Điều trị báng ở bệnh nhân xơ gan

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BÁNG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

Clinical Pratice Guideline EASL: jounal of hepatology 2010 vol 53/397-417

1. Khi nào sử dụng lợi tiểu trên bệnh nhân xơ gan báng bụng: khi kiểm soát được các biến chứng của bệnh nhân như (1) Suy thận (2) Nhiễm trùng (3) Xuất huyết tiêu hóa (4) Rối loạn tri giác (5) Hạ Natri máu <120-125 mEq/l

2. Vậy khi đã sử dụng thì sử dụng lợi tiểu như thế nào?

a. Nếu bệnh nhân báng bụng lần đầu ( độ 2) sử dụng lợi tiểu kháng Aldosterone như Spironolacton đơn độc với liều khởi đầu 100 mg/ngày, tăng dần liều mỗi 7 ngày/lần (mỗi lần tăng 100mg Spironolactone )tới liều tối đa 400mg/ngày. Nếu bệnh nhân không đáp ứng Spironolactone được xác định bởi cân nặng giảm <2kg/ tuần hoặc xuất hiện các biến chứng như tăng Kali máu, Furosemide sẽ được thêm vào với khởi đầu 40mg/ngày, tăng dần liều đến tối đa 160mg/ngày

b. Bệnh nhân với báng bụng tái phát sẽ được kết hợp cả 2 Spironolactone và Furosemide ngay từ đầu với liều tăng dần tùy theo đáp ứng và tối đa với tỉ lệ Spi/Furo 400/160 mg

c. Mục tiêu giảm 0.5 kg/ngày trên bệnh nhân báng bụng không phù chân và giảm 1kg/ngày trên bệnh nhân báng bụng kèm phù chân

d. Vậy khi đang sử dụng thì ngưng lợi tiểu khi nào? có 2 khả năng
– Nếu bệnh nhân đáp ứng, mục tiêu là duy trì với liều lợi tiểu thấp nhất, sau đó xem xét tình trạng dịch báng trên bệnh nhân rồi giảm liều và ngưng khi nào có thể
– Tất cả lợi tiểu sẽ được ngưng nếu bệnh nhân có hạ Natri máu <120 mEq/l- suy thận tiến triển- bệnh não gan- XHTH- nhiễm trùng xuất hiện hoặc vọp bẻ cơ. Furosemide được dừng nếu hạ Kali máu < 3 mEq/l, Spironolactone ngưng khi Kali > 6 mEq/l

3. Trên bệnh nhân báng bụng nhiều ( độ 3): khuyến cáo sau

a. Chọc tháo dịch màng bụng lượng lớn là liệu pháp đầu tiên với báng bụng lượng nhiều(A1)
b. Kết hợp truyền Albumin sau chọc tháo với liều 8g Albumin/ 1 lít dịch tháo giúp ngăn ngừa rồi loạn tuần hoàn sau chọc tháo(A1)
c. Sau chọc tháo dịch lượng lớn bệnh nhân có thể được sử dụng liều thấp lợi tiểu nhằm ngăn ngừa tái lập dịch (A1)
d. Trên bệnh nhân được chọc tháo dịch >5l thì việc sử dụng Albumin sẽ có lợi hơn dung dịch cao phân tử nhằm ngăn ngừa rối loạn tuần hoàn sau chọc dò (B1)

Các khuyến cáo đặc biệt trong quản lý bệnh nhân xơ gan báng bụng Theo AASLD

Khuyến cáo 1: chọc dò dịch màng bụng chẩn đoán sẽ được thực hiện trên bệnh nhân báng bụng mới khởi phát (I C)

Khuyến cáo 2: truyền huyết tương tươi hoặc tiểu cầu để ngăn ngừa chảy máu trong chọc dò dịch màng bụng không được khuyến cáo vì nguy cơ chảy máu thấp( III C)

Khuyến cáo 3: đếm tế bào dịch màng bụng, protein dịch màng bụng và chỉ số SAAG sẽ được khuyến cáo đầu tiên trong xét nghiệm DMB( I B)

Khuyến cáo 4: nếu nhiễm trùng dịch báng được gợi ý thì cấy DMB tại giường sẽ được thực hiện trước khi sử dụng kháng sinh (I B)

Khuyến cáo 5: Các nghiên cứu khác trên dịch báng có thể được thực hiện dựa trên “ pretest probability of disease”.

