Là một bác sĩ trực ở khoa cấp cứu, chắc hẳn có rất nhiều lúc bạn được tiếp cận một bệnh nhân có cơn đau thắt ngực. Và ECG là xét nghiệm đầu tiên mà bạn làm cho bệnh nhân. ECG trong những lúc này có một ý nghĩa quan trọng để nhận diện nhanh nhồi máu cơ tim nhằm xử trí kịp thời.
Ở bài viết này, bạn sẽ trở thành một bác sĩ cấp cứu và gặp một case đau thắt ngực với biểu hiện ST chênh lên trên điện tâm đồ nhưng trường hợp này khá đặc biệt!
Vậy, để biết trường hợp dưới đây đặc biệt ở chỗ nào thì hãy bắt đầu nhé!
Case lâm sàng
Bối cảnh lâm sàng
Bệnh nhân nam 29 tuổi vào viện vì đau ngực
Bệnh sử
Trước đây khoẻ mạnh. Bệnh nhân dự tiệc với bạn bè và uống nhiều rượu hơn mức anh ta thường uống. Bạn bè thông báo rằng anh ấy sau đó đau giữa ngực dữ dội và ngày càng nặng lên. Họ lo lắng và gọi xe cấp cứu. Bệnh nhân được nhập CCU (coronary care unit) và nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp.
Tiền sử
Hút thuốc lá nhiều
Thăm khám
+ Mạch 48bpm, thay đổi theo nhịp thở
+ Huyết áp 148/96, JVP không tăng
+ Tiếng tim bình thường, nghe phổi bình thường
+ Không phù ngoại biên
CLS
+ CTM: Hb 13.9, WBC 8.1, PLT 233.
+ U&E: Na 137, K 4.2, urea 5.3, Creatinine 88.
+ Troponin I: âm tính.
+ X-quang tim phổi bình thường
+ Siêu âm tim: valve tim bình thường. Chức năng thất trái tốt (EF 67%)
Câu hỏi đặt ra
Câu 1: ECG này cho thấy những gì? (What does this ECG show?)
Câu 2: Cơ chế của tình trạng này? (What is the mechanism of this?)
Câu 3: Các nguyên nhân gây nên tình trạng này? (What are the likely causes?)
Câu 4: Các điểm mấu chốt trong điều trị bệnh nhân này? (What are the key issues in managing this patient?)
Phân tích ECG
Phân tích từng thành phần ECG
Nhận thấy điều bất thường lớn nhất đó là ST chênh cao lên ở các chuyển đạo từ V2-V6.
Nhịp của bệnh nhân là nhịp xoang (đôi lúc thấy loạn nhịp xoang).
Trả lời câu hỏi
Câu 1: ECG này cho thấy những gì? (What does this ECG show?)
Bạn cũng thấy được ST chênh lên cao nhất ở các chuyển đạo trước tim (từ V2-V6).
Nếu ST chênh lên bị biến mất khi cơn đau ngực kết thúc và troponin không tăng, chẩn đoán phù hợp ở đây là thiếu máu cơ tim liên quan đên co thắt mạch vành (cơn đau thắt ngực biến thái – Prinzmetal’s angina).
Câu 2: Cơ chế của tình trạng này? (What is the mechanism of this?)
Bởi vì có thắt mạch vành sẽ dẫn đến giảm tưới máu cơ tim tại vùng mà mạch vành đó bị ảnh hưởng. Các thay đổi ECG không liên quan đến đoạn ST như sóng T cao cấp tính, sóng T đảo ngược hoặc rối loạn dẫn truyền trong thất (intraventricular conduction defects) thoáng qua như block nhánh hoặc block phân nhánh có thể là bằng chứng cho sự thiếu máu cơ tim.
Câu 3: Các nguyên nhân gây nên tình trạng này? (What are the likely causes?)
Bạn nên biết là co thắt mạch vành có thể xảy ra ở những động mạch vành bình thường (chúng ta có thể thấy hình ảnh co thắt khi chụp động mạch vành phải (RCA) và sử dụng cocaine gây kích thích) ở 90% bệnh nhân co thắt mạch vành đã có xơ vữa mạch vành.
