Thấp tim – chẩn đoán và điều trị nội khoa

Xem trực tuyến

Trích file

THẤP TIM PGS.TS LÊ THỊ BÍCH THUẬN 1. ĐẠI CƯƠNG Thấp tim là một bệnh viêm nhiễm toàn thể, biểu hiện ở nhiều cơ quan mà chủ yếu là ở khớp và tim. Là hậu quả chậm của nhiễm liên cầu tan huyết β nhóm A. Xuất hiện thành từng đợt cách nhau hàng tháng, hàng năm có khi cả chục năm. Cơ chế sinh bệnh nghiêng về tự miễn. Thương tổn van tim có thể mãn tính, tiến triễn đưa đến suy tim. Có thể phòng bệnh hữu hiệu. 2. DỊCH TỄ Tuổi trẻ: 5 -15 tuổi. Mùa: Lạnh ẩm làm dễ viêm họng. Sinh hoạt vật chất: bệnh của thế giới thứ 3, của những tập thể sống chen chúc. Bệnh xảy ra sau viêm họng liên cầu nặng, có khi sau viêm họng liên cầu không rõ, dễ tái phát ở bệnh nhân thấp tim cũ khi bị tái nhiễm liên cầu. 3.BỆNH NGUYÊN Bệnh nguyên: Liên cầu tan huyết β nhóm A là vi trùng gây bệnh do hiện tượng quá mẫn sau nhiễm liên cầu. Nếu căn cứ vào cấu trúc Protein M thì có khoảng 60 týp khác nhau, liên cầu gây viêm họng thuộc týp 1, 2, 4, 12. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30 %. Biểu hiện nhiễm trùng do liên cầu 4.CƠ CHẾ SINH BỆNH Chưa rõ, nghiêng về tự miễn. Có sự tương tự giữa kháng nguyên của liên cầu và kháng nguyên tim (hình thành kháng thể chống liên cầu và chống lại tổ chức van tim). Protein M, kháng nguyên glycoprotein của liên cầu đặc biệt giống protein của van tim. Kháng thể đặc hiệu: KT chống tim, chống tế bào não, KT chống Glycoprotein, Antistreptolysin O. Các kháng thể này tăng từ tuần thứ 1 đến tuần thứ 4 của bệnh. Cơ địa di truyền: dễ mắc bệnh, nguy cơ tái phát kéo dài suốt đời. 5.GIẢI PHẪU BỆNH Thương tổn tiến triển làm 3 giai đoạn: 1. Giai đoạn đầu: có phù mô liên kết, thâm nhiễm tế bào thoái hóa dạng fibrin, có thể hoại tử cơ tim. 2. Giai đoạn sau – Có hạt Aschoff nằm gần mạch máu, được cấu tạo: ở trung tâm là 1 vùng hoại tử dạng fibrin, tiếp theo là một vùng tế bào dạng biểu mô với những tế bào khổng lồ nhiều nhân, ngoài cùng là lớp tế bào đa dạng chủ yếu là lympho và tương bào. 3. Giai đoạn di chứng: các hạt Aschoff này tồn tại ở màng trong tim gây ra các nốt sẹo ở van tim và cột cơ của van tim. 5. GIẢI PHẪU BỆNH Thương tổn ở tim: có thể cả 3 lớp cấu tạo tim: Màng trong tim: thương tổn vĩnh viễn hay gặp ở van hai lá 40%. Van 2 lá và van động mạch chủ 40%. Van động mạc chủ đơn thuần 10-15%. Van dày xơ cứng cuộn lại gây hở, các mép van dính lại gây hẹp. Cơ tim: dãn các sợi cơ tim, viêm xơ, thâm nhiễm tế bào đa nhân dạng Aschoff. Màng ngoài tim: tổn thương có hình thái sợi không đặc hiệu hay phản ứng viêm dạng fibrin, và thường có dịch màu vàng khoảng 200 ml có khi màu đỏ, đục. THƯƠNG TỔN Ở VAN TIM GIAI ĐOẠN ĐẦU THƯƠNG TỔN GIAI ĐOẠN CẤP Ở MÀNG NGOÀI TIM THƯƠNG TỔN DI CHỨNG Ở VAN TIM GIAI ĐOẠN SAU Ở MÀNG NGOÀI TIM 5. GIẢI PHẪU BỆNH Tổn thương mô liên kết: viêm thoái hóa dạng fibrin. Tổn thương khớp: tiết dịch fibrin, vô trùng, không ăn mòn mặt khớp. Thương tổn não: Gặp ở thể vân, gây nên múa giật (Sydenham Chorea). Thương tổn da: là các hạt Meynet còn gọi là hạt Aschoff ngoài da. 6. TRIỆU CHỨNG 6.1. Lâm sàng: Thay đổi tùy theo cơ quan bị tổn thương và độ trầm trọng. – Sốt cao đột ngột dấu nhiễm độc nếu biểu hiện viêm khớp là chính. – Sốt từ từ, sốt nhẹ không rõ nếu viêm tim là chính. 