yên tiết ra nhiều loại hormon với những chức năng sinh lý rất quan trọng đối với cơ thể. Các hormon tuyến yên được tiết ra bởi các tế bào khác nhau. Theo phân loại cũ, tế bào tiết của thùy trước tuyến yên bao gồm: tế bào ưa eosin, ưa bazơ và tế bào không bắt màu. Ngày nay, nhờ các phương pháp nhuộm mới, phương pháp hoá miễn dịch và kính hiển vi điện tử có thể xác định được tỷ lệ phần trăm các loại tế bào tiết ra từng loại hormon, cũng như kích thước, vị trí và khả năng bắt màu với các phương pháp nhuộm khác nhau.

Bảng 12. Hormon thùy trước tuyến yên và tác dụng chính của từng loại.

Bảng 13. Hormon thùy sau tuyến yên và tác dụng chính của từng loại.

• 1. Điều hoà tiết hormon tuyến yên.

Quá trình tổng hợp và giải phóng các hormon của tuyến yên được điều hoà bởi 2 nhóm hormon của vùng dưới đồi: hormon giải phóng (releasing) và hormon ức chế (inhibiting).

Ngoài ra, đối với một số loại hormon còn có một cơ chế điều hoà khác chi phối, ví dụ: các hormon tuyến giáp có tác dụng ức chế tiết TSH, cơ chế kiểm soát ngược này là yếu tố chủ yếu của cơ thể điều hoà tiết TSH. Yếu tố cơ bản điều hoà tiết ADH là áp lực thẩm thấu và thể tích huyết tương.

1. Cường chức năng tuyến yên.

Tuyến yên bao gồm 2 thùy: trước và sau, có chức năng tổng hợp và giải phóng nhiều loại hormon quan trọng cho cơ thể. Cường chức năng tuyến yên được biểu hiện bằng những hội chứng thường là do tăng đơn độc một loại hormon nào đó của tuyến, đôi khi cũng có thể do tăng đồng thời 2 hoặc nhiều loại hormon.

• 1. Các hội chứng trong cường chức năng tuyến yên.

Bảng 14. Hội chứng lâm sàng cường chức năng tuyến yên.

Trong số hội chứng do tăng các hormon nói trên thì tăng GH, ACTH và prolactin là hay gặp hơn cả với những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng rõ ràng.

• 1. Tăng prolactin (hyperprolactinemia):
     1. Nguyên nhân:

+ Tăng prolactin sinh lý:

Có thai.

Giai đoạn đầu nuôi con bằng sữa. Stress.

Khi ngủ.

Đầu vú bị kích thích. Khi ăn.

+ Do thuốc:

Hướng thần kinh: phenothiazin, butyrophenon, sulpirid, thioxanthen. Estrogen (thuốc ngừa thai).

Hạ huyết áp: aldomet, reserpin, verapamil. Chống nôn: metoclopramid.

Chẹn thụ thể H₂: cimetidine.

Thuốc có nha phiến: codein, morphin.

+ Bệnh lý:

Tuyến yên:

. U tuyến yên‐ prolactinom.

. Adenoma tiết GH và prolactin.

. Adenoma tiết ACTH và prolactin.

. Hội chứng Nelson và Cushing.

. Tăng sản tế bào tiết yếu tố giải phóng prolactin (prolactin releasing factor‐ PRF). Dưới đồi:

. Viêm não, bệnh do porphyrin.

. Bệnh u hạt, bệnh sarcoid.

. Ung thư.

. Hố yên rỗng.

. Khối adenoma ngoài tuyến yên tiết PRF.

Thần kinh: ảnh hưởng tới lồng ngực do kích thích dây thần kinh, bỏng, vết thương, chấn thương.

Suy giáp tiên phát. Suy thận mãn tính.

Hội chứng buồng trứng đa nang. Xơ gan.

Choáng.

Hội chứng cận ung thư phế quản, thận.

• • 1. Triệu chứng lâm sàng:
• Đau đầu do tăng áp lực trong hố yên.
• Nếu khối u lấn ra ngoài hố yên có thể có các biểu hiện như xuất huyết màng não, các triệu chứng thần kinh hoặc mắt.
• Nếu bệnh nhân ở tuổi vị thành niên sẽ dậy thì muộn, vô kinh.
• Ở phụ nữ: mất kinh và chảy sữa, vô sinh thứ phát. Chảy sữa thường xảy ra nếu trước đó đã có vú to, đôi khi vô sinh thứ phát.
• Ở nam giới: bất lực trong hoạt động tình dục.
  • 1. Cận lâm sàng.