Khuyến cáo 6: xét nghiệm CA 125 không được khuyến cáo thực hiện trong bệnh nhân báng bụng( không có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt báng bụng)

Khuyến cáo 7: bệnh nhân xơ gan do rượu sẽ đươc khuyến cáo ngưng rượu

Khuyến cáo 8: Baclofen có thể làm giảm nghiện rượu trên bệnh nhân xơ gan báng bụng do rượu( II B)

Khuyến cáo 9: điều trị khởi đầu cho bệnh nhân xơ gan báng bụng bao gồm chế độ ăn giảm muối( 88mmol/ngày, 2g/ngày) và lợi tiểu ( Spironolactone có hay không Furosemide)( II A, level A)

Khuyến cáo 10: hạn chế dịch thì không cần thiết trên bệnh nhân xơ gan trừ khi Natri máu <125 mmol/l( III C)

Khuyến cáo 11: Vaptans có thể cải thiện Natri trong bệnh nhân xơ gan báng bụng. Tuy nhiên bằng chứng còn yếu trong các nghiên cứu lâm sàng, hiệu quả lâm sàng lâu dài không rỏ, chi phí cao và nguy cơ tác dụng phụ ( III A)

Khuyến cáo 12: chọc dò dịch báng giải áp sẽ được thực hiện đầu tiên trên những bệnh nhân báng bụng căng. Hạn chế muối và sử dụng lợi tiểu sẽ được tiếp tục sau đó( IIa C)

Khuyến cáo 13: nhưng bệnh nhân xơ gan báng bụng còn nhạy với lợi tiểu sẽ được ưu tiên chế độ điều trị giảm muối+ lợi tiểu hơn là chọc dò dịch báng nhiều lần ( IIa C)

Khuyến cáo 14: sử dụng ức chế men chuyển và thụ thể trên bệnh nhân xơ gan báng bụng có thể gây hại, xem xét cụ thể trên mỗi bệnh nhân, theo dõi cẩn thận huyết áp và chức năng thận ( III C)

Khuyến cáo 15: kháng viêm không Steroid tránh sử dụng trên bệnh nhân xơ gan báng bụng( III C)

Khuyến cáo 16: ghép gan sẽ được xem xét trên bệnh nhân xơ gan báng bụng( I B)

Khuyến cáo 17: lợi ích- nguy cơ ức chế Beta sẽ được xem xét cẩn thận trên bệnh nhân báng bụng kháng trị. Xem xét ngưng hoặc không khởi động trong trường hợp nguy cơ hạ huyết áp hệ thống ( III B)

Khuyến cáo 18: ức chế men chuyển và ức chế thụ thể tránh sử dụng trên bệnh nhân báng bụng kháng trị. Thường gây hạ huyết áp hệ thống

Khuyến cáo 19: Midodrine uống cải thiện hậu quả lâm sàng, tỉ lệ sống còn trên bệnh nhân báng bụng kháng trị. (IIa B)

Khuyến cáo 20: chọc dò dịch báng nhiều lần là lựa chọn điều trị trên bệnh nhân báng bụng kháng trị( I C)

Khuyến cáo 21: truyền Albumin sau chọc dò có thể không cần thiết trong trường hợp chọc dò 1 lần với lượng ít hơn 4-5 lít (I C)

Khuyến cáo 22: truyền Albumin 6-8g/lít sau chọc dò dịch màng bụng lượng lớn( >5 lít) sẽ cải thiện tỉ lệ sống còn trên bệnh nhân( IIa A)

Khuyến cáo 23: Giới thiệu ghép gan sớm cho bệnh nhân chướng bụng dai dẳng hoặc nếu bn là ứng cử viên cho việc cấy ghép.