Đoạn ST chênh lên có thể cho thấy nhồi máu cơ tim cấp, nhưng với việc giảm đau thắt ngực, đoạn ST trở về bình thường nhanh chóng và men tim không tăng thì chúng ta nên nghĩ tới co thắt mạch vành (Prinzmetal’s angina), tình trạng này thường xảy ra lúc nghỉ.
Một số báo cáo cho rằng nhiều bệnh nhân bị co thắt mạch vành thường có thể có các triệu chứng của hiện tượng Raynaud. Bệnh nhân trong trường hợp trên trên đã sử dụng cần sa trước khi nhập viện.
Câu 4: Các điểm mấu chốt trong điều trị bệnh nhân này? (What are the key issues in managing this patient?)
Điều trị cơn đau thắt ngực biến thái nên bao gồm thuốc chẹn Calci và thuốc giãn mạch Nitrat.
Tại sao lại nên dùng thuốc thuốc giãn mạch Nitrat trong cơn đau thắt ngực Prinzmetal?
Điều trị trong cơn đau thắt ngực cấp do co thắt mạch vành chỉ cần dùng Nitrroglycerin ngậm dưới lưỡi là hết đau. Trong một số trường hợp trơ với điều trị thì có thể tiêm hoặc truyền nitroglycerin tĩnh mạch. Khi được hấp thụ trong máu Nitrate sẽ chuyển hoá thành NO gây giãn mạch, điều này chứng tỏ lớp nội mạch sản xuất không đủ NO và mạch vành khá nhạy với NO.
Nitroglycerin được sử dụng để cắt cơn đau thắt ngực: bệnh nhân ngậm dưới lưỡi một viên liều 0,5 mg sau 5 phút lại ngậm 1 viên cho đến hết cơn đau, tối đa ≤3 lần/ 15 phút.
Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể sử dụng Nitroglycerin dạng xịt dưới lưỡi để giảm cơn đau thắt ngực. Nitroglycerin cũng được dùng để dự phòng cơn đau thắt ngực.
Tại sao lại nên dùng thuốc thuốc chẹn Canxi trong kiểm soát cơn đau thắt ngực Prinzmetal?
Thuốc chẹn canxi đóng một vai trò quan trọng trong việc kiểm soát cơn đau thắt ngực do co thắt mạch vành. Đây là phương pháp điều trị đầu tay do tác dụng giãn mạch trong mạch vành.
Thuốc chẹn canxi có hiệu quả làm giảm các triệu chứng ở 90% bệnh nhân. Hơn nữa, một nghiên cứu đã chứng minh rằng việc sử dụng thuốc chẹn canxi là một yếu tố dự báo độc lập về thời gian sống ở bệnh nhân đau thắt ngực do co thắt mạch vành.
Sử dụng thuốc chẹn Canxi như thế nào?
Việc sử dụng thuốc chẹn canxi tác dụng kéo dài được khuyến cáo tiêm vào ban đêm vì các cơn co thắt mạch thường xảy ra nhiều hơn vào lúc nửa đêm và sáng sớm.
Khuyến cáo dùng liều cao thuốc chẹn canxi tác dụng kéo dài như diltiazem, amlodipine, nifedipine hoặc verapamil và liều lượng nên được tối ưu, phải cá nhân hóa để đáp ứng tốt và hạn chế tác dụng phụ.
Trong một số trường hợp, việc sử dụng cả 2 thuốc chẹn kênh canxi (dihydropyridine và non – dihydropyridine) có thể có hiệu quả hơn ở những bệnh nhân đáp ứng kém với một thuốc.
Tại sao không nên dùng thuốc giãn mạch Nitrat tác dụng kéo dài để kiểm soát và dự phòng cơn đau thắt ngực Prinzmetal?
