Chào bạn, nếu bạn là sinh viên Y Khoa đã, đang hoặc sắp đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện thì không nên bỏ qua Khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa này nhé! Đây là khóa học chất lượng được đánh giá cao bởi khoảng 400 thành viên đăng ký là các sinh viên Y Khoa trên khắp cả nước và các bác sĩ nội khoa.
I. KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ NỘI CƠ SỞ
Nội cơ sở là phần đầu của nội khoa; hai phần kia là nội bệnh lý và nội điều trị.
Nội cơ sở khảo sát các biểu hiện bệnh lý nơi người bệnh. Các biểu hiện này được người bệnh kể ra (chủ quan), hay được thầy thuốc tìm ra (khách quan), bằng khám lâm sàng hay bằng phương tiện (dụng cụ), cận lâm sàng. Các phương tiện (dụng cụ) này ngày càng tinh vi nên đã phóng đại lên rất nhiều khả năng quan sát của thầy thuốc và do đó làm môn nội cơ sở ngày càng phong phú, hữu ích, thậm chí có thể phát hiện được bệnh ngay khi bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng. Như vậy các dấu hiệu lâm sàng ngày càng phong phú và chính xác. Nhưng nên nhớ các phương tiện cận lâm sàng này không thể thay thế người thầy thuốc được.
Như tên gọi cho thấy: Nội cơ sở là cơ sở, là nền tảng của nội khoa vì nó cung cấp các dữ kiện làm căn bản cho bệnh lý và điều trị. Sự thu thập và đánh giá các dữ kiện này cần tiến hành một cách khoa học – toàn diện, tỉ mỉ, chính xác, khách quan. Nếu không thì các dữ kiện thu thập được sẽ đưa đến một chẩn đoán sai và do đó điều trị sai (bệnh sẽ không lành).
Nội cơ sở đòi hỏi thầy thuốc tiếp xúc bệnh nhân rất mật thiết nên cũng chính trong môn học này mà người thầy thuốc và sinh viên cần luôn luôn biểu lộ các đức tính của mình để gây sự tin tưởng ở bệnh nhân.
Sự đánh giá các dữ kiện bệnh lý thu được cũng đòi hỏi kiến thức và nhất là kinh nghiệm. Tất cả những điều đó chỉ có thể đạt được qua một quá trình học tập và làm việc thực tế lâu dài.
Do đó người sinh viên muốn nắm chắc môn học nội cơ sở thì phải kiên trì HỌC và TẬP.
II. KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN
1. Khám bệnh
Là một công tác rất quan trọng của người thầy thuốc điều trị. Khám bệnh có tốt mới phát hiện đầy đủ và đúng đắn các dấu chứng bệnh lý từ đó mới có chẩn đoán chính xác và chẩn đoán có chính xác thì điều trị mới có kết quả tốt và xác định được tiên lượng đúng và phòng bệnh tốt.
Khám bệnh tốt đòi hỏi một trình độ hiểu biết rộng, kiến thức đầy đủ, kỹ thuật khám vững vàng, một tác phong khám đúng mức, tỉ mỉ chính xác, khách quan ; ngoài ra cần quan niệm con người bệnh nhân là một đơn vị trong đó mọi cơ quan và cơ năng đều liên quan chặt chẽ với nhau – để thấy rằng luôn luôn cần khám bệnh nhân toàn diện.
Khám bệnh và chẩn đoán cần phải rất khách quan. Tuy nhiên cũng nên nhớ rằng sự khám bệnh là một quá trình tiếp xúc giữa hai con người : CON NGƯỜI BỆNH NHÂN và CON NGƯỜI THẦY THUỐC, với tất cả những yếu tố phức tạp cấu tạo chung, do đó sự đảm bảo khách quan có khi rất khó. Cũng nên nhớ rằng “không có chứng bệnh, chỉ có người bệnh” để uyển chuyển trong vấn đề chẩn đoán.
2. Điều kiện khám bệnh lâm sàng
2.1. Nơi khám
Cần phải :
– Sạch sẽ, có đủ ánh sáng nếu được là ánh sáng trời, có nhiệt độ thích hợp, thoáng khí.
