Tăng huyết áp cấp tính

Chào bạn, nếu bạn là sinh viên Y Khoa đã, đang hoặc sắp đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện thì không nên bỏ qua Khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa này nhé! Đây là khóa học chất lượng được đánh giá cao bởi khoảng 400 thành viên đăng ký là các sinh viên Y Khoa trên khắp cả nước và các bác sĩ nội khoa.

Định nghĩa

Cơn THA (Hypertensive crisis) là tình trạng huyết áp tăng cao kịch phát

(HATT ≥180 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 120 mmHg). Dựa trên tình trạng có hay không kèm theo tổn thương cơ quan đích, cơn THA được chia thành 2 thể: THA cấp cứu (Hypertensive emergencies) và THA khẩn trương (Hypertensive urgencies).

Tăng huyết áp cấp cứu là tình trạng tăng huyết áp kịch phát (≥ 180/120 mmHg) có kèm theo các bằng chứng về tổn thương cơ quan đích mới xuất hiện hoặc tiễn triển, thường đe doạ đến tính mạng. Tổn thương cơ quan đích thường gặp là: Bệnh não

tăng huyết áp, xuất huyết nội sọ, nhồi máu cơ tim cấp, suy thất trái cấp tính kèm phù phổi, đau thắt ngực, tách thành động mạch chủ hay sản giật.

Xử trí THA cấp cứu tốt nhất là bằng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch vì tác dụng hạ áp nhanh chóng và dễ kiểm soát liều dùng.

Các thể của THA cấp cứu:

THA ác tính: THA nặng (thường độ 3), có tổn thương đáy mắt (xuất huyết, phù gai thị) có thể kèm bệnh não THA.

THA nặng: Có kèm bệnh lý nặng, phải giảm huyết áp ngay (bệnh não THA, XH nội sọ, đột quỵ thiếu máu, NMCT cấp, tách thành ĐM chủ, suy thận cấp).

THA đột ngột do u tuỷ thượng thận (pheochromocytoma), kèm theo tổn thương cơ quan đích.

Phụ nữ mang thai: THA nặng hoặc tiền sản giật.

1. Chẩn đoán

Mục tiêu thăm khám: Tìm kiếm các yếu tố khởi phát cơn THA và các bằng chứng tổn

thương cơ quan đích.

Khám lâm sàng:

Đo huyết áp cẩn thận: Tư thế nằm và đứng, đo cả 2 tay (chú ý kích thước băng

quấn).

Đánh giá tổn thương cơ quan đích

Bảng 2.5: Các xét nghiệm cần tiến hành khi nghi ngờ THA cấp cứu

Các xét nghiệm thông dụng cho các nguyên nhân

Soi đáy mắt là xét nghiệm quan trọng.

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.

Hemoglobin, tiểu cầu, fibrinogen.

Creatinine, eGFR, điện giải đồ, LDH, haptoglobin.

Tỷ lệ Albumin/Creatinin niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu và cặn lắng.

Thử thai ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ.

Các xét nghiệm đặc hiệu theo chỉ định

Troponin, CK-MB (nếu nghi ngờ tổn thương tim, ví dụ: Đau thắt ngực cấp hoặc suy tim cấp) và NT-proBNP

X-quang phổi (ứ dịch)

Siêu âm tim (tách thành động mạch chủ, suy tim hoặc thiếu máu)

Chụp CLVT động mạch chủ khi nghi ngờ hội chứng ĐM chủ cấp (ví dụ: Tách thành

ĐM chủ)

Chụp CT hoặc MRI não (tổn thương não)

Siêu âm thận (suy thận hoặc nghi ngờ hẹp ĐM thận)

Sàng lọc thuốc qua thận (nghi ngờ sử dụng methamphetamine hoặc cocaine)

Chú thích: THA: Tăng huyết áp; XN: Xét nghiệm; eGFR: estimated glomerular filtration rate (mức lọc cầu thận); LDH: Lactate dehydrogenase; NT proBNP: N-terminal pro B- type natriuretic peptide; CLVT: Cắt lớp vi tính; MRI: Cộng hưởng từ; ĐM: Động mạch

Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm 39

Nguyên tắc chung

Lựa chọn liệu pháp “tối ưu” bao gồm lựa chọn thuốc và HA mục tiêu, tùy theo từng thể THA cấp cứu. Không hạ HA quá nhanh và quá thấp do có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ quan đích.

