Khám lâm sàng tiêu hóa – khám bụng

I. ĐẠI CƯƠNG

Bộ máy tiêu hóa bắt đầu từ miệng đến hâụ môn, gồm ống tiêu hóa và các tuyến tiêu hóa. Miệng và hậu môn có thể khám trực tiếp, phần còn lại nằm trong ổ bụng. Muốn thăm khám phải kết hợp hỏi bệnh, khám lâm sàng và cận lâm sàng.

II. HỎI BỆNH

Dựa vào dấu chức năng có thể gợi ý chẩn đoán trong 1 số trường hợp điển hình.

1 Đau

Có các tính chất sau:

1.1 Vị trí xuất hiện

Thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái.

1.2 Hướng lan

Lên ngực, ra sau lưng, lên vai phải, sau xương ức.

1.3 Diễn biến cơn đau

Đột ngột, kéo dài âm ỉ, từng cơn, chu kỳ, định kỳ.

1.4 Kiểu đau

Xoắn thắt, quặn, cắng tức hoặc dữ dội như dao đâm.

1.5 Tư thế chống đau đặc biệt

Gối ngực, gập đùi vaò bụng, nằm sấp

1.6 Yếu tố ảnh hưởng đến cơn đau

Bữa ăn, rượu, thuốc kháng viêm như Aspirin, corticoides, thuốc trung hòa toan.

1.7 Triệu chứng kèm theo

Buồn nôn, nôn , ợ hơi, đại tiện rối loạn phân, sốt, chán ăn, vàng da, gầy.

2. Nôn

Là hiện tượng các chất chứa trong dạ dày bị tống ra ngoài bằng đường miệng, thuờng kèm theo buồn nôn, lợm giọng; chất nôn có máu, thức ăn, nôn vọt, nôn khan gặp trong các bệnh tiêu hóa; ngộ độc; viêm màng não, tăng áp sọ não, thai nghén.

3.Oẹ

Do co thắt của lồng ngực và cơ hoành khi đạt đến cao điểm sẽ đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài và gây ra nôn

4. Ợ

Là hiện tượng ứa lên miệng nước và hơi trong dạ dày, thực quản do dạ dày, tâm vị và thực quản co thắt không đồng thời kèm co thắt cơ hoành và cơ thành bụng.

5. Rối loạn nuốt.

Biểu hiện bệnh lý của họng và thực quản

5.1 Nuốt đau

Trong viêm họng, áp xe thành sau họng. Nuốt đau, nuốt vướng sau xương ức.

5.2 Nuốt khó

Từ nhão đến lỏng, gặp trong hẹp thực quản, u bỏng thực quản, u tâm vị, u trung thất chèn ép thực quản..

5.3 Trớ

Thức ăn xuống chỗ hẹp không qua được gây cảm giác khó nuốt đồng thời đi ngược trở lại lên miệng- gặp trong giãn thực quản, u thực quản

5.4 Nghẹn đặc sặc lỏng

Gặp trong liệt màn hầu.

6. Rối loạn về sự ngon miệng

Thèm ăn hoặc không muốn ăn, đầy bụng, khó tiêu.

7.Rối loạn đại tiện

Tiêu chảy, táo bón, lỵ

8. Vàng da, mắt

III. KHÁM LÂM SÀNG TIÊU HÓA

Quá trình khám chia làm hai phần: Khám tiêu hóa trên và dưới; Khám tiêu hóa giữa.

1. Khám tiêu hóa trên và dưới

1.1 Khám môi

-Bình thường: màu hồng, cân xứng, ẩm ướt.

-Bệnh lý:

+Tím trong suy tim, tim bẩm sinh có tím, suy hô hấp mãn, thiếu oxy máu, sốt rét

+ Nhợt nhạt: trong thiếu máu.

+ Môi khô trong sốt cao, nhiễm trùng.

+ Herpes môi:trong nhiễm virus, nứt môi trong giang mai bẩm sinh

1.2 Miệng

Dùng đèn chiếu và đè lưỡi khám.

-Bình thường: niêm mạc miệng hồng nhẵn, ướt.

-Bênh lý:

+Loét: trong bệnh bạch cầu cấp, nhiễm khuẩn, viêm miệng( noma), thiếu vitamin A,C,PP

+Hạt Koplik trong sởi, sưng lỗ ống sténon trong bệnh quai bị

1.3 .Lưỡi

Có chức năng vận động, vị giác và góp phần vào phát âm

-Bình thường: Hồng, ướt, gai lưỡi rõ đều.

-Bệnh lý:

+ Trắng bẩn, đỏ, khô gặp trong nhiễm khuẩn, đặc biệt trong thương hàn

+ Lưỡi mất gai: trong thiếu máu.

