Nhiễm khuẩn trong thông niệu đạo – bàng quang

ĐẠI CƯƠNG

Tổng quan

Định nghĩa

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến ống thông (CA-UTI : Catheter- associated Urinary Tract Infection) là nhiễm khuẩn xảy ra ở bệnh nhân đangcó ống thông trên đường tiết niệu hoặc đã được đặt ống thông trong vòng 48 giờ qua (hiện không còn ống thông)

Các tài liệu về ống thông đường tiết niệu đã công bố, sử dụng thuật ngữ khuẩn niệu liên quan đến ống thông (Catheter-associatedbacteriuria) mà không cung cấp thông tin về tỉ lệ của khuẩn niệu không triệu chứng liên quan đến ống thông (CA-ABU :Catheter- associated Asymtomatic Bacteriuria)và CA-UTI. Một số nghiên cứu sử dụng thuật ngữ CA-UTI khi đề cập đến CA-ABU hoặc CA-bacteriuria.

Dịch tễ, nguyên nhân

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến ống thông là nguyên nhân hàng đầu gây ra nhiễm khuẩn huyết thứ phát liên quan đến chăm sóc y tế. Khoảng 20% nhiễm khuẩn huyết bệnh viện xuất phát từ đường niệu, và tỉ lệ tử vong liên quan đến tình trạng này là khoảng 10%. Tỉ lệ khuẩn niệu liên quan đến đặt ống thông lưu là 3-8% mỗi ngày. Thời gian đặt ống thông có lẽ là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho sự phát triển của CA-UTI. Các ống thông trên đường tiết niệu gây nhiễu loạn cơ chế đề kháng của người bệnh và cung cấp đường vào dễ dàng cho các vi khuẩn xâm nhập bàng quang. NKĐTN liên quan đến ống thông thường có nhiều vi khuẩn và thường do các vi khuẩn đa kháng thuốc.

Đặt thông niệu đạo-bàng quang, gọi tắt là đặt thông niệu đạo là dạng chỉ định thông thường trong chăm sóc bệnh nhân, thường do điều dưỡng thực hiện theo y lệnh của bác sĩ. Trong những trường hợp khó đặt thì do bác sĩ chuyên khoa thực hiện. Điều dưỡng có thể giúp phòng ngừa CA-UTI bằng cách dùng kỹ thuật đặt thông vô khuẩn.

Hiện có nhiều hướng dẫn kỹ thuật thực hành về phòng ngừa và xử trí nhiễm khuẩn trong thông niệu đạo-bàng quang. Sự khác biệt là không nhiều về kỹ thuật, tất cả đều nhằm hạn chế các nguyên nhân gây NKĐTN là chính.

Khuyến cáo về nguyên tắc đặt thông niệu đạo

Điều kiện chung

Thực hành đặt thông niệu đạo tốt phải theo nguyên tắc vô khuẩn của phẫu thuật.

Kỹ thuật đặt thông niệu đạo tốt phải tôn trọng phác đồ thường quy.

Cần có phác đồ chăm sóc ống thông niệu đạo.

Nhân viên y tế phải tuân theo phác đồ vệ sinh bàn tay và phải dùng găng tay dùng 1 lần khi chăm sóc ống thông của bệnh nhân.

Đặt ống thông và chọn ống thông

Phải đặt ống thông trong điều kiện vô khuẩn.

Giảm chấn thương niệu đạo bằng cách dùng đủ chất bôi trơn và dùng ống thông càng nhỏ nếu có thể được.

Ống thông tẩm nhuận thuốc kháng sinh có thể làm giảm nhiễm khuẩn không triệu chứng trong vòng 1 tuần lễ. Nhưng không có chứng cứ với NKĐTN có triệu chứng, vì thế không khuyến cáo dùng thường quy.

Ống thông có chứa hợp kim bạc có thể làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn không triệu chứng, nhưng chỉ có ý nghĩa trong vòng dưới 1 tuần lễ. Có vài chứng cứ làm giảm nguy cơ NKĐTN có triệu chứng. Vì vậy có thể dùng trong một vài tình huống.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán

Lâm sàng

Dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến CA-UTI có thể là khởi phát mới hoặc trầm trọng hơn các triệu chứng sốt, rùng mình, thay đổi vềtâm thần, khó ở hoặc hôn mê mà không có nguyên nhân xác định khác, đau hông lưng, căng tức góc sườn sống, tiểu máu cấp, khó chịu vùng hạ vị. Đối với những bệnh nhân đã được rút thông niệu đạo đó là các triệu chứng tiểu gắt, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt, đau hoặc căng tức hạ vị. Ở bệnh nhân được đặt thông niệu đạo, không nên sử dụng dấu hiệu nước tiểu đục hoặc có mùi hôi để phân biệt nhiễm khuẩn niệu liên quan đến ống thông niệu đạo và khuẩn niệu không triệu chứng liên quan đến ống thông (CA-ABU)

Cận lâm sàng

Chẩn đoán CA-UTI về mặt vi sinh được định nghĩa là ≥ 10³khúm vi khuẩn / ml của một hoặc nhiều loài vi khuẩn trong mẫu nước tiểu lấy qua thông niệu đạo hoặc trong mẫu nước tiểu giữa dòng ở người bệnh đã rút ống thông niệu đạo trong vòng 48 giờ trước.