Khuyến cáo 24: Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPS) có thể được thực hiện ở những bệnh nhân được chọn lựa một cách thích hợp mà có những tiêu chuẩn tương tự những người trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. ( IA)

Khuyến cáo 25: Peritoneovenous shunt, thực hiện bởi một bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ X quang can thiệp có kinh nghiệm, nên được xem xét cho những bệnh nhân có báng dai dẳng mà không phù hợp cho chọc dịch báng, cấy ghép hay TIPS. ( IIb, A).

Khuyến cáo 26: bệnh nhân nhập viện vì báng bụng sẽ được chọc dò dịch màng bụng và lặp lại khi có các dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng như: đau bụng, chướng chụng, sốt, bệnh não gan, suy thận, toan máu, bạch cầu tăng…( I B)

Khuyến cáo 27: bệnh nhân với bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng bụng >= 250 bc/mm3 mắc phải trong cộng đồng và không sử dụng kháng sinh Betalactama trong thời gian gần đây sẽ được sử dụng Cephalosporin tĩnh mạch, ưu tiên Cefotaxime 2g/8h( I A)

Khuyến cáo 28: bệnh nhân với bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng bụng >=250/mm3 mắc phải trong bệnh viện và/hoặc sử dụng kháng sinh Beta lactam gần đây sẽ được sử dụng kháng sinh dựa trên kết quả cấy, kháng sinh đồ( IIa B)

Khuyến cáo 29: Ofloxacin (uống 400mg x2 lần/ngày x 8 ngày) sẽ được xem xét thay thế Cefotaxime 2g tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nhân ngoại trú không tiền căn sử dụng Quinolone gần đây, không nôn ói, không sốc, không bệnh não gan, không Bili >3mg/dl (IIa B)

Khuyến cáo 30: bệnh nhân với bạch cầu đa nhân trung tính < 250bc/mm3 nhưng có dấu hiệu của nhiễm trùng như: sốt, đau hoặc chướng bụng, bạch cầu máu tăng.. sẽ được nhận kháng sinh phòng ngừa Cefotaxime 2g/8h và chờ kết quả cấy dịch màng bụng( I B)

Khuyến cáo 31: bệnh nhân xơ gan báng bụng với bạch cầu đa nhân trung tính DMB>=250/mm3 và có dấu hiệu gợi ý cao của Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát, các xét nghiệm như LDH, protein, glucose, nhuộm gram, CEA, Alkaline phosphate sẽ được thực hiện để phân biệt viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát hay thứ phát. Đồng thời CT scan bụng cũng sẽ được thực hiện( I B)

Khuyến cáo 32: bệnh nhân với BCĐNTT >= 250mm3 mắc phải trong bệnh viện và/hoặc sử dụng kháng sinh Betalactam gần đây và/hoặc kết quả cấy ra tác nhân không điển hình hoặc đáp ứng lâm sàng không điển hình sẽ được chọc dò DMB sau 48 giờ để đánh giá đáp ứng điều trị( IIa C)

Khuyến cáo 33: bệnh nhân với BCĐNTT >= 250/mm3 và lâm sàng gợi ý viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với Creatinine huyết thanh >1mg/dl, BUN >30mg/dl hoặc Bilirubin toàn phần >4mg/dl sẽ được nhận Albumin 1.5mg/kg cân nặng trong vòng 6h đầu phát hiện và 1mg/kg x3 ngày sau đó( IIa B)

Khuyến cáo 34: Ceftrixone tĩnh mạch x 7 ngày hoặc Norfloxacin uống 2 lần/ngày x 7 ngày sẽ được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm trùng trên bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa.( IA). Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch khi bệnh nhân đang xuất huyết và đường uống khi bệnh nhân ăn uống lại.

