Điện tâm đồ bệnh lý

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng Điện tâm đồ bệnh lý. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

ĐIỆN TÂM ĐỒ BỆNH LÝ TS LÊ THỊ BÍCH THUẬN DÀY NHĨ Dày nhĩ trái: còn gọi là “P 2 lá” Sóng P rộng >0,12giây, có thể làm mất cả khoảng PQ, là triệu chứng cơ bản. Sóng P chẻ đôi, 2 đỉnh, khoảng cách 2 đỉnh trên 0,03”, đỉnh sau thường cao hơn đỉnh trước ở các chuyển đạo ngoại biên (DII). Ở V1, V2 có sóng P hai pha với pha (-) >(+). Ở chuyển đạo thực quản biên độ nhĩ tăng cao gấp 5-10 lần chuyển đạo ngoại biên. Trục sóng P trên mặt phẳng trán lệch trái + 30o đến + 45o. Dày nhĩ phải: còn gọi là “P phế” P cao nhọn > 2,5 mm, nếu trên 3mm là chắc chắn , có khi chỉ nhọn chứ không cao do tràn dịch màng ngoài tim hay khí phế thũng. Ở V1, V2 có P 2 pha với pha (+) > pha (-) hoặc xuất hiện nhánh nội điện nhĩ rõ và nhanh. Dày hai nhĩ: Phối hợp hai hội chứng trên nhưng chủ yếu là sóng P rộng. Ở ngoại biên: Có thể sóng P rộng và cao hoặc có dấu dày nhĩ (T) nhưng P có đỉnh trước lớn và rộng hơn. Ở chuyển đạo V1, V2: có thể gặp sóng P dưới 3 hình thức: +Sóng P hai pha kiểu (+) > (-), biên độ cao, nhánh nội điện nhĩ rộng + Hoặc sóng P cao trên 3mm + Hoặc sóng P âm rất sâu. DÀY THẤT TRÁI Ở V5, V6: Sóng R cao > 25-30mm Chỉ số Sokolov-Lyon: SV1 + RV5  35-40mm. Có giá trị cao nếu >25 tuổi, chắc chắn khi trên 30 tuổi. Tổng đại số sóng R+S lớn nhất một trong các chuyển đạo trước tim trên 45mm. Tư thế nằm: R ở aVL  13mm. Tổng R1 + S3 tăng có khi trên 26mm. Tiêu chuẩn Blondau-Heller SV2+RV6>40mm Điện thế Cornell: RaVL+SV3>20mm ở nữ, >28mm ở nam Tư thế đứng hay nửa đứng: R ở aVF  20mm. D1 và aVL có dạng RS. DÀY THẤT TRÁI DÀY THẤT PHẢI Ở V1, V2: Tăng biên độ sóng R, sóng R tuyệt đối >7mm. Chỉ số Sokolov-Lyon: RV1+SV5 >11mm có giá trị chẩn đoán. Có khi R không cao trong một số trường hợp như tâm phế mạn, khí phế thủng, khi đó QRS thường có dạng rS, W, QS. Nhánh nội điện muộn >0,035 giây nếu >0,05 giây là có blốc nhánh (P) phối hợp. Ở V5,V6: sóng S sâu hơn bình thường, có thể bằng sóng R hoặc có dạng rS. Chuyển đạo ngoại biên : Trục phải, góc  +110o. Đoạn ST-T: Có 2 khả năng: + Tăng gánh tâm thu: ST-T trái chiều với QRS. + Tăng gánh tâm trương: Blốc nhánh (P). ongs DÀY THẤT PHẢI DÀY HAI THẤT Thường kết hợp triệu chứng của dày thất (T) và dày thất (P). Dày thất (P) ở chuyển đạo trước tim (P) + dày thất (T) ở chuyển đạo trước tim (T). Dày thất (T) ở chuyển đạo tim (T) + dấu dày thất (P) ở chuyển đạo ngoại biên. Dấu hiệu Katz-Watchel: tổng R + S ở các chuyển đạo trước tim  50mm. Dày thất trái+ Trục QRS lệch phải Dày thất trái + R