U xơ tử cung – chẩn đoán và điều trị

Chào bạn, nếu bạn là sinh viên Y Khoa đã, đang hoặc sắp đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện thì không nên bỏ qua Khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa này nhé! Đây là khóa học chất lượng được đánh giá cao bởi khoảng 400 thành viên đăng ký là các sinh viên Y Khoa trên khắp cả nước và các bác sĩ nội khoa.

U XƠ TỬ CUNG

( UTERINE LEIOMYOMAS)

  1. ĐẠI CƯƠNG VỀ U XƠ TỬ CUNG

1.1. Định nghĩa

U xơ tử cung – U xơ cơ tử cung: là một bệnh lành tính hay gặp ở nữ giới do tăng sinh lành tính của các thành phần sợi cơ tử cung, tổ chức liên kết xơ tại một hay nhiều điểm của thành tử cung tạo thành các khối u xơ cơ tử cung.

1.2. Dịch tễ

  • Tỷ lệ:
  • 70-80% phụ nữ ở độ tuổi 50 có mang trong mình ít nhất một nhân xơ tử cung.
  • Khoảng gần 80% số bệnh phẩm cắt tử cung vì mọi lý do có chứa ít nhất một nhân xơ tử cung.
  • Bệnh thường gặp ở phụ nữ từ 35- 50 tuổi, ko gặp trước tuổi dậy thì. Sau mãn kinh rất hiếm khi thấy u xơ cơ tử cung phát triển
  1. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế bệnh sinh chưa rõ. Giả thuyết được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay là các cơ trơn của u xơ tử cung có nguồn gốc từ các tế bào gốc và có thể có mối liên quan đến đột biến và tái cấu trúc gene (MED12, HMGA2, FH).

Các tế bào của u xơ tử cung là các tế bào chịu ảnh hưởng của các steroid sinh dục. Các thụ thể estrogen (ER) và progesterone (PR) được tìm thấy trên các tế bào của u xơ tử cung. Dưới ảnh hưởng của steroid sinh dục, chúng phát triển với tốc độ chậm. Khi bị cắt nguồn cung cấp steroid, hầu hết các u xơ tử cung sẽ có chiều hướng thoái triển. Estrogen tác động thông qua thụ thể ER-α tạo ra PR. PR đóng vai trò cốt lõi trong phát triển của u xơ tử cung. Progesterone thúc đẩy phân bào nguyên nhiễm tại khối u, đồng thời đảm bảo thiết yếu và duy trì thể khối của các khối matrix ngoại bào. Khi vắng mặt PR, một mình ER-α không đủ khả năng tăng sinh khối u xơ tử cung.

Các yếu tố phát triển với hoạt tính thúc đẩy phân bào nguyên nhiễm như EGF, ILGF-1 … đều tăng trong u xơ tử cung.

 

word image 114

Hình 2.1: Cơ chế bệnh sinh của u xơ tử cung

 

Bảng 2.1. Mối liên hệ giữa các yếu tố, nguy cơ tạo khối u xơ tử cung và hormone steroid

Yếu tố Ảnh hưởng Lý giải
Mãn kinh Giảm Giảm Estrogen
Dậy thì sớm Tăng Tăng số năm tiếp xúc với Estrogen
Béo phì Tăng Tăng chuyển đổi Androgen thành Estrogen
Thai nghén Giảm Gián đoạn sự tiếp xúc Estrogen mãn tính, tử cung tái cấu trúc khi co hồi trong giai đoạn hậu sản
Dùng viên tránh thai kết hợp Giảm Sự tiếp xúc với Estrogen bị đối chọi do hiện diện Progesteron
Hút thuốc lá Giảm Giảm nồng độ Estrogen trong huyết thanh
Chủng tộc Phi-Mỹ Tăng Khác biệt di truyền trong sản xuất hay chuyển hóa hormone
Người thân mắc u xơ tử cung Tăng Khác biệt di truyền trong sản xuất hay chuyển hóa hormone
  1. VỊ TRÍ
  • Tuỳ theo phần của tử cung:
  • Ở thân tử cung: chiếm 96%.Ở eo tử cung: Chiếm 1%.
  • Ở cổ tử cung: chiếm 3%.
  • So với thành tử cung
  • U xơ dưới thanh mạc: có thể có cuống.
  • U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ.
  • U xơ dưới niêm mạc: nổi lên trong buồng tử cung. Đôi khi có cuống gọi là polyp xơ.

Kết quả hình ảnh cho vị trí u xơ tử cung

Hình 3.1. Vị trí của khối u xơ tử cung

Phân loại u xơ tử cung theo FIGO:

Bảng 3.1. Hệ thống phân loại u xơ tử cung theo FIGO

Hệ thống phân loại u xơ tử cung theo FIGO
SM- U xơ dưới niêm mạc 0 U xơ có cuống
1 =<50% trong cơ
2 >50% trong cơ
O- Khác 3 Tiếp xúc với nội mạc, 100% trong cơ
4 Trong cơ tử cung
5 U dưới thanh mạc >= 50% trong cơ
6 U dưới thanh mạc<50% trong cơ
7 U dưới thanh mạc có cuống
8 Khác( đặc biệt như ở cổ tử cung…)
H- U xơ tử cung tiếp xúc đồng thời với thanh mạc và niệm mạc. Hai số nối với nhau bởi “-“. Số đầu khối u xơ ảnh hưởng tới nội mạc, số thứ 2 biểu thị cho khối u xơ ảnh hưởng đến thanh mạc
Ví dụ:

2-5: U xơ dưới thanh mạc và dưới niêm mạc. Cả hai phía đều có ≥ 50% trong cơ.

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/4/47/FIGO_PALM-COEIN_System_for_Classification_of_Causes_of_AUB_in_the_Reproductive_Years.jpg

U xơ tử cung là một bệnh lành tính, nếu được phát hiện sớm sẽ chữa khỏi rất dễ dàng. Tuy nhiên, nó cũng có thể gây nhiều biến chứng, nhất là các trường hợp được điều trị muộn.

