Hậu sản bệnh lý nhiễm trùng, xuất huyết muộn và viêm tắc tĩnh mạch

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng sản phụ khoa Hậu sản bệnh lý nhiễm trùng, xuất huyết muộn và viêm tắc tĩnh mạch. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới. File này bị lỗi font! Nhưng việc giải quyết rất đơn giản. Bạn đọc chỉ cần cài thêm font VNI, sau đó tải file về để xem.

HẬU SẢN BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG, XUẤT HUYẾT MUỘN VÀ VIÊM TẮC TĨNH MẠCH BS. TRÒNH HÖÕU PHUÙC 11-09-2011 NHIEÃM TRUØNG HAÄU SAÛN BS. TRÒNH HÖÕU PHUÙC 11-09-2011 ❍ Định nghĩa thời kỳ hậu sản. ❍ Cần bao nhiêu lâu để tử cung thu về kích thước trước mang thai?. ❍ Tiến trình tử cung thu nhỏ lại trong thời kỳ hậu sản gọi là gì. ❍ Sự ngưng tiến trình thu hồi gọi là gì? Thời kỳ từ sau sanh kéo dài 6 tuần Khoảng 4 tuần sau sanh Thu hồi (involution) Ngưng thu hồi, chậm thu hồi (subinvolution). Chẩn đoán : khám thấy tử cung còn to và mềm hơn bình thường so với diễn tiến bình thường. Thường có kèm với xuất huyết nhiều hoặc lúc nhiều lúc ít ÑÒNH NGHÓA Nhieãm truøng ñöôøng sinh duïc sau sanh . Tai bieán saûn khoa gaây töû vong meï ôû nhöõng thaäp kyû theá kyû 20. Ngaøy nay khaùng sinh hieäu quaû giuùp ngaên chaën bieán chöùng naøy. Chọn những tai biến sản khoa trong 5 tai biến sản khoa dẫn đến tử vong mẹ thấp nhất hiện nay là: Nhiễm trùng hậu sản Tiền sản giật – sản giật Băng huyết sau sanh Viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu Nhiễm trùng tiểu SOÁT HAÄU SAÛN ≥ 38°c trong baát kyø 2 ngaøy cuûa 10 ngaøy haäu saûn ñaàu tieân (laáy nhieät ñoä ôû mieäng ñuùng kyõ thuaät, ít nhaát 4 laàn/ngaøy (Mussey 1935) Soát trong 24 giôø ñaàu haäu saûn: 20% Nhieãm truøng vuøng chaäu trong sanh ngaû aâm ñaïo 70% NT vuøng chaäu trong MLT Ña soá tröôøng hôïp soát keùo daøi >24 giôø sau sanh laø do NT ñöôøng sinh duïc Soát haäu saûn coøn do nhöõng nguyeân nhaân khaùc ngoaøi vuøng chaäu Caêng söõa Nhieãm truøng tieåu Vieâm phoåi Vieâm taéc tónh maïch NT TÖÛ CUNG HAÄU SAÛN (Uterine infection) Nhieàu teân goïi: Endometritis, endomyometritis, endoparametritis Laø do: Nhieãm truøng khoâng chæ ôû lôùp maøng ruïng, maø coøn ôû lôùp cô töû cung vaø moâ caïnh töû cung NHÖÕNG YEÁU TOÁ THUAÄN LÔÏI Caùch sanh : quan troïng nhaát cho vieâm töû cung(Burrows 2004) Sanh moå coù tæ leä nhieãm truøng töû cung cao hôn nhieàu so vôùi sanh ngaû aâm ñaïo. Sanh ngaû aâm ñaïo: Nhieãm truøng töû cung # 6% nhöõng yeáu toá thuaän lôïi cho nhieãm truøng töû cung nhö sau: – Nhieãm truøng oái : vieâm töû cung(Maberry 1991) – Thai löu, thai nhoû kyù, sanh non (Libombo 1994) Sanh moå: tæ leä nhieãm truøng töû cung # 13% (tröôùc thôøi kyø duøng khaùng sinh döï phoøng) – yeáu toá nguy cô nhieãm truøng töû cung: Chuyeån daï keùo daøi, oái vôõ sôùm, khaùm CTC nhieàu laàn. YEÁU TOÁ KHAÙC Ñôøi soáng KT-XH Ña thai(Suonio 1994) Meï nhoû tuoåi, con so(Magee 1994) Chuûng toäc(khaùc bieät VK thöôøng truù AÑ (Goldenberg 1996) Giuïc sanh keùo daøi (Tran 