Khuyến cáo 35: Những bệnh nhân sau viêm phúc mạc nhiễm khuẫn nguyên phát sẽ được sử dụng kháng sinh phòng ngừa lâu dài với Norfloxacin hoặc Trimethoprime Sulfamethoxazole (IA)

Khuyến cáo 36: Những bệnh nhân xơ gan báng bụng với Protein DMB <1.5g/dl kèm theo suy chức năng thận( Cre >=1.2mg/dl, BUN>=25mg/dl) hoặc Na huyết thanh <=130mmol/l hoặc kèm theo Child >=9 hoặc Bilirubin >=3mg/dl sẽ được khuyến cáo sử dụng phòng ngừa lâu dài với Norfloxacin hoặc Trimethoprim- Sulfamethoxazole (IA)

Khuyến cáo 37: Sử dụng kháng sinh không liên tục để phòng ngừa nhiễm trùng sẽ làm tăng nguy cơ đề kháng vì vậy kháng sinh mỗi ngày sẽ đươc ưu tiên lựa chọn cho các trường hợp phòng ngừa lâu dài ( II b C)

Khuyến cáo 38: Các dấu ấn sinh học nước tiểu như Neutrophil gelatinase liên quan lipocalin có thể hỗ trọ cho việc chẩn đoán phân biệt Nito máu ở những bn xơ gan ( IIa, B).

Khuyến cáo 39: Truyền Albumin + thuốc co mạch như Octreotide hoặc Midodrine được khuyến cáo trong điều trị hội chứng gan thận type 1 ( IIa B)

Khuyến cáo 40: Truyền Albumin + Norepinephrine sẽ được xem xét trong bệnh nhân hội chứng gan thận type 1 đang điều trị tại khoa hồi sức tích cực (ICU) (IIa A)

Khuyến cáo 41: Bệnh nhân xơ gan báng bụng với hội chứng gan thận type 1 hoặc type 2 sẽ được khuyến cáo ghép gan ( I A)

Khuyến cáo 42: Những rủi ro so với lợi ích của việc sửa chữa thoát vị phải được cân nhắc cẩn thận ở những bệnh nhân xơ gan cổ trướng. Sửa chữa tự chọn có thể được thực hiện trong hoặc sau khi ghép gan. (Class IIa, Level C)

Khuyến cáo 43: sửa chữa tự chọn của một thoát vị ở bệnh nhân xơ gan được thực hiện tốt nhất sau khi cổ trướng đã được kiểm soát bằng cách điều trị y tế, Tình trạng chung của bệnh nhân đã được tối ưu hóa, và một cách tiếp cận đa ngành với sự xem xét của TIPS khi phẫu thuật được sử dụng. (Class IIa, Level C)

Khuyến cáo 44: sửa chữa khẩn cấp của một nghẹt hoặc đục lỗ thoát vị rốn tốt nhất là thực hiện bởi một bác sĩ có kinh nghiệm trong việc chăm sóc bệnh nhân xơ gan.

Khuyến cáo 45: Đặt ống ngực thì chống chỉ định trên bệnh nhân xơ gan có tràn dịch màng phổi ( III B)

Khuyến cáo 46: Lựa chọn đầu tiên cho điều trị tràn dịch màng phổi trên bệnh nhân xơ gan là chế độ giảm muối và lợi tiểu ( IIa B)

Khuyến cáo 47: TIPS có thể là lựa chọn thứ 2 trong điều trị tràn dịch màng phổi kháng trị trên bệnh nhân xơ gan (IIb B)

Khuyến cáo 48: Viêm mô tế bào gây đau và sốt trên bệnh nhân xơ gan báng bụng và được điều trị với kháng sinh và lợi tiểu ( IIb B)

Khuyến cáo 49: Nội soi dạ dày qua da nên tránh ở bệnh nhân xơ gan.

Cộng Đồng Y Khoa

YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.

Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.