4. GIẢI PHẪU BỆNH

4.1. Đại thể

  • U xơ tử cung là một khối u đặc, có hình tròn hoặc bầu dục, mật độ chắc. Khối u không có vỏ rõ ràng, chỉ có 1 lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo chung quanh.
  • Cắt ngang khối u xơ thấy khối u có màu trắng, mật độ chắc, có giới hạn rõ với mô cơ tử cung xung quanh có màu hồng và mật độ mềm mại.
  • Khối u có cấu trúc là cơ trơn. Số lượng khối u có thể chỉ có một hoặc nhiều nhân, kích thước không đều.

4.2. Vi thể

  • Các sợi cơ trơn hợp thành bó, đan xen với nhau thành khối. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên kết.
  • Nhân tế bào có hình bầu dục hoặc tròn, không có hình ảnh nhân chia.
  • Niêm mạc tử cung dày lên kiểu quá sản.

image004.jpg image002.jpg

Hình 4.1. U xơ tử cung đại thể (trái) và vi thể (phải)

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Phần lớn u xơ tử cung không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua thăm khám bằng lâm sàng hay xét nghiệm hình ảnh.

Tùy theo vị trí của u xơ, mà có những triệu chứng lâm sàng tương ứng.

5.1. Triệu chứng toàn thân

Có thể gặp thiếu máu, mức độ thiếu máu phụ thuộc vào tình trạng mất máu

5.2. Triệu chứng cơ năng

  • Rong kinh, cường kinh là triệu chứng chính (60%), máu kinh thường có máu cục lẫn máu loãng. Kinh kéo dài 7-10 ngày hoặc hơn.
  • Đau vùng hạ vị hoặc vùng hố chậu. Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào các tạng lân cận. Nếu đau nhiều phải nghĩ đến biến chứng viêm nhiễm hoặc hoại tử.
  • Khí hư loãng như nước, triệu chứng này ít gặp. Hay thấy hơn là khí hư do viêm âm đạo, viêm niêm mạc tử cung hay viêm ống dẫn trứng phối hợp trong u xơ tử cung.
  • Các triệu chứng do sự chèn ép của khối u:
  • Lên bàng quang sẽ gây đi tiểu nhiều lần, tiểu khó, đôi khi bí tiểu.
  • Lên niệu đạo đưa đến tình trạng thận ứ nước.
  • Lên trực tràng gây táo bón hoặc đau khi đại tiện.
  • Nếu khối u thật to chèn ép lên ruột, dạ dày có thể dẫn đến các rối loạn tiêu hóa.
  • Ảnh hưởng đến sinh sản: u xơ tử cung dưới niêm hoặc những u xơ tử cung trong cơ gây biến dạng lòng tử cung sẽ làm giảm khả năng thụ thai cũng như tăng nguy cơ sẩy thai. Ngoài ra có thể gây ảnh hưởng xấu kết cục thai kỳ: Nhau bong non, thai chậm tăng trưởng, sinh non…
    1. Triệu chứng thực thể
  • Nhìn: nếu khối u lớn có thể thấy khối u gồ lên ở vùng hạ vị
  • Sờ nắn bụng: khối u ở hạ vị mật độ chắc, di động liên quan với tử cung
  • Khám mỏ vịt: nếu u xơ ở cổ tử cung có thể thấy polyp có cuống nằm ở lỗ ngoài cổ tử cung.
  • Khám âm đạo kết hợp với nắn bụng: toàn bộ tử cung to, chắc, nhẵn, đều (có khi gồ ghề), không đau. Nếu u xơ dưới thanh mạc có thể phát hiện cạnh tử cung một khối tương tự như khối u phần phụ; khi lay cổ tử cung, khối u di động theo.
  • Khám trực tràng: cần thiết để phân biệt u xơ phát triển về phía sau hay khối u trực tràng.

.

  1. CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm: thấy tử cung to, đo đụợc kích thước của u xơ tử cung, siêu âm cản quang có thể phát hiện polyp buồng tử cung. Chẩn đoán siêu âm khó khăn trong trường hợp u nang buồng trứng dính với tử cung hoặc tử cung bị dị dạng.

Soi buồng tử cung: chẩn đoán và điều trị các u xơ dưới niêm mạc.

Xét nghiệm tế bào âm đạo: phát hiện các tổn thương cổ tử cung kèm theo.

CT-scan được chỉ định trong trường hợp cần phân biệt với các ung thư ở tiểu khung.

7. CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng cơ năng đặc biệt liên quan đến chu kì kinh nguyệt như rong kinh, cường kinh. Cần loại trừ được các bệnh khác có thể gây ra xuất huyết trên bệnh nhân như: các rối loạn về kinh nguyệt có sẵn, trễ kì kinh hoặc sắp mãn kinh, dụng cụ ngừa thai, các rối loạn đông máu cầm máu, đang dung các thuốc chống đông hoặc bệnh Von Willebrand…, bệnh lạc nội mạc tử cung…

Sau khám khung chậu bằng tay, sờ nắn bụng, khám mỏ vịt, khám âm đạo phối hợp nắn bụng, khám trực tràng thấy tử cung do u xơ có kích thước thay đổi, bề mặt không đều, có thể có dạng nốt, tử cung to cứng không đau, khối u di động cùng với tử cung.

C:\Users\NIMS\Desktop\Untitled.jpg

Hình 7.1. Thăm khám lâm sàng khối u xơ tử cung

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:

  • Siêu âm: siêu âm qua thành bụng hoặc âm đạo.
  • Nội soi tử cung: phát hiện sự hiện diện của u xơ, polyps hoặc loại trừ các nguyên nhân gây xuất huyết khác.
  • CT-scanner giúp loại trừ các ung thư ở tiểu khung và bản chất khối u.
  • Nội soi ổ bụng, thấy được hình ảnh bên ngoài tử cung, bao gồm buồng trứng, ống dẫn trứng, khung chậu tổng quát, giúp loại trừ các khối u từ các vị trí này…

8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Có thai: dựa vào xét nghiệm β-hCG và siêu âm để phân biệt với có thai bình thường, doạ sẩy thai hoặc thai chết lưu.

Khối u buồng trứng: khám bằng tay thấy biệt lập với tử cung, di động khối u không làm di chuyển tử cung. Mật độ u nang buồng trứng thường không chắc như u xơ tử cung. Có thể phân biệt bằng chụp buồng tử cung- vòi trứng có cản quang. Trong u xơ tử cung, thường lòng tử cung bị biến dạng. Tuy nhiên trong trường hợp u xơ tử cung dưới phúc mạc, rất khó chẩn đoán phân biệt với u xơ tử cung

Ung thư niêm mạc tử cung: tất cả trường hợp ra huyết bất thường ở thời kì tiền mãn kinh, mãn kinh cần được loại trừ ung thư niêm mạc tử cung. Nội soi buồng tử cung hoặc lấy niêm mạc sinh thiết giúp chẩn đoán.