+Loét phanh lưỡi: gặp trong ho gà.

+ Thâm đen trong tăng urê máu, addison, niêm mạc dưới lưỡi vàng trong ứ mật

1.4. Lợi răng

Là phần mền bám chung quanh và phía dưới chân răng.

-Bình thường:lợi hồng, bóng ướt.

-Bệnh lý:

+ Loét lợi trong nhiễm độc chì, thủy ngân, thiếu vitamin A,C,PP.

+ Viêm mũ chân răng, viêm miệng( noma ).

+Răng mọc chậm trong bệnh còi xương, răng dễ rụng trong đái tháo đường, sâu răng.

1.5.Khám họng (H1)

Là ngã ba giữa hô hấp, tiêu hóa, và thông với tai qua vòi Eustache nên khi bị bệnh sẽ ảnh hưởng đến nuốt, thở và nghe.

Bảo bệnh nhân há miệng dùng đè lưỡi nhẹ nhàng ấn lưỡi xuống, phát âm “a” sẽ thấy:

– Trên là lưỡi gà và màng hầu.

– Hai bên là hai tuyến hạnh nhân ở giữa cột trước và sau.

– Phía sau là thành họng.

+Bình thường: màng hầu nâng lên trên lưỡi gà nâng lên trên và ra sau.

+Bệnh lý:

* Liệt màng hầu một hoặc hai bên gặp trong bệnh bạch hầu (dấu vén màng)- gây sặc lên mũi khi nuốt.

* Hai tuyến hạnh nhân bình thường không vượt qúa trụ trước, khi sưng to có mủ, giả mạc gặp trong viêm mủ, bạch hầu hoặc viêm tuyến xơ teo.

* Thành sau họng xung huyết đỏ rực hoặc có hạt trong viêm họng.

H1

Dựa vào cơ năng và cận lâm sàng

– Đau: kiểu nóng rát ở đáy cổ, sau xương ức, tăng khi nuốt gặp trong viêm, loét thực quản.

-.Nuốt nghẹn: do co thắt hẹp.

– Nuốt vướng: cảm giác thức ăn bị vướng vào chỗ bị tổn thương- giai đoạn đầu của ung thư- nuốt nghẹn lúc đầu thức ăn đặc sau với cả thức ăn lỏng.

– Trớ: gặp trong túi thừa thực quản.

– Cận lâm sàng: Roi thực quản có baryte, soi thực quản, đo áp lực thực quản…

1.7. Khám hâụ môn và trực tràng

– Tư thế khám hậu môn: bệnh nhân nằm phủ phục, hai chân quỳ hơi dạng, mông cao, đầu thấp, người khám đứng đối diện quan sát, dùng tay banh hậu môn, bảo bệnh nhân rặn để giãn cơ vòng, quan sát niêm mạc bên trong.

+ Bình thường: da hậu môn nhăn, nếp nhăn mềm mại, niêm mạc hồng uớt.

+ Bệnh lý: Hậu môn hăm, loét ở trẻ em sau lỵ, kém vệ sinh, dò hậu môn, nứt hậu môn, trĩ ngoại, sa trực tràng, áp xe quanh hậu môn.

– Khám trực tràng: Tư thế bệnh nhân như khám hậu môn hoặc nằm ngữa, hai chân co dang rộng, hoặc nằm nghiêng chân trên co, chân dưới duỗi, thầy thuốc dùng ngón tay mang găng thấm parafin, đưa nhẹ nhàng và từ từ vào hậu môn sâu 10-12cm, thăm lòng trực tràng, niêm mạc thành trước sau, bên, túi cùng sau, bên.

+ Bình thường: Lòng trực tràng rỗng, niêm mạc trơn,mềm, ở nam giới phía trước có tiền liệt tuyến, ở phụ nữ phối hợp với một tay ở thành bụng sẽ thấy được một phần tử cung.

+ Bệnh lý: trĩ nội, tiền liệt tuyến lớn, u trực tràng, viêm màng bụng, thai ngoài tử cung vỡ, báng.

Thẳng nối hai gai chậu trước trên, hai đường thẳng qua điểm giữa hai cung đùi chia bụng thành 9 vùng:

2. Khám tiêu hóa giữa

Muốn khám phải biết vị trí và nhất là hình chiếu của nó lên thành bụng, vì vậy cần phải biết phân khu vùng bụng.

2.1. Phân khu vùng bụng

Giới hạn là cơ hoành, dưới là hai cánh chậu, sau là cột sống và cơ lưng, hai bên là cân và cơ thành bụng. Dựa vào đường nối hai bờ sườn, đường – Thượng vị: gồm thùy trái của gan, một phần mặc trước dạ dày, tâm vị, môn vị, mạc nối gan dạ dày, tá tràng, tụy, đám rối dương, đoạn đầu động mạch, tĩnh mạch chủ bụng.