6.1.1. Khớp: Điển hình là viêm đa khớp lớn là chính với sưng, nóng, đỏ, đau. Hạn chế cử động, di chuyển, hồi phục nhanh chóng trong vòng 2 – 3 tuần nhất là khi có điều trị, lành hoàn toàn không để lại di chứng ở khớp. Các khớp thường gặp là: khớp vai, khớp gối, khớp khuỷu, cổ tay, cổ chân, có khi không viêm điển hình, vài trường hợp không có biểu hiện ở khớp. 6. TRIỆU CHỨNG 6.1.2. Tim: Viêm tim là biểu hiện nặng nhất của thấp tim, có thể để lại thương tổn quan trọng vĩnh viễn và gây chết người. Có thể gây viêm cả 3 lớp cấu tạo của tim: – Viêm màng ngoài tim: Tiềm tàng gây đau vùng trước tim, có khi nghe được tiếng cọ màng ngoài tim. – Viêm cơ tim: tiếng tim mờ, nhịp tim nhanh, có tiếng ngựa phi, có ngoại tâm thu, cũng có khi nhịp tim rất chậm, loạn nhịp . Bloc nhĩ thất cấp III. – Viêm màng trong tim: hay gặp là tiếng thổi tâm thu ở mỏm, tiếng RTC ở mỏm, tiếng thổi tâm trương ở đáy tim do hở van ĐMC. 6. TRIỆU CHỨNG 6.1.3. Những biểu hiện khác Thần kinh: Múa giật: là những cử động không tự ý, nhanh biên độ lớn ở chi, cổ, mặt. Trương lực cơ giảm. Hay xuất hiện muộn và ở nữ. Viêm não và viêm dây thần kinh cũng có thể gặp. Ngoài da: Nốt dưới da (hạt Meynet): đường kính vài mm đến 1cm thường thấy ở mặt duỗi của các khớp lớn, mật độ chắc không đau, không có dấu hiệu viêm thường xuất hiện muộn. Ban đỏ vòng: vòng cung không thâm nhiễm, thay đổi nhanh, gặp ở thân và gốc chi. 6. TRIỆU CHỨNG Thận: Viêm thận từng ổ: có protein niệu nhẹ, huyết niệu vi thể. Cũng có khi gặp viêm cầu thận cấp lan tỏa. Phổi và màng phổi: tràn dịch màng phổi, phù phổi xung huyết một hay hai bên. Bụng: đau bụng có khi nhầm với ruột thừa viêm. 6.2. Cận lâm sàng 6.2.1. Biểu hiện phản ứng viêm cấp trong máu – VS tăng cao thường lớn hơn 100 mm giờ đầu. – Bạch cầu tăng 10.000 — 15.000/mm3 chủ yếu đa nhân trung tính. – Fibrinogen tăng: 6 – 8 g/l; tăng α 2 và gamma globulin. – C Reactive Protein dương tính. 6.2.2. Biểu hiện liên cầu – Cấy dịch họng tìm liên cầu: Ngoài đợt viêm chỉ 10 % dương tính. – Kháng thể kháng liên cầu (AntiStreptoLysinO) tăng trong máu >500 đơn vị Todd /ml. – Antistreptokinase tăng gấp 6 lần bình thường. Điện tim Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất: PR kéo dài Điện tim Bloc nhĩ thất cấp II. Điện tim Rối loạn nhịp: Ngoại tâm thu thất X quang: bóng tim có thể lớn hơn bình thường. 7. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 7.1.Thể thông thường: Lâm sàng cải thiện rất nhanh. – Triệu chứng khớp giảm sau 24h. -PR dài ra sau vài ngày, VS tăng sau 2 – 3 tuần. – Tất cả các triệu chứng mất sau 2 tháng. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 2.Thể nặng Thấp tim ác tính: – Gặp trẻ nhỏ < 7 tuổi. – Viêm tim toàn bộ đặc biệt là cơ tim cấp hoặc ở não, thận, phổi. – Sốt kín đáo đau khớp ít. – Điều trị ít kết quả. Thể tiến triển: – Tiến triển chậm hơn. – Có sự nối tiếp các đợt cấp và đợt lui bệnh. – Luôn bị di chứng trầm trọng ở tim. 7. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 7.3.Thể di chứng: Thường ở màng trong tim: + Van hai lá: tổn thương nhiều nhất gây hở hẹp van 2 lá sau 2 năm. + Van động mạch chủ: Hẹp hở van động mạch chủ, hở ĐMC đơn thuần còn hẹp thì hiếm. + Van 3 lá: Hiếm, thường kết hợp với các van khác. 7.4. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn: biến chứng đáng sợ nhất, Osler hay gặp khi hở các van hơn là hẹp. 7.5. Tái phát: hay gặp ở bệnh nhân không dự phòng tốt. 8. CHẨN ĐOÁN 8.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các tiêu chuẩn của Jones. 8.1.1. Tiêu chuẩn chính Viêm tim Ban vòng Viêm khớp Nốt dưới da Múa giật. 8. CHẨN ĐOÁN 8.1.2. Tiêu chuẩn phụ: Sốt Đau khớp PR kéo dài VS tăng, bạch cầu tăng, C reative protein CRP (+). Tiền sử thấp hay bị bệnh tim sau nhiễm liên cầu. CHẨN ĐOÁN 1.3.Tiêu chuẩn mới bị nhiễm liêu cầu: – Tăng dần nồng độ kháng thể kháng liên cầu. – Vừa bị tinh hồng nhiệt (Scarlatine) Chẩn đoán thấp tim phải có: 2 tiêu chuẩn chính Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ và tiêu chuẩn mới bị nhiễm liêu cầu. – Siêu âm tim 2 bình diện có thể thấy tràn dịch màng tim, thấy sự biến đổi các van tim, mức độ rối loạn chức năng cơ tim. – Siêu âm Doppler tim: phát hiện mức độ hở van 2 lá hay van ĐMC. 8.2. Chẩn đoán phân biệt 8.2.1. Viêm đa khớp dạng thấp: viêm nhiều khớp nhỏ, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp, tiến triển kéo dài. 8.2.2.Viêm khớp do lậu cầu: viêm 1 khớp thường khớp gối, dịch khớp có vi khuẩn. 8.2.3. Lao khớp: Cơ thể suy kiệt, sốt dai dẳng, thường sau lao phổi. Khớp thường gặp: khớp háng, cột sống lưng. 8.2.4. Lupus ban đỏ: Ban hình cánh bướm ngoài da, biến đổi màu da, đau nhiều khớp. Thương tổn thận nặng, tổn thương màng phổi, màng bụng. 8.2.5. Viêm màng ngoài tim, cơ tim do virus: bệnh rầm rộ, cấp tính, sốt cao, tiếng cọ màng ngoài tim. Khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. 9. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc: Điều trị và phòng bệnh sớm, đủ liều, đủ thời gian, ngăn ngừa được tổn thương ở tim. 9.1. Tiết thực- Nghỉ ngơi – Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời gian bệnh đang tiến triển, thường trong vòng 1 tháng. – Làm việc nhẹ từ 3 – 6 tháng. – Ăn lạt, dễ tiêu khi có suy tim. 9.2. Kháng viêm 9.2.1. Corticoide: thường dùng là Prednisolon + Chỉ định: Dùng cho thể cấp và nặng. Cải thiện tốt khi có tổn thương màng trong tim, giảm di chứng ở van tim. + Liều lượng: – Dưới 10 tuổi: 2mg/Kg/ngày. – Từ 10 -15 tuổi: 1,5 mg/kg/ngày. – Trên 15 tuổi: 1 mg/kg/ngày. + Cách cho: cho trong 2 tuần sau đó giảm liều 10mg/tuần và ngừng hẳn sau 8-10 tuần khi không có tổn thương tim. Nếu có tổn thương tim: dùng 10 – 12 tuần. + Tác dụng không mong muốn. Chảy máu dạ dày, giữ nước, giữ muối, mất Kali, nhiễm trùng. 9.2. Kháng viêm 9.2.2. Aspirin: + Không có viêm tim thì dùng đơn độc thuốc này. + Liều lượng: – 100 mg/Kg/ngày trong 2 tuần. – 75 mg/Kg/ngày trong 2 tuần. – Giảm dần và ngưng sau 2 – 4 tuần. + Tác dụng không mong muốn: chảy máu dạ dày, trúng độc Aspirin. 