Tiếp cận và phân tích điện tim có hệ thống

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng PHÂN TÍCH MỘT BẢN ĐIỆN TIM – CÁCH TIẾP CẬN CÓ HỆ THỐNG . Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

PHÂN TÍCH MỘT BẢN ĐIỆN TIM – CÁCH TIẾP CẬN CÓ HỆ THỐNG BS Nguyễn xuân Tuấn Anh Bộ môn Nội – ĐHYD Hoạt động điện học của tim Nút xoang Bộ nối nhĩ thất Bó His Các nhánh Mạng Purkinje Sự hình hành P-QRS-T Sóng P : khử cực nhĩ. Phức bộ QRS : khử cực thất Sóng T : hồi cực thất ĐỊNH DANH SÓNG Các chuyển đạo Chuyển đạo lưỡng cực chi I II III Chuyển đạo đơn cực chi aVR, aVL, aVF Chuyển đạo trước tim V1? V6 Tiếp cận có hệ thống 1-Tần số (RATE) 2- Nhịp (RHYTHM) 3- Các khoảng cách (INTERVAL ” PR/QRS/QT) 4- Trục (AXIS) 5- Phì đại (HYPERTROPHY) 6- Nhồi máu (THAY ĐỔI QRST) 1.2 – TẦN SỐ TIM : Cách tính ₡LUẬT 300′ : Khi nhịp đều, tần số tim được tính bằng cách lấy 300 chia cho số ô lớn giữa khoảng RR. Khi giấy chạy với vận tốc 25 mm/sec, 1 ô nhỏ là 0.04′ và 1 ô lớn là 0.2′ (5X0.04). 1.3 NHỊP XOANG/CÁC RỐI LOẠN NHỊP Nhịp xoang : sóng P ở D I , D II luôn luôn dương. Nếu sóng P ở D I không dương ? không phải nhịp xoang (trừ dextrocardia hoặc mắc sai điện cực). ” Nhịp xoang BT : đều , 60-90 nhịp/phút ” Nhịp chậm xoang : đều , <60/p ” Nhịp nhanh xoang : đều , >= 100 /p ” Loạn nhịp xoang : không đều, normal variant. Loạn nhịp xoang do hô hấp Mắc sai điện cực 1.4 RLNT TRÊN THẤT : phức bộ hẹp Trên thất : xung động phát xuất ngay tại hoặc phía trên nút AV Các RLNT trên thất thường gặp là : ” Rung nhĩ ” Flutter nhĩ (cuồng nhĩ). ” Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất. ” Nhịp bộ nối 1.4.1 RUNG NHĨ Loạn nhịp hoàn toàn, đường đẳng điện uốn lượn thành sóng f lăn tăn (fibrillation) ” RN đáp ứng thất nhanh : tần số thất > 120/p ” RN đáp ứng thất có kiểm soát : 70-110/p ” RN đáp ứng thất chậm : < 60/p Rung nhĩ (atrial fibrillation) : sóng f lăn tăn, loạn nhịp hoàn toàn 1.4.2 FLUTTER NHĨ Sóng F răng cưa, tần số 300 . Đáp ứng thất : ” 2:1 thường gặp nhất ? tần số thất là 150 (300/2). ” 4:1 ? tần số thất là 75. ” Thay đổi : nhịp không đều Flutter nhĩ : dẫn truyền 2:1 1.4.3 CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT Nhịp đều, tần số 150-240 lần/phút Sóng P khó thấy Cơ chế vòng vào lại tại bộ nối nhĩ thất Còn gọi là AVNRT : AV Nodal Reentry Tachycardia PSVT : paroxysmal supraventricular tachycardia 1.4.4 NHỊP BỘ NỐI Nhịp đều, hoạt động nhĩ bắt nguồn từ bộ nối nhĩ thất. Sóng P ở D II hoặc âm (khi đứng trước hay sau QRS) hoặc không thấy (lẫn vào QRS) ” Nhịp