Ung thư vú – triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

1­Đại cương:

Ung thư vú là bệnh ác tính phổ biến nhất nữ giới. Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú:

Nguy cơ cao: Tuổi cao Vùng Bắc Mỹ hay Bắc Âu

Nồng độ IGF­1 (Insulinlike Grow Factor­1) trong giai đoạn mãn kinh cao

Nồng độ estrogen trong giai đoạn mãn kinh cao

Gia đình có mẹ hay chị em gái bị ung thư vú

Nguy cơ trung bình: Mức sống cao Sanh con đầu sau 30 tuổi

Đã bị ung thư một vú

Tổn thương loạn sản vú

Nguy cơ thấp:

Có kinh nguyệt sớm

Mãn kinh muộn

B o phì sau mãn kinh

Chế độ ăn nhiều mỡ, đặc biệt mỡ bão hoà

Các yếu tố bảo vệ chống lại ung thư vú:

Có kinh nguyệt lần đầu sau 15 tuổi

Cho con bú k o dài hơn 1 năm

B o phì trước mãn kinh

Vận động

Chế độ ăn mỡ không bão hoà

Phân loại mô học của ung thư vú: Ung thư ống tuyến vú Ung thư nang tuyến vú

Ung thư núm vú: Bệnh paget

Bệnh Paget kết hợp với carcinoma trong ống tuyến Bệnh Paget kết hợp với carcinoma ống tuyến xâm lấn Carcinoma không biệt hoá

Các loại ung thư vú hiếm gặp khác: Cystosarcoma phyllode Angiosarcoma Lymphoma

Phá vỡ màng đáy là đặc điểm chính của carcinoma xâm lấn. Carcinoma ống tuyến vú xâm lấn chiếm đa số các tổn thương ác tính của tuyến vú (70­80%).

Các tổn thương ác tính không phá vỡ màng đáy:

Carcinoma ống tuyến vú không xâm lấn (ductal carcinoma in situ­DCIS) là tổn thương tiền ung thư. DCIS có thể hoại tử trung tâm, can­xi hoá và sờ được trên lâm sàng.

Carcinoma nang tuyến vú không xâm lấn (lobular carcinoma in situ­LCIS) ít gặp hơn nhiều so với DCIS. LCIS thường không hoại tử, không đóng vôi và không sờ được trên lâm sàng cũng như trên nhũ ảnh. LCIS có thể được phát hiện tình cờ trên mẩu giải phẫu bệnh. Nhiều quan điểm cho rằng LCIS không phải là tổn thương ác tính.

Hiện nay, các phương pháp điều trị ung thư tuyến vú được chọn lựa dựa vào các yếu tố sau: tuổi tác của BN, tình trạng kinh nguyệt, kích thước khối u, receptor estrogen hay progresterol (ER/PR), bản chất của tế bào ung thư và nhân, thành phần DNA, tỉ trọng tăng trư ng (S­phase fraction), xâm lấn mạch máu, hoại tử u…

Với phương pháp điều trị đa mô thức, phẫu thuật kinh điển “đoạn nhũ triệt căn” (Halsted) đã dần

được thay bằng các phẫu thuật có tính cách bảo tồn hơn.

2­Chẩn đoán:

• 1. ­Chẩn đoán lâm sàng:

Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú dựa vào:

Đánh giá các yếu tố nguy cơ

Hỏi kỹ bệnh sử

Khám kỹ tuyến vú.

BN ung thư vú có thể có triệu chứng sau:

Sờ được khối u: 75% khối u được phát hiện b i chính BN Khối u phát triển nhanh

Chảy máu hay chảy dịch trong từ một núm vú

Đau âm ỉ một bên vú, đau không liên quan đến kinh nguyệt

Sốt

Rối loạn kinh nguyệt

Khi khám vú, cần chú { đến các dấu hiệu sau: Tuyến vú mất cân xứng Núm vú bị thụt một bên

Da trên khối u bị nhíu, đổi màu, hay giống như da cam

Quan trọng nhất là sờ khối u. Ung thư vú có các tính chất sau khi sờ nắn: Chắc K m di động, đôi khi dính vào cơ ngực lớn

Giới hạn không rõ Bề mặt không đều Thường không đau Luôn khám vùng nách để có thể phát hiện hạch di căn.