– Im lặng.
– Kín đáo nếu có điều kiện.
2.2. Phương tiện khám tối thiểu
– Bàn, ghế, giường tiện nghi.
– Ông nghe, máy đo huyết áp, nhiệt kế, thước đo chiều cao, cân người.
– Dụng cụ đè lưỡi, búa phản xạ, kim để khám phản xạ, đèn pin để khám đồng tử.
– Găng tay (hay bao ngón tay) và làm trơn để thăm trực tràng, âm đạo.
2.3. Thầy thuốc và người bệnh
– Thầy thuốc: nếu thầy thuốc xét đoán bệnh nhân thì bệnh nhân cũng xét đoán thầy thuốc (và có thể nói là thầy thuốc ở tư thế không thuận lợi và trong phần lớn trường hợp bệnh nhân đã có biết ít nhiều về thầy thuốc). Do đó thầy thuốc phải hết sức thận trọng khi tiếp xúc với bệnh nhân, cần phải rất nghiêm túc về bên ngoài cũng như trong tư tưởng và điểm chủ yếu là “thương yêu bệnh nhân như ruột thịt”, tránh quan niệm “ban ơn”.
Thái độ thầy thuốc tuy nghiêm trang nhưng gần gũi để bệnh nhân dễ khai những triệu chứng sâu kín.
Cách khám phải nhẹ nhàng, kỹ lưỡng và tế nhị, nhất là đối với bệnh nhân nữ.
Cách nhận định dấu chứng và phân tích, đánh giá các dấu chứng cần rất khách quan và thận trọng.
Thầy thuốc cần thành thật với bệnh nhân, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân bị bệnh nặng không chịu được hay có đột biến nguy hiểm, không nên cho bệnh nhân biết vì sợ bệnh nhân lo sợ buồn bã ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Trong trường hợp này có thể thông báo sự thật một cách kín đáo cho người thân của bệnh nhân.
Thầy thuốc cũng phải biết giữ bí mật bệnh tình bệnh nhân trong phạm vi quyền hạn của mình.
– Người bệnh :
Cần hợp tác tích cực với thầy thuốc thì việc khám bệnh và chẩn đoán mới tốt. Người bệnh thì phần lớn bất thường do bệnh tật : lo sợ, bực bội (vì thấy yếu mệt, bị ràng buộc, bị bất lực nên có thể khó tánh), ích kỷ, dễ bị ảnh hưởng (vì quá lo và yếu mệt vật chất, tinh thần).
Do đó bằng khung cảnh bên ngoài, bằng tác phong của chính mình, thầy thuốc phải tạo thoải mái cho bệnh nhân về vật chất cũng như tinh thần thì mới có thể thực hiện tốt công tác khám bệnh được.
Để sự khám bệnh được toàn diện, bệnh nhân cần được bộc lộ thực thể
(hoàn toàn) một cách tế nhị nhưng hoàn toàn.
3. Phương pháp khám bệnh lâm sàng – xét nghiệm CLS – dấu chứng
Gồm có hỏi bệnh và khám thực thể :
3.1. Hỏi bệnh
Là một khâu rất quan trọng, then chốt trong tiến trình khám và chẩn đoán ; có nhiều người cho là quyết định tới 2/3 chẩn đoán.
Khi hỏi bệnh cần tránh các danh từ quá chuyên môn khó hiểu, không được cố hỏi bệnh nhân khai bệnh theo ý mình muốn (đặt câu hỏi một chiều, tỏ vẻ không bằng lòng khi bệnh nhân khác ý mình…)
Hỏi bệnh có hai phần chính :
– Phần hành chính : gồm có: họ tên đầy đủ, tuổi, giới; nghề nghiệp (trước đây và hiện nay); địa chỉ (trước đây và hiện nay, người liên lạc); ngày giờ vào viện.
– Bệnh sử :
+ Lý do vào viện: thường là dưới hình thức triệu chứng – một hay nhiều ; nếu nhiều triệu chứng thì hỏi triệu chứng chính.
