Hội chứng thận hư – chẩn đoán và điều trị nội khoa

XEM ONLINE

TRÍCH ĐOẠN

HỘI CHỨNG THẬN HƯ # I . ĐẠI CƯƠNG – 1906 Friedrich Muller: ” Thận hư” – 1908 Munk: “Thận hư nhiễm mỡ“ – Sinh thiết thận: HCTH gặp ở nhiều bệnh khác nhau và tổn thương cầu thận đa dạng dù LS giống nhau – HCTH âån thuáön nhaûy caím våïi Cort. # II . DỊCH TỄ HỌC – Chủ yếu trẻ em, 90% ở tuổi dưới 16. (2/30.000 ở trẻ em, 2/300.000 ở người lớn) – Ở trẻ em, HCTH tiên phát: nam/nữ = 2/1. – Thường gặp nhất 2 – 8 tuổi, HCTH đơn thuần. – Người lớn ít gặp hơn, HCTH không đơn thuần, cả 2 giới # II . DỊCH TỄ HỌC William G. Couser: 1/3 bn người lớn và 10% bn trẻ em HCTH là thứ phát: ĐTĐ, Lupus, Amyloidosis. Nguyễn thi Khuê, Đinh Quốc Việt: – HCTH TTTT chiếm 70-80% bn HCTH <8 tuổi, 10-20% bn >16 tuổi. – HCTH tổn thương xơ hóa từng ổ: 5-10% HCTH trẻ em và 10-20% HCTH ở người lớn. – VCT màng chủ yếu ở người lớn chiếm 30-50% # III. NGUYÃN NHÁN 1. Nguyên phát (vô căn): 1.1.Thận hư nhiễm mỡ : 1.2. HCTH do Viêm cầu thận : – Viêm cầu thận màng. – VCT tăng sinh màng. – VCT thoái hóa từng ổ, đoạn. – VCT tăng sinh lan tỏa. – VCT tăng sinh ngoài thành mạch (hình liềm) # 2. Thứ phát sau các bệnh: 2.1.Bệnh toàn thể: 2.2. Bệnh ác tính: 2.3.Nhiễm độc thai nghén. 2.4. Các bệnh chuyển hóa: ĐTĐ, Amylose 2.5. Các bệnh nhiễm độc: kim loại nặng, thuốc 2.6. Nguyên nhân về mạch máu: 2.7. Nhiễm trùng: 2.8. Bệnh về máu: 2.9. HCTH bẩm sinh và gia đình # SINH LÝ BỆNH Tổn thương cầu thận Protein niệu Giảm Protid máu Tăng Lipid Giảm áp lực keo Thoát nước ra PHÙ Giảm V máu Tăng Aldosterone Giảm tưới máu và lọc CT Tăng tái hấp thu nước, Na Tăng tht Na ở OLX ứ na và nước # V . TRIỆU CHỨNG 1. Phuì # 2. Triệu chứng nước tiểu – Tiểu ít 300-400ml/24h. – Protein niệu >3,5gam/24h. – Thể mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ – Lipid niệu: kết tủa của Ester Cholesterol. – Ure và Creatinine niệu tăng # 3. Triệu chứng thể dịch – Protid máu <60 g/l. – Albumin máu <30 g/l, α2, βGlobulin tăng. γ Globulin giảm trong HCTH đơn thuần, A/G <1 – Lipid: ↑ Cholesterol, Phospholipid, Triglycerides, Lipoprotein, α Lipoprotein, β và tiền β Lipoprotein # 4. Các triệu chứng khác + Na+ máu và Ca++ máu giảm. + Tăng Hct, tăng HC + Giảm Antithrombin III, tăngTC và Fibrinogen. + Giảm PTH nếu HCTH kéo dài # VI. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: 1.1. Dựa vào LS và các XN thông thường 1.2. Dựa vào chức năng thận – HCTH đơn thuần: – HCTH không đơn thuần: 1.3. Sinh thiết thận: – Có giá trị rất lớn trong chẩn đoán HCTH – Giúp phân loại – HCTH đơn thuần ở trẻ em 80% TTTT # TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn chính: 1. Protein niệu ≥ 3,5g/24h. 2. Protein máu < 60g/l, Albumin < 30g/l Albumin ↓ , A/G < 1 Globulin: α2 ↑↑, β↑, γ↓ hoặc ↑ tuỳ thể 3. Sinh thiết thận Tiêu chuẩn phụ: Lipid máu tăng, Cholesterol máu tăng Phù # 2. Chẩn đoán phân biệt 2.1. HCTH đơn thuần – không đơn thuần: THA, tiểu máu và suy thận 2.2. Phù do các nguyên nhân khác: – Xơ gan – Suy tim – Suy dinh dưỡng # VII. BIẾN CHỨNG 1. Nhiễm trùng: – Ngoài da: Viêm mô dưới da – Viêm phổi – Viêm phúc mạc tiên phát – Viêm màng não – Viêm ruột – Nhiễm trùng tiết niệu # VII. BIẾN CHỨNG 2. Cơn đau bụng do HCTH: – Viêm phúc mạc – Viêm ruột do nhiễm trùng (tụ cầu) – Do phù tụy, phù dây chằng Treitz – Tắc tĩnh mạch chủ , tĩnh mạch thận # VII. BIẾN CHỨNG (tt) 3. Trụy mạch 4. Tắc mạch 5. Thiếu dinh dưỡng – Giảm miễn dịch. – Suy kiệt . – Ngoài ra còn có giảm K+ máu, thiếu máu nhược sắc, giảm Ca máu, rối loạn chuyển hóa Vitamin D. # VIII. TIẾN TRIỂN , TIÊN LƯỢNG 1. Tiến triển: – Giai đoạn bắt đầu → hồi phục. – Nhiều đợt tái phát → suy thận. – Giai đoạn cuối → suy thận. 2. Tiên lượng: phụ thuộc vào: – Tuổi. – Thể bệnh : đơn thuần, không đơn thuần. – Giai đoạn tiến triển của bệnh # IX. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị triệu chứng – Phù: hạn chế muối 2 – 3 g/ngày, nước + Lưu ý lợi tiểu có thể gây giảm thể tích + Thường chọn Thiazide + Lợi tiểu tiết kiệm Kali: khi giảm K máu + Lợi tiểu quai: được chỉ định khi các loại trên không hiệu quả # Điều trị giảm Protid máu: + Protein 1 g/kg/ngày (không suy thận) + Truyền albumin: hạn chế vì gây tăng nhanh protein niệu. + Albumin (0.5-1g/kg/ngày) trong1-2 ngày khi điều trị lợi tiểu không hiệu quả # Điều trị tăng lipid máu Nhóm Statine # 2. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh Phác đồ điều trị: + tấn công Prednisolon 1mg/kg/24h. 4-8 tuần.Củng cố 0,5mg/kg/24g 2-4 tuần. Duy tri: 5-10 mg/ngay thời gian:4,5 đến 6 th + Sau khi có kết quả vi thể của sinh thiết thận. Nếu:- Thương tổn tối thiểu, VCT tăng sinh gian mạch, Xơ hoá ổ – đoạn: Tiếp tục điều trị Prednisolon # 2. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh Viêm cầu thận ngoài màng: + Cyclophosphamide (Endoxan) liều 2mg/kg/24h trong 8 đến 12 tuần + hoặc Azathiopril (Imurel) liều 2mg/kg/24h trong 8 đến 12 tuần + hoặc Cyclosporine A (Neoral) liều 3-5mg/kg/24h phối hợp Prednisolon 1mg/kg/ cách ngày # – VCT màng tăng sinh: + Prednisolon 1mg/kg/24h phối hợp với Aspirine liều 150mg/ngày Dipirydamol 225mg/ngày. – VCT tăng sinh ngoại mạch: + Cyclophosphamide 2mg/kg/24h 8-12 tuần phối hợp với Prednisolon 1mg/kg/24h. # Nếu không có sinh thiết thận + Nếu đáp ứng hoàn toàn (Pr niệu < 0.2g/24h) – Duy trì