– Hạ suờn phải: thùy gan phải, túi mật góc đại tràng phải, tuyến thượng thận, cực trên thận phải.

– Hạ sườn trái: lách, dại dày, góc đại tràng trái, đuôi tụy, tuyến thượng thận trái và cực trên thận trái.

– Rốn: mạc nối lớn, đại tràng ngang, ruột non, mạc treo ruột, hạch mạc treo ruột, hai niệu quản, động mạch, tĩnh mạch chủ bụng.

– Mạng mỡ phải: đại tràng lên, ruột non, thận phải.

– Mạng mỡ trái: đại tràng xuống, ruột non, thận trái.

– Hạ vị : mạc nối lớn, ruột non, bàng quang, đoạn cuối niệu quản, hai vòi trứng, dây chằng rộng, tròn, động, tĩnh mạch tử cung.

– Hố chậu phải: manh tràng, ruột non, ruột thừa, buống trứng phải.

– Hố chậu trái: ruột non, buồng trứng trái, đại tràng Sigma.

Chú thích

1.Thượng vị 6.Mạn mỡ trái

2.Hạ sườn phải 7.Hạ vị

3.Hạ sườn trái 8 .Hố chậu phải

4.Vùng quanh rốn 9.Hố chậu trái

5. Mạn mỡ phải

2.2.Cách khám bụng

Nguyên tắc

– Khám nhẹ nhàng từ nông đến sâu, chỗ lành đến chỗ đau.

– Đặt sát lòng bàn tay vào thành bụng không nên chỉ dùng ngón tay để khám.

– Nơi khám phải đủ ánh sáng, đủ ấm, giải thích cho bệnh nhân yên tâm.

Để bệnh nhân nằm ngữa, hai tay duỗi, hai chân co, miệng há thở đều và sâu để thành bụng mềm, thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, phía dưới.

. Nhìn:

Bình thường: Bụng thon đều, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, phụ nữ sinh đẻ nhiều sẽ có vết rạn da.

Bệnh lý: vàng da, có mãng sắc tố, tuần hoàn bàng hệ, nốt giãn mạch hình sao, tử ban, thoát vị rốn, vết mổ cũ, có cứng thành bụng trong viêm phúc mạc, bụng trường hơi; có báng; bụng lõm vòng thuyền nhu động kiểu rắn bò, trong tắc ruột, Bouveret trong hẹp môn vị, dạ dày; tuần hoàn bàng hệ trong tăng áp tĩnh mạch cửa.

. Sờ: (H2,H3)

Dùng hai bàn tay áp sát thành bụng, bảo bệnh nhân hít thở sâu có thể dùng 2 tay khám bụng khi bệnh nhân quá mập (H4)

Thành bụng đề kháng: có cảm giác cơ bụng chống lại khi sờ vào.

Co cứng thành bụng: bụng cứng không sờ được, đau.

Sờ các cơ quan trong bụng như gan lách, các khối u, mô tả hình dạng,vị trí, thể tích, giới hạn, mật độ, bề mặt, di động hay không, đau hay không, đập theo nhịp tim không, nông hay sâu, tìm dấu sóng vỗ, dấu chạm đá, tìm các điểm đau.H(5)

H2 H3

H4

Điểm đau thượng vị(1): nằm ngay dưới mũi xương ức. Đau trong viêm dạ dày, loét dạ dày, đau gan trái.

Điểm cạnh ức phải(2): Cách điểm mũi ức 2cm về phía phải. Đau trong giun chui ống mật.

Điểm túi mật(3): Điểm Murphy.

H5

Vùng túi mật(4): Tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng to (P), đường ngang dưới bờ sườn (P) và bờ sưòn(P).

Vùng đầu tụy ống mật(5):Vùng Chauffard- Rivet.(H6)

Điểm đuôi tụy(7):Từ bờ ngoài cơ thẳng to(T) trên đường ngang rốn đo lên 3 khoát ngón tay. Khi khám cho bệnh nhân nằm nghiêng(P), ấn tay hướng về phía cột sống.

H6

Điểm thân tụy: Mayo- Robson hoặc điểm sườn- sống(T): giao điểm của bờ ngoài cơ cạnh cột sống(T) với bờ dưới xương sườn cuối (T).

Điểm ruột thừa: (Mac-Burney) (6): ở 1/2 của đường nối rốn với gai chậu trước trên (P)

Gõ:

Bệnh nhân nằm ngữa hoặc nghiêng(P) hoặc nghiêng(T).