thoát bộ nối : hoạt động nút xoang bị suy yếu. Tần số 40-60 lần/phút. ” Nhịp bộ nối gia tốc : nhịp phát từ bộ nối tăng lên từ 61-99 lần/phút, nắm quyền chỉ huy tạo nhịp. ” Nhịp nhanh bộ nối : >100 lần/phút Nhịp thoát bộ nối : sóng P âm đi sau phức bộ QRS ở II, III, aVF, aVL. 1.5 NGOẠI TÂM THU NTT là những phức bộ QRS đến sớm xen vào nhịp cơ bản ” NTT nhĩ : nhát bóp đến sớm có nguồn gốc từ một vị trí ở nhĩ thay vì là nút xoang ( P thay đổi hình dạng) ” NTT bộ nối : nguồn gốc từ nút nhĩ thất (P âm hoặc không thấy ở D II). ” NTT thất : phức bộ QRS giãn rộng, dị dạng, nguồn gốc từ tâm thất Ngoại tâm thu trên thất, có lúc nhịp đôi Ngoại tâm thu thất nhịp đôi 1.6 RỐI LOẠN NHỊP THẤT : Phức bộ rộng Nguồn gốc xung động từ thất : phức bộ rộng dị dạng. QRS không liên hệ với sóng P, không thấy P hoặc P retrograde. ” Nhịp thoát tự thất : 20-40 lần/phút ” Nhịp tự thất gia tốc : nhịp > 40 nhưng không quá 110-120/phút. ” Nhanh thất : > 120 -130 lần /phút. Cuớp quyền chỉ huy. NHANH THẤT 2- ĐO CÁC KHOẢNG Khoảng PR Phức bộ QRS Khoảng QT 2.1 KHOẢNG PR Tính từ đầu khử cực nhĩ (đầu sóng P) đến đầu khử cực thất (đầu QRS). Đo tốt nhất ở D II . BT : 0.12-0.20′ PR ‘ngắn’ : < 0.12' ” H/c kích thích sớm , dẫn truyền qua đường phụ. PR dài : > 0.22′ . Block AV độ I. 2.2 Phức bộ QRS- BLOCK NHÁNH Khoảng QRS : thời gian khử cưc tâm thất. Ở người lớn, nhịp xoang thời gian này không quá 0.10′ ” Đo ở bất kỳ đâu trong 12 chuyển đạo. Lựa chuyển đạo nào có QRS dài nhất. ” Phức bộ QRS giãn rộng khi vuợt quá 0.10′ hay 1/2 ô lớn. 2.3 KHI PHỨC BỘ QRS GIÃN RỘNG Nếu nhịp là nhịp trên thất (không phải là nhanh thất), QRS giãn rộng (không do WPW) thì có 3 lý do : ” Block nhánh phải. ” Block nhánh trái. ” Chậm dẫn truyền nội thất (IVCD ” intra vaentricular conduction delay). Xem ở D I, V1 và V6. BLOCK NHÁNH PHẢI V1 : rSr’ D I, V6 : sóng S phía sau giãn rộng. QRS > 0.11′ Block nhánh P : right bundle branch block (RBBB) – rsR’ V1, S rộng D I BLOCK NHÁNH TRÁI QRS > 0.12′ D I và V6 : R dương, có móc, KHÔNG CÓ SÓNG Q. QRS âm ở V1 (rS hay QS) Block nhánh trái (left bundle branch block – LBBB) – S sâu V1,V2,V3- R rộng có móc và mất q ở V4-V6. IVCD Thường là hậu quả của một tiến trình bệnh lý tại cơ tim như NMCT, xơ hoá, bệnh cơ tim, tim lớn. ” QRS giãn rộng > 0.11′ ” Không có dạng block nhánh phải hay block nhánh trái điển hình ở D I, V1 và V6. WPW Một ngoại lệ khi nhịp tim là nhịp xoang bình thường nhưng không thuôc ba dạng trên là h/c WOLFF-PARKINSON-WHITE. ” QRS rộng. ” Sóng delta. ” PR ngắn lại H/C WPW : PR ngắn lại và sóng delta ở I, II , V3, V4. 