2000) Beùo phì (Myles 2002) Phaân xu/ nöôùc oái(Jazayeri 2002) Thieáu maùu, suy dinh döôõng VK/ AD : B-Streptococcus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Garnerella Vaginalis –? taêng nguy cô NT. Hai nguyên nhân thường nhất gây chậm thu hồi tử cung Định nghĩa sốt hậu sản? Yếu tố nào dễ gây nhiễm trùng hậu sản nhất ? Các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng tử cung hậu sản? Sót nhau , nhiễm trùng tử cung Nhiệt độ ≥ 100.4◦F vào bất cứ 2 trong 10 ngày hậu sản đầu tiên, loại trừ 24 giờ đầu. Cách sanh Cách sanh, vỡ ối lâu, thăm khám cổ tử cung nhiều lần, chuyển dạ kéo dài, nhiễm trùng ối, điều kiện sống thấp- nghẽo, streptococus Gr. B (+) trong phổ thường trú âm đạo, chlamydia, Mycoplasma, Ureplasma, Garnerella Vi khuaån thöôøng gaây NT ñöôøng sinh duïc Aerobes Group A, B, and D streptococci Enterococcus Gram-negative bacteria—Escherichia coli, Klebsiella, and Proteus species Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Gardnerella vaginalis Anaerobes Peptococcus species Peptostreptococcus species Bacteroides fragilis group Prevotella species Clostridium species Fusobacterium species Mobiluncus species Other Mycoplasma species Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae Vi khuaån thöôøng truù AD Vi khuaån nhieãm vaøo veát moå ñoaïn döôùi tc Veát raùch aâm ñaïo, TSM Yeáu toá thuaän lôïi: chaán thöông PT, vaät laï Moâ cheát, tuï dòch, maùu. Taêng sinh vk, xaâm nhaäp moâ Vieâm töû cung Caáy khuaån dòch aâm ñaïo coå töû cung tröôùc ñieàu trò ít coù giaù trò laâm saøng ❍ Liệt kê những vi khuẩn thường nhất gây nhiễm trùng tử cung hậu sản. Aerobes (hiếu khí) Enterococcus Staphylococcus aureus Group A, B, D streptococci Gram-negative bacteria—E. coli, Klebsiella, Proteus Anaerobes (yếm khí ) Peptococcus species Peptostreptococcus species Bacteroides species Clostridium species Fusobacterium species Other (loại khác) Mycoplasma Gonorrhea Chlamydia trachomatis Beänh sinh Nhieãm truøng sau sanh AD thöôøng baét ñaàu ôû vò trí nhau baùm, maøng ruïng roài ñeán lôùp cô töû cung. Trong MLT baét ñaàu ôû nhöõng ñöôøng raïch VK ôû CTC, AD tieán ñeán dòch oái trong chuyeån daï vaø haäu saûn, vk xaâm nhaäp moâ töû cung roài ñeán chu cung. Nhieãm truøng ñeán moâ sau phuùc maïc vuøng chaäu, lan ñeán moâ quanh aâm ñaïo, ít khi lan roäng vaøo vuøng chaäu Laâm saøng Soát : Laø tieâu chuaån quan troïng nhaát trong chaån ñoaùn vieâm töû cung , thöôøng tæ leä vôùi möùc ñoä lan roäng cuûa nhieãm truøng. Thöôøng: > 38°- 39°C. Soát keøm laïnh run gôïi yù coù nhieãm khuaån huyeát Ñau buïng vaø vuøng chu cung khi khaùm AÑ Saûn dòch coù theå hoâi hoaëc khoâng Baïch caàu : 15.000-30.000/mm3 Caáy khuaån dòch aâm ñaïo, coå töû cung , caáy maùu : ít coù coâng duïng. Ñieàu trò ñaëc hieäu Khaùng sinh : Phoå roäng : ña soá ñaùp öùng vôùi khaùng sinh trong 48-72 giôø. Neáu tröôøng hôïp vieâm töû cung sau MLT phaûi duøng khaùng sinh cho caû loaïi vk yeám khí. Clindamycin+ gentamycin Cephalosporine