+ Nồng độ PRF: thường tăng > 20ng/ml lúc đói, có khi > 100ng/ml.

+ Nồng độ prolactin rất cao (chỉ số bình thường ở phụ nữ < 20 mg/l; ở nam giới < 15 mg/l). Nếu prolactin ³ 300mg/l thường do prolactinoma, nếu > 150mg/l ở bệnh nhân không có thai thường là do adenoma tuyến yên.

+ Chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ vùng dưới đồi‐tuyến yên có thể phát hiện được khối u. Nếu chụp không thấy có khối u thì thường là tăng prolactin vô căn.

• 1. Tăng tiết GH ­ Acromegaly:
     1. Định nghĩa:

Acromegaly là bệnh mãn tính, thường xảy ra ở tuổi trung niên do tiết quá nhiều và trong thời gian dài hormon tăng trưởng (GH) gây nên phát triển quá mức của xương, tổ chức liên kết và các cơ quan nội tạng.

• • 1. Nguyên nhân.
• Tại tuyến yên:

. Adenoma tế bào ái toan hoặc kết hợp với tế bào không bắt màu.

. Cường sản tế bào ái toan.

• Ngoài tuyến yên.

. Tổn thương vùng dưới đồi do u, viêm.

. Chấn thương.

• • 1. Lâm sàng:

Bao gồm các triệu chứng do tăng tiết GH tác động lên tất cả các cơ quan, tổ chức và các triệu chứng do khối u chèn p.

+ Triệu chứng chủ quan.

• Đau đầu thoáng qua hoặc thường xuyên, gặp ở 80% các trường hợp.
• Đau xương‐khớp.
• Mệt mỏi, rối loạn thị giác, hẹp thị trường, nhìn đôi, ù tai, chóng mặt, tăng cân, tăng tiết mồ hôi.
• Rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.

+ Triệu chứng khách quan.

• Bộ mặt thay đổi: xương to phát triển không đều; xương gò má, hàm dưới, trán to và nhô ra làm hố mắt sâu, tai và lưỡi to.
• Da dày, nhiều nếp nhăn, có thể xạm da, da ẩm nhớt; tóc cứng, mọc nhiều lông, giai đoạn sau tóc rụng nhiều.
• Giai đoạn đầu cơ phì đại, tăng trương lực về sau teo, thoái hoá.
• Các xương sống, xương sườn, xương chân, tay phát triển mạnh, to và dài ra, biến dạng.
• Các tạng (như tim, gan, thận, tuyến giáp, tuyến cận giáp) đều to hơn bình thường.
• Ở phụ nữ có thể chảy sữa bệnh lý; ở nam: vú to, bất lực.
  • 1. Cận lâm sàng:
• X t nghiệm sinh hoá: rối loạn dung nạp đường gặp ở 50% trong số các trường hợp, đái tháo đường gặp 10% do GH có tác dụng chống lại tiết insulin, dễ có hiện tượng kháng insulin; Ca⁺⁺ huyết bình thường nhưng canxi niệu tăng, có thể tăng phospho huyết tương.
• Định lượng hormon:

Bình thường, nồng độ GH < 8ng/ml (8mg/l). Trong bệnh to đầu chi, nồng độ GH tăng > 10ng/ml, có khi đến 200 ‐ 300ng/ml lúc đói vào buổi sáng, mất nhịp tiết trong 24 giờ: GH không tăng vào đầu giấc ngủ như bình thường.

Phần lớn tác dụng tăng trưởng của GH qua yếu tố tăng trưởng giống insulin (insulin like growth factor 1 ‐ IGF 1 hay somatomedin C). Vì sự tiết GH theo từng giai đoạn và thời gian bán hủy của GH ngắn, nên định lượng IGF‐1 rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh to đầu chi. Bình thường IGF‐ 1 = 10 ‐ 50 nmol/l. Các hormon khác: ACTH, TSH, PRF, hormon sinh dục có thể tăng.

• X quang: hố yên và xoang trán rộng, dày màng xương, thưa xương, gù vẹo cột sống, gai xương.
  1. Hội chứng Cushing phụ thuộc tuyến yên (Pituitary‐dependent Cushing’s syndrome).
     1. Định nghĩa:

Hội chứng Cushing phụ thuộc tuyến yên hay còn gọi là bệnh Cushing do cường tế bào ưa bazơ của thùy trước tuyến yên gây tăng tổng hợp ACTH, dẫn đến những rối loạn bệnh lý ở tuyến yên và tăng tiết cortisol thứ phát ở lớp vỏ thượng thận.