• 1. ­Chẩn đoán cận lâm sàng:
     1. ­Chụp nhũ ảnh:

Chụp nhũ ảnh là phương tiện được chọn lựa để tầm soát và đánh giá ban đầu một trường hợp ung thư vú.

Các dấu hiệu của một tổn thương ác tính trên nhũ ảnh: hình sao, bờ không đều, đậm độ cản quang không đều, cấu trúc bị biến dạng, có đốm can­xi nhỏ hơn 5 mm hay nhiều đốm tụ thành đám.

Thái độ xử trí dựa vào kết quả nhũ ảnh:

Lành tính: chụp lại nhũ ảnh sau một năm.

Có thể lành tính: chụp lại nhũ ảnh sau sáu tháng. Nghi ngờ ác tính: sinh thiết. 2.2.2­Siêu âm:

Siêu âm là phương tiện thay thế cho nhũ ảnh đối với các BN trẻ, hay BN có kèm theo bệnh xơ nang vú. Siêu âm có thể chẩn đoán phân biệt khối u đặc hay nang. Siêu âm cũng có thể hướng dẫn cho việc chọc hút sinh thiết.

Hình ảnh ung thư vú trên siêu âm: khối có cấu trúc echo k m, tăng âm phiá sau, giới hạn không rõ, bờ đa cung.

• • 1. ­Chọc hút sinh thiết u (FNA: fine needle aspiration):

Chọc hút sinh thiết u là thủ thuật chẩn đoán được chọn lựa trước tiên. Chọc hút sinh thiết có giá trị

chẩn đoán cao (độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 98­100%).

Kết quả âm tính giả của chọc hút sinh thiết sẽ cao hơn nếu khối u nhỏ hơn 1 cm.

Do tỉ lệ dương tính giả thấp (2%), tất cả BN có kết quả chọc hút sinh thiết dương tính được xếp mổ chương trình.

Kỹ thuật chọc hút sinh thiết:

Phương tiện: kim chọc hút, syringe 10 mL (có sẵn 1­2 mL không khí)

Sau khi gây tê tại chỗ, cố định khối u bằng các ngón tay của bàn tay trái, đâm kim vào khối u, vừa chọc vừa rút vừa hút trong một khoảng cách khoảng 1 cm cho đến khi có ít mẩu mô hiện diện trong syringe (hình 1). Ngưng hút khi rút kim.

Nếu hút ra tế bào: phết mẫu lên lam kính để g i đi phân tích. Nếu hút ra dịch, dịch sẽ được g i đi phân tích nếu:

Dịch là máu

Khối cộm còn hiện diện sau khi hút hết dịch

Nang tái lập nhanh sau khi hút hết dịch

• • 1. ­Sinh thiết/ cắt trọn u: Chỉ định:

Khối u đặc

Hình 1­ Chọc hút sinh thiết kim nhỏ (FNA)

FNA:

Cho kết quả ác tính hay nghi ngờ ác tính

Chọc hút ra máu

Nang tái lập nhanh sau chọc hút

Nguyên tắc:

Đường rạch: hình vòng cung trên rìa quầng vú nếu khối u nằm lân cận quầng vú, hình nan quạt nếu khối u nằm ¼ dưới ngoài, hình vòng cung nếu khối u nằm ¼ trên trong.

Lấy trọn u và một lớp mô bình thường quanh u (5­10 mm), không làm phá vỡ cấu trúc u.

• • 1. ­Sinh thiết một phần: Mục đích:

Xác định ung thư vú

Xác định các tính chất khác của tế bào ung thư (bản chất tế bào và nhân, ER/PR…) Làm tiền đề cho việc chọn lựa phương pháp điều trị.

Chỉ định: khối u lớn, khối u T4. Nguyên tắc: Sinh thiết một mẩu hình múi cam

Cầm máu kỹ

Không dẫn lưu.

• • 1. ­Sinh thiết bằng kim to (core needle biosy):

Có giá trị chẩn