+ Quá trình bệnh lý: ghi lại diễn tiến bệnh từ lúc có triệu chứng khởi đầu đến tình trạng bệnh lý hiện nay.
Thoạt tiên nên để bệnh nhân tự kể – chỉ khi cần mới yêu cầu bệnh nhân xác định một số chi tiết cần thiết hay nhắc bệnh nhân kể một cách khách quan miêu tả mà không cắt nghĩa hoặc suy biến.
Trong khi lắng nghe bệnh nhân, thầy thuốc sẽ quan sát và ghi nhận thái độ, vẻ mặt, cử chỉ, giọng nói, cách nói cùng các chi tiết khác; những yếu tố này có khi rất có ích cho sự chẩn đoán (ví dụ thái độ nóng nảy, vẻ mặt lo âu, giọng nói nhanh, chân tay cử động không ngớt của người cường giáp; vẻ mặt bất động, giọng nói chậm khó, cử chỉ ngập ngừng của người bị bệnh Parkinson…)
Sau phần tự thuật của bệnh nhân là phần đối thoại giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Có khi phần tự thuật đã giúp biết bệnh, nhưng thường thì phải hỏi bệnh thêm để xác định thêm nhiều điểm như: chi tiết của lý do vào viện; bản chất thật sự của một số dấu chứng (nóng nảy sốt ; da vàng da thiếu máu …); chi tiết của một dấu chứng (ví dụ cơn đau bụng : hoàn cảnh xuất hiện, thời gian xuất hiện, sáng, chiều, chỗ đau, cũng có trường hợp không đau, các điều kiện ảnh hưởng đến cơn đau); các dấu chứng kèm theo; dấu chứng tương ứng các cơ quan khác và toàn thể (ví dụ đau vùng hông mà quên đau đầu trong bệnh thận viêm kèm huyết áp; nhức đầu mà quên mửa, sốt trong hội chứng viêm màng não); sự điều trị đã dùng và kết quả cùng diễn tiến bệnh; tình trạng bệnh lý hiện tại.
+ Tiền sử : tiền sử bản thân (bệnh đã mắc phải điều trị, chủng ngừa, phản ứng với thuốc nơi bệnh nhân nữ kinh nguyệt, thai nghén…); tiền sử gia đình và người thân (bệnh chết nhất là bệnh có liên quan đến bệnh tình hiện tại của bệnh nhân); hoàn cảnh sinh hoạt vật chất; tập quán; nghiện; điều kiện công tác và tình trạng tư tưởng.
3.2. Khám bệnh thực thể
Bằng quan sát, sờ, nắn, gõ, nghe. Gồm 3 phần: khám tổng quát, khám từng bộ phận, khám sơ bộ các chất tiết.
– Khám tổng quát :
+ Đo nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở, chiều cao, cân nặng.
+ Quan sát và ghi lại tư thế, dáng đi của bệnh nhân, có khi rất giúp cho chẩn đoán:
Tư thế nửa nằm nửa ngồi hay nằm đầu cao trong chứng khó thở.
Tư thế nằm nghiêng một bên (đau) khi thay đổi thì ho khan trong hội chứng tràn dịch màng phổi.
Tư thế bất động, dáng đi cứng nhắc của người bệnh Parkinson.
Tư thế nằm co, quay mặt vào tối trong hội chứng màng não.
Dáng đi “phát cỏ” tay tương ứng với chân phát cỏ, co quắp sát ngực của người liệt 1/2 thân.
+ Tình trạng tinh thần bệnh nhân :
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Lờ đờ, chỉ mở mắt khi hỏi, suy nhược nặng, sắp hôn mê.
Mê sảng, vật vả, phá phách (sốt nặng, tiền hôn mê gan, bệnh tinh thần).
Hôn mê: nhẹ, sâu (mất liên hệ với ngoại giới, mất cảm giác, mất một hay nhiều phản xạ, có rất nhiều nguyên nhân).