Ở bệnh nhân được đặt ống thông, tiểu mủ (pyuria : ≥10 bạch cầu/uL hoặc ≥ 10 bạch cầu/quang trường x400 trên mẫu cặn lắng nước tiểu quay ly tâm) không phải là chẩn đoán cho CA-UTI.

Không nên dùng sự hiện diện và mức độ tiểu mủ để phân biệt khuẩn niệu không triệu chứng liên quan đến ống thông (CA-ABU) và CA-UTI.

Tiểu mủ đi kèm với CA-ABU không phải là chỉ định cho điều trị kháng sinh. Sự vắng mặt của tiểu mủ ở bệnh nhân có triệu chứng gợi ý tìm chẩn đoán khác ngoài CA- UTI.

Không khuyến cáo cấy vi khuẩn thường quy ở bệnh nhân có thông niệu đạo không triệu chứng.

Điều trị

Kháng sinh chỉ khuyến cáo chỉ định khi nhiễm khuẩn có triệu chứng.

Nên thực hiện cấy nước tiểu, kháng sinh đồ trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh đối với các trường hợp nghi ngờ CA-UTI do phổ rộng các vi khuẩn gây bệnh và tình trạng đề kháng kháng sinh gia tăng. Nên lấy nước tiểu từ ống thông mới đặt trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh

Thời gian điều trịkháng sinh được đề nghị là 7 ngày cho bệnh nhân CA-UTI có cải thiện triệu chứng nhanh chóng, và có thể đến 14 ngày cho những bệnh nhân có đáp ứng chậm, bất kể bệnh nhân vẫn được đặt catheter hay không. Điều trị 5 ngày bằng levofloxacin có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị CA-UTI không bị bệnh nặng. Dữ liệu không đủ để đưa ra khuyến cáo cho các fluoroquinolones khác.

Phác đồ kháng sinh ba ngày có thể được xem xét đối với phụ nữ ≤ 65 tuổi bị CA- UTI mà không có triệu chứng đường tiết niệu trên sau khi ống thông lưu đã được rút bỏ.

Phụ nữ lớn tuối cần được điều trị nếu tình trạng khuẩn niệu không tự mất đi sau rút bỏ thông niệu đạo.

Nếu thông niệu đạo đặt quá 7 ngày, trong trường hợp CA-UTI có triệu chứng, nên cân nhắc việc thay hay rút bỏ thông niệu đạo trước khi bắt đầu cho kháng sinh.

Nếu ống thông đã được đặt 2 tuần từ lúc khởi phát CA-UTI và vẫn cần đặt tiếp, cần thay ống thông để giúp nhanh chóng giải quyết các triệu chứng và giảm nguy cơ CA-bacteriuria và CA-UTI tiếp theo. Nếu có thể ngưng ống thông, nên cấy mẫu nước tiểu giữa dòng trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh để giúp hướng dẫn điều trị.

Không khuyến cáo điều trị kháng sinh trên bệnh nhân khuẩn niệu không triệu chứng có ống thông niệu đạo trong thời gian đặt tại chỗ, trừ một vài tình huống đặc biệt là trước khi phẫu thuật do chấn thương hệ niệu (ví dụ cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt).

Dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm phải dựa vào tình trạng nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương.

Sau khi có kết quả cấy, điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.

PHÒNG NGỪA VÀ THEO DÕI

Phòng ngừa

Hệ thống ống thông phải luôn kín.

Thời gian đặt ống thông phải tối thiểu.

Chất sát khuẩn tại chỗ hoặc kháng sinh tại chỗ cho ống thông, niệu đạo hay miệng niệu đạo là không cần thiết.

Không nên dùng kháng sinh phòng ngừa để ngăn ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông.

Không khuyến cáo dùng kháng sinh kéo dài để ức chế nhiễm khuẩn.

Đối với phẫu thuật không phải trên đường tiết niệu, nên rút bỏ thông niệu đạo sau khi mổ ngay trong ngày.

Khoảng thời gian thay thông niệu đạo lưu phải tuỳ theo sự đáp ứng của bệnh nhân, nhưng phải trước khi ống thông có biểu hiện bị tắc. Không có chứng cứ về khoảng thời gian phải thay ống thông.

Túi nước tiểu phải luôn luôn được giữ thấp dưới bàng quang và ống nối.

Theo dõi

Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu thường quy sau khi điều trị thì không cần ở bệnh nhân không có triệu chứng

Phải tầm soát ung thư bàng quang trong những trường hợp đặt thông niệu đạo từ 10 năm trở lên.

Các hệ thống dẫn lưu khác

Có ít chứng cứ rằng đặt thông ngắt quảng sau mổ làm giảm khuẩn niệu so với đặt thông niệu đạo lưu.

Ở một số bệnh nhân, chọn đặt thông trên xương mu, hệ thống thông condom hay đặt thông ngắt quãng thích hợp hơn là đặt thông niệu đạo lưu.

Có ít chứng cứ khi đề nghị kháng sinh phòng ngừa trong đặt thông ngắt quãng nên không có khuyến cáo.

Cộng Đồng Y Khoa

YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.

Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.