Các khối u trong khung chậu: nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán và CT-scaner giúp chẩn đoán bản chất khối u.

9. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Ảnh hưởng đến khả năng sinh sản: u xơ tử cung ảnh hưởng đến quá trình thụ tinh cũng như làm tổ của trứng.

Ảnh hưởng đến thai kì (nói rõ ở phần thai nghén và u xơ tử cung).

Thiếu máu: do rong kinh cường kinh đặc biệt là u xơ dưới niêm mạc; đa số là thiếu máu nhẹ.

Nhiễm trùng đường tiết niệu: các u xơ kích thước lớn đè lên bàng quang, niệu quản.

Khả năng tiến triển thành ung thư: ngày nay vẫn chưa có bằng chứng để nhận biết được liệu leiomyosarcoma là một bệnh lý phát triển từ một u xơ tử cung hay bệnh lí độc lập. Nghiên cứu trên những bệnh nhân cắt tử cung bất kì nguyên nhân gì thì có 0.26% tìm thấy có sarcoma, tỉ lệ này là 0,27% đối với bệnh nhân có u xơ phát triển nhanh. Do đó sự phát triển nhanh của u xơ tử cung không phải là chỉ điểm của sarcoma. Tuy nhiên một khối u đột ngột tăng kích thước ở phụ nữ mãn kinh hay u mới xuất hiện khi mãn kinh thì đó là chỉ điểm của ác tính.

Xoắn khối u dưới thanh mạc có cuống: đau dữ dội ở vùng chậu kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc (nôn, bí trung tiện). Toàn thân suy sụp, mạch nhanh, bụng chướng, có thể có choáng do đau.

Thoái hoá: Một số trường hợp khối u to có thể có biến chứng thoái hoá hoại tử vô khuẩn hoặc thoái hoá vôi, thoái hoá kính, thoái hoá mỡ…

word image 115 word image 116

word image 117 word image 158

Hình 9.1. Tiến triển của u xơ tử cung

10. U XƠ TỬ CUNG VÀ THAI NGHÉN

    1. U xơ tử cung ảnh hưởng đến thai nghén

Khoảng chừng 10-30% phụ nữ có u xơ tử cung sẽ phát triển các biến chứng trong khi mang thai.

10.1.1. Vô sinh

Hiện nay chưa có tỉ lệ chính xác về vô sinh do u xơ tử cung gây ra.

Khối nhân xơ to ở góc tử cung làm căng giãn và chèn ép vào vòi trứng gây nên hiện tượng “tắc cơ năng”, không cho tinh trùng gặp noãn.

Khối nhân xơ to dưới niêm mạc, choáng hết buồng tử cung, trứng không còn nơi làm tổ nên sẩy rất sớm.

      1. Thai kì sớm

Sẩy thai: tỷ lệ sẩy thai tự nhiên đang tăng lên rất nhiều ở phụ nữ mang thai có u xơ tử cung so với phụ nữ không có u xơ tử cung (tương ứng 14% và 7.6%). Có bằng chứng cho rằng kích thước của u xơ tử cung không ảnh hưởng đến tỷ lệ sẩy thai, nhưng nhiều khối u xơ có thể làm tăng tỷ lệ sẩy thai so với sự hiện diện của một khối u xơ duy nhất (23,6% so với 8,0%). Vị trí của u xơ tử cung cũng khá quan trọng, sẩy thai sớm thường gặp hơn ở phụ nữ có u xơ nằm ở thân tử cung hơn so với u xơ ở phần dưới tử cung hay u xơ tử cung dưới niêm mạc hoặc trong thành. Cơ chế u xơ tử cung gây sẩy thai tự nhiên là do tăng kích thích và co bóp tử cung , sự chèn ép của u xơ tử cung, gây giảm nguồn cung cấp máu cho sự phát triển của bánh nhau và thai nhi.

Chảy máu: vị trí của u xơ quyết định nguy cơ chảy máu. Chảy máu đầu thai kỳ thường gặp hơn nếu nhau thai bám gần khối u xơ tử cung so với thai kỳ mà nhau thai không bám gần u xơ tử cung (tương ứng 60% và 9%).

      1. Thai kì muộn

Sinh non và ối vỡ non trên thai non tháng (PPROM): thường xuất hiện trên những u xơ có kích thước ≥5cm, nhiều u xơ hoặc bánh nhau bám vaò vị trí có u xơ.

Nhau bong non: nhiều dữ liệu cho thấy nguy cơ nhau bong non tăng lên gấp 3 lần ở phụ nữ bị u xơ tử cung. U xơ tử cung dưới niêm mạc, u xơ sau bánh nhau, và u xơ có thể tích > 200 cm3 là những yếu tố nguy cơ gây nhau bong non.Một nghiên cứu hồi cứu báo cáo nhau bong non gặp ở 57% phụ nữ có u xơ sau nhau và chỉ gặp ở 2,5% phụ nữ có u xơ tử cung nằm ở các vị trí khác. Cơ chế của nhau bong non có thể do giảm lưu lượng máu đến u xơ tử cung và các mô lân cận mà hậu quả là thiếu máu cục bộ và hoại tử màng rụng ở phần nhau thai bao phủ khối u xơ.

Nhau tiền đạo: mối liên hệ giữa u xơ tử cung và nhau tiền đạo đã được chỉ ra trong 2 nghiên cứu, cả hai đều cho rằng sự hiện diện của u xơ tử cung làm tăng gấp 2 lần nguy cơ nhau tiền đạo.

word image 118word image 119
Hình 10.1. U xơ lớn sau bánh nhau ở thai 24 tuần

Thai chậm phát triển và dị tật thai nhi: sự tăng trưởng của thai nhi không bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của u xơ tử cung. Mặc dù đã có nghiên cứu cho rằng phụ nữ có u xơ tử cung sẽ tăng nguy cơ sinh ra một đứa trẻ chậm tăng trưởng,nhưng những kết quả nghiên cứu này chưa được điều chỉnh theo tuổi của mẹ hay tuổi thai. Hiếm khi, u xơ tử cung lớn có thể chèn ép và bóp méo các khoang trong tử cung dẫn đến dị tật thai nhi. Một số dị tật thai nhi đã được báo cáo ở những phụ nữ có u xơ tử cung lớn dưới niêm mạc, bao gồm cả dị tật đầu dài, tật vẹo cổvà các khuyết tật thiếu hụt chi.