+ Tình trạng chung : cao hay thấp quá (cao quá, bệnh khổng lồ, bệnh lùn, thấp quá…), thừa cân, béo hay gầy quá; sự mất cân đối giữa các phần trong cơ thể hay giữa hai bên: (bệnh to đầu chi, mặt méo vì liệt dây thần kinh mặt, một bên lồng ngực căng lớn vì tràn dịch màng phổi).
+ Da và niêm mạc :
Màu sắc: xanh nhợt do thiếu máu; vàng thường do chứng vàng da
(nhiều sắc tố mật trong máu, có thể do caroten – không có màu vàng ở kết mạc mắt), xanh tím do thiếu oxy trong máu, có nguyên nhân tim hay phổi, hay choáng ; đen xạm do hắc tố trong bệnh Addison; bạc màu khu trú do bệnh bạch ban hay bệnh da liễu (nhất là bệnh Hansen); đỏ do nhiều hồng cầu (tâm phế mạn, bệnh nhiều hồng cầu).
+ Tình trạng thiếu nước hay ứ nước :
Thiếu nước thì da khô, nhăn, giữ rất lâu các nếp gấp; gặp trong nôn, tiêu chảy nhiều, đái tháo đường, sốt cao kéo dài.
Ứ nước thì gây phù cứng hay mềm, khi chưa toàn thể thì khu trú ở các nơi thấp và nơi có mô dưới da lỏng lẻo (mi mắt, mu bàn tay). Do suy tim, xơ gan, viêm cầu thận cấp hay mạn, thiếu dinh dưỡng, thiếu B1, viêm bạch mạch hay tĩnh mạch…
+ Các vết tích khác trên da niêm mạc: như sẹo (vết mổ cũ, sẹo lao hạch, sẹo dẫn lưu màng phổi…); chấm chảy máu, mảng bầm máu (thường do bệnh về máu hay nhiễm trùng Gr (-), bệnh gan thận); các thương tổn da của các bệnh da liễu.
+ Hệ thống lông, tóc, móng :
Lông quá nhiều hay bất thường (nếu bệnh nhân nữ, do bệnh Cushing; lông tóc thô, ít, rụng nhiều trong suy giáp, suy nhược chung).
Móng: hình mặt đồng hồ trong bệnh phổi mạn, xơ gan; móng dễ gãy trong
suy giáp.
– Khám từng cơ quan :
Nên khám cơ quan liên hệ trực tiếp đến bệnh hiện tại. Sau đó đến các bộ phận khác, ưu tiên cho các bộ phận có liên hệ ít nhiều đến bộ phận vừa khám, các bộ phận khác theo thứ tự từ trên xuống. Ví dụ: bệnh sử cho thấy bệnh nhân rất nghi bị viêm phổi thì khám ngực trước: phổi, tim rồi đến các đường hô hấp trên…
Nhưng luôn luôn phải khám tất cả các bộ phận một cách có hệ thống; thứ tự nên theo khi khám từng bộ phận: đầu, cổ, ngực, bụng, tay chân, cột sống.
Các dấu chứng tìm được có thể sắp xếp theo từng cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, cơ xương khớp… Về hệ cơ xương khớp, thần kinh phải khám lúc tĩnh và lúc động.
– Khám sơ bộ các chất tiết và một số thể dịch :
Ngay bên giường bệnh thầy thuốc đã có thể nhận xét sơ bộ về một số chất tiết hay thể dịch được chọc lấy ra :
+ Nước tiểu : số lượng ít nhiều, màu vàng, nâu đỏ, trong, đục…
+ Phân : số lượng; lỏng, đặc; có nhớt, máu, màu đen, nâu…
+ Đàm : số lượng; màu sắc: vàng, xanh, đỏ, rỉ sắt, có máu, mủ…
+ Chất nôn : lượng; màu sắc: vàng, xanh, đỏ…
+ Một số thể dịch chọc dò lấy ra: dịch màng phổi tương dịch sợi, màu vàng chanh, có mủ, có máu; nước báng, dịch não tủy trong, đục, máu…
3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
– Bệnh sử và khám lâm sàng trong một số trường hợp đã có thể giúp chẩn đoán xác định được. Nhưng trong nhiều trường hợp cần có các xét nghiệm cận lâm sàng bổ túc thêm.