Tuy việc sử dụng nitrat tác dụng kéo dài cũng có hiệu quả trong việc ngăn ngừa các biến cố do co thắt mạch, nhưng sử dụng lâu dài có liên quan đến khả năng dung nạp.
Ở những bệnh nhân đang điều trị thuốc chẹn canxi mà không có đáp ứng điều trị đầy đủ, có thể thêm nitrat tác dụng kéo dài.
Tại sao không nên dùng thuốc chẹn Beta không chọn lọc trong cơn đau thắt ngực Prinzmetal?
Nên tránh sử dụng thuốc chẹn beta, đặc biệt là những thuốc có tác dụng ngăn chặn adrenoceptor không chọn lọc vì những thuốc này có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng.
Khi nào thì nên nghi ngờ bệnh nhân có hiện diện cơn đau thắt ngực Prinzmetal?
Khai thác tiền sử lâm sàng và đo điện tâm đồ khi bệnh nhân đau thắt ngực cấp tính là chìa khóa giúp chẩn đoán cơn đau thắt ngực do co thắt mạch vành.
Nhóm nghiên cứu quốc tế về rối loạn vận động co thắt động mạch vành được gọi là COVADIS, đã đề một tiêu chuẩn chẩn đoán để xác định sự hiện diện của đau thắt ngực Prinzmetal. Bao gồm:
+ Đáp ứng lâm sàng với nitrat khi bệnh nhân có cơn đau thắt ngực.
+ Thay đổi điện tâm đồ thoáng qua liên quan đến thiếu máu cục bộ trong cơn đau thắt ngực. Chúng bao gồm đoạn ST chênh lên hoặc chênh lõm = 0,1 mV hoặc sóng U mới.
+ Có bằng chứng về co thắt mạch vành khi chụp mạch.
Bàn luận thêm
Cơn đau thắt ngực Prinzmetal thường xảy ra vào lúc nghỉ ngơi, ít khi xảy ra lúc gắng sức hoặc xúc cảm và liên quan đến ST chênh lên ở bất kỳ chuyển đạo nào, nguy cơ đột tử tăng nếu ST chênh lên ở cả thành trước và thành dưới. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal có thể liên quan đến nhồi máu cơ tim và loạn nhịp tim, bao gồm nhịp nhanh thất, rung thất và đột tử.
Cơn đau ngực Prinzmetal gặp ở người trẻ nhiều hơn so với là cơn đau thắt ngực ổn định mạn tính (chronic stable angina) hoặc cơn đau ngực không ổn định (unstable angina). Hầu hết sẽ có một vài yếu tố nguy cơ thông thường khác ngoài việc hút thuốc lá nhiều. Ví dụ như sử dụng các chất gây nghiện như cần sa (gây co mạch vành và tăng kết tập tiểu cầu) và cocaine (gây cường alpha và co thắt mạch vành) nên luôn được xem xét ở một người trẻ bị đau ngực dữ dội, đoạn ST chênh lên và có ít yếu tố nguy cơ.
Điều trị dựa trên việc giảm co thắt mạch vành:
+ Thuốc chẹn kênh canxi.
+ Nitrat.
Thuốc chẹn beta có thể làm trầm trọng thêm tình trạng co thắt mạch vành và không nên dùng.
Nhìn nhận: Đau thắt ngực Prinzmetal là một chẩn đoán khó tại khoa cấp cứu, thường nhầm lẫn với NMCT cấp ST chênh lên, có thể yêu cầu các xét nghiệm như ECG, men tim và đôi khi cần can thiệp mạch vành.
Tiên lượng lâu dài khi bệnh nhân bị đau thắt ngực do co thắt mạch vành là tốt nếu bệnh nhân được điều trị đầy đủ. Khoảng 75% bệnh nhân không bị nhồi máu cơ tim sau 5 năm.
Yếu tố ảnh hưởng lâu dài đến tiên lượng sống bao gồm sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của bệnh hẹp mạch vành đã có từ trước, số lượng các mạch vành bị tăng phản ứng hoặc co thắt và việc sử dụng thuốc chẹn kênh canxi. Một nửa số bệnh nhân bị đau thắt ngực sẽ có các triệu chứng dai dẳng.