Huyết áp mục tiêu cần đạt

Bảng 2.6: Khuyến cáo điều trị cơn THA và THA cấp cứu

	Loại	Mức chứng cứ
Bệnh nhân Bệnh nhân THA cấp cứu cần nhập viện đơn vị cấp cứu (ICU) để theo dõi HA, tổn thương cơ quan đích và truyền TM thuốc điều trị giảm HA phù hợp.	I	B
Các bệnh nhân có chỉ định bắt buộc (Ví dụ: Tách thành ĐM chủ, tiền sản giật, sản giật, cơn THA do u tủy thượng thận – pheochromocytoma), HATT cần giảm xuống < 140 mmHg trong 1 giờ đầu và < 120 mmHg ở bệnh nhân có tách thành ĐM chủ.	I	C
Bệnh nhân không có chỉ định bắt buộc, HATT giảm không quá 25% trong giờ đầu, sau đó nếu ổn định giảm xuống 160/100 mmHg trong vòng 2 – 6 giờ; sau đó thận trọng giảm về bình thường trong 24 – 48 giờ sau đó.	I	C

Chú thích: THA: Tăng huyết áp; HA: Huyết áp; ICU: Đơn vị cấp cứu; TM: Tĩnh mạch; ĐM: Động mạch; HATT: Huyết áp tâm thu.

Thuốc điều trị THA cấp cứu

Trong THA cấp cứu cần các thuốc có tác dụng nhanh, đạt hiệu quả tối đa nhanh, hết tác dụng nhanh và dễ dàng chỉnh liều. Vì vậy các thuốc đường tĩnh mạch là thuốc được lựa chọn. Các thuốc này có 2 nhóm gồm: Các thuốc giãn mạch (Nicardipine, natri nitroprusside, nitroglycerin, hydralazine, fenoldopam, enalapril) và các thuốc ức chế adrenergic (esmolol, labetalol, phentolamine).

Các thuốc hạ áp đường tĩnh mạch tối ưu là thuốc giúp hạ HA nhanh mà không làm giảm lưu lượng máu tới cơ quan đích, vì vậy các thuốc giãn mạch được lựa chọn đầu tiên vì chúng duy trì được dòng máu tới cơ quan đích tránh giảm tưới máu và còn có khuynh hướng tăng cung lượng tim.

Chỉ định các thuốc đường tĩnh mạch trong điều trị THA cấp cứu

Tùy theo tình trạng tổn thương cơ quan đích mà các thuốc được lựa chọn khác nhau. Liều lượng và chỉ định ưu tiên của các thuốc trình bày ở Bảng 2.7.

Một số tình huống có khuyến cáo riêng về huyết áp mục tiêu và thuốc ưu tiên trình

bày ở Bảng 2.8.

Bảng 4.25. Các thuốc đường tĩnh mạch trong điều trị THA cấp cứu

Nhóm

Thuốc

Liều

Thời gian bắt đầu

Thời gian kéo dài

Khuyến cáo

Chẹn kênh calci nhóm DHP

Nicardipin

Bắt đầu 5mg/h,

tăng 2,5mg/h mỗi 5

phút đến 15mg/h

Chống chỉ định trong hẹp van động mạch chủ tiến triển; không cẩn chỉnh liều ở người già

Giãn mạch qua nitric- oxide

5-10 phút

2-4 giờ

Natri nitroprusside

Khởi đầu 0,3-

0,5pg/kg/ph; tăng dần 0,5pg/kg/ph để đạt HA đích; liều tối đa 10pg/kg/ph, trong thời gian ngắn nhất có thể.

