Chào bạn, nếu bạn là sinh viên Y Khoa đã, đang hoặc sắp đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện thì không nên bỏ qua Khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa này nhé! Đây là khóa học chất lượng được đánh giá cao bởi khoảng 400 thành viên đăng ký là các sinh viên Y Khoa trên khắp cả nước và các bác sĩ nội khoa.
BS. Nguyễn Trung Nguyên
BV Bạch Mai
Cho tới nay, opi là loại ma tuý phổ biến nhất ở nước ta, trong đó thường được sử dụng nhất là heroin và đây là một vấn nạn xã hội có xu hướng còn gia tăng. Suy hô hấp do ức chế hô hấp, phù phổi cấp, sặc phổi, viêm phổi là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn tới tử vong do ngộ độc opi.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Lý do ngộ độc: Thường gặp nhất là do dùng ma tuý (hít hoặc tiêm heroin), hút thuốc phiện. Có thể nuốt gói heroin (khi vận chuyển buôn bán), hoặc cho gói heroin vào trực tràng. Cũng có thể là do uống viên opi (viên rửa) hay gặp ở trẻ em, tự sát, đầu độc.
2.1. Thần kinh
– Ức chế thần kinh trung Ương: Thay đổi từ lơ mơ, ngủ gà tới hôn mê. Một vài chất opi tổng hợp có tác dụng hỗn hợp như pentazocin và butorphanol gây phản ứng bồn chồn hay thậm chí loạn thần.
Đồng tử co nhỏ: Là dấu hiệu lâm sàng kinh điển thứ hai trong ngộ độc opi và thấy ở hầu hết các trường hợp.
Co giật:
+ Co giật (propoxyphene, meperidine và tramadol)
+ Fentanyl và các dẫn chất khi tiêm nhanh có thể gây cứng cơ, đặc biệt cơ ngực, dẫn tới giảm thông khí. Hiện tượng này có thể xảy ra khi tiền mê hoặc khi dùng cho trẻ sơ sinh. Khi dùng methadone nếu tăng liều quá nhanh có thể gây múa vờn.
Hô hấp
Ức chế hô hấp: Đầu tiên giảm tần số thở, chưa giảm biên độ thở. Khi ngộ độc nặng hơn thở rất chậm, ngừng thở, tím tái và tử vong.
Phù phổi cấp: ALTMTT bình thường hoặc thấp. X quang ngực thấy kích thước bóng tim bình thường.
Sặc do mất phản xạ nuốt, dẫn tới viêm phổi.
Tim mạch
Tụt huyết áp, đặc biệt tụt huyết áp tư thế do giãn mạch ngoại biên. Có thể tụt huyết áp do suy hô hấp nặng.
Propoxyphene gây giãn QRS và QT kéo dài, xoắn đỉnh.
Cocain có thể được cho lẫn vào heroin và gây thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp.
Tiêu hoá
Apomorphine và morphine gây buồn nôn và nôn.
Nhu động ruột giảm trong khi trương lực các cơ thắt tăng (ví dụ, cơ vòng ở hậu môn, bóng Vater), bụng có thể chướng.
Các biến chứng khác của ngộ độc cấp OPI
Cầu bàng quang (do tăng trương lực cơ thắt), tiêu cơ vân cấp, chấn thương, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết (do tiêm, thường vi khuẩn là tụ cầu), hạ đường máu và hạ thân nhiệt.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm độc chất
Nồng độ opi trong máu không tương quan với lâm sàng và ít ý nghĩa.
Xét nghiệm định tính trong nước tiểu có morphin và 6-MAM (6- monoacetylmorphin) cho thấy bệnh nhân mới dùng opi.
Các xét nghiệm miễn dịch thông thường như bằng que thử không thể phát hiện được opi khi bệnh nhân dùng fentanyl, tramadol và các opi tổng hợp.
