Phác đồ điều trị bệnh Gout

Để đáp ứng nhu cầu tự học kiến thức lâm sàng, chúng tôi giới thiệu đến bạn khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa. Đây là khóa học được chúng tôi dành nhiều thời gian và tâm huyết để thực hiện.

Khóa học lâm sàng nội khoa Khóa học lâm sàng nội khoa

Bạn có thể tham khảo bài viết mẫu trong khóa học:
Bài viết mẫu: Tiếp cận suy thận mạn trên lâm sàng.
Truy cập vào: Danh sách bài học lâm sàng nội khoa.

GÚT (Goutte, Gout)

I. ĐỊNH NGHĨA:

Bệnh gout thuộc nhóm các bệnh viêm khớp do tinh thể. Nguyên nhân do rối loạn chuyển hóa các nhân purin đưa đến tình trạng tăng acid uric trong máu, hậu quả là sự lắng đọng các tinh thể mono sodium urat (MSU) ở các mô trong cơ thể. Hậu quả của tình trạng lắng đọng của tinh thể MSU tại khớp sẽ gây ra viêm khớp, tại mô dưới da gây ra các tophy, tại thận gây ra sỏi urat…

II. PHÂN LOẠI:

1. Gút nguyên phát: chưa rõ nguyên nhân, chiếm 95% các trường hợp. Bệnh có liên quan đến yếu tố gia đình, lối sống và hội chứng chuyển hóa (béo phì, tăng mỡ máu, tăng đường huyết, tăng huyết áp)

2. Gút thứ phát: có thể do tăng sản xuất acid uric, giảm đào thải acid uric hoặc cả hai, cụ thể:

– Do bệnh thận (suy thận) làm giảm quá trình đào thải acid uric qua thận

– Do thuốc: kháng lao (ethambutol), chống ung thư (ciclosporin), lợi tiểu (furosemide, thiazid, acetazolamide…).

– Mắc các bệnh cơ quan tạo máu: leucemia, lymphoma, đa hồng cầu, tăng sinh tủy…

– Mắc một số bệnh khác: vẩy nến, sarcoidose, tán huyết, thận đa nang…

III. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH:

1. Tăng acid uric máu đơn thuần không triệu chứng

2. Cơn viêm khớp gout cấp

3. Khoảng cách giữa các cơn viêm khớp gout cấp.

4. Viêm khớp gout mạn

5. Sỏi thận: có thể xuất hiện trước hoặc sau cơn viêm khớp gout cấp đầu tiên.

6. Suy thận mạn có thể là nguyên nhân và hậu quả của bệnh gout.

IV. LÂM SÀNG CƠN GÚT CẤP ĐIỂN HÌNH

1.Vị trí: khớp bàn-ngón chân 1 thường gặp nhất, và các khớp lớn ở chi dưới (gối, cổ chân). Các khớp khác ít gặp hơn: khuỷu, cổ tay.

2.Tính chất: đau đột ngột, dữ dội thường xảy ra về đêm kèm sưng, nóng, đỏ, ở một khớp. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong vòng 24- 48giờ và kéo dài từ 3- 10 ngày rồi có thể tự khỏi hoàn toàn. Những năm đầu, các đợt viêm khớp thưa thớt sau đó các cơn càng gần nhau hơn nếu không được điều trị thích hợp. Càng về sau đợt viêm cấp càng kéo dài, không tự khỏi, không thành các cơn điển hình, biểu hiện ở nhiều khớp, đối xứng và để lại di chứng cứng khớp, teo cơ, hạn chế vận động…

3.Toàn thân: mệt mõi, có thể sốt lạnh run.

4. Hoàn cảnh khởi phát: sau ăn uống quá mức, uống rượu, gắng sức, bị lạnh đột ngột, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng…

Viêm khớp gút mạn: trong khoảng cách giữa các đợt viêm khớp cấp, MSU vẫn tiếp tục lắng đọng tại các khớp nếu không đuợc điều trị giảm acid uric máu hiệu quả. Các khớp viêm sẽ không còn triệu chứng viêm cấp (sưng-nóng-đỏ-đau) đầy đủ, BN chỉ còn đau hay tê cứng khớp mức độ nhẹ đến trung bình. Thay vào đó là sự biến dạng khớp do hiện diện của tinh thể urate tại chỗ.

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Acid uric máu: tăng > 7mg/dL (420 µmol/L) đối với nam và >6,5mg/dL (360 µmol/L) đối với nữ. Acid uric niệu thường chỉ dùng để xác định loại thuốc giảm acid uric nào nên sử dụng.