Khi truyền ≥4- 10pg/kg/ph hoặc kéo dài >30ph; thiosulfate có thể cùng cho để phòng nhiễm độc cyanide

Khuyến cáo cần đo huyết áp trong động mạch để ngăn ngừa hạ huyết áp quá mức. Liều thấp hơn ở người già. Nhịp tỉm nhanh thường gặp khi lạm dụng. Nhiễm độc cyanide khi dùng kéo dài làm ngừng tim và tổn

thương thần kinh không hổi phục

Tức thì

2-3 phút

Nitroglycerin

Khởi đẩu 5pg/ph, tăng dần 5pg/ph mỗi

1. ph đến liều tối

1-3 phút

5-15 phút

đa 20pg/ph

10 phút

2-6 giờ

Chỉ dùng ở bệnh nhân HC vành cấp, phù phổi cấp; không dùng ở bệnh nhân giảm thể tích

Giãn mạch – trực tiếp

Hydralazin

Khởi đầu 10mg qua truyền TM chậm (liều ban đầu tối đa 20mg); lặp lại mỗi 4- 6h khi cần

Tác dụng hạ áp không dự đoán trước được và kéo dài đã làm hydralazine không phải là thuốc hàng đẩu cho điều trị cấp trong đa số bệnh nhân

Lâm Sàng Tim Mạch Học || Cấp Cứu Tim Mạch

Mặc dù thuốc đường tĩnh mạch được chỉ định cho mọi thể THA cấp cứu, tuy nhiên thuốc hạ áp đường uống gồm ƯCMC, ƯCTT, hoặc chẹn beta giao cảm đôi khi rất hiệu quả trong các trường hợp THA ác tính vì trong trường hợp này hệ RAS bị hoạt hóa do thiếu máu thận. Tuy nhiên nên khởi đầu liều thấp do những bệnh nhân này rất nhạy cảm với các thuốc này và cần được điều trị ở bệnh viện.

Bảng 2.8: Huyết áp mục tiêu và thuốc chỉ định ưu tiên cho THA cấp cứu có bệnh

đồng mắc

Bệnh đồng mắc	Thuốc ưu tiên	Yêu cầu
Tách thành ĐM chủ cấp	Esmolol Labetalol	Cần hạ HATT nhanh đến ≤ 20 mmHg. Chẹn beta phải dùng trước khi dùng thuốc giãn mạch (Ví dụ:Nicardipine, nitroprusside), nếu cần để kiểm soát HA hoặc ngăn phản xạ tăng nhịp tim hoặc hiệu quả inotropic; HATT≤ 120 mmHg phải đạt trong vòng 20 phút
Phù phổi cấp	Nitroglycerin	Chống chỉ định chẹn beta giao cảm
Phù phổi cấp	Nitroprusside	Chống chỉ định chẹn beta giao cảm

Hội chứng mạch vành cấp	Esmolol Labetalol Nicardipine Nitroglycerin	Nitrates cho khi đã dùng ức chế PDE-5 có thể gây tụt HA. Chống chỉ định chẹn beta giao cảm khi suy tim cấp mức độ trung bình tới nặng với phù phổi, nhịp tim < 60 nhịp/phút, HATT < 100 mmHg, tưới máu ngoại vi kém, block nhĩ – thất độ II-III, đợt cấp bệnh phổi mạn tính
Suy thận cấp	Fenoldopam Nicardipine	Chống chỉ định ƯCMC/ƯCTT trong giai đoạn cấp
Sản giật hoặc tiền sản giật	Hydralazine Labetalol Nicardipine	Cần hạ HA nhanh. Chống chỉ định ƯCMC/ƯCTT, ức chế renin và nitroprusside
THA chu phẫu	Hydralazine
(HA > 160/90 mmHg hoặc HATT tăng > 20% kéo dài trên 15 phút so với HA trước phẫu thuật)	Labetalol Nicardipine	THA trong phẫu thuật thường thấy trong lúc gây mê hoặc thao tác đường thở bằng tay (bóp bóng)
Tình trạng tăng
catecholamin quá mức hoặc cường giao	Nicardipine
cảm cấp		Cần hạ HA nhanh
(Ví dụ: U tủy thượng	Phentolamine
thận, sau phẫu thuật
bóc tách động mạch
cảnh)