cao hoặc R/S>1 ở V1. Dày nhĩ trái+1 trong các tiêu chuẩn sau: +R/S ở V5, V6  1 +S ở V5, V6  7mm. +Trục QRS > 90o. BLỐC NHĨ THẤT Là hiện tượng gián đoạn hay chậm lại của dẫn truyền từ nhĩ xuống thất. PQ (hoặc PR) kéo dài >0.20 giây (người lớn) và PQ >0,18 giây (trẻ em). Thường gặp trong: bệnh mạch vành, thấp tim, digitalis, chẹn bêta. Blốc nhĩ thất cấp 1 Blốc nhĩ thất cấp 2 Blốc nhĩ thất cấp 2 kiểu Mobitz 1 (hay Luciani- Wenckebach): Khoảng PQ dài dần ra rồi mất hẳn một nhát bóp sau đó lập lại chu kì mới như vậy. Khoảng P-P bình thường. Blốc nhĩ thất cấp 2 Blốc nhĩ thất cấp 2 kiểu Mobitz 2 (hay Bloc nhĩ thất một phần): Cứ hai, ba .. sóng P mới có một phức bộ QRS. Blốc nhĩ thất cấp 2 thường gặp trong: thấp tim, viêm cơ tim, bệnh mạch vành, digitalis. Blốc nhĩ thất cấp 3 Nhĩ và thất phân li hoàn toàn, sóng P riêng, QRS riêng không liên hệ với nhau, tần số nhĩ cao hơn tần số thất. Tần số thất thường rất chậm. Phức bộ QRS có thể bình thường hoặc biến dạng. Thường gặp trong bệnh mạch vành, digitalis, phẫu thuật tim, tim bẩm sinh (thông liên thất, thông liên nhĩ, chuyển vị động mạch, bloc nhĩ thất bẩm sinh), thoái hóa hệ dẫn truyền (bệnh Lenègre). BLỐC XOANG NHĨ Là sự dẫn truyền xung động bị ức chế ở vùng nối xoang nhĩ. Ðiện tim biểu hiện mất sóng P, mất một QRS. Sau nhát bị blốc, nhát sau đó có thể nhịp xoang bình thường hoặc thoát nhĩ thất, hoặc thoát thất. Blốc xoang nhĩ có thể không hoàn toàn: độ 1, độ 2 hoặc hoàn toàn: độ 3. Blốc xoang nhĩ gặp trong: Bệnh mạch vành, tăng hoạt phó giao cảm, ure máu cao, hạ kali, hội chứng nút xoang bệnh lý, do thuốc Digitalis, Quinidin, Salicylate. BLỐC XOANG NHĨ BLỐC XOANG NHĨ Blốc nhánh trái 90% trường hợp blốc nhánh trái có kèm theo dày thất (T) Tiên lượng xấu vì tổn thương cơ tim nặng, nhánh trái bó His bị đứt. Ở chuyển đạo trước tim: Phức bộ QRS thường dãn rộng, có móc ở đỉnh (hình chữ M); nếu blốc nhánh (T) hoàn toàn thời gian QRS  0,12giây. Nhánh nội điện muộn > 0,05 giây. Ở chuyển đạo ngoại biên: +Tim xoay trái ( 90%), hình ảnh trực tiếp ở D1, aVL, gián tiếp ở D3. +Tim không xoay: D1, D2 có hình ảnh trực tiếp, D3 có hình ảnh trung gian. +Tim xoay phải: Ít gặp; ở D2, D3, VF có hình ảnh trực tiếp. Blốc nhánh trái Blốc nhánh trái Blốc nhánh trái không hoàn toàn khi thời gian QRS = 0,10-0,11 giây. Blốc nhánh trái hoàn toàn khi thời gian QRS 0,12 giây. Blốc nhánh trái gặp trong các bệnh tim thực thể như: bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp. Blốc nhánh trái + trục QRS lệch phải gặp trong bệnh cơ tim dãn Blốc nhánh phải Ngược với Blốc nhánh trái, Blốc nhánh phải dù hoàn toàn hay không hoàn