      1. Chuyển dạ và sinh con

Ngôi bất thường, đẻ khó và mổ lấy thai: U xơ lớn, nhiều u xơ tử cung, u xơ ở phần dưới tử cung đều là yếu tố làm tăng nguy cơ ngôi bất thường. U xơ tử cung là một yếu tố nguy cơ mổ lấy thai, phụ nữ bị u xơ tử cung làm tăng 3,7 lần nguy cơ mổ lấy thai (48,8% so với 13,3%). Ngôi bất thường, u xơ lớn, nhiều u xơ tử cung, u xơ tử cung dưới niêm mạc, và u xơ tử cung ở phần dưới tử cung được coi là nguyên nhân phải mổ lấy thai. Mặc dù có sự gia tăng nguy cơ mổ lấy thai, nhưng sự hiện diện của u xơ tử cung, thậm chí u xơ tử cung lớn (>5 cm) không nên coi là một chống chỉ định của chuyển dạ sinh đường âm đạo.

Băng huyết sau sinh: U xơ tử cung có thể làm sai lệch cấu trúc tử cung và gây trở ngại cho sự co cơ tử cung dẫn đến đờ tử cung và băng huyết, từ đó dẫn đến nguy cơ cao cắt bỏ tử cung sau sinh.

Sót nhau: Có báo cáo cho rằng sót nhau thường gặp hơn ở phụ nữ bị u xơ tử cung, nhưng chỉ khi u xơ tử cung nằm ở phần dưới tử cung. Tuy nhiên, nhiều dữ liệu tổng hợp lại cho rằng sót nhau phổ biến hơn ở tất cả các phụ nữ có u xơ tử cung so với nhóm đối chứng, không phụ thuộc vào vị trí của u xơ tử cung (1,4% so với 0,6%).

Vỡ tử cung sau cắt bỏ u xơ: vỡ tử cung sau cắt bỏ u xơ là cực kỳ hiếm.

    1. Ảnh hưởng của thai nghén lên u xơ tử cung:

Hiện nay vẫn chưa có sự đồng thuận trong ảnh hưởng của thai nghén lên sự phát triển kích thước của u xơ tử cung.

Thai nghén làm tăng progesterone và estrogene làm tăng sinh sợi cơ kể cả mô cơ bình thường ở thành tử cung vì thế tăng kích thước khối u. Tuy nhiên trong báo cáo 2011, nghiên cứu 171 trường hợp phụ nữ mang thai có u xơ tử cung được theo dõi qua siêu âm thì có 79% giảm kích thước khối u.Cũng có nghiên cứu ghi nhận thai nghén làm tăng kích thước khối u xơ.

U xơ tử cung có thể mềm đi nhiều trong thai kì, tạo điều kiện thuận lợi cho cuộc chuyển dạ.

Ngoài ra thai kì cũng có thể làm thay đổi vị trí của u xơ tử cung: u xơ ở vùng thân sẽ bị đẩy lên trên ổ bụng, u xơ cơ dưới thanh mạc có cuống có thể bị đẩy lên cao trên ổ bụng hoặc chui vào túi cùng Douglas và sẽ bị xoắn hoặc bị kẹt trong túi cùng.

  1. XỬ TRÍ

Phần lớn u xơ tử cung không có triệu chứng lâm sàng, và không cần đến điều trị. Tuy nhiên, có 20-50% bệnh nhân có u xơ tử cung có biểu hiện lâm sàng như xuất huyết tử cung bất thường, dẫn đến thiếu máu, đau, có triệu chứng chèn ép… và cần đến điều trị.

Việc lựa chọn phương pháp điều trị cần cá nhân hóa, dựa vào:

  • Triệu chứng của bệnh nhân.
  • Kích thước và vị trí khối u (to hay nhỏ, dưới niêm mạc, trong cơ hay dưới thanh mạc).
  • Tuổi ( tuổi mãn kinh, hay trong độ tuổi sinh đẻ).
  • Nguyện vọng của bệnh nhân (giá thành, sự thuận lợi, mong muốn sinh con và bảo tồn TC, tác dụng phụ).
  • Điều kiện có sẵn ở cơ sở y tế và kinh nghiệm của bác sĩ điều trị

Xử trí u xơ tử cung có thể bằng biện pháp theo dõi, điều trị nội khoa hay phẫu thuật.

    1. Theo dõi
  • Đối với u xơ tư cung nhỏ, chưa có triệu chứng, chỉ cần theo dõi mỗi 3 tháng một lần.
  • Phụ nữ ở tuổi tiền mãn kinh, cần cân nhắc vì hầu hết sẽ teo nhỏ dần và giảm các triệu chứng.Vì vậy, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của họ, có thể cân nhắc điều trị hay không điều trị. Ở thời điểm mãn kinh đã xác lập, căn cứ vào tiến triển của khối để quyết định có điều trị hay không. Liệu pháp hormone thay thế sau mãn kinh không có chống chỉ định với bệnh nhân có u xơ tử cung và không dẫn đến sự phát triển của u xơ tử cung mới, mặc dù có thể được liên quan với sự tăng trưởng khối u.
    1. Nội khoa.

Mục đích:

  • Tránh những biến chứng liên quan đến phẫu thuật.
  • Bảo tồn tử cung.
  • Giảm tạm thời những triệu chứng khó chịu do u xơ tử cung.
  • Chuẩn bị trước phẫu thuật: giảm kích thước khối u và cải thiện tình trạng huyết học.

Các thuốc thường được điều trị trong nội khoa bao gồm:

Steroid sinh dục.

Thuốc tránh thai kết hợp đường uống (Combined Oral Contraceptives- COCs).

Theo nghiên cứu của Friedman và Thomas (1995) ở 87 phụ nữ có u xơ tử cung sử dụng liều thấp của COCs đã làm giảm thời gian và lượng máu hành kinh, và không có bằng chứng làm tăng kích thước của tử cung.

