Việc tiếp cận case lâm sàng nội khoa tốt nhất phải thực hiện trên thực hành lâm sàng chứ không phải là học trên một tài liệu nào cả.
Tuy nhiên, việc trang bị kiến thức và hướng tư duy trước khi tiếp cận một bệnh nhân trên lâm sàng là điều cần phải có. Đó cũng chính là lý do mà tôi muốn bổ sung thêm các case lâm sàng vào trong khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa này.
Các case nội khoa được chúng tôi tuyển chọn đều có bố cục rõ ràng, không chỉ bàn luận về case đó mà còn nhắc lại những kiến thức liên quan đến case được phân tích. Điều đó giúp ích rất nhiều cho bạn, bạn có thể ôn lại kiến thức đã học mặc dù nhiều case không được phân tích sâu cho lắm. Sau khi đọc các bài về Tiếp cận một mặt bệnh chung thì bạn cũng nên đọc những case như thế này.
Nguồn của các case này là từ cuốn Ca lâm sàng nội khoa (Case Files® Internal Medicine). Bạn có thể dễ dàng kiếm được phiên bản tiếng Anh và tiếng Việt của cuốn sách này.
Trong phần case lâm sàng nội khoa này chúng tôi chỉ tùy biến lại nội dung để phù hợp với thực tế, không can thiệp nhiều vào nội dung case. Vậy nên, tất cả các bạn đọc đều có thể xem được các case này.
Ở bài viết này, chúng ta sẽ cùng tiếp cận một case xơ gan, nhiều khả năng liên quan đến viêm gan C.
Nào, cùng bắt đầu nhé!
Tình huống lâm sàng
Lý do vào viện
Một người phụ nữ 49 tuổi đến phòng khám cấp cứu phàn nàn về triệu chứng chướng bụng và khó chịu vùng bụng tăng dần 4 tuần nay. Bệnh nhân không có triệu chứng tiêu hóa nào khác, ăn vẫn ngon miệng và thói quen đại tiện bình thường.
Tiền sử bệnh
Tiền sử không có gì đặc biệt ngoại trừ 3 lần mang thai với một lần sinh có biến chứng băng huyết nặng và phải truyền máu. Bệnh nhân đã kết hôn, sống chung thủy một vợ một chồng trong 20 năm, tập thể dục thường xuyên, không hút thuốc lá và đôi khi có uống rượu. Tuy nhiên bệnh nhân thừa nhận rằng, hồi trẻ sống buông thả và đã từng hút cocain một hoặc hai lần tại các bữa tiệc cách đây nhiều năm. Hiện tại không sử dụng thuốc gì. Xét nghiệm HIV âm tính vào thời điểm đẻ đứa con cuối cùng.
Khám lâm sàng
Thăm khám thấy, thân nhiệt 38 độ C, nhịp tim 88 lần/phút, huyết áp 94/60mmHg.
Thể trạng gầy, da vàng, củng mạc vàng.
Phổi trong, nhịp tim đều và không có tiếng tim bất thường.
Bụng trướng to, ấn đau nhẹ khắp bụng, âm ruột giảm, gõ đục, và dấu hiệu sóng vỗ dương tính. Không có phù ngoại vi.
Xét nghiệm
Các kết quả xét nghiệm bình thường ngoại trừ Na 129 mEq/L (bình thường 135-145), albumin 2.8 g/dL (bình thường 3.5-5 g/dL), bilirubin toàn phần 4 mg/dL, prothrombin thời gian 15s (bình thường 11-13.5 s), hemoglobin 12 g/dL MCV 102 fL (bình thường 78-95), và tiểu cầu 78000/mm3 (bình thường: 150000-500000).
Câu hỏi đặt ra
– Chẩn đoán có khả năng xảy ra nhất?
– Làm gì bước tiếp theo?
Giải đáp lâm sàng
Tóm tắt: Một bệnh nhân nữ 48 tuổi có biểu hiện trướng bụng mới khởi phát. Bệnh nhân có tiền sử nhận máu và sử dụng ma túy cách đây đã lâu. Qua thăm khám, thân nhiệt 38 độ C, nhịp tim 88 lần/phút và huyết áp 94/60 mmHg. Củng mạc mắt vàng. Bụng trướng, ấn đau nhẹ khắp bụng và gõ đục, và nghiệm pháp sóng vỗ dương tính, phù hợp với cổ trướng. Không có phù ngoại biên. Các kết quả xét nghiệm: Na 129 mmol/L, albumin 2.8 g/dL, thời gian prothrombin 15s, hemoglobin 12 g/dL với MCV 102 fL, và tiểu cầu 78000/ mm3.