Hội chứng Cushing là danh pháp dùng chỉ tình trạng cường chức năng vỏ thượng thận tiên phát, có thể do u vỏ thượng thận, dùng corticoid liều cao, k o dài hoặc khối u ngoài tuyến yên tiết

ACTH.

• • 1. Nguyên nhân:

+ U tuyến yên tiết ACTH.

+ Chấn thương sọ não.

+ Nhiễm khuẩn: viêm não‐màng não.

+ Nhiễm độc.

+ Phụ nữ mang thai, sau đẻ.

+ Rối loạn nội tiết thời kz mãn kinh.

• • 1. Cơ chế bệnh sinh:

Tăng tiết ACTH là yếu tố cơ bản trong cơ chế bệnh sinh bệnh Cushing. Tăng nồng độ ACTH dẫn đến tăng cường chức năng lớp bó và lớp dưới của vỏ thượng thận. Cường chức năng lớp bó gây tăng tiết glucocorticoid là nguyên nhân gây ra các biểu hiện như tăng huyết áp, thưa xương,

b o phì, rối loạn chuyển hoá glucose. Cường chức năng lớp lưới vỏ thượng thận gây tăng tiết androgen là nguyên nhân của các triệu chứng rối loạn chức năng buồng trứng, mụn cá, rậm lông.

• • 1. Lâm sàng:

Bệnh Cushing hay hội chứng Cushing đều có triệu chứng tương tự như nhau.

+ Triệu chứng chung toàn thân và da.

Bệnh nhân thường mệt mỏi, đau đầu, người bệnh không muốn vận động. Thay đổi hình dáng bên ngoài như mọc nhiều lông, ria m p, đau vùng thắt lưng, đau nhức xương.

Mặt b o tròn như mặt trăng rằm, đỏ, mắt híp, má phính, cằm đôi, cổ cũng b o tròn. Thân b o, bụng to phệ, lưng và vùng vai, gáy có các bờm mỡ.

Da khô, mỏng, có những vạch màu đỏ tím (stria) do tăng quá trình dị hoá, giảm tổng hợp protein ở tổ chức dưới da. Vạch màu đỏ tím thường thấy ở vùng hố chậu, mặt trong đùi và cánh tay, nách, vú. Màu đỏ tím là do sự ánh lên của những mao mạch qua lớp da đã thoái hoá. Trên da thường có những đốm xuất huyết, những đám bầm máu. Có thể xạm da do tăng tiết MSH hoặc do tác dụng của ACTH. Xuất hiện nhiều nốt mụn cá do tăng tiết androgen ở lưng, mặt, thắt lưng, thường gặp ở những phụ nữ có nhiều lông ở mặt, bụng và các chi. Tóc rụng nhiều làm cho đầu hói.

+ Cơ‐xương:

Teo cơ, đặc biệt ở chân và tay do tăng dị hoá; giảm tổng hợp protein và do hạ kali huyết nên hay có yếu cơ. Do teo cơ nên chân tay rất gầy, khẳng khiu. Chân tay nhỏ do teo cơ, còn thân thì to do tập trung nhiều mỡ ở tổ chức dưới da làm cho cơ thể không cân đối.

Bệnh nhân thường đau xương do thưa xương, hay gặp ở cột sống, xương sườn, xương chậu, ít gặp ở xương ống dài; xương giòn dễ gãy.

+ Rối loạn chức năng nội tiết:

• Giảm chức năng tuyến sinh dục, liệt dương ở nam giới, giảm hoạt động tình dục, rối loạn chu kz kinh nguyệt có khi vô kinh ở nữ. Rối loạn chức năng sinh dục là do giảm tiết FSH và LH của

tuyến yên. Trẻ em bị bệnh Cushing sẽ k m và chậm phát triển các biểu hiện sinh dục.

• Tuyến tụy: giai đoạn đầu có thể cường sản tế bào bêta đảo Langerhans, về sau teo, thoái hoá. Trên lâm sàng, có thể thấy rối loạn dung nạp đường huyết hoặc đái tháo đường.

+ Tăng huyết áp:

Tăng huyết áp gặp ở 70 ‐ 90% số bệnh nhân có hội chứng Cushing, tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương.