liều tấn công đủ 4 tuần, – Giảm dần đến liều củng cố 0.5mg/kg/j uống trong 4 tuần, – Giảm liều đến liều duy trì 5-10mg/ngày, – Tổng thời gian: 6 tháng. # Nếu không có sinh thiết thận tt + Đáp ứng không hoàn toàn (Pr 0.2g – 3.5g/24h) – Kéo dài thời gian điều trị tấn công – đến khi đạt được Pro niệu ở mức thấp nhất – sau đó giảm liều như trên. + Không đáp ứng sau 12w (Pr niệu ≥ 3.5g/24h) – Kết hợp thêm ƯCMD – Có thể thêm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu # 3. Khả năng xảy ra sau điều trị corticoide và hướng giải quyết 3.1. Lui bệnh: – Nhạy cảm Corticoide – Nếu sau 3 năm không tái phát, khả năng lui bệnh hoàn toàn cao. # 3. Khả năng xảy ra sau điều trị corticoide và hướng giải quyết 3.2.Tái phát: Cho lại liệu trình corticoide # 3. Khả năng xảy ra sau điều trị corticoide và hướng giải quyết 3.3. Phụ thuộc corticoide: – Phụ thuộc liều thấp: sử dụng liều duy trì kéo dài từ 12-24 tháng. – Phụ thuộc liều cao: cho thuốc ƯCTB # 3. Khả năng xảy ra sau điều trị corticoide và hướng giải quyết 3.4. Đáp ứng một phần với corticoide. (Pr niệu < 3.5g/24h nhưng không âm tính hẳn) – Prednisolon cách nhật: 1,5mg/48h trong 1 tháng. – Sau đó mỗi tháng giảm 0,2mg/kg/48h, trong 4 tháng. # 3. Khả năng xảy ra sau điều trị corticoide và hướng giải quyết 3.4. Đáp ứng một phần với corticoide tt Có thể cho Méthylprednisolon liều 10- 15mg/kg/ngày x 3 ngày truyền TM trong 60- 90phút. Lập lại 1 tháng 1 lần. Sau truyền Solumédrol có thể cho uống 0,5mg/kg/j cho đến khi Pr niệu âm tính # 3. Khả năng xảy ra sau điều trị corticoide và hướng giải quyết 3.5. Đề kháng corticoid: sử dụng thuốc ức chế miễn dịch # 4. Các biến chứng liên quan đến corticoide ở hội chứng thận hư. Vẻ mặt cushing : 51/91. Tăng huyết áp : 8/91. Nhiễm trùng :7/91. Tăng đường máu :3/91. Viêm loét dạ dày tá tràng:3/91. RL tâm thần : 2/91. Suy thượng thận cấp : 1/91 (Hà Phan Hải An, 91 bn) # 4. Các biến chứng liên quan đến Cyclophosphamide ở hội chứng thận hư Gồm 22 Bn, trong đó 15 nữ Giảm hoặc mất kinh : 3/15. Giảm bạch cầu, nhiễm trùng : 4/22. Viêm bàng quang chảy máu : 1/22 # Case Study 1 Một bệnh nhân nam 19 tuổi nhập viện vì phù toàn đã 3 ngày nay, HA 120/80 mmHg, tiền sử điều trị HCTH đủ liệu trình cách đây 2 năm. Câu 1: 1. Các xét nghiệm cần thiết. # Case Study 1 Kết quả 1 số xét nghiệm chính: – CTM: HC 4,3 tr; Hb 13,2 g/dL – Urê, Creatinin máu bình thường – Protid máu: 39 g/L – Protein niệu: 3,2 g/L (tiểu 0,5 lít/24 giờ) – Hồng cầu niệu (-) 2. Câu 2: Chẩn đoán ? Điều trị ?

Cộng Đồng Y Khoa

YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.

Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.