2. Công thức máu: trong đợt cấp, bạch cầu đa nhân trung tính có thể tăng > 10.000/mm3

3. Tốc độ lắng hồng cầu: tăng trong đợt cấp

4. CRP: tăng cao trong đợt cấp

5. Chức năng thận: urê, creatinine tăng và độ lọc cầu thận giảm khi đã có biến chứng suy thận

3. Dịch khớp: Protein và bạch cầu đa nhân có thể tăng cao trong đợt viêm cấp. trung bình 15-20.000/mm3. Có trường hợp lên đến 80.000/mm3. Tinh thể MSU trong dịch khớp là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.

VI. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán xác định:

1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp Hoa Kỳ (ACR) 1977:

– Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp và/hoặc

– Có tinh thể urat trong hạt tophy (xác định bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực) và/hoặc:

– Có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và Xquang sau:

1. Có hơn 1 đợt viêm khớp cấp

2. Viêm khớp tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày

Viêm 1 khớp

Đỏ vùng khớp

Sưng, đau khớp bàn-ngón chân 1

Viêm khớp bàn-ngón chân 1 một bên

Viêm khớp cổ chân một bên

Nốt tophy

Tăng acid uric máu

Sưng khớp không đối xứng (Xquang)

Nang dưới vỏ, không khuyết xương (Xquang)

Cấy dịch khớp vi trùng âm tính

Đồng thuận của Hội Thấp khớp châu Âu (EULAR 2011)

Viêm 1 khớp chi dưới, tiến triển nhanh(sưng, đỏ đau tối đa) trong vòng 6-12giờ.

Hiện diện của tinh thể MSU (mono sodium urat).

Acid uric/máu > 6,8mg/dl (có thể bình thường trong cơn)

Tinh thể MSU (+) ở khớp không viêm cấp.

Có thể gout và nhiễm trùng đồng thời do đó nên soi tìm tinh thể và cấy vi khuẩn trong dịch khớp.

Chỉ tìm sỏi urat niệu ở người trẻ dưới 25 tuổi hoặc có tiền sử gia đình.

X-quang không dùng để chẩn đoán sớm gout.

2. Chẩn đoán phân biệt:

2.1 Cơn viêm khớp gout cấp:

– Viêm khớp nhiễm trùng

– Viêm mô tế bào quanh khớp.

– Giả gout.

– Chấn thương khớp và quanh khớp.

– Lao khớp…

2.2 Viêm khớp gout mạn:

– Viêm khớp dạng thấp.

– Viêm khớp vẩy nến.

– Thoái hóa khớp…

VII. ĐIỀU TRỊ:

1.Mục tiêu:

– Khống chế cơn Gout cấp

– Ngăn ngừa cơn Gout tái phát

– Duy trì nồng độ acid uric < 5mg/dl

– Điều trị bệnh kèm theo

2.Điều trị cụ thể:

2.1. Chế độ ăn uống, tập luyện:

– Tránh các chất có chứa nhiều purin như phủ tạng động vật, tôm, cua, thịt đỏ (thịt bò, dê, bê, trâu…). Có thể ăn trứng, hoa quả. Ăn thịt không quá 150mg/ 24h.

– Uống nhiều nước khoảng 2- 4 lít/ ngày, đặc biệt là các loại nước khoáng có tính kiềm nhẹ ≤ 14‰. Đảm bảo lượng nước tiểu 1500-2000ml/24g.

– Không uống rượu, tập luyện thể dục thường xuyên, duy trì trọng lượng cơ thể ở mức sinh lí.

2.2. Điều trị nội khoa:

Thuốc kháng viêm:

Colchicin: có 2 cách dùng

Cổ điển (thường được sử dụng): Cơn gout cấp hoặc đợt cấp gout mạn

Ngày đầu tiên: 1mg x 3 lần(có thể cho 0,5mg mỗi 2h, không quá 4mg/ngày).

Ngày 2: 1mg x 2 lần/ ngày.

Ngày thứ 3 trở đi: 1mg/ ngày.

Cách khác: Tấn công : 1,2mg.

Sau 1giờ : dùng 0,6mg(không quá 4mg/ngày)

Sau 12 giờ : 0,6mg x 1-2 lần/ngày cho đến khi hết cơn gút cấp.

Dự phòng tái phát: 0,5- 0,6mg/ngày(3-4 lần/tuần)

Giảm liều ở bệnh nhân suy thận, và trên 70 tuổi.

Colchicin đường truyền tĩnh mạch có thể dùng trong trường hợp hậu phẫu hoặc không thể dùng đường uống (dùng không quá 3mg/24g). Chống chỉ định ở BN suy thận với độ lọc cầu thận < 25ml/ph, suy tuỷ, tắc mật ngoài gan.

