Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát HCC

Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát

UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT (HCC) Dëch tãùhoüc q Mäüt trong 10 loaûi ung thæ phäøbiãún q Thæï5 trong caïc loaûi UT åínam giåïi q Thæï9 trong caïc loaûi UT åínæî > 1 triãûu tæívong / nàm. Dëch tãø hoüc UTG åí Viãût Nam q HaìNäüi : âæïng haìng thæï3 åínam giåïi vaìthæï6 åí næîgiåïi, q TP HäöChê Minh : haìng âáöu trong caïc loaûi ung thæ åínam q Huãú: thæï2 sau K daûdaìy nhæng laûi laìung thæ tiãu hoïa phäøbiãún nháút åínam giåïi. Bãûnh nguyãn & yãúu täú nguy cå  VRVGB q Táön suáút cuía HBsAg/ UTG # 60-80% åíCháu aïvaìCháu Phi >> 6-20 láön dán säú q RR UTGNP # 90-100 láön åíngæåìi HBsAg (+) q Vàõc xin åítreíem  tyílãûmåïi màõc ung thæ gan giaím . Caïc dæîkiãûn vãösinh hoüc phán tæí. q PCR : phaït hiãûn DNA trong huyãút thanh/ trong gan åínhæîng bãûnh nhán UTG q sæû têch håüp cuía DNA cuía VRVGB vaìo genome váût chuí gàûp trong 90% UTG coï HBsAg(+) VIRUS VIÃM GAN C q Tyílãûanti HCV (+) / UTG >> anti-HCV trong dán säú q RR -UTG åíbn xå gan & Anti-HCV (+) #1-70 q Nguy cå UTG åíVGM do VR C laì0,4-2,5%, nguy cå naìy  åíngæåìi xå gan (1.5-4%/nàm). q Kiãøu gen sinh ung thæ cao : genotype 1b. q RT-PCR: HCV RNA trong 50-70% hthanh vaì55-100% täøchæïc gan åíUTG HBsAg (-) Caïc yãúu täú nguy cå khaïc  Aflatoxine.  Caïc cháút hoïa hoüc khaïc sinh ung thæ gan.  Ræåüu.  Caïc yãúu täúnäüi tiãút vaìung thæ gan. Thuäúc ngæìa thai. Androgen tàng âäöng hoïa.  Thorotrast (ThO2 ).  Kyïsinh truìng  Thiãúu Alpha1-Antitrypsine.  Caïc bãûnh gan maûn tênh : Nhiãùm thiãút huyãút täú  Protein 53 âäüt biãún Lám saìng  Đau vaìnàûng tæïc vuìng HSP hoàûc thæåüng vë (50%). Sæûtàng âau âäüt ngäüt keìm gan låïn gåüi yïchaíy maïu trong u  Âáöy buûng  Chaïn àn, suït cán  XHTH = hiãúm gàûp.  Vaìng da  Âau xæång  Khoïthåí  Säút (10-40%), coïthãølaìtrc khåíi âáöu cuía UTG Triãûu chæïng thæûc thể  Gan låïn: (+++)  Traìn dëch maìng buûng : 60%  50% UTG tiãún triãøn coïtraìn maïu maìng buûng khi tæíthiãút.  Laïch to Caïc biãún âäøi sinh hoüc  Huyãút hoüc q Thiãúu maïu q  HC (häüi chæïng cáûn u)  baûch cáöu (21%) (  SX cháút kêch thêch doìng baûch cáöu haût båíi caïc tãúbaìo u) Caïc biãún âäøi hoïa sinh q Albumine, prothrombin & mäüt säúprotein  q Âäüthanh thaíi BSP giaím nheû. q Bilirubin maïu  nheûåícaïc giai âoaûn tiãún triãøn q SGOT >> SGPT q Phosphatase kiãöm âàûc hiãûu u. q LDH thæåìng khäng  cao làõm; LDH 5 > LDH 4 trong UTG vaìsæûâaío ngæåüc tyísäúnaìy gàûp trong UT di càn Chè âiãøm ung thæ : Alpha Foetoprotein (AFP). q BT= 15-20 ng/ml (næî:3,00  2,29 , nam: 3,08  1,60) q âäüâàûc hiãûu tæång âäúi tháúp: åíbn viãm gan maûn vaìxå gan, AFP # 20-400 ng/ml q AFP >500 ng/ml + bãûnh gan vaìkhäng coïmäüt khäúi u tiãu hoïa naìo khaïc  chàõc chàõn UTG. q Meyers : AFP > 100 ng/ml + khäúi u åígan =UTG q AFP : tæång quan nghëch våïi mæïc âäübiãût hoaï q AFP coïaïi læûc våïi Lectin (AFP-L3) Decarboxyprothrombin (DCP hoàûc PIVKA-II) q xuáút hiãûn khi thiãúu vitamin K q âënh læåüng = EIA hoàûc sæíduûng Avidin-Biotin. q DCP > 0,1 AU/ml (100 ng/ml) thç ráút gåüi yïUTG. q DCP (+) # 60% UTG. q âäünhaûy = 70% ; âäüâàûc hiãûu =100% trong cháøn âoaïn UTG, æu viãût hån AFP åíkhäúi u > 5 cm. q 50% UTG coïAFP BT coïnäöng âäüDCP tàng cao. AFP +ì DCP :  khaí nàng cháøn âoaïn UTG Alpha-L-Fucosidase (AFU). q âäünhaûy 75% & âäüâàûc hiãûu 90% åícaïc bn UTG. q keïm âàûc hiãûu åínhæîng bn Cháu Phi da âen bë UTG vaìâäüâàûc hiãûu keïm hån so våïi AFP. Âënh læåüng AFP + AFU laìm giaím 5,5-13% ám tênh giaí cuía AFP Cháøn âoaïn hçnh aính  Chuûp maûch Cáön thiãút cho viãûc chè âënh âiãöu trë båm thuäúc træûc tiãúp vaìo âäüng maûch hoàûc liãûu phaïp thuyãn tàõc bàòng hoïa hoüc Siãu ám buûng q u gan < 3 cm= thæång täøn troìn, bãn trong laì vuìng giaím ám, coïthãøâæåüc bao quanh båíi viãön giaím ám q coïthãøphaït hiãûn thæång täøn # 1 cm q xå gan näút låïn : caín tråíviãûc phaït hiãûn caïc thæång täøn nhoí. q âäünhaûy > 90% & âäüâàûc hiãûu # 50-70% . q Doppler maìu: tên hiãûu maûch trong khäúi u q hæåïng dáùn sinh thiãút US: 1.3 cm HCC ở thùy P 30 s 50 s Hepatocellular carcinoma HCC Chuûp càõt låïp vi tênh (CLVT q CT: coïtiãm =giaím máût âäütrong 87% træåìng håüp, cuìng máût âäütrong 9%, cáúu truïc häùn håüp (hoaûi tæ)í. q Âäünhaûy = 51-96%. CT =cháøn âoaïn bãûnh xå gan âi keìm Bracco Imaging SpA Chuûp cäüng hæåíng tæì Thç ÂM Thç TMC Pha cháûm Quaï saín näút khu truï ÂIÃÖU TRË ÂIÃÖU TRË NGOAÛI KHOA Pháùu thuáût Chè âënh : ung thæ gan giai âoaûn I,II vaìIIIA. Mäüt säútiãu chuáøn trong chè âënh càõt gan : q Kêch thæåïc dæåïi 5 cm q Mäüt thuyì q Khäúi u coïvoí q Xám láún maûch maïu hay khäng q Mæïc âäüxå gan q Tuäøi vaìtäøng traûng chung Chäúng chè âënh • Chæïc nàng gan keïm do xå gan • Khäúi u xám láún caí2 thuìy • Khäúi u xám láún hoàûc laìm tàõc äúng gan chung • Khäúi u xám láún TM chuídæåïi • Huyãút khäúi TM cæía • Xám láún haûch lympho • Di càn xa (phäøi vaìxæång) Kãút quaí Tyílãûtæívong do mäø: • 1-7 % (khäng xå gan) vaìlãn âãún 10-20% (coïxå gan). • ÅÍ Nháût: säúng > 3 nàm laì 46%. • Kãút quaí täút nháút khi u <2cm, tè lãû säúng > 5 nàm laì 60,5%. Biãún chæïng q chaíy maïu q nhiãùm khuáøn q Baïng q suy gan q doìmáût. Gheïp gan CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT Các phương pháp q tiêm ethanol qua da (PEI) q đốt bằng sóng cao tần (RFA) q hóa tắc mạch đường động mạch (TACE, TOCE) q hóa liệu pháp đường toàn thân q điều trị phóng xạ Âiãöu trë khäng pháùu thuáût? Pháön låïn UTBMTBG: • Âãún muäün • Khäúi u kêch thæåïc låïn • Nãön xå gan bãn dæåïi  khäng coìn chè âënh pháùu thuáût ! CÁC PP KHÄNG NGOAÛI KHOA • Tiêm Ethanol qua da (PEI) • Hóa tắc mạch qua đường ĐM (TACE, TOCE…) • Đốt bằng sóng cao tần (RFA) • Tia xạ • Hóa liệu pháp đường toàn thân 1. Tiêm cồn qua da – Cơ chế : • Gây mất nước trong bào tương → hoại tử đông và phản ứng tạo xơ • Biến đổi nội mô → ngưng tập tiểu cầu → huyết khối trong u → thiếu máu cục bộ tổ chức Chè âënh – u  3 khối, thường là u có vỏ bọc – ĐK u < 5 cm, tùy thuộc số lượng u – Child-Pugh A hoặc B; – Prothrombin > 60%. Chống chỉ định • thể tích u > 30% thể tích gan • Di căn ngoài gan • Huyết khối cửa • C-P C • TC < 40.000/μL Phæång tiãûn, duûng cuû – Thæûc hiãûn dæåïi sæûhæåïng dáùn cuía siãu ám hoàûc CT Scan. – Kim Chiba hoàûc Terumo : 0,7-0,9 X 7-15 cm. – Ethanol tuyãût âäúi : 95-99% – Lidocain 1% Kyî thuáût – Xaïc âënh u = siãu ám hoàûc CT Scan – Xaïc âënh vë trê choüc kim, gáy tã – Choüc kim vaìo trung tám khäúi u – Tiãm cháûm Ethanol vaìo khäúi u, væìa tiãm væìa quan saït sæû khuãúch taïn Ethanol taûi chäù – Ruït kim ra saït voígan, thay äúng coïlidocain – Ruït kim, bàng taûi chäù. – Liãöu : 1-2 vë trê /láön x 2 láön/tuáön; 1 láön 2-12 cc. Täøng liãöu = cäng thæïc Sugiura (Nháût Baín) 1983 • V = 4/3 (r + 0.5) 3 . PEI PEI HCC METASTASIS Kết quả • Tỷ lệ hoại tử u hoàn toàn: Livraghi – 70-75% đv u < 5 cm – 60% đv u 5-8 cm Thời gian sống thêm: Okuda (n=112) Child A: 1-3-5 năm = 96%-72%-51% Child B: 1-3-5 năm = 94%-25%-0% Trước và sau PEI Các cải tiến khác • PEI + Interferon • PEI + TACE • Tiêm Acid ACETIC 2. Phương pháp gây tắc mạch Cơ chế • Gan nhận máu từ 2 nguồn: ĐM gan và TM cửa • Phần lớn mạch máu nuôi HCC đều xuất phát từ ĐM gan → loại bỏ nguồn cung cấp máu cho u và đưa trực tiếp hóa chất vào khối u → tắc mạch sau tiêm hóa chất làm tăng tác dụng của hóa chất trên u Các kỹ thuật • TACE: – Luồn catheter Cobra 4-5 F vào ĐM gan → ĐM nuôi u – Bơm hóa chất : Doxorubicine, mithomycine C, Cisplatine – Có thể bơm lipiodol (TOCE) : tắc các mạch nhỏ, tăng giữ lâu các hóa chất trong u – Tắc mạch bằng gelatin, bọt bể Chỉ định q không còn CĐ cắt bỏ = phẫu thuật q Điều trị cấp cứu vở khối u gan q TACE trước cắt bỏ, trước RFA để làm giảm bớt kích thước u Chống chỉ định + CCĐ TUYỆT ĐỐI: – Huyết khối TM cửa – bệnh não gan – Tắc mật + CCĐ TƯƠNG ĐỐI q Bilirubin > 2 mg/dL q LDH > 425 U/l q SGOT> 100 U/l q Khối u > 50% V gan q Suy tim, suy thận q Báng, vừa mới vở TMT TQ, Giảm TC nặng TRANS-ARTERIAL CHEMOEMBOLIZATION TACE 1 TACE 3 Kết quả + Lo và cs; 2002 (n=80), CISPLATIN + LIPIODOL – tỷ lệ sống sau 1-2-3 năm = 57%-31%-26% cao hơn có YNTK so với chứng (32%-11%-3%) + Liovet &cs (n=112, C-p A/B, okuda I/II), Doxorubicine+ bọt bể tỷ lệ sống sau 1-2 năm= 82%-63% > tắc mạch đơn thuần (75%-50%) & > chứng (63%-27%) 3. RFA (radio-frequency ablation) • Nguyên tắc: sóng cao tần f= 200-1200 kHz phát ra nhiệt năng thông qua một cây kim, nđộ cao làm tế bào chết và tạo ra một vùng hoại tử • Cơ chế : sóng cao tần  các ion nằm trong