– Chẩn đoán có khả năng nhất: cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, một biến chứng của xơ gan.
– Bước tiếp theo: thực hiện chọc hút dịch cổ trướng để đánh giá tính chất dịch để xác định nguyên nhân cũng như xác định có biến chứng viêm phúc mạc do vi khuẩn nguyên phát không.
Phân tích case
Mục tiêu rút ra từ case này
1. Biết được các nguyên nhân gây viêm gan mạn tính, đặc biệt là virus viêm gan C (HCV).
2. Học được các biến chứng của viêm gan mạn tính, như xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
3. Hiểu được lợi ích của chênh lệch albumin dịch cổ trướng-huyết thanh (SAAG) trong việc phân biệt các nguyên nhân gây cổ trướng.
4. Biết cách chẩn đoán viêm phúc mạc vi khuẩn nguyên phát.
Nhìn nhận vấn đề
Tại sao lại nghi ngờ bệnh nhân này có thể bị xơ gan cổ trướng?
Người phụ nữ 49 tuổi này có sức khỏe tốt cho đến gần đây, khi xuất hiện trướng bụng và khó chịu, biểu hiện của cổ trướng. Thăm khám lâm sàng phù hợp với cổ trướng với dấu hiệu sóng vỗ và gõ đục. Bệnh nhân có hội chứng vàng da gợi ý bệnh gan là nguyên nhân gây cổ trướng.
Xét nghiệm có giảm albumin máu, rối loạn đông máu (thời gian prothrombin kéo dài) chỉ ra nhiều khả năng chức năng tổng hợp của gan đã suy giảm và bệnh gan đang tiến triển.
Nguyên nhân gây xơ gan trên bệnh nhân có thể là gì?
Bệnh nhân có phơi nhiễm trước đây, đặc biệt là truyền máu, nên bệnh nhân có nguy cơ mắc virus viêm gan đặc biệt là HCV.
Tại sao lại nghi ngờ bệnh nhân này bị nhiễm trùng báng?
Hiện tại có sốt nhẹ và đau nhẹ khắp bụng, đây là 2 dấu hiệu của nhiễm trùng; vì vậy nhiễm khuẩn dịch cổ trướng phải được xem xét, vì nếu không được điều trị tỉ lệ tử vong là khá cao.
Mặc dù phần lớn các bệnh nhân có cổ trướng và vàng da là do xơ gan, thì các nguyên nhân khác của cổ trướng cũng phải được xem xét, bao gồm cả các nguyên nhân ác tính. Chọc hút dịch cổ trướng chẩn đoán có thể được sử dụng để đánh giá nhiễm trùng và xác định nguyên nhân gây cổ trướng.
Ôn lại kiến thức
Nhắc lại một số định nghĩa cơ bản
Cổ trướng: tích tụ bất thường dịch (>25ml) trong khoang phúc mạc.
Viêm gan mạn tính: khi có bằng chứng của viêm gan và hoại tử tế bào gan ít nhất 6 tháng.
Xơ gan: chẩn đoán mô học phản ánh tổn thương gan mạn tính không hồi phục, bao gồm hình ảnh xơ hóa lan rộng và hình thành các nốt tái tạo.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: tăng gradient áp lực (>10mmHg) trong tĩnh mạch cửa, thường là kết quả của tăng sức cản tuần hoàn cửa và nguyên nhân phổ biến nhất là do xơ gan.
Viêm phúc mạc do vi khuẩn nguyên phát: nhiễm khuẩn
dịch cổ trướng mà không có bất kì ổ nhiễm khuẩn nào trong ổ bụng. Xảy ra ở 10-20% bệnh nhân xơ gan cổ trướng.
Tiếp cận lâm sàng
Tham khảo thêm bài Tiếp cận viêm gan C và bài Tiếp cận xơ gan để ôn lại kiến thức tốt hơn.
Viêm gan mạn
Viêm gan mạn tính được chẩn đoán khi bệnh nhân có bằng chứng viêm gan và hoại tử tế bào gan (thường dựa vào tăng transaminases) trong ít nhất 6 tháng.
Nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm gan mạn là gì?
Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm gan mạn là nhiễm virus, như virus viêm gan B, C, nghiện rượu, phơi nhiễm lâu dài với các thuốc hoặc chất độc khác và viêm gan tự miễn.
Liệt kê thêm một vài nguyên nhân ít gặp khác
Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm là các rối loạn chuyển hóa di truyển, như bệnh nhiễm sắc tố sắt mô-hemochromatosis (quá tải sắt), bệnh Wilson, hoặc thiếu alpha1- antitrypsin. Bảng 13-1 liệt kê các marker chẩn đoán các các rối loạn này.