toàn thường đi đơn độc, tiên lượng tốt, có thể gặp trên tim bình thường. Chuyển đạo trước tim: Chủ yếu ở V1, V2, V3R, V4R. Phức bộ QRS có dạng RSR’ hoặc rsR’ (hình chữ M) với R dãn rộng, trát đậm hay có móc. Khi có phối hợp dày thất (P) thì R càng cao. Nhánh nội điện muộn đôi khi >0,06 giây. Ở V5, V6 có dạng QRS với S dãn rộng trát đậm (dấu hiệu gián tiếp). Chuyển đạo ngoại biên: thường gặp nhất là ở aVR dạng qR hay QR, rsR’, rSR’ với R hay R’ dãn rộng trát đậm. Ðoạn ST – T: trái chiều QRS. Blốc nhánh phải Blốc nhánh phải Blốc Wilson: blốc nhánh (P) có trục (T). Blốc hiếm: blốc nhánh (P) có trục (P) rất mạnh. Blốc nhánh phải không hoàn toàn hay gặp ở người trẻ và trẻ em bình thường. Nếu bệnh lý, blốc nhánh (P) thường gặp trong: bệnh mạch vành, dày thất, tâm phế cấp và mạn, viêm màng ngoài tim, bệnh cơ tim, thông liên nhĩ, bệnh Ebstein. Blốc phân nhánh trái trước Có những tiêu chuẩn sau: Trục QRS lệch trái -30o Sóng q nhỏ ở DI, aVL và r nhỏ ở DII, DIII, aVF. Thời gian QRS bình thường. Nhánh nội điện ở aVL>0,045 giây. Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi. Blốc phân nhánh trái sau Có những tiêu chuẩn sau: Trục QRS lệch phải +105o. r nhỏ ở DI và aVL, q nhỏ ở DII, DIII, aVF. Thời gian QRS bình thường. Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi. Không có bằng chứng của dày thất NHỒI MÁU CƠ TIM Ðiện tâm đồ đóng góp một phần rất quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Có ba giai đoạn của nhồi máu cơ tim: tối cấp, cấp đang tiến triển và mãn ổn định. Các giai đoạn của nhồi máu cơ tim Ðịnh khu nhồi máu Chuyển đạo có biến đổi tiên phát Trước vách V1, V2, V3, Trước vách mỏm V1-V4 Trước bên V4-V6, DI, aVL ( DII) Trước rộng V1-V6, DI, aVL Bên cao DI, aVL Sau dưới DII, DIII, aVF Sau nền V7, V8, V9 ( DII, DIII, aVF) Thất phải DII, DIII, aVF, V3R, V4R NM dưới nội tâm mạc Thường nhiều chuyển đạo Nhồi máu giai đoạn tối cấp Xảy ra sau vài giờ đầu của NMCT, có các tiêu chuẩn: Nhánh nội điện >0,45 giây. Tăng biên độ của sóng R. ST chênh lên hình vòm. T cao và rộng. Vị trí và hình ảnh điện tim nhồi máu cơ tim vùng trước vách. Vị trí và hình ảnh điện tim nhồi máu cơ tim vùng sau dưới Ðịnh vị nhồi máu cơ tim: Nhồi máu cơ tim thất phải: 30% NMCT vùng hoành có kèm NMCT thất phải: ST chênh lên ở V1, V4R>1mm có kèm dấu hiệu NMCT vùng hoành. Nhồi máu tâm nhĩ: Khi có NMCT vùng hoành, thấy bất thường sóng P, loạn nhịp nhĩ, blốc nhĩ thất, blốc xoang nhĩ. Nhồi máu dưới nội tâm mạc: lâm sàng và sinh hóa gợi ý NMCT cấp, ST chêng xuống, sóng T âm ở các chuyển đạo trước tim và ngoại biên DI, DII, DIII. Không theo định khu, kéo dài vài ngày.