– Chỉ định thực hiện các xét nghiệm này do chính bệnh sử và khám lâm sàng quyết định. Khi đề ra một sơ chẩn cần phân biệt với nhiều bệnh khác.
– Các xét nghiệm cận lâm sàng cần xác định :
+ Hình thái cơ quan bệnh hay tổn thương đại thể hoặc vi thể: X quang xác định đặc phổi, sỏi tiết niệu, thận lớn; giải phẫu bệnh xác định thương tổn lao hạch, ung thư gan từ sinh thiết, nội soi xác định loét dạ dày, hành tá tràng, ung thư dạ dày, phế quản …
+ Nguyên nhân gây bệnh: nhờ xét nghiệm vi trùng, ký sinh trùng, giải phẫu bệnh.
+ Những biến đổi bệnh lý của thể dịch chung cho nhiều bệnh hay đặc thù cho một bệnh (ví dụ tốc độ lắng máu tăng; bạch cầu non rất nhiều đặc thù cho bệnh
bạch huyết…).
+ Tình trạng (hoạt động) chức năng: phần lớn nhờ xét nghiệm sinh hóa, điện hóa, đồng vị phóng xạ…
Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán rất nhiều nhưng về có thể sai do kỹ thuật và vì không phải lúc nào cũng phản ánh trung thực tình trạng bệnh lý nên luôn cần được soi sáng, giải thích dựa vào lâm sàng. Nếu cần, chỉ định lại các xét nghiệm cần thiết thậm chí có khi lâm sàng quyết định chẩn đoán dù xét nghiệm cận lâm sàng không phù hợp.
4. Chẩn đoán
– Sau khi đã có kết quả khám bệnh lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng; thầy thuốc tập hợp các dấu chứng và triệu chứng lại thành hội chứng (hội chứng đặc phổi + hội chứng nhiễm trùng), rồi từ đó đi đến chẩn đoán sau khi đã biện luận thật khách quan. Chẩn đoán xác định gồm cả chẩn đoán nguyên nhân (ví dụ viêm phổi thùy nhiễm trùng do phế cầu khuẩn), giai đoạn bệnh, biến chứng.
– Ít khi chẩn đoán xác định có đầy đủ, không dư không thiếu tất cả dấu chứng một bệnh; do đó cần chẩn đoán phân biệt. Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán xác định còn phải chờ diễn tiến bệnh và đáp ứng với điều trị mới thật chắc chắn.
– Tiên lượng bệnh được dựa vào chẩn đoán xác định chẩn đoán nguyên nhân và diễn tiến, đáp ứng với điều trị.
– Khi làm chẩn đoán nên nhớ :
+ Nghĩ đến các bệnh thường gặp trước.
+ Căn cứ vào các dấu chứng chính của bệnh, so sánh với tiêu chuẩn chính (ví dụ phế viêm thùy : hội chứng nhiễm trùng, hội chứng đặc phổi là chính; phụ là đàm rỉ sắt, ran nổ thay đổi ở phổi…).
+ Tìm một chẩn đoán có thể bao gồm tất cả hội chứng tìm được; nếu không được mới nghĩ đến 2, 3 bệnh cùng lúc.
Tất cả những dữ kiện nêu trên được ghi lại trong bệnh án và bệnh lịch.