9.2. Kháng viêm 9.2.3. Phối hợp Prednisolon và Aspirin – Có thể phối hợp hai thuốc 1 lần với liều thấp. – Có thể dùng từng đợt Prednisolon rồi Aspirin. – Thời gian dùng kháng viêm 3 tháng, có thể lâu hơn nếu lâm sàng có suy tim hay thấp tim chưa ổn định. 1.3. Kháng sinh: Diệt liên cầu bằng Penicillin: – Penicillin 2 triệu đv/ngày uống trong 10 ngày. – Penicillin G 1 – 2 triệu đv/ngày tiêm bắp 1 lần. – Benzathin Penicillin 1,2 triệu tiêm bắp 1 lần. Dùng 1 trong các thứ thuốc trên, nếu dị ứng Penicillin thì dùng Erythromycin 1g/ngày( trẻ nhỏ 40mg/Kg) uống trong 10 ngày. 9.2. Kháng viêm 9.2.4. Khi có suy tim và rối loạn nhịp + Suy tim: Phải điều trị suy tim và chú ý nhất thiết phải dùng Corticoide và kháng sinh như trên. +Trợ tim: dùng Digoxin phải cẩn thận, dễ gây ngộ độc vì cơ tim rất dễ nhạy cảm. + Loạn nhịp: +Bloc nhỉ thấp cấp III: Tạo nhịp nếu có kết hợp giảm lưu lượng tim nặng và suy tim. 9.2.5. Nếu có múa giật Phenobacbital 15 – 30 mg mỗi 6 giờ hoặc Diazepam 0,2 mg/Kg/ngày. 10. PHÒNG BỆNH 10.1. Phòng bệnh sơ cấp: Cần chẩn đoán và điều trị viêm họng do liên cầu ngay từ đầu, rất tốt nhưng khó thực hiện. 10.2. Phòng bệnh thứ cấp: Đối với người bệnh đã 1 lần bị thấp tim rất hiệu quả phòng tái phát nếu áp dụng thật đúng. Phòng nhiễm liên cầu: + Benzathin Penicillin 1,2 triệu tiêm bắp/2 tuần 1 lần. + Hoặc Penicillin V 250.000 đv x 2 lần/ ngày. + Nếu dị ứng Penicellin thì dùng Erythromycin 250 mg x 2 lần trong ngày. Thời gian dùng thuốc đến năm 21 tuổi nếu không có viêm tim, dùng suốt đời nếu có viêm tim. Điều trị nhiễm trùng đường hô hấp trên: Viêm họng, viêm lợi, viêm tai, viêm Amydal, đau răng dùng Penicilline với liều điều trị trong 5 ngày. 10. PHÒNG BỆNH 10.3. Phòng viêm màng trong tim nhiễm trùng Chỉ áp dụng cho bệnh nhân có bệnh van tim do thấp khi chịu một thủ thuật có thể gây nhiễm trùng huyết như nhổ răng hay cắt Amygdal. – Erythromycin 1 giờ trước khi làm thủ thuật 1,5g (trẻ em 20 mg/kg) 6 giờ sau cho 0,5g (trẻ em 10 mg/kg). – Hoặc Cephalosporin 1g lúc đầu và 0,5 g sau 6 giờ. 10.4. Đánh giá định kỳ: Hàng năm khám đánh giá về tim mạch cho tất cả bệnh nhân, đặc biệt là những người bị viêm tim trong đợt đầu. Nếu có triệu chứng nghi ngờ tái phát làm các xét nghiệm cần thiết để xử trí kịp thời. 10.5. Giải thích cho bệnh nhân và gia đình biết – Sự cần thiết của dự phòng. – Nếu không điều trị bệnh dễ tái phát và hậu quả rất nghiêm trọng. 11. TIÊN LƯỢNG Phụ thuộc vào tổn thương tim: + Nếu không tổn thương tim đợt đầu hoặc viêm tim nhưng tim không to, chẩn đoán và điều trị sớm, dự phòng đầy đủ, không tái phát thì tiên lượng tốt 90% phòng được biến chứng tim. + Nếu tổn thương tim đợt đầu không dự phòng đầy đủ theo phác đồ thì tiên lượng xấu đi nhiều. + Theo Fridberg và Jones: 10 – 20% bệnh sau đợt thấp tim đầu sẽ trở thành trẻ tàn phế. Tử vong sau 2 – 6 năm. + Số còn lại sống đến tuổi trưởng thành: – 65% bệnh nhân sinh họat bình thường. – 25% sống sức khỏe giảm sút nhiều và là gánh nặng cho gia đình và xã hội. 12. KẾT LUẬN – Là bệnh gặp ở người trẻ. – Nguyên nhân do liên cầu. – Bệnh cảnh đa dạng. – Chẩn đoán ban đầu khó, khi chẩn đoán được kể cả kỹ thuật mới thì tim đã bị viêm. – Diễn biến khó lường. – Dự phòng suốt đời nói lên tầm quan trọng tác động lên tim đặc biệt là buồng tim trái.

Cộng Đồng Y Khoa

YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.

Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.