Hiện diện của khối u xơ không phải là chống chỉ định của của COCs.

Progestin

Một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng progesterone kéo dài (Medroxyprogesterone acetate- MPA) giảm triệu chảy máu. Tuy nhiên, bởi vì không dự đoán được ảnh hưởng của progestin lên sự phát triển của khối u. Theo ACOG khuyến cáo nên theo dõi sát kích thước khối u, và tử cung trong quá trình điều trị.

Progesterone tự nhiên và progestin không tác dụng như nhau trên u xơ tử cung

Cả progesterone tự nhiên lẫn progestin đều có thể gây teo nội mạc và vì thế có tác dụng giảm chảy máu trên u xơ tử cung.

Tuy nhiên, progesterone tự nhiên làm tăng epidermal growth factor (EGF), là chất có tác dụng thúc đẩy u xơ cơ tử cung phát triển, đồng thời ức chế insulin-like growth factor-1 (ILGF1) là chất có tác dụng ức chế phát triển u xơ cơ tử cung

Trong khi đó, progestin điều hòa giảm cả receptor của estrogen và progesterone trong u xơ cơ tử cung, điều này cho phép nó điều hòa sinh học trong u và có tác dụng ức chế tăng trưởng u xơ- cơ tử cung. Không có bằng chứng cho thấy progestin làm giảm kích thước của u xơ tử cung do đó không chỉ định progestin điều trị u xơ tử cung vì mục đích này.

Dụng cụ tử cung phóng thích chậm levonorgestrel (Levonorgestrel- intrauterine system (LNG-IUS)).

Dụng cụ tử cung có levonorgestrel (Mirena) trong một nghiên cứu nhỏ có tác dụng làm giảm chảy máu nhưng không làm giảm thể tích khối u xơ- cơ tử cung (Sayed, 2011; Socolov, 2011).

Tuy nhiên, khối u xơ cơ làm biến dạng nội mạc thì không nên chọn phương pháp này.So sánh với phụ nữ không có u xơ cơ, thì khi dùng nó làm tăng nguy cơ tống xuất dụng cụ tử cung.

Các chất tương tự GnRH: GnRH đồng vận và GnRH đối vận.

GnRH đồng vận.

Cơ sở của sử dụng GnRH đồng vận cho điều trị u xơ-cơ tử cung là:

  • GnRH ở giai đoạn đầu, tác dụng vào receptor vùng dưới đồi gây giải phóng LH, FSH, gọi là hiện tượng “Flare”, kéo dài trong vòng 1 tuần.
  • Với điều trị kéo dài, GnRH sẽ làm giảm nhạy cảm của receptor vùng dưới đồi của GnRH
  • Tương ứng, giảm tiết LH, FSH dẫn đến giảm estrogen, progesterone trong 1-2 tuần sau điều trị GnRH.

Một cách tổng quát, sau 3 tháng điều trị với GnRHa, thể khối của các u xơ-cơ tử cung sẽ giảm đến 50% so với thể khối trước điều trị. Việc điều trị kéo dài GnRH đồng vận gây ra tình trạng thiếu hụt kéo dài estrogen và progesterone, dẫn đến các hệ quả nghiêm trọng về dự trữ calcium xương và nguy cơ tim mạch. Do các tác dụng phụ này của tình trạng không có estrogen gây bởi GnRH đồng vận, điều trị GnRH đồng vận bị giới hạn về thời gian, với các khoảng nghỉ bắt buộc.

Hầu hết các khối u xơ-cơ tử cung sẽ phát triển trở lại ngay sau khi ngưng GnRH đồng vận. Khoảng thời gian đủ để u xơ-cơ tử cung phát triển trở lại không dài hơn 12 tuần.

Hỗ trợ bằng estrogen (estrogen add-back) nhằm có thể kéo dài hơn thời gian điều trị bằng GnRH đồng vận chưa được chứng minh là có lợi.Hỗ trợ bằng progestin (progestin add-back) nhằm có thể kéo dài hơn thời gian điều trị bằng GnRHa cho thấy là có những tác dụng bất lợi trên thể khối của u xơ-cơ tử cung.

GnRH đồng vận được chỉ định khi:

  • Điều trị trước mổ bóc nhân xơ to.
  • Trì hoãn phẫu thuật và nâng thể trạng trước phẫu thuật.
  • Bệnh nhân tiền mãn kinh.
  • Chuẩn bị trước mổ cắt tử cung đường âm đạo, nội soi buồng tử cung đối với nhân xơ tử cung ≥ 5cm.
  • Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật.
  • Bệnh nhân chưa muốn phẫu thuật.

Như vậy việc điều trị với GnRH đồng vận là một điều trị tạm thời, nhằm chuẩn bị cho một điều trị khác.Không có đủ cơ sở ủng hộ cho việc xem điều trị bằng GnRHa như một điều trị chính yếu và duy nhất trong u xơ-cơ tử cung.

Chú ý: Thuốc đắt tiền, hiệu quả có giới hạn nên chỉ sử dụng khi thật cần thiết.

Nên dùng 3 tháng trước phẫu thuật để nhân xơ nhỏ lại và phẫu thuật ít mất máu.

Đối vận của Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH antagonist).

Tác dụng bằng cách cạnh tranh với GnRH trên thụ thể của nó tại tuyến yên.Sự cạnh tranh này làm cho thụ thể không còn tiếp nhận GnRH hạ đồi. Hệ quả là một tình trạng tê liệt trong phóng thích cả hai loại gonadotropin tuyến yên (FSH và LH). Không có FSH, buồng trứng không thể sản xuất được estrogen từ các noãn nang.

Ưu điểm quan trọng nhất của điều trị u xơ-cơ tử cung với GnRH antagonist là tránh được hiệu ứng dội (flare-up) xảy ra khi bắt đầu GnRHa. Do tránh được thời gian hiệu ứng dội, về mặt lý thuyết, điều trị bằng GnRH antagonist có thời điểm bắt đầu có tác dụng sớm hơn nếu so với GnRH đồng vận.

Ngoài khác biệt về thời điểm bắt đầu có hiệu quả, mọi vấn đề khác liên quan đến việc điều trị u xơ-cơ tử cung bằng GnRH antagonist không khác biệt so với điều trị bằng GnRH đồng vận.