Một nửa số bệnh nhân bị đau thắt ngực Prinzmetal sẽ có các triệu chứng tái phát, ngay cả khi đang điều trị, trong vòng 3 năm đầu sau khi khởi phát. Sự liên quan của rối loạn nhịp tim với cơn đau thắt ngực do co thắt mạch đến tiên lượng xấu, có thể dẫn đến rung thất và đột tử do tim.
Case này sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về cơn đau thắt ngực Prinzmetal (Nguồn: Bệnh viện 108)
Khoa Cấp cứu BV 108 tiếp nhận một bệnh nhân nam 62 tuổi, đi khám bệnh thông thường tại Phòng Khám bệnh đa khoa, nhưng đột ngột xuất hiện cơn đau ngực dữ dội.
Điện tâm đồ có hình ảnh đoạn ST chênh cao trên 0,2mV tại DII, DIII, aVF, đoạn ST chênh xuống ở aVL, V1-V4.
Tại Khoa Cấp cứu đã khẩn trương tổ chức xử trí như một trường hợp bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Chuẩn bị khẩn trương đưa bệnh nhân can thiệp mạch vành cấp cứu. Tuy nhiên khi xét nghiệm men tim lại cho kết quả khá bất ngờ: CK-MB: 1,22ng/ml và Troponin Ths: 0,006; CK-TP: 59 U/L.
Tiến hành chụp mạch vành cấp cứu cho thấy hình ảnh động mạch vành phải co nhỏ với đường kính giảm trên 80%, không thấy tổn thương thực thể như xơ vữa và huyết khối.
Hình ảnh chụp động mạch vành phải co nhỏ
Trong quá trình chụp mạch vành cấp cứu đã tiến hành bơm trực tiếp nitroglycerin vào mạch vành phải, tình trạng co thắt mạch vành được cải thiện ngay sau đó
Hình ảnh động mạch vành phải hồi phục và tưới máu tốt, động mạch vành trái bình thường
ECG của bệnh nhân sau can thiệp
Cùng nhìn lại ECG mẫu của cơn đau thắt ngực Prinzmetal!
Đây là ECG điển hình của cơn đau thắt ngực prinzmetal. ST chênh cao dạng lõm xuống ở chuyển đạo DI, aVL và V2-V6 tương ứng với vùng thiếu máu do co mạch vành. Bệnh nhân nên được làm men tim và đo ECG kiểm tra, hình ảnh ST chênh lên và cơn đau thắt ngực biến mất sau khi dùng Nitroglycerin. (Xem thêm: ST bất thường trong cơn đau thắt ngực Prinzmetal)
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán cơn đau thắt ngực prinzmetal là hình ảnh động mạch vành bằng chụp mạch trước và sau khi tiêm một thuốc kích thích như ergonovine, methylergonovine hoặc acetylcholine.
Xét nghiệm dương tính được xác định là độ co thắt của các động mạch vành liên quan ≥90% (một số tác giả khác yêu cầu chỉ cần ≥70% là dương tính).
Bản quyền mọi bài viết trong khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa thuộc về trang web YKHOA247.com.
Copyright by © YKHOA247.com
Đăng ký thành viên khóa học lâm sàng nội khoa để xem full mọi bài viết.
Sau một thời gian dài chuẩn bị, cuối cùng thì “KHÓA HỌC KIẾN THỨC LÂM SÀNG NỘI KHOA” cũng được ra mắt vào ngày 1/1/2021. Đây là sản phẩm TÂM HUYẾT của đội ngũ admin chúng tôi. Khóa học được tạo ra với mục đích chia sẻ kiến thức và kinh nghiệm nội khoa trên thực hành lâm sàng. Nội dung khóa học là các bài viết cung cấp kiến thức căn bản và chuyên sâu, được chúng tôi bàn luận, cập nhật và hoàn thiện liên tục.
wpDiscuz