Abbreviations: ANA, antinuclear antibody; HBeAg, hepatitis B e antigen; HBsAg, hepatitis B surface antigen.
Đường lây truyền chủ yếu của HCV là gì?
Nhiễm HCV thường gặp nhất là do tiếp xúc với máu qua da.
Các yếu tố nguy cơ của nhiễm HCV bao gồm sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, sử dụng chung ống hút để hút cocain, lọc máu, truyền máu, xăm hình lên da và xỏ lỗ tai.
HCV có thường lây qua đường tình dục không?
Trái ngược với nhiễm HIV, HCV rất hiếm khi lây qua qua đường tình dục. Truyền trực tiếp từ mẹ sang con không phổ biến nhưng khả năng xảy ra sẽ cao hơn khi nồng độ virus trong máu mẹ cao hoặc có HIV dương tính.
Triệu chứng khi nhiễm HCV
Hầu hết các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm HCV đều không có triệu chứng và không có tiền sử viêm gan cấp. Bác sĩ lâm sàng phải đặt ra sự nghi ngờ cao và thực hiện sàng lọc đối với các cá nhân có yếu tố nguy cơ lây nhiễm cao.
Chẩn đoán nhiễm HCV
Cho đến nay phương pháp tốt nhất để phát hiện nhiễm HCV bao gồm ELISA phát hiện kháng thể kháng HCV (anti-HCV Ab) hoặc PCR để phát hiện ARN HCV.
Tiến triển khi nhiễm HCV như thế nào?
Khoảng 70-80% số bệnh nhân bị nhiễm HCV sẽ tiến triển thành viêm gan mạn tính trong vòng 10 năm. Trong vòng 20 năm, 20% số này sẽ phát triển thành xơ gan. Trong số những bệnh nhân xơ gan, có 1-4% bệnh nhân hằng năm có thể tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan.
Mục tiêu điều trị HCV
Điều trị trực tiếp hướng tới việc giảm lượng virus để ngăn ngừa các biến chứng của xơ gan giai đoạn cuối, suy gan và ung thư biểu mô tế bào gan.
Phần điều trị xem cụ thể tại bài Tiếp cận viêm gan C tôi đã trình bày.
Xơ gan là gì?
Xơ gan là hậu quả cuối cùng của tổn thương tế bào gan mạn tính, là quá trình xơ hóa lan tỏa và tái tạo dạng nốt. Với sự phá hủy tế bào gan và tích tụ collagen, gan giảm kích thước, có mật độ chắc và xuất hiện các nốt.
Gan khỏe mạnh và xơ gan
Xơ gan do rượu và HCV
Xơ gan do rượu là một trong những dạng xơ gan phổ biến nhất ở Hoa Kỳ. Nó liên quan đến việc sử dụng rượu kéo dài, nhưng dường như có một số yếu tố di truyền liên quan đến sự phát triển của xơ hóa và quá trình này được thúc đẩy khi có sự xuất hiện đồng thời của nhiễm HCV.
Triệu chứng xơ gan do rượu và HCV
Triệu chứng lâm sàng xuất hiện do rối loạn chức năng gan cũng như tăng áp lực tĩnh mạch cửa. (Bảng 13-2).
– Mất chức năng gan dẫn đến vàng da, giảm tổng hợp albumin máu (gây phù) và các yếu tố đông máu (dẫn đên rối loạn đông máu).
– Giảm sản xuất globulin gắn hormone steroid (SHBG) dẫn đến tăng estrogen tự do, biểu hiện bằng sao mạch, bàn tay son, teo tinh hoàn và vú to ở nam giới.
– Xơ hóa và tăng sức cản xoang gan dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa cùng với các biến chứng của nó.
+ Giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày có nguy cơ dẫn đến chảy máu trầm trọng, hoặc có thể gây chảy máu ít dữ dội hơn nhưng có thể gây ra cơn biểu hiện bệnh não.
+ Điều trị có thể bao gồm truyền octreotide (gây co mạch tạng và giảm áp lực tĩnh mạch cửa).
+ Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản giãn để cầm máu hoặc dự phòng chảy máu, hoặc tiêm xơ cho trường hợp máu đang chảy.
+ Nối thông hệ cửa chủ qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS) cũng có thể được chỉ định để giảm áp lực tĩnh mạch cửa và giảm nguy cơ chảy máu, tuy nhiên TIPS làm tăng nguy cơ bệnh não gan.
Tam chứng não gan
Bệnh não gan được đặc trưng bởi sự thay đổi trạng thái tinh thần, dấu hiệu suy tư thế vận động (asterixis), và tăng ammoniac máu.