Các xét nghiệm khác
CTM, tiểu cầu, khí máu động mạch (PaO2, PaCO2, pH), glucose, điện giải, CPK, urê, creatinin, GPT, GOT…
HIV, xét nghiệm viêm gan virus B, C…
Xquang phổi, nội soi dạ dày (để gắp gói heroin nếu bệnh nhân mới nuốt).
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Tương đối đơn giản, thường là một người trẻ tuổi được phát hiện trong tình trạng sau:
Thở chậm, thở yếu, ngừng thở, hoặc phù phổi cấp.
Đồng tử co.
Lơ mơ, ngủ gà hoặc hôn mê.
Tìm vết tiêm mới, sẹo tiêm ở dọc đường đi của tĩnh mạch ngoại biên (cánh tay xuống bàn tay, từ bẹn xuống bàn chân, tĩnh mạch cổ. Có thể thấy bơm, kim tiêm cạnh ví trí tiêm ma tuý.
Bệnh nhân tỉnh nhanh sau khi tiêm naloxone.
Xét nghiệm nước tiểu: có opi.
Chẩn đoán phân biệt
Ngộ độc các thuốc ức chế thần kinh trung ương khác: bệnh nhân không tỉnh sau tiêm naloxone, hôn mê kéo dài hơn (thường ít nhất một vài ngày), xét nghiệm opi nước tiểu (-), thuốc ngủ (+).
Xuất huyết thân não cũng có thể gây hôn mê, co đồng tử nhưng thường có thở nhanh và có tăng HA.
Các nguyên nhân gây hôn mê khác như tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, hôn mê sau động kinh, các rối loạn điện giải và chuyển hoá…
ĐIỀU TRỊ
Tại chỗ
Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân và trang thiết bị hiện có:
Bệnh nhân thở yếu, ngáp cá, ngừng thở (<10 lần/phút):
Khai thông đường thở, bóp bóng ambu và oxy.
Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng ôxy nếu ngừng tim.
Tư thế an toàn khi hôn mê, ủ ấm, theo dõi thở.
Naloxone nếu có:
Naloxon 0,4mg tiêm TM (người lớn và trẻ em).
Sau 2-3 phút không tỉnh: cho lại 0,4 mg (có thể tới 5 liều).
Nếu liều ban đầu của naloxon hiệu quả (bệnh nhân tỉnh, thở lại > 10 lần/phút) thì theo dõi và nếu thở chậm, yếu trở lại thì tiêm nhắc lại (thường sau mỗi 20-60 phút).
Nếu không thể tiêm tĩnh mạch thì có thể tiêm bắp, nhỏ mũi hoặc dưới lưỡi (tác dụng bắt đầu xuất hiện chậm hơn và kéo dài hơn).
Nếu vẫn ngừng thở, thở yếu, hết naloxone: tiếp tục bóp bóng ôxy. Vận chuyển nhanh bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất. Có thể đặt nội khí quản trước khi vận chuyển và bóp bóng ôxy trong quá trình đi.
Bệnh nhân thở > 15 lần/phút:
Thở oxy mũi 4L/phút.
Truyền dịch, glucose 5%, NaCl 0,9% đảm bảo huyết áp, chống chỉ định nếu có phù phổi cấp.
Nếu phù phổi cấp: bóp bóng ôxy 100%, đặt nội khí quản và tiếp tục bóp bóng ôxy.
Khi vận chuyển
Vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất.
Tiếp tục bóp bóng ôxy và tiêm naloxone nhắc lại nếu cần theo phác đồ trên nếu bệnh nhân thở chậm, yếu hoặc ngừng thở.
Bệnh nhân hôn mê, chưa có ống nội khí quản: hút đờm dãi, nằm nghiêng, thở ôxy và theo dõi nhịp thở.