+ Hệ thần kinh:

Nếu bệnh k o dài có thể xuất hiện các triệu chứng bệnh lý bó tháp và thân‐tiểu não. Các biểu hiện này liên quan đến những biến đổi bệnh lý trong não do tăng huyết áp và tăng áp lực nội sọ thứ phát. Khi có triệu chứng bệnh lý bó tháp thường có tăng phản xạ gân xương kết hợp với liệt trung ương các dây thần kinh VII, XII cùng bên hoặc tăng phản xạ gân xương một bên với liệt trung ương dây VII, XII bên đối diện.

+ Các triệu chứng khác:

Do tăng tiết dịch dạ dày, tăng toan nên rất dễ bị lo t dạ dày‐tá tràng. Gan nhỏ hơn bình thường, có thể teo gan và xơ gan.

Bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn ở phổi, thận và tiết niệu do giảm sức đề kháng của cơ thể.

• • 1. Cận lâm sàng:

+ Hoá nghiệm máu:

• Tăng hồng cầu ở máu ngoại vi, tăng hemoglobin.
• Tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
• Giảm bạch cầu lympho và ái toan.

+ Hoá sinh máu:

• Glucose máu tăng, có thể xuất hiện glucose niệu.
• Hạ K⁺ và Cl^‐, đặc biệt nếu là u ác tính.

+ X t nghiệm hormon:

• Corticosteroid máu tăng.
• 17cetosteroid nước tiểu:

. Thấp hoặc bình thường trong hội chứng Cushing do adenoma.

. Bình thường hoặc cao nếu do cường vỏ thượng thận.

. Rất cao nếu là carcinoma.

+ X quang:

• X quang sọ có hiện tượng thưa xương, kích thước hố yên có thể rộng nếu kích thước khối u lớn.
• Chụp X quang cắt lớp vi tính rất có giá trị để chẩn đoán khối u.

+ Một số nghiệm pháp chẩn đoán:

• Nghiệm pháp kích thích bằng ACTH:

Khi tiêm ACTH sẽ làm tăng tiết 17hydroxycorticosteroid và 17cetosteroid trong nước tiểu ở

bệnh nhân cường sản hoặc adenoma vỏ thượng thận. Ngược lại, nếu là carcinoma thì các

hormon trên sẽ không tăng.

• Nghiệm pháp ức chế vỏ thượng thận tiết cortisol bằng dexamethason:

Dexamethason ức chế tuyến yên tiết ACTH theo cơ chế ngược. Cứ mỗi 6h dùng 20mg dexamethason, dùng trong 2 ‐ 3 ngày liền sẽ làm giảm tiết 17hydroxycorticosteroid trong nước tiểu > 50% so với nồng độ ban đầu khi có cường sản vỏ thượng thận. Còn trong hội chứng Cushing do adenom, carcinoma vỏ thượng thận thì dexamethason không có tác dụng ức chế, do đó 17hydroxycorticosteroid trong nước tiểu không thay đổi.

• Nghiệm pháp kích thích tuyến yên gián tiếp bằng metopiron:

. Nguyên lý: metopiron ức chế chọn lọc 11‐bêta hydroxylase vỏ thượng thận do đó sẽ không tổng hợp được cortisol, aldosteron, corticosteron. Khi cortisol giảm thì tuyến yên sẽ tăng tiết ACTH theo cơ chế ngược. ACTH kích thích thượng thận tiết 17‐oxy‐17deoxycorticosteron (tiền chất của cortisol). Chất này không gây ức chế tiết ACTH của tiền yên và được thải ra ngoài theo nước tiểu với một khối lượng lớn dưới dạng 17hydroxycorticosteroid.

. Tiến hành nghiệm pháp:

Cho bệnh nhân uống hoặc truyền metopiron. Lấy nước tiểu 24h trong 2 ngày: 1 ngày trước khi uống và một ngày sau khi uống để định lượng 17 hydroxycorticosteroid. Metopiron dùng với liều 750 mg, cứ mỗi 6h cho uống một lần, uống trong 2 ngày liền hoặc với liều 30 mg/kg thể trọng truyền tĩnh mạch trong 4h liền.

. Đánh giá:

Trong bệnh Cushing, cường sản vỏ thượng thận dẫn đến bài tiết 17 hydroxycorticosteroid trong nước tiểu tăng gấp 2 lần so với trước khi làm nghiệm pháp. Nếu hội chứng Cushing do u vỏ thượng thận bài tiết thì chất trên sẽ không thay đổi.

Cộng Đồng Y Khoa

YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.

Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.