Yếu tố nguy cơ bệnh não gan
Yếu tố thúc đẩy bệnh não gan bao gồm rối loạn điện giải, tăng lượng protein trong khẩu phần ăn (bao gồm cả chảy máu tiêu hóa) hoặc nhiễm trùng.
Hướng điều trị bệnh não gan
Điều trị nhằm mục đích điều chỉnh các yếu tố trên, chỉ định lactulose- một disaccharide không được hấp thu gây acid hóa đại tràng và loại bỏ các chất thải chứa Nitơ. Có thể chỉ định các kháng sinh kém hấp thu qua đường tiêu hóa như neomycin để điều trị bổ trợ.
Cổ trướng
+ Nguyên nhân phổ biến nhất của cổ trướng là tăng áp lực tĩnh mạch cửa như là một hậu quả của xơ gan.
+ Cổ trướng có thể là dịch tiết, do nhiễm trùng (ví dụ, lao màng bụng) hoặc do nguyên nhân ác tính.
+ Điều quan trọng là phải xác định được các nguyên nhân gây ra cổ trướng để xác định các nguyên nhân có thể loại bỏ và các nguyên nhân nghiêm trọng và để đưa ra hướng điều trị.
+ Chọc hút dịch cổ trướng và xét nghiệm nồng độ protein, albumin, số lượng các loại tế bào và nuôi cấy. Bước đầu tiên trong việc xác định nguyên nhân gây ra cổ trướng (bảng 13-3) là xác định xem do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay do dịch tiết bằng cách tính SAAG: SAAG (chênh lệch albumin dịch huyết thanh-cổ trướng) = Albumin huyết thanh – Albumin dịch cổ trướng
Chênh lệch Albumin huyết thanh-cổ trướng (SAAG)=Albumin huyết thanh – Albumin dịch cổ trướng
Cổ trướng trong xơ gan
Hướng điều trị cổ trướng
Điều trị cổ trướng thường bao gồm chế độ ăn hạn chế muối kết hợp với lợi tiểu. Lợi tiểu quai thường được kết hợp với spironolactone để tăng hiệu quả lợi tiểu và duy trì nồng độ kali bình thường.
Aldactone 100mg
Viêm phúc mạc vi khuẩn nguyên phát
+ Đây là một biến chứng khá phổ biến của cổ trướng, được cho là do các vi khuẩn đường ruột di chuyển ra dịch cổ trướng. Thường ít khi có triệu chứng và dấu hiệu, thỉnh thoảng có thể gặp sốt và đau bụng.
+ Chẩn đoán xác định dựa vào chọc hút dịch cổ trướng và xét nghiệm có >250 bạch cầu đa nhân trung tính/ml hoặc cấy khuẩn dương tính.
+ Nuôi cấy dịch cổ trướng thường không phát hiện được vi khuẩn, tuy nhiên khi nuôi cấy dương tính thì thường là một loại trực khuẩn gram (-) đường ruột, thỉnh thoảng có thể là enterococci hoặc phế cầu khuẩn. Điều này trái ngược với viêm phúc mạc thứ phát, ví dụ do thủng ruột, thường là đa vi khuẩn.
+ Phổ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm phải phủ được cả cầu khuẩn gram (+) và trực khuẩn gram (-), chẳng hạn ampicillin đường tĩnh mạch kết hợp gentamycin, hoặc cephalosporin thế hệ 3 hoặc quinolone.
Hội chứng gan thận
Các biến chứng khác của xơ gan tiến triển bao gồm hội chứng gan thận, thường biểu hiện với chức năng thận giảm dần trên một bệnh nhân cổ trướng mức độ đáng kể. Sinh bệnh học hiện vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng dường như có liên quan đến co thắt mạch thận do nhiều nguyên nhân. Điều trị là rất khó và tiên lượng thường xấu, trừ khi bệnh nhân được ghép gan.
Bệnh nhân được xem xét chỉ định ghép gan được phân tầng theo hệ thống điểm để ước lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh và khả năng sống. Thang điểm MELD (The Model for End-stage Liver Disease) sử dụng các chỉ số bilirubin huyết thanh, creatinine huyết thanh, và INR để dự đoán khả năng sống sót. Một hệ thống tính điểm cũ hơn, hệ thống Child-Pugh, được dùng để phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh, trong đó nhóm A có tiên lượng tốt nhất còn nhóm C có tiên lượng xấu nhất.
Đúc kết lâm sàng
– Các nguyên nhân phổ biến nhất của xơ gan là rượu, viêm gan B và C, nguyên nhân tự miễn.