2.3 KHOẢNG QT Đo từ đầu sóng Q (hoặc R nếu không có Q) đến cuối sóng T. Nếu nhịp tim < 100 lần/phút, QT kéo dài khi nó lớn hơn 1/2 khoảng RR. Chọn chuyển đạo nào thấy rõ phần kết thúc của sóng T và có QT dài nhất. QT Interval (QTc < 0.40 sec) Bazett's Formula: QTc = (QT)/SqRoot RR (in seconds) Poor Man's Guide to upper limits of QT: For HR = 70 bpm, QT<0.40 sec; for every 10 bpm increase above 70 subtract 0.02 sec, and for every 10 bpm decrease below 70 add 0.02 sec. For example: QT < 0.38 @ 80 bpm QT < 0.42 @ 60 bpm H/c QT dài 3- TRỤC ĐIỆN TIM VÀ BLOCK PHÂN NHÁNH 12 chuyển đạo nhìn trái tim theo những góc nhìn khác nhau. 3 chuyển đạo chuẩn ở chi là I, II, III. Mỗi chuyển đạo cách nhau 60 độ (tam giác đều Einthoven). 3 chuyển đạo đơn cực chi là avR, aVL, aVF cách nhau 120 độ, với aVL ở -30 độ và aVF ở 90 độ CÁCH TÍNH TRỤC ĐIỆN TIM Dựa vào 2 chuyển đọa D I và aVF vì chúng vuônggóc nhau. D I ở vị trí 0 độ và aVF ở vị trí +90 độ. ” Trục BT : 0-90 ” Trục lệch trái : 0- -90 ” Trục lệch phải :90- 180 ” Trục bất định: 180- 270 CÁCH TÍNH NHANH - D I và aVF có tổng biên độ tương tự nhau : trục 45 độ. - D I dương và có biên độ lớn hơn aVF : trục ở gần D I hơn (giữa 0-40 độ). - aVF dương và có biên độ lớn hơn : trục gần aVF hơn (50-90 độ). - Trục sẽ vuông góc với chuyển đạo nào có tổng biên độ bằng 0 (pha âm bằng pha dưong). TRỤC LỆCH TRÁI BỆNH LÝ - Block phân nhánh trái trước (LAH) thường gặp hơn block phân nhánh trái sau (LPH) - Thực hành ta chẩn đoán LAH khi có trục lệch trái bệnh lý nghĩa là khi trục QRS âm hơn -30 độ. - Nhìn D II , nếu âm : chắc chắn trục > -30 độ. Tần số 72, PR=0.16′, QRS=0.09′, QT=0.36′ Trục QRS = -70 độ (trục lệch trai). Nhịp xoang BT, dẫn truyền ở nút xoang và AV BT. rS II, III, aVF. KL : ECG bất thường- Block phân nhánh trái trước 4- LỚN CÁC BUỒNG TIM Phì đại thất trái : ” Sóng S sâu nhất ở V1/V2 cộng sóng R cao nhất ở V5/V6 > 35 mm và/hoặc R ở aVL > 12 mm. ” B/n trên 35 tuổi. ” Hình ảnh ₡tăng gánh’ thất trái. Cornell R in aVL + S in V3 >28 mm in men R in aVL + S in V3 >20 mm in women Phì đại thất trái :chi so sokolow-lyon SV2 + RV5 > 35mm Tăng gánh thất T thang diem Romhilt- Estes Lớn tâm nhĩ -Nhịp xoang BT : sóng P dương ở D II. P có thể +, – hay hai pha ở V1. -Lớn nhĩ phải : P cao nhọn. P pulmonale xem ở II, III, aVF. -Lớn nhĩ trái : P ‘lưng lạc đà’ và giãn rộng >0.12′. P mitrale xem ở I, II, aVL và hoặc pha âm của sóng P V1 sâu. Lớn nhĩ P : P cao ở II LỚN NHĨ TRÁI P > 0.12′ P có 2 đỉnh