Bình thường:

Vùng trong là khoang Traube, quanh rốn, 2 hố chậu.

Vùng đục ở trên rốn nếu dạ dày đầy, đục trên xương mu nếu bàng quang đầy hoặc tử cung to.

Bệnh lý:

Gõ trong toàn bụng: bụng chướng hơi.

Mất vùng đục trước gan trong thủng tạng rỗng.

Vùng đục thay đổi theo tư thế trong báng tự do, hoặc gõ đục hình bàn cờ trong báng khu trú.

Sờ kết hợp với gõ để xác định khối u hoặc gan, lách lớn, tìm dấu sóng vỗ,dấu chạm đá.

. Nghe:

Ít giá trị. Nghe âm ruột tăng trong tắt ruột, mất trong liệt ruột, nghe tiếng thổi ở động mạch chủ bụng,động mạch thận khi động mạch bị hẹp; nghe tiếng thổi ở vùng gan; nghe dấu óc ách dạ dày lúc đói.

2.3. Khám gan

Cho bệnh nhân nằm ngữa như khám bụng để sờ bờ dưới của gan, gõ trên đường trung đòn, đường nách trước, và đường cạnh bờ phải xương ức để xác định bờ trên xong đo chiều cao gan tương ứng.Ngoài ra, có thể khám gan ở tư thế nằm

nghiêng(T) trong trường hợp gan đỗ sau hoặc khám phối hợp 2 tay, 1tay nâng gan lên 1tay sờ,hoặc khám ở tư thế đứng, ngồi trong trường hợp gan sa.(H4,H7,H8,H9, H10)

-Bình thường: gan nằm ở đáy ngực(P), dưới vòm hoành, bờ trên ở liên sườn 5 trên đường trung đòn(P) liên sườn 6 trên đường nách trước và giữa, bờ dưới không sờ thấy hoặc chỉ mấp mé dưới mũi ức, mật độ mềm, chiều cao gan trên đường trung đòn khoảng 6-12cm, trên đường cạnh bờ phải xương ức: 4 – 8 cm

-Bất thường: gan lớn, bờ trên vượt quá liên sườn 5, bờ dưới vượt quá bờ sườn với tính chất bờ rõ, tù hoặc sắc nằm dọc theo bờ sườn, gõ đục liên tục với bờ sườn, di động theo nhịp thở, bề mặt trơn láng hay gồ ghề, mật độ mềm chắc hoặc cứng, làm nghiệm pháp rung gan, ấn kẻ sườn và nghe tiếng thổi trên mặt gan nếu có. H7 H8 H9

2.4. Khám túi mật (H10)

– Bình thường: túi mật nằm khuất mặt dưới gan, không nhìn và sờ được. Khi túi mật bị viêm, điểm Murphy đau, nghiệm pháp Murphy (+).

Cách làm nghiệm pháp Murphy: Ấn sâu từ từ các đầu ngón tay vào vùng túi mật hướng về phía gầm gan và bảo bệnh nhân hít sâu . Nếu bệnh nhân đau thì sẽ ngưng hít vào- gọi là nghiệm pháp Murphy(+).

-Túi mật lớn có các tính chất sau:

. Nhìn thấy một khối u gồ lên dưới hạ sườn(P) dạng hình quả trứng, di động theo nhịp thở và theo tư thế nghiêng(P),(T).

. Sờ: một khối u tròn hay hình thuẩn, mềm, mặt nhẵn, di độngtheo nhịp thở,ấn đau, căng.

. Gõ đục liên tục bờ sườn(P).

2.5. Khám ruột non

– Hỏi cơn đau quặn quanh rốn, có rối loạn tống phân với tăng số lần đi cầu, rối lọah tính chất phân: lỏng,sệt, hoặc có máu.

– Khám: có dấu rắn bò trong trường hợp tắc ruột, phát hiện các khối u, nghe âm ruột. Bình thường cứ 5-10gi nghe 1 âm ruột, nếu sau 2 ph không nghe được goi là mất âm ruột, nếu nghe những tiếng róc rách( tinkles) gọi là sôi bụng trong

2.6. Khám ruột già

– Hỏi: Cơn đau quặn dọc khung đại tràng, đau từng cơn, có hội chứng lỵ,hoặc táo bón.

– Khám: Sờ dọc khung đại tràng tìm thừng đại tràng ở hố chậu trái, các khối u trong ổ bụng, khối u đại tràng.

2.7. Khám lách

Bình thường ở người lớn không sờ thấy( trẻ em nhỏ có thể gặp lách sa). Lách gõ đục ở gian sườn 9-11 trên đường nách sau. Nếu bệnh nhân hít vào sâu và gõ đục đến tận đường nách trước gợi ý lách lớn.