khối u di chuyển với tốc độ cao, đập vào đầu kim vào kim nóng lên • 50-55oC: tế bào tổn thương không hồi phục • 60-100oC : ty lạp thể và các enzym không hồi phục Tiêu chuẩn chọn bệnh q Kêch thæåïc u <4-5 cm q Khäng coìn chè âënh pháùu thuáût q Säúlæåüng u  3 q Child-pugh A/B Chống chỉ định q Räúi loaûn âäng maïu, chaíy maïu q Kêch thæåïc u låïn, nhiãöu khäúi, vë trê choüc nguy hiãøm q Child-Pugh C q Coï thai Kỹ thuật qMáy = Elektrotom 106 HiTT, Cool-tip RF system… Kim 14 gauge, dài 15-25cm, có 10 điện cực hình móc, khi dàn ra có đk = 2, 3, 3.5 hoặc 4cm. q1 u # 3 cm có thể hoại tử hòan tòan khi dùng kim 3.5 cm. + Kỹ thuật: qchọc kim qua da (percutaneous), qua nội soi (laparoscopic) hoặc mổ hở (laparotomy) q Thời gian đốt : q # 5 phút đv u <3cm q 10 phút đv u 3-6 cm. RADIOFREQUENCY ABLATION KIM RFA 4.Các phương pháp khác +Phóng xạ + Hóa trị liệu toàn thân + Miễn dịch vi sinh vật (BCG, corynebacterrium..) hóa chất (levamizole, Isoprinosin…) Cytokin (IL2, IFN-beta, IFN-gamma…). Kỹ thuật chuyển gen + Nội tiết: Tamoxifene 4.1 Điều trị phóng xạ • Hạn chế: – Khó khu trú khối u – tổ chức gan dung nạp kém với tia xạ Robertson 1993, n=24 : tổng liều 52 Gy(1,8 gy/j). Thg sống trb: 14 tháng (85%-58%-33% sau 1-2-3 năm) Tỷ lệ tái phát trong gan còn cao Tdụng phụ: suy gan, giảm TC, viêm loét dd-ttràng – Mới: điều trị xạ từ bên trong bằng đồng vị phóng xạ (I131) gắn lipiodol hoặc Ytrium-9, phân bố chọn lọc vào khối u: th gian sống trb= 528 j (Okuda I), 281j (Okuda II) 4.2 Hóa liệu pháp đường toàn thân • Hormone • Hóa chất chống u • Hóa chất-miễn dịch Hormones • Tamoxifen: 1/3 HCC có receptor với Estrogen → có thể đáp ứng với thuốc ức chế thụ thể Estrogen (Tamoxifen) – Ngc của Castell, CLIP group, Chow – Các chất khác: Megestrol, Octreotide, Lanreotide… Hóa liệu pháp đường toàn thân • Hạn chế: – HCC có nhiều gen đề kháng thuốc (p- glycoprotein, glutathion-S-transferase…) → ít đáp ứng điều trị – Khó dung nạp ở các bn suy chức năng gan… Các thuốc được nghiên cứu • Doxorubicin • Epirubicin • 5 FU • Các thuốc mới: – GEMCITABINE: 9/30 bn có đáp ứng một phần – CAPECITABINE – THALIDOMIDE (ức chế sinh mạch) Hướng nghiên cứu • Gemcitabine + Cisplatin • Cisplatin + INTERFERON • 5 FU+ INTERFERON • Phối hợp điều trị kháng HBV và HCV 4.3 Cắt bằng tia laser • Cơ chế= nhiệt trị liệu • Pacella 2001, Dick 2003: n=74 – Laser 5.0 watt – Kim 21 gauge cắm sẵn vào u – 6-12 phút/đợt – >90% hoại tử u – Thg sống sau 2& 5 năm = 68% & 15% – Hạn chế : phương tiện đắt tiền GAMMA KNIFE !!! Kết luận • Nhiều tiến bộ trong điều trị HCC, nhất là các phương pháp không phải ngoại khoa • Hiệu quả chỉ thực sự tốt khi u nhỏ, chức năng gan còn tốt • Phòng bệnh (HBV,HCV…) vẫn là biện pháp quan trọng nhất

Cộng Đồng Y Khoa

YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.

Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.