Chất điều hòa chọn lọc cụ thể progesterone (SPRM).

SPRM có khả năng gắn kết mạnh mẽ trên PR và có thể mang lại tác động đồng vận, đối kháng, hay hỗn hợp trên các mô đích khác nhau của progesterone.

Hai loai thuốc thường đươc dùng:

  • Mifepristone.

Là một antiprogestin, có tác dụng đơn thuần đối vận với progesterone. Hiệu quả của Mifepriston trên u xơ có thể giảm xấp xỉ 50% thể tích khối u, và giảm triệu chứng có liên quan đến u xơ. Liều dùng thay đổi từ 2,5mg đến 10mg liều dùng hằng ngày trong vòng 3-6 tháng.Tuy nhiên, sau khi ngưng thuốc u xơ- cơ tử cung có thể phát triển trở lại.

Có nhận định cho rằng, mifepristone có thể gây tăng sinh không điển hình tuyến nội mac tử cung.Tuy nhiên, biến đổi này có thể hồi phục hoàn toàn sau điều trị.

  • Ulipristal acetate (UPA).

UPA có hoạt tính hỗn hợp giữa đồng vận và đối kháng với progesterone, ảnh hưởng giống với mifepristone.

Trong điều u xơ- cơ tử cung, điều trị chủ yếu của UPA là trên triệu chứng chảy máu. Liều lượng UPA thường dùng liều 5-10mg uống hằng ngày cho thấy kiểm soát triệu chứng chảy máu ở 90% bệnh nhân. So sánh với GnRH, UPA có khả năng kiểm soát chảy máu tương đương, làm giảm thể tích khối u xơ cơ kém hơn và không phát triển trở lại trong vòng 6 tháng sau khi ngưng liệu trình UPA.

UPA cũng gây biến đổi trên nội mạc tử cung và cũng hồi phục hoàn toàn sau điều trị.

Letrozol (aromatase inhibitors)

Ức chế Aromatase tại buồng trứng và cơ trơn tử cung sẽ ngăn chặn hoạt động của aromatase, dẫn đến giảm tạo thành estrogen, ức chế sự phát triển khối u.

word image 159

Hình11.1. Hoạt động sinh học của Aromatase

Danazol.

Danazol là một androgen, dẫn xuất của 17-α ethinyl testosterone. Danazol cạnh tranh với các steroid sinh dục và không sinh dục trên các thụ thể của chúng ở các mức độ khác nhau thuộc trục.Tương tự như COC, danazol làm giảm sản xuất estrogen từ buồng trứng bằng cách làm giảm gonadotropin tuyến yên.

Danazol có thể làm giảm thể khối u đến 20-25%.Tác dụng dài hạn của danazol cũng chỉ ở mức trung bình, và không vượt trội hơn so với các điều trị khác.

Tuy nhiên, vấn đề quan trọng nhất của danazol là tác dụng phụ.Tác dụng nam hóa của danazol là rất nhiều, trong đó có khàn giọng không hồi phục.

Chất điều hòa thụ thể với estrogen (SERM).

Các phân tử không steroid gắn vào thụ thể estrogen, gâytác dụng đồng vận hay đối vận với estrogen, có tính chuyên biệt mô.Vì thế, SERM được kỳ vọng có tác dụng trên u xơ-cơ tử cung. Trong các SERM, raloxifene là phân tử được khảo sát nhiều nhất do ái lực trên cơ tử cung.

Các nghiên cứu đã không chứng minh được rằng raloxifene đơn độc có khả năng làm giảm thể khối của u xơ-cơ tử cung.

Bảng 11.1. Các thuốc điều trị u xơ tử cung

Loại thuốc Tác dụng Lợi ích Nguy cơ Tác dụng phụ(%) Tác giả
COC Ngăn ngừa rụng trứng và ức chế bài tiết hocmon sinh dục 17% trường hợp giảm nguy cơ phát triển khối u, giảm chảy máu và tăng hematocrit Nghẽn mạch do huyết khối, u tế bào gan (hiếm). Chảy máu bất thường giữa các chu kì hành kinh, căng tức vú, rối loạn tiêu hóa Qin et al; Orsini
et al
Progest-ogens

(progestin)

Có thể ức chế rụng trứng và tổng hợp hocmone sinh dục; nội mạc tử cung ở giai đoạn chế tiết Cải thiện triệu chứng chảy máu 70%; Gây mất kinh 30%; Giảm 50% thể tích khối u Loãng xương Chảy máu bất thường, u nang buồng trứng Venkatachalam
et al; Ichigo
et al
LNG-IUS Teo nội mạc tử cung Giảm mức độ chảy máu tới 90%; Giảm kích thước khối u 40% Tống xuất dụng cụ tử cung U nang buồng trứng; Mụn Kriplani et al;
Sayed et al
GnRH Giảm estrogen vì ức chế tiết LH, FSH. Giảm kích thước u xơ tới 50%; Tăng tỷ lệ mất kinh Loãng xương với điều trị kéo dài Bốc hỏa( >90%); Teo niem mạc âm đạo; đau đầu; Thay đổi tinh tình. Friedman et al;
Tummon et al;
Dawood et al
SPRM Ức chế rụng trứng; Ức chế hoạt động của progesterone trên khối u xơ. Cải thiện chảy máu lên tới 98%; Giảm kích thước 53%. Tính an toàn khi dùng kéo dài trên nội mạc là chưa rõ. Sự thay đổi lành tính của nội mạc sau khi dùng ngắn hạn Donnez et al;
Williams et al

Điều trị cụ thể (Theo phác đồ bệnh viện Từ Dũ, 2015)

Progestin

  • Lynestrenol 5mg: liều 1viên x 2 lần (uống) / ngày.
  • Norethisterone 5mg: liều 1viên x 2 lần (uống) / ngày.
  • Dydrogesterone 10-30mg/ ngày.
  • Nomegestrol acetate 5mg: liều 1viên (uống)1 lần/ngày.
  • Tùy theo mức độ xuất huyết hoặc nhu cầu có con:
  • Có thể điều trị từ ngày thứ 16 đến 25.
  • Hay từ ngày thứ 5 tới 25 của chu kỳ.
  • Hoặc liên tục, trong 3 – 6 tháng.