theá heä II, III Metronidazole (VK yeám khí) DỰ PHÒNG VIÊM TỬ CUNG HẬU SẢN Kháng sinh dự phòng quanh thời điểm phẫu thuật mổ lấy thai giảm viêm tử cung hậu sản 70-80% Không thay đổi xuất độ viêm tử cung khi: điều trị kháng sinh dự phòng trong ối vỡ sớm Dùng kháng sinh phổ rộng, nhiều liều Rửa âm đạo trong chuyển dạ bằng chlohexidine Điều trị viêm âm đạo trước sanh Kỹ thuật mổ: lấy tử cung ra ngoài để khâu (Enkin and Wilkinson, 2002). Khâu cơ tử cung 1 hay 2 lớp, đóng phúc mạc tử cung, phúc mạc ổ bụng hay không (Tulandi and Al-Jaroudi, 1993; Wilkinson and Enkin, 1999b) Đóng lớp mỡ dưới da của thành bụng người béo phì (Chelmow, 2004; Magann, 2002; Naumann, 1995, each with their colleagues). ❍ Đúng sai: nhiễm trùng hậu sản thường do một loại vi khuân ❍ Vi khuẩn nào thường gây viêm nội mạc tử cung trể? ❍Những dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng tử cung hậu sản là gì ? ❍ Xuất độ nhiễm khuẩn huyết (bacteremia) kèm với nhiễm trùng tử cung sau mổ bắt con là bao nhiêu? Sai Chlamydia Sốt, nhạy đau ở bụng, mạch nhanh, sản dịch hôi, bạch cầu cao (15.000 – 30.000 / mm3) 10% to 20%. KHI VIEÂM TÖÛ CUNG KHOÂNG ÑAÙP ÖÙNG ÑIEÀU TRÒ Thöôøng vieâm töû cung ñaùp öùng ñieàu trò trong 48-72g, neáu khoâng seõ tieán trieån thaønh nhöõng daïng naëng sau Nhieãm truøng veát moå thaønh buïng Xuaát ñoä # 3-15% (Chaim and associates, 2000; Owen and Andrews, 1994). Khoâng khaùng sinh döï phoøng xuaát ñoä # 2% (Andrews and colleagues, 2003a). Thöôøng nhaát laø do khaùng sinh ñieàu trò vieâm töû cung thaát baïi Yeáu toá thuaän lôïi: beùo phì, cao HA, duøng corticoid, thuoác öùc cheá mieãn dòch, khoâng caàm maùu toát veát moå daãn ñeán hematoma Nguyeân nhaân: vi khuaån gaây nhieãm truøng thöôøng laø vi khuaån phaân laäp ñöôïc töø dòch oái trong chuyeån daï Laâm saøng: thöôøng coù vieâm töû cung tröôùc. Veát moå söng ñoû, ræ dòch. Soát lieân tuïc töø ngaøy haäu phaãu 1. Ñieàu trò – Khaùng sinh, thoaùt dòch, muû, quan saùt caån thaän ñeå chaéc caân cô coøn nguyeân veïn BUNG VEÁT MOÅ Laø bieán chöùng naëng Taùch lôùp da, mô,õ caân. Tæ leä 1/300 ca moå (McNeeley and colleagues (1998)) . Xaûy ra vaøo ngaøy haäu phaãu 5 2/3 tröôøng hôïp coù nhieãm truøng taïi lôùp caân, vaø hoaïi töû moâ. Ñieàu trò: Khaùng sinh Caét loïc, röûa veát thöông, ñoùng buïng thöù phaùt taïi phoøng moå (vôùi Phöông phaùp voâ caûm thích hôïp) VIEÂM CAÂN CÔ HOAÏI TÖÛ Bieán chöùng naëng nhaát Tuy hieám gaëp, 1,8/1000 ca MLT nhöng tæ leä töû vong cao (Goepfert and colleagues (1997)) . Yeáu toá thuaän lôïi: tieåu ñöôøng, beùo phì, cao HA Hoaïi töû moâ nghieâm troïng Coù theå do moät loaïi vi khuaån laø Streptococcus beta- hemolytic Gr.A nhöng thöôøng do nhieàu loaïi vi khuaån gaây beänh cuøng luùc Ñieàu trò: khaùng sinh phoå roäng (clindamycine + betalactam) bao caû yeám khí, caét loïc, ñoùng buïng thöù phaùt. Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau mổ bắt con? Điều trị nhiễm trùng vết mổ như thế nào? Viêm cân cơ hoại tử là gì ( necrotizing fasciitis)? Yếu tố nguy cơ gây viêm cân hoại tử là gì ? Béo phì, tiểu đường, điều trị corticoid, ức chế miễn dịch, tụ máu vết mổ, nhiễm trùng tử cung Kháng sinh và dẫn lưu Một biến chứng hiếm của nhiễm trùng vết mổ liên quan đến mô mềm ở sâu bao gồm cơ và cân. Tiểu đường, béo phì, cao huyết áp, suy dinh dưỡng, bệnh ác tính, xơ gan, bệnh mạch máu ngoại vi. ❍ Đúng Sai: nhiễm trùng vết mổ dẫn đến viêm cân hoại tử thường do một loại vi khuẩn ❍ Nêu những nguyên nhân ngoài vùng chậu mà gây sốt hậu sản.? ❍ Ở phụ nữ bị nhiễm trùng vết mổ sau mổ bắt con, những triệu chứng thường nhất là gì và thường xảy ra vào ngày hậu phẫu thứ mấy? Sai ( thường do nhiều loại vi khuẩn yếm khí và hiếu khí thường Streptococus beta- hemolytic Gr.A.) Xẹp phổi, viêm phổi, viêm thận – bể thận, căng sữa, viêm tắc tĩnh mạch. Sốt vào ngày hậu phẫu 4 VIEÂM PHUÙC MAÏC Sau MLT, vieâm töû cung, hoaïi töû ñöôøng raïch töû cung vaø bung chæ. Sau sanh ngaû aâm ñaïo töû cung coù veát moå cuõ, nöùt veát moå. Vieâm töû cung sau sanh ngaû AÑ, tieán trieån ñeán aùp xe chu cung, aùp xe phaàn phuï roài vôõ aùp xe vaøo oå buïng. Laâm saøng: Daáu hieäu buïng cöùng khoâng roõ raøng vì thaønh buïng daõn, nhaõo sau sanh. Ñau buïng nhieàu. Lieät hoài traøng cô naêng, cuõng thöôøng coù ôû möùc ñoä nheï sau moå laáy thai bình thöôøng Ñieàu trò: Neáu vieâm PM khôûi ñaàu vôùi töû cung nguyeân veïn thì chæ duøng khaùng sinh laø ñuû. Nhöng neáu do hoaïi töû ñöôøng raïch ñoaïn döôùi töû cung hoaëc coù toån thöông ruoät thì phaûi Phaãu thuaät vaø khaùng sinh. NHIỄM TRÙNG PHẦN PHỤ Áp xe buồng trứng hiếm khi phát triển từ nhiễm trùng hậu sản. Có lẽ vi khuẩn xâm nhập qua vết nứt ở vỏ buồng trứng (Wetchler and Dunn, 1985). Áp xe thường xảy ra một bên buồng trứng Thời gian đặc trưng xảy ra: 1-2 tuần hậu sản. VIEÂM TAÁY CHU CUNG Moå laáy thai ->Vieâm töû cung ? vieâm taáy vuøng chu cung, giöõa 2 laù d/c roäng. Nghó ñeán khi Soát >72 giôø sau khi ñaõ coù duøng khaùng sinh IV (DePalma and colleagues, 1982). Vieâm chu cung thöôøng 1 beân, giôùi haïn laïi ôû ñaùy d/c roäng, lan ra thaønh chaäu. Lan ra sau, vaùch aâm ñaïo tröïc traøng, taïo thaønh khoái cöùng sau coå töû cung Vì laø vieâm töû cung haäu saûn vôùi vieâm moâ teá baøo neân nhieãm truøng laø sau phuùc maïc. Nhöng neáu coù hoaïi töû ñöôøng raïch töû cung, traøn dòch muû töø loøng töû cung vaøo khoang phuùc maïc seõ gaây vieâm phuùc maïc. Hai phaàn phuï ít khi lieân quan, neân coù theå baûo toàn Ñieàu trò: khaùng sinh phoå roäng, thöôøng ñaùp öùng. Tieâu khoái vieâm caàn vaøi tuaàn. Coù theå coøn soát caû tuaàn hoaëc laâu hôn. Phaãu thuaät: caét töû cung daønh cho hoaïi töû ñöôøng raïch ñoaïn döôùi AÙP XE VUØNG CHAÄU Hieám, sau vieâm taáy, daãn ñeán nung muû, boùc taùch ra tröôùc coù theå sôø thaáy khoái phaäp pheàu ôû vuøng beïn vaø ra sau taïo thaønh tuùi muû giöõa tröïc traøng vaø thaønh sau töû cung. Ñieàu trò: khaùng sinh+ daãn löu oå aùp xe (qua da hoaëc qua cuøng ñoà sau aâm ñaïo Ñoâi