5. Các dấu chứng
– Các dấu chứng lâm sàng thu được do hỏi bệnh và khám được xếp làm 3 loại :
+ Dấu chứng chức năng: do rối loạn chức năng các cơ quan gây nên như khó thở, ho, ho máu, đau bụng, tiêu lỏng, thiểu niệu, vô niệu…
+ Dấu chứng tổng quát: là những biểu hiện toàn thân của bệnh như sốt, gầy…
+ Dấu chứng thực thể: là những dấu chứng do khám lâm sàng thực thể tìm ra như đặc phổi, tiếng thổi tim…
– Về phương diện giá trị chẩn đoán thì các dấu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có thể được chia làm 3 loại :
+ Dấu chứng chính: là những dấu chứng có giá trị khá cao và phần nào cho phép hướng về một hay một số bệnh nào đó như khó thở, phù, vàng da, albumin niệu, đặc phổi…
+ Dấu chứng đặc thù: là dấu chứng tự nó có thể quyết định chẩn đoán như ký sinh trùng sốt rét trong máu, glucose máu cao…
+ Dấu chứng phụ: quá chung cho nhiều bệnh như nhức đầu, kém ăn, gầy…
III. BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH
1. Định nghĩa
– Bệnh án là văn bản được thầy thuốc hay sinh viên có thẩm quyền lập ngay khi bệnh nhân vào viện ; ghi lại kết quả phần hỏi và khám bệnh đã nói trước: phần hành chánh, lý do vào viện, bệnh án, tiền sử, kết quả khám thực thể lâm sàng.
Một phần của bệnh án được dành cho phần tổng kết liệu trình đáp ứng với điều trị, chẩn đoán sau cùng (lâm sàng, giải phẫu bệnh), đề nghị của bác sĩ điều trị khi bệnh nhân ra viện.
– Bệnh lịch là văn bản ghi lại diễn tiến bệnh, kết quả các xét nghiệm, thăm dò, phương pháp điều trị được áp dụng và đáp ứng với điều trị.
2. Tầm quan trọng của bệnh án, bệnh lịch
Bệnh án và bệnh lịch như vậy là những văn bản ghi lại tất cả những sự kiện liên quan đến tình trạng bệnh lý của một bệnh nhân từ khi vào viện đến khi ra viện và sẽ được lưu giữ lại, do đó quan trọng về nhiều mặt :
2.1. Chẩn đoán và điều trị
Những tài liệu khách quan ấy giúp chẩn đoán đúng; theo dõi sát và điều trị tốt bệnh nhân. Các cuộc hội chẩn cũng sẽ căn cứ vào những tài liệu này để đưa đến một chẩn đoán chính xác hơn.
Nếu bệnh nhân sau khi ra viện còn cần điều trị tiếp tục tại nhà thì những tài liệu này sẽ giúp theo dõi bệnh nhân chu đáo.
Nếu bệnh nhân tử vong thì sự đối chiếu giữa kết quả khám nghiệm tử thi với các dấu chứng lâm sàng sẽ giúp rút kinh nghiệm rất nhiều.
2.2. Giá trị nghiên cứu khoa học
Bệnh án, bệnh lịch được lưu trữ có hệ thống là những tài liệu rất quý để tổng kết, nghiên cứu nhiều vấn đề khoa học như dịch bệnh, kết quả một phương pháp điều trị mới, phương pháp thăm dò mới, đặc điểm bệnh lý…
2.3. Về mặt hành chánh và pháp lý
Bệnh án, bệnh lịch giúp thống kê tại Bệnh viện về số bệnh nhân ra vào viện, số ngày nằm viện, số tử vong… để từ đó rút ra những kết luận về phương diện hậu cần hay chuyên môn. Về mặt pháp lý, những tài liệu này là cơ sở để có kết luận về pháp y trong những trường hợp bí ẩn.
3. Nội dung bệnh án bệnh lịch
3.1. Nội dung bệnh án
Cần nhắc lại, bệnh án ghi lại lý lịch bệnh nhân, diễn biến bệnh từ lúc bắt đầu đến khi khám, các chẩn đoán sơ bộ, chẩn đoán cuối cùng, phần tổng kết.
3.2. Nội dung bệnh lịch
Bệnh lịch ghi lại các yêu cầu và những xét nghiệm, diễn biến mọi mặt của bệnh, sự điều trị.
– Diễn tiến bệnh: hàng ngày ghi lại sự thay đổi các dấu chứng cũ, sự xuất hiện các dấu chứng mới, đáp ứng với điều trị.
– Bảng nhiệt mạch huyết áp có thể ghi thêm nhịp thở, cân nặng, lượng nước uống vào, lượng nước tiểu …
Đối với bệnh nhân nặng, cần có những phiếu theo dõi đặc biệt, ghi lại các dấu chứng chính từng quãng thời gian, càng ngắn khi bệnh càng cần được theo dõi sát hơn.