Các loại thuốc GnRH đồng vận

  • Triptorelin 3,75 mg/ tháng tiêm bắp.
  • Leuprorelin acetat 3,75 mg/tháng tiêm bắp.
  • Goserelin 3,6 mg/tháng tiêm dưới da vùng bụng.
    1. Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật: khi có 1 trong các yếu tố sau

1. U xơ tử cung to ≥ 12 tuần có triệu chứng.

2. Xuất huyết tử cung bất thường điều trị nội thất bại.

3. U xơ tử cung dưới niêm, rong huyết.

4. Có biến chứng (chèn ép bàng quang, niệu quản).

5. U xơ tử cung hoại tử, nhiễm trùng nội thất bại.

6. U xơ tử cung to nhanh, nhất là sau mãn kinh.

7. Kết hợp với các bệnh lý khác: ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, tăng sinh niêm mạc tử cung không điển hình, sa sinh dục.

8. Vô sinh, sẩy thai liên tiếp.

9. Khối u vùng hạ vị không phân biệt được với khối u buồng trứng.

Phương pháp phẫu thuật

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý và nguyện vọng của người bệnh.

Bóc nhân xơ

Là lựa chọn cho những trường hợp có chỉ định can thiệp nhưng bệnh nhân có nguyện vọng muốn giữ tử cung. Phẫu thuật bóc nhân xơ có thể thực hiện qua phẫu thuật mở hay nội soi ổ bụng.

U xơ tử cung ở cơ và dưới thanh mạc => mở bụng.

U xơ tử cung dưới niêm mạc FIGO 0, FIGO1 => nội soi buồng tử cung.

FIGO2 nội soi không phải là biện pháp được lựa chọn.

U xơ tử cung thoái hóa sa xuống âm đạo => cắt đường âm đạo.

Cắt tử cung toàn phần:

Đây là phương pháp điều trị triệt để các triệu chứng do khối u gây nên.

Cân nhắc đến phẫu thuật cắt u tử cung trong các tình huống:

  1. Xuất huyết tử cung có liên quan đến u xơ tử cung và thất bại trong các phương pháp điều trị nội khoa thích hợp trước đó
  2. Người phụ nữ không có ý định sinh sản và có bệnh lý đồng thời mà có thể điều trị hết khi cắt tử cung
  3. Người có triệu chứng nặng, đủ con, mong muốn được điều trị triệt để không có điều kiện theo dõi.

Thuyên tắc chọn lọc động mạch tử cung:

Là phương pháp xâm nhập tối thiểu nhưng có ý nghĩa tương đương với cắt tử cung.

Chỉ định:

  • Có chẩn đoán u xơ tử cung to 12 – 16 tuần (siêu âm tối đa 3 nhân xơ).
  • Có chống chỉ định gây mê toàn thân.
  • Nhân xơ tái phát sau phẫu thuật bóc nhân xơ.
  • Muốn giữ lại tử cung.
  • BN từ chối phẫu thuật.

Chống chỉ định:

  • U xơ tử cung có cuống
  • U xơ dưới niêm mạc
  • Lạc nội mạc tử cung tiến triển
  • Tiền căn thắt động mạch hạ vị
  • Có rối loạn đông máu.
  • Các bệnh lý nội khoa cần điều trị trước.
  • Nghi ngờ bệnh lý ác tính.
  • Còn ý định có thai

So với cắt tử cung thì UAE rút ngắn thời gian nằm viện, tránh được phẩu thuật kéo dài nhưng UAE đòi hỏi tái khám nhiều lần, gia tăng tỉ lệ nhập viện do các biến chứng sốt, dị ứng, chảy máu….

Phương pháp:

Đặt Catheter vào động mạch đùi luồn đến động mạch tử cung, rồi bơm vào chất plastic hay gel tạo đóng cục máu làm giảm nuôi dưỡng u và kết quả giảm kích thước khối u xơ.

Sau thủ thuật dùng thuốc giảm đau không steroid hoặc Paracetamol, KS dự phòng và theo dõi biến chứng (chảy máu, nhiễm trùng…) BN được xuất viện sau 1 ngày.

11.4. Điều trị nhiệt/tiêu hủy bằng nhiệt kết hợp siêu âm tập trung có MRI kiểm soát (Magnetic resonance-guided focused ultrasound (MRgFUS))

Là phương pháp dùng sóng siêu âm khu trú cường độ cao tạo hiệu ứng nhiệt đốt tế bào đích dưới kiểm soát định vị bằng hình ảnh cộng hưởng từ. Đây là phương pháp điều trị u xơ tử cung tiên tiến nhất trên thế giới hiện nay, có tác dụng loại trừ mô đích bất thường trong cơ thể mà không cần phẫu thuật, không để lại sẹo, không gây tổn thương mô lành lân cận, không cần phải gây mê và không cần nằm viện sau điều trị.

Nguyên tắc hoạt động của MRgFUS:

Trong quá trình điều trị, thiết bị cộng hưởng Fus-MRI sẽ xác định vị trí khối u, sau đó máy tự động lập trình và phát sóng siêu âm năng lượng cao hội tụ tại vị trí khối u đã được định vị làm gia tăng nhiệt tại chỗ để hoại tử các tế bào khối u và làm tắc các nhánh mạch nuôi khối u. Phần mô u bị chết sẽ được cơ thể hấp thu bằng con đường thực bào tự nhiên.

3 4

Hình 11.2. Phương pháp điều trị nhiệt/ tiêu hủy bằng nhiệt kết hợp siêu âm tập trung có MRI kiểm soát

Chống chỉ định:

  1. U xơ >8cm, có trên 3 u xơ kích thước trên 5cm.
  2. U xơ có cuống.
  3. Dính trong bụng.
  4. Chống chỉ định MRI.
  5. Tử cung ngả sau.
  6. Có quai ruột nằm xen vào.
  7. Vị trí dưới niêm mạc chiếm 50% thể tích khối u.
  8. U xơ ở thành sau tử cung.

Ưu điểm:

  1. Hoàn toàn không xâm lấn.
  2. Độ an toàn điều trị cao.
  3. Bệnh nhân dễ chấp nhận.
  4. Điều trị ngoại viện.
  5. Bệnh suất thấp.