Tại cơ sở y tế
Thở yếu, chậm hoặc ngừng thở: hút đờm dãi, bóp bóng ambu và ôxy 100%, tiếp tục dùng naloxone theo phác đồ trên. Nếu bệnh nhân tỉnh và thở bình thường trở lại thì theo dõi. Khi thở yếu, chậm tái diễn, nghi ngờ ngộ độc nặng hoặc hiện tượng hấp thu tiếp diễn (thường ngộ độc qua đường tiêu hoá do nuốt gói ma tuý hoặc uống thuốc opi) thì tiêm nhắc lại kết hợp theo dõi hoặc truyền tĩnh mạch, cách pha truyền naloxon:
Truyền liên tục dựa vào nhịp thở và mạch, huyết áp bệnh nhân đáp ứng sau liều đầu. Truyền liên tục sẽ dự phòng suy hô hấp lại vì naloxon có thời gian bán huỷ ngắn hơn opi.
Truyền dịch + naloxon 0,4 – 0,8mg/giờ ở người lớn và 0,01mg/kg ở trẻ em, đánh giá sau mỗi giờ ở người lớn và mỗi 5 phút ở trẻ em. Theo dõi tình trạng tri giác, nhịp thở, biên độ thở, da, niêm mạc, nghe phổi, SpO2. Tăng liều nếu nghĩ tới ngộ độc nặng và thuốc chưa đủ. Duy trì liều nếu bệnh nhân tỉnh, hợp tác và thở bình thường. Nếu xuất hiện hội chứng cai (tỉnh, kích thích, vật vã, thở nhanh, mạnh nhanh, đồng tử giãn) thì phải ngừng naloxone, theo dõi, nếu thở chậm, yếu xuất hiện trở lại thì dùng naloxone trở lại với liều thấp hơn.
Truyền dịch, thuốc vận mạch nếu tụt huyết áp.
Truyền glucose ưu trương nếu có hạ đường huyết.
Đặt ống thông dạ dày cho ăn nếu bệnh nhân hôn mê hoặc thở máy.
Chăm sóc da, niêm mạc, chống loét với bệnh nhân hôn mê hoặc thở máy.
Điều trị các biến chứng:
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu theo phác đồ ngừng tuần hoàn, nên hỗ trợ hô hấp nhiều hơn so với các trường hợp ngừng tuần hoàn khác vì nguyên nhân ngừng tuần hoàn là suy hô hấp (ép tim/bóp bóng = 15/2).
Điều trị các biến chứng khác: Sặc phổi, viêm phổi, chấn thương nếu có.
Trường hợp đặc biệt:
+ Nếu phù phổi cấp: bóp bóng ôxy 100%, đặt nội khí quản và thở máy hỗ trợ/kiểm soát với PEEP.
+ Bệnh nhân nuốt gói heroin: nội soi dạ dày sớm để gắp gói heroin. Nếu gói ma túy đã xuống ruột thì rửa ruột toàn bộ (có thể dùng Fortran, 1 gói pha 1 lít nước, uống hoặc nhỏ giọt qua sonde dạ dày tới khi bệnh nhân đại tiện ra phân nước có gói ma tuý). Tác dụng của opi kéo dài nên cần theo dõi sát.
+ Uống opi dạng viên: nếu uống số lượng nhiều hoặc mới uống trong vòng vài giờ thì cân nhắc rửa dạ dày, than hoạt và thuốc nhuận tràng.
Chú ý
Thời gian tác dụng của naloxone khoảng 1-2 giờ, ngắn hơn tác dụng của hầu hết các opi nên không cho bệnh nhân ra viện ngay sau dùng naloxone, cần phải đợi khoảng ít nhất 3-4 giờ và đánh giá, cân nhắc lại. Nếu đã dùng naloxone, tốt nhất nên theo dõi bệnh nhân tại viện 6-12 giờ. Bệnh nhân ngộ độc nặng, có nguy cơ tổn thương não do thiếu ôxy, phù phổi thì cần theo dõi lâu hơn.
YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.
Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.