khi sau moå baét con, maùu tuï döôùi neáp taùch baøng quang taïo hematoma ôû ngay ñöôøng raïch töû cung, trôû neân nhieãm truøng. Caàn khaùng sinh vaø daãn löu. VIEÂM TAÉC TÓNH MAÏCH VUØNG CHAÄU NHIEÃM TRUØNG Nhieãm truøng haäu saûn thöôøng lan doïc theo Tónh maïch , baïch maïch gaây thrombosis, Lymphangitis. TM buoàng tröùng daãn löu phaàn ñaùy töû cung bao goàm vò trí nhau baùm cuõng coù theå lieân quan. Vieâm taéc TM nhieãm truøng coù theå ôû 2 ñaùm roái TM BT (Witlin and Sibai (1995) and Brown and colleagues (1999)) . Khoái huyeát coù theå lan ñeán TMC döôùi, TM thaän. Xuaát ñoä: 1/9000 sanh thöôøng. 1/800 MLT Ñieàu trò khaùng sinh thì trieäu chöùng nhieãm truøng vuøng chaäu coù caûi thieän nhöng vaãn soát, ôùn laïnh Coù theå ñau khi coù vieâm taéc TM buoàng tröùng, xaûy ra ngaøy thöù 2 -3 haäu saûn KAD : ñau 2 beân caïnh ñaùy tc. Chaån ñoaùn nhôø MRI Ñieàu trò :heparin + khaùng sinh. NHIEÃM TRUØNG TAÀNG SINH MOÂN – AÂM ÑAÏO – COÅ TÖÛ CUNG Vaán ñeà lo laéng laø Bung veát may TSM khi bò nhieãm truøng (80%). Nhöõng yeáu toá khaùc : nhieãm HPV, huùt thuoác laù, roái loaïn ñoâng maùu Tam chöùng : ñau veát may, söng neà veát may tieát dòch muû, soát Raùch saâu aâm ñaïo (raùch taàn sinh moân ñoä IV): NT coù theå lan ñeán chu cung, vieâm baïch maïch Raùch coå töû cung: NT veát raùch saâu, coù theå lan ñeán ñaùy d.c roäng, gaây vieâm baïch maïch, vieâm chu cung vaø nhieãm khuaån huyeát. Ñieàu trò: Khaùng sinh + Ngoaïi khoa. Caét toaøn boä chæ, môû roäng veát thöông caét loïc, röûa saïch. May laïi khi coù bieåu hieän nhö beà maët veát thöông saïch, coù moâ haït. VIEÂM CAÂN HOAÏI TÖÛ Hieám, nhöng laø bieán chöùng nhieãm truøng naëng, gaây töû vong, ôû moâ meàm saâu lieân quan ñeán caân cô vuøng TSM. Thöôøng ôû bn tieåu ñöôøng, suy giaûm mieãn dòch. Do nhieãm truøng caân noâng vaø saâu cuûa TSM neân coù theå lan ñeán ñuøi, moâng, thaønh buïng Bieåu hieän laâm saøng thöôøng vaøo ngaøy 3-5 haäu saûn. Khoù phaân bieät nhieãm truøng caân noâng vaø saâu. Caàn thaùm saùt phaãu thuaät ñeå ñaùnh giaù. Neáu vieâm caân tieán trieån bn seõ raát suy yeáu vì nhieãm khuaån huyeát, coâ ñaëc maùu vì thoaùt huyeát töông qua mao maïch, truïy tuaàn hoaøn daãn ñeán töû vong. ÑT: khaùng sinh, caét loïc, daãn löu, ñieàu trò tích cöïc. Töû vong laø khoâng theå traùnh khoûi neáu khoâng ñieàu trò ngoaïi khoa, duø coù ñieàu trò ngoaïi khoa, tæ leä töû vong vaãn # 50%. XUẤT HUYẾT MUỘN Định nghĩa xuất huyết hậu sản thứ phát? 3 nguyên nhân chính của xuất huyết hậu sản thứ phát là gì? Chẩn đoán? Điều trị như thế nào Xảy ra sau 24 giờ sau sanh và trước 6-12 tuần sau sanh. Chậm thu hồi vị trí nhau bám, sót nhau và nhiễm trùng tử cung. Lâm sàng : Tử cung co hồi chậm Dấu hiệu và triệu chứng như trong nhiễm trùng tử cung Siêu âm phát hiện sót nhau Tùy theo nguyên nhân: Thuốc tăng co Kháng sinh Gắp nạo bổ túc

Cộng Đồng Y Khoa

YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.

Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.