cách nhau 0.04′ P terminal force : pha âm sóng P ở V1 rộng hơn 0.04′ và sâu hơn 1 mm. PHÌ ĐẠI THẤT PHẢI Khó chẩn đoán. Gợi ý khi kết hợp nhiều yếu tố : ” Trục lệch P hoặc bất định. ” Lớn nhĩ P. ” Dạng block nhánh P không hoàn toàn rSR’ ” Điện thế thấp (khí phế thủng). ” Sóng S tồn tại ở tất cả các chuyển đạo trước tim. ” Tăng gánh thất P. ” R cao ở V1. Phi dai that phai RVH Right heart axis (> 110 degrees) Dominant R wave: ” R/S ratio in V1 or V3R > 1, or R/S ratio in V5 or V6 <= 1 ” R wave in V1 >= 7 mm ” R wave in V1 + S wave in V5 or V6 > 10.5 mm ” rSR= in V1 with R’= > 10 mm ” qR complex in V1 Secondary ST-T changes in right precordial leads Right atrial abnormality RVH Phì đại thất P : lớn nhĩ P. trục 105 độ, R V1 > 6 mm, R aVR > 5 mm. R V1 + S V5/V6 > 10 mm. RVH : RAD 120 , qR V1, R/S V6 < 1 5- THAY ĐỔI QRST và NHỒI MÁU CƠ TIM - Khâu quan trọng nhất của việc phân tích một ECG chính là việc đánh giá các thay đổi của Q-R-ST-T. - Cần phải đánh giá một cách có hệ thống để không bỏ sót bất cứ một thay đổi nào. ĐÁNH GIÁ CÁC THAY ĐỔI Q-R-S-T - Có thể bỏ qua chuyển đạo aVR. - Scan tất cả 11 leads còn lại để tìm sóng Q. Ghi nhận các lead có sóng Q. - Xem có R wave progression ” Chuyển đạo trung gian có ở vị trí BT ? ” Có sóng R cao (hoặc rSr’) ở V1 không ? - Scan ở tất cả các lead (trừ aVR) các thay đổi của đoạn ST (chênh lên hay chênh xuống )- và/hoặc các thay đổi của sóng T Chuyển đạo trước tim 1- Vector khử cực đầu tiên là khử cực vách liên thất từ T sang P (r/V1 và q/V6) 2- Sau đó. vector khử cực chính sẽ đi từ P sang T (do khối cơ thất trái ưu thế) ? sóng âm ở V1, V2 và dương ở V5,V6. 3- Sóng R tăng dần và chuyển đạo trung gian sẽ ở V3,V4 CÁC NHÓM CHUYỂN ĐẠO Các lead DUỚI : II, III, aVF. Các lead VÁCH : V1, V2. Các lead TRƯỚC : V2, V3, V4. Các lead BÊN : ” V4-V6 ” Bên cao : I, aVL R WAVE PROGRESSION - Bình thường R tăng cao dần từ P sang T. - Poor R wave progression : R từ V1 đến V3-V4 không gia tăng biên độ hoặc tăng rất ít. ” LVH, RVH, bệnh phổi (COPD, hen) ” NMCT thành trước hay trước vách ” Các RL dẫn truyền ( LBBB, LAHB< IVCD). ” Bệnh cơ tim. ” Bất thường thành ngực, normal variant. POOR R WAVE PROGRESSION SÓNG Q/SÓNG T ĐẢO-BÌNH THƯỜNG Một vài lead bình thường có sóng Q hay T đảo. III, aVF, aVL, avR,V1 Sóng Q và T : những điều cần nhớ Sóng q (khử cực vách) thường thấy ở các chuyển đạo bên (I, aVL, V5,V6) trên người BT. ” Hẹp (<0.04') và nhỏ (<25% biên độ sóng R) Sóng q thường thấy ở D I và aVL khi trục ở phía trái của 60 độ và ở II, III, aVF khi trục