– Lây nhiễm viêm gan C thường gặp nhất do tiếp xúc qua đường máu, hiếm gặp qua đường quan hệ tình dục. Hầu hết các bệnh nhân đều không có triệu chứng cho đến khi xuất hiện các biến chứng của bệnh gan mạn tính.
– Sự chênh lệch albumin huyết thanh-dịch cổ trướng (SAAG) nếu > 1.1g/dl cho thấy cổ trướng là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, như trong xơ gan.
– Điều trị cổ trướng do xơ gan cần phải hạn chế muối, và thường kết hợp với lợi tiểu, như spironolactone và furosemide.
– Viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát là nhiễm trùng dịch cổ trướng đặc trưng bởi có >250 bạch cầu đa nhân trung tính/ml, hoặc đôi khi có cấy khuẩn dương tính.
Câu hỏi trắc nghiệm lượng giá
Chú ý: những câu hỏi trắc nghiệm này sẽ giúp bạn tư duy chẩn đoán bệnh, đồng thời củng cố thêm kiến thức, không giúp cải thiện điểm số khi thi trắc nghiệm.
1. Một bé gái 15 tuổi vị thành niên khi xét nghiệm có tăng men gan và kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính. Nguyên nhân có thể gây nên tình trạng của bệnh nhân trên?
A. Bệnh Wilson.
B. Hematochromatosis.
C. Xơ gan mật tiên phát.
D. Viêm xơ chai đường mật.
E. Viêm gan tự miễn.
F. Viêm gan do rượu.
G. Viêm gan virus.
2. Một người đàn ông 56 tuổi có đái tháo đường khó kiểm soát (đường huyết lên xuống thường xuyên), da sạm và tiền sử gia đình xơ gan. Nguyên nhân có thể gây nên tình trạng của bệnh nhân trên?
A. Bệnh Wilson.
B. Hematochromatosis.
C. Xơ gan mật tiên phát.
D. Viêm xơ chai đường mật.
E. Viêm gan tự miễn.
F. Viêm gan do rượu.
G. Viêm gan virus.
3. Một người đàn ông 35 tuổi đến phòng khám của bạn có viêm loét đại tràng. Nguyên nhân có thể gây nên tình trạng của bệnh nhân trên?
A. Bệnh Wilson.
B. Hematochromatosis.
C. Xơ gan mật tiên phát.
D. Viêm gan tự miễn.
E. Viêm gan do rượu.
F. Viêm gan virus.
4. Một phụ nữ 56 tuổi phàn nàn vì ngứa nhiều và mệt mỏi, xét nghiệm có photphatase kiềm (ALP) tăng. Nguyên nhân có thể gây nên tình trạng của bệnh nhân trên?
A. Bệnh Wilson.
B. Hematochromatosis.
C. Xơ gan mật tiên phát.
D. Viêm xơ chai đường mật.
E. Viêm gan tự miễn.
F. Viêm gan do rượu.
G. Viêm gan virus
5. Một người đàn ông 32 tuổi đến phòng khám của bạn với vòng KayserFleischer, loạn vận ngôn (dysarthria-do rối loạn ở các bộ phận trực tiếp tham gia phát âm) và liệt cứng. Nguyên nhân có thể gây nên tình trạng của bệnh nhân trên.
A. Bệnh Wilson.
B. Hematochromatosis.
C. Xơ gan mật tiên phát.
D. Viêm xơ chai đường mật.
E. Viêm gan tự miễn.
F. Viêm gan do rượu.
G. Viêm gan virus.
Nếu bạn muốn chúng tôi phát triển thêm nội dung các case lâm sàng từ cuốn sách Ca lâm sàng nội khoa(Case Files® Internal Medicine) thì hãy comment cho chúng tôi biết nhé!
Bản quyền mọi bài viết trong khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa thuộc về trang web YKHOA247.com.
Copyright by © YKHOA247.com
Đăng ký thành viên khóa học lâm sàng nội khoa để xem full mọi bài viết.
Sau một thời gian dài chuẩn bị, cuối cùng thì “KHÓA HỌC KIẾN THỨC LÂM SÀNG NỘI KHOA” cũng được ra mắt vào ngày 1/1/2021. Đây là sản phẩm TÂM HUYẾT của đội ngũ admin chúng tôi. Khóa học được tạo ra với mục đích chia sẻ kiến thức và kinh nghiệm nội khoa trên thực hành lâm sàng. Nội dung khóa học là các bài viết cung cấp kiến thức căn bản và chuyên sâu, được chúng tôi bàn luận, cập nhật và hoàn thiện liên tục.
wpDiscuz