– Các thủ thuật thăm dò, kết quả các thủ thuật này, các xét nghiệm được chỉ thị và kết quả : sự kết hợp các kết quả này với diễn tiến bệnh và kết quả điều trị càng ngày càng làm cho chẩn đoán rõ hơn, có khi làm ta phải thay đổi hẳn chẩn đoán ban đầu (cần khách quan, không được tự ái).
– Điều trị: y lệnh cần được ghi rõ ràng và chính xác:
+ Tên thuốc viết nguyên chữ, không dùng ký hiệu hóa học.
+ Hàm lượng, liều lượng.
+ Cách dùng thuốc: uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, dưới da…
+ Thời gian dùng thuốc: chia làm bao nhiêu lần, lúc mấy giờ…
Y lệnh cần ghi lại hàng ngày, dù không thay đổi, một cách riêng biệt song song với diễn tiến bệnh. Ngoài thuốc cần ghi rõ cách ăn uống, cách theo dõi bệnh nhân nhất là đối với những bệnh nhân nặng – đối với những bệnh nhân này cần có những phiếu theo dõi đặc biệt, ghi lại các dấu chứng chính hằng giờ hay hằng 3, 4… 6 giờ một lần.
– Tổng kết: tổng kết rất quan trọng vì giúp rút kinh nghiệm, quyết định tiên lượng bệnh nhân, thái độ xử trí sau đó và giúp người thứ ba nắm được nhanh chóng nội dung bệnh án, bệnh lịch.
4. Yêu cầu về bệnh án bệnh lịch
Bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu khoa học có ứng dụng hàng ngày và lâu dài, được nhiều người tham khảo. Do đó bệnh án bệnh lịch cần :
– Thực hiện kịp thời: bệnh án cần được hoàn tất liền ngay sau khi bệnh nhân vào viện; bệnh lịch cần được ghi chép hàng ngày về diễn tiến bệnh, kết quả xét nghiệm và điều trị.
– Chính xác và trung thực: cần ghi rõ ràng để không nhầm lẫn được, nhưng phải gọn và đúng sự thật.
– Đầy đủ : tất cả các mục trong bệnh án (bệnh lịch) đều có tầm quan trọng riêng của nó nên cần được ghi đầy đủ, không bỏ sót mục nào. Về phần khám thực thể dù không tìm thấy dấu chứng bệnh lý cũng phải ghi kết quả âm đó vào, vì nên nhớ rằng một dấu chứng âm cũng có giá trị như một dấu chứng dương (ví dụ gan lớn, không đau). Đầy đủ đối với một dấu chứng có nghĩa là phải ghi lại tất cả đặc tính của dấu chứng ấy.
Trong bệnh lịch, đầy đủ có nghĩa là phải ghi chép lại tất cả dữ kiện mới về diễn tiến bệnh, xử trí, kết quả điều trị kể cả các thủ thuật thăm dò, kết quả xét nghiệm và ý nghĩa.
– Có hình thức tốt: sạch, rõ, dễ đọc dễ hiểu (không dùng ngoại ngữ) không viết tắt, ký hiệu, công thức hóa học. Trong bệnh lịch, các phiếu xét nghiệm cần sắp xếp theo thứ tự quy định, phần điều trị ghi rõ tên thuốc bằng chữ, hàm lượng, số lượng, cách dùng, giờ dùng. Phần theo dõi và điều trị riêng biệt cho mỗi ngày và được người có thẩm quyền ký duyệt mỗi ngày. Bệnh án hoàn tất được người lập ký và ghi rõ họ tên cùng chức vụ.
– Được tổng kết: khi bệnh nhân sắp ra viện, bệnh án bệnh lịch cần được tổng kết về phương diện bệnh lý, chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và theo dõi. Tổng kết cần ngắn gọn nhưng đầy đủ.
– Được lưu trữ : một cách có hệ thống để khi cần đến có thể tìm lại được một cách nhanh chóng (trường hợp bệnh nhân vào viện lại, nghiên cứu khoa học…)
YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.
Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.