ở phía phải của 60 độ. Sóng T đảo đơn độc ở III,aVF hoặc aVL thường không mang ý nghĩa thiếu máu cơ tim khi QRS cũng âm ở các lead đó. ST-T : những đều cần nhớ Đoạn ST bắt đầu từ điểm J (cuối QRS) đi lài cao dần lên hoà lẫn vào sườn lên của sóng T, sau khi đến đỉnh, nó hạ nhanh xuống đường đẳn điện hoặc nối qua sóng U ? không có phân cách rõ ràng giữa ST-T (smooth), sóng T không đối xứng Sóng T BT cùng chiều với QRS (trừ chuyển đạo bên P) T luôn luôn dương ở I, II, V3,V4,V5,V6. T luôn luôn âm ở aVR. HÍNH DẠNG CỦA ST CHÊNH LÊN ST chênh lên dạng cong lõm (concave) thường là lành tính gặp ở người BT (tái cực sớm). ₡ĐIỀU NÀY CHỈ ĐÚNG KHI BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ ĐAU NGỰC' ST chênh lên dạng cong lồi (convex) thường do tổn thương cơ tim cấp (NMCT). Early repolarisation Convex ST elevation : II,III,avF ST CHÊNH XUỐNG Thiếu máu cơ tim. Tăng gánh thất. Digitalis. Giảm K/Mg. Thay đổi liên quan nhịp tim. Bất kỳ một kết hợp nào của các n/n trên. Các dạng ST chênh xuống NHỒI MÁU CƠ TIM Đánh giá new onset chest pain ” Những thay đổi cấp tính ” Có nhồi máu cơ tim cũ hay không Bệnh nhân này có bị NMCT hay không ? Nếu có thì bị vùng nào, mức độ lan rộng, có kèm theo các RL gì khác hay không (RLNT, block nhĩ thất ...) Có cần phải can thiệp mạch vành không ? ECG TRONG NMCT 1- ST chênh lên. 2- Sóng T âm (đảo). 3- Xuất hiện Q bệnh lý. 4- ST chênh xuống ờ chuyển đạo ‘soi gương’. DIỄN TIẾN CỦA NMCT CẤP - A và B : BT , normal q septal wave - C : gđ tối cấp . Sóng T rộng ra, nhô cao lên như muốn kéo đạn St lên. Thoáng qua. - D : ST chênh lên và xuất hiện Q hoại tử. - E và F : Q sâu hơn , ST chênh lên tối đa, xuất hiện T đảo. - G : các thay đổi ST- T trở lại bình thường, tồn tại Q hoại tử. NMCT thành dưới : Q, ST chênh lên T đảo ở II, III, avF NMCT cũ thành dưới : Q II, III, aVF NMCT trứớc vách anteroseptal : V1,V2,V3 Q bệnh lý và thay đổi ST-T NMCT : Q bệnh lý và ST chênh lên V2-V6, DI, aVL. AMI SYSTEMIC APPROACH 1- RATE : LUẬT 300 2- RHYTHM : P luôn dương ở DI, II. Đều ?, liên hệ P và QRS, QRS rộng hay hẹp. 3- INTERVALS : PR dài > 0.2, QRS rộng > 0.10, QT dài > 1/2 RR. Nếu QRS rộng ? RBBB, LBBB, IVCD, WPW. 4- AXIS : xem ở D I và aVL. BT, RAD, LAD, bất định 5- HYPERTROPHY : thất trái (35,12), thất P (R cao V1, trục P, S sâu V6_, nhĩ P (P phế > 2.5), nhĩ trái (P mitrale, 2 đỉnh, >0.12). 6- INFARCT ” Q wave : normal septal q (I, L, V5,6) – q III, aVF. ” R wave progression. ” ST segment : convex / concave. ” T waves : Có thể âm ở III, aVF, aVL và V1.