Tác dụng phụ:

  1. Ít hơn 1% có tác dụng phụ với các tổn thương không hồi phục lên đám rối thần kinh thắt lưng cùng, bỏng da.
  2. Có 9% sốt nhẹ, đau từng cơn chi dưới.
  3. DỰ PHÒNG

Hiện nay vẫn chưa có biện pháp để dự phòng u xơ tử cung .Tuy nhiên, các chuyên gia đã có thể xác định các yếu tố nguy cơ nhất định có thể trợ giúp trong việc phòng ngừa u xơ.

Tập thể dục thường xuyên.  Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những phụ nữ tập thể dục thường xuyên ít có khả năng để phát triển u xơ tử cung. Những người phụ nữ thực hiện 7 giờ hoặc hơn mỗi tuần giảm đáng kể khả năng phát triển u xơ tử cung trong khoảng thời gian vài năm so với những người thực hiện hai giờ hoặc ít hơn mỗi tuần.

Quản lý cân nặng của bạn. Nghiên cứu cho thấy rằng u xơ có nhiều khả năng xảy ra ở phụ nữ thừa cân hoặc béo phì . Đây có thể là do có sự tăng nồng độ estrogen ở phụ nữ béo phì. Thừa cân làm tăng nguy cơ u xơ tử cung phát triển khoảng 10-20%. Phụ nữ béo phì có nhiều khả năng để phát triển u xơ tử cung hơn những phụ nữ có chỉ số BMI bình thường hơn 2-3 lần.

Uống trà xanh hoặc sử dụng chiết xuất từ trà xanh. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng trà xanh có thể giúp ngăn ngừa sự phát triển của u xơ tử cung ở chuột. Trong khi nó chưa được xác nhận ở người, tuy nhiên: Trà xanh đã được chứng minh là làm giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng u xơ tử cung cho những phụ nữ đã có u xơ tử cung.

Hãy xem xét việc thay đổi chế độ ăn uống của bạn.

Một số nghiên cứu cho thấy rằng tiêu thụ thịt đỏ có liên quan đến tăng nguy cơ u xơ tử cung phát triển. Ăn rau xanh là liên kết với một nguy cơ giảm.

  • Không có bằng chứng cho thấy hiện đang tồn tại mà thay đổi chế độ ăn uống của bạn sẽ “ngăn chặn” u xơ tử cung. Tuy nhiên, những lợi ích sức khỏe của việc giảm tiêu thụ thịt đỏ và ăn rau xanh là rất lớn. Tiêu thụ thịt đỏ có liên quan đến nhiều vấn đề sức khỏe, chẳng hạn như bệnh tim mạch, ung thư và tử vong sớm.  Rau xanh là nguồn tuyệt vời của vitamin, khoáng chất, chất xơ, chất chống oxy hóa và.
  • Ăn thực phẩm giàu vitamin D như cá béo (cá hồi, cá ngừ, cá thu). Vitamin D có thể làm giảm nguy cơ phát triển u xơ hơn 30%.  Vitamin D cũng có thể thu nhỏ kích thước của u xơ tử cung hiện tại.
  • Một số nghiên cứu cho thấy rằng tăng mức tiêu thụ sữa – sữa, pho mát, kem…… Có thể làm giảm nguy cơ phát triển u xơ tử cung ở phụ nữ Mỹ gốc Phi

Nhận biết triệu chứng của u xơ tử cung. Nhiều phụ nữ không biết họ có u xơ tử cung.  Ở nhiều phụ nữ, u xơ không gây ra vấn đề sức khỏe đáng kể. Tuy nhiên, nếu bạn gặp bất kỳ triệu chứng nào sau đây, đến bác sĩ của bạn:

  • Nặng và/hoặc kéo dài chảy máu kinh nguyệt
  • Sự thay đổi rõ rệt trong chu kỳ kinh nguyệt (ví dụ như đau tăng mạnh, chảy máu nặng hơn nhiều)
  • Đau vùng chậu, hoặc cảm giác “nặng nề” hoặc “sung mãn” trong khu vực xương chậu
  • Đau khi quan hệ tình dục
  • Thường xuyên và/hoặc đi tiểu khó khăn
  • Táo bón
  • Đau lưng
  • Vô sinh hoặc sẩy thai tái phát

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng việt:

    1. Bệnh viện Từ Dũ (2015), “Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa”.
    2. Bộ môn phụ sản đại học Y dược TP. HCM (2013), “Giáo trình Sản phụ khoa”, NXB Y học.
    3. Bộ Y tế (2012), “Giáo trình Sản phụ khoa”, NXB Y học.
    4. Tạ Thị Thanh Thủy(2012), “Cập nhập điều trị u xơ tử cung”, Tạp chí sức khỏe sinh sản kỳ 2(số 1), Tr 8-11.

Tiếng Anh:

  1. Comprehensive gynecology 7th Edition, p370-423.
  2. Malcolm G. Munro, Hilary O.D. Critchley c , Michael S. Broder d , Ian S. Fraser(2011),FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age, International Journal of Gynecology and Obstetrics.
  3. SOGC. The Management of Uterine Leiomyomas. SOGC clinical practice guideline. No.318,February,2015.
  4. Uterine FibroidsProf. M.C.Bansal MBBS,MS,MICOG,FICOG – Professor OBGY – Ex-Principal & Controller Jhalawar – Medical College & Hospital – Mahatma Gandhi Medical College, Jaipur.
  5. Williams gynecology Third Edition 2016, p202-212.
  6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2876319/
  7. 7.
  8. http://www.wikihow.com/Prevent-Uterine-Fibroids

ĐOÀN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

CLB SẢN PHỤ KHOA

CHUYÊN ĐỀ

U XƠ TỬ CUNG

Người hướng dẫn: Nhóm 3:

BS. Võ Văn Khoa 1. Trần Hữu Toán

2. Trần Thị Phương

3. Hoàng Thị Xuân

4. Lê Phương Thảo

5. Phan Thị Thanh Hương

6. Dương Thị Ái Trinh

7. Trương Thị Ý Nhi

8. Võ Duy Trọng

9. Võ Thị Quỳnh Như

HUẾ, 2016

Đăng ký nhận thông báo
Thông báo về
guest
0 Bình luận
Inline Feedbacks
Xem tất cả các bình luận
You cannot copy content of this page
Khóa học
Nội quy
Thành tích
Thảo luận
Lịch sử
Tài khoản
Copy link
Powered by Social Snap