Thuốc kháng viêm không steroid: Thường dùng liều tối đa, ngắn ngày. Có thể dùng một trong các thuốc sau: voltaren, meloxicam, celecoxib, etotricoxib, indomethacin, naproxen, ibuprofen, piroxicam, …

Thận trọng khi dùng KVKS ở bệnh nhân lớn tuổi, viêm loét dạ dày tá tràng, suy thận, có bệnh tim mạch.

Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với colchicin.

Corticoid: chỉ dùng khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc có chống chỉ định sử dụng KVKS

Đường toàn thân: methylprednisolon, prednisolon uống hoặc tiêm tĩnh mạch 20-40mg/ngày x 3-5 ngày rồi giảm liều dần và ngưng thuốc sau 1-2 tuần.

Thường dùng trên bệnh nhân: suy thận, tăng SGOT, SGPT.

Đường tại chỗ: tiêm corticoid trực tiếp vào khớp viêm (nếu chỉ có một hoặc hai khớp viêm) sau khi loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn.có thể dùng Bétaméthasone dipropionate hoặc methy prednisolone hoặc triamcinolone

Thuốc giảm acid uric máu: Không nên chỉ định trong cơn gout cấp, nên bắt đầu khi tình trạng viêm khớp đã ổn định

+ Nhóm thuốc ức chế tổng hợp acd uric

Allopurinol : thuốc được dùng phổ biến nhất

Khởi đầu 50-100mg/ngày, tăng dần đến 300mg/ngày, uống liều duy nhất sau ăn. Liều tối đa 800mg/ngày. Chú ý khi dùng đồng thới với azathioprine và 6-mercaptopurine vì gây tăng tác dụng.

Có thể phối hợp với một loại thuốc tăng đào thải acd uric.

Febuxostat: 40-80mg/ngày, đã được FDA công nhận, hiện chưa có ở Việt Nam.

+ Nhóm thuốc tăng thải acid uric: chống chỉ định khi acid uric niệu >600mg/ngày.

Probenecid: 250mg- 3g/ngày

Sunfinpyrazol: 100-800mg/ngày

Benzbriodaron, Benzbromaron…

Thuốc sinh học: Nhóm ức chế Interlukin-1 (anakinra, rilonacept, canakinumab) dùng trong cơn gout cấp cho những trường hợp chống chỉ định các thuốc đã nêu ở trên hoặc không đáp ứng với điều trị hiện tại. Hiện nhóm thuốc này chưa được phổ biến tại Việt Nam.

2.3 Điều trị ngoại khoa:

– Phẫu thuật cắt bỏ hạt topyi được chỉ định trong trường hợp: gout kèm biến chứng loét, bội nhiễm hạt tophy hoặc hạt tophy kích thước lớn ảnh hưởng đến vận động hoặc vì lí do thẩm mỹ.

– Khi phẫu thuật lưu ý cho dùng colchicin nhằm tránh khởi phát cơn gout cấp.

VIII. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ:

– Thời gian tái khám: 2 tuần/lần trong thời gian đầu, sau đó hàng tháng. Nếu kiểm soát tốt tái khám mỗi 2 tháng, 3 tháng hoặc 6 tháng.

– Cần theo dõi: cân nặng, huyết áp, acid uric máu, acid uric niệu, pH nước tiểu, lipid máu, siêu âm thận…

– Acid uric máu cần duy trì mức ≤ 5mg/dL

– Chú ý phát hiện kịp thời biến chứng: sỏi thận, suy thận, nhiễm trùng, loét tophy…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ y tế, Cục Quản lý khám, chữa bệnh (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh và cơ xương khớp. Nhà xuất bản Y học Hà Nội.

Bệnh viện Chợ Rẫy, Phác đồ điều trị 2013 – Phần Nội khoa (2013), Nhà xuất bản Y học, chi nhánh TP. Hồ Chí Minh.

Khann D, Khanna PP, et al (2012), American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken), 64(10): 1447-61.

Khann D, Fitzgerald JD, et al (2012), American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken), 64(10): 1431-46.

Gonzalez EB (2012), An update on the pathology and clinical management of gouty arthritis. Clin Rheumatol, 31(1): 13-21.

Hamburger M, Baraf HS, et al (2011), European League Against Rheumatism. 2011 Recommendations for the diagnosis and management of gout and hyperuricemia. Postgrad Med, 123(6 Suppl 1): 3-36.

Hunt JM et al (2011), Diagnosis and Management of Gout in 2011. J Musculoskeletal Medicine, 28 (Suppl).

Đăng ký nhận thông báo
Thông báo về
guest
0 Bình luận
Inline Feedbacks
Xem tất cả các bình luận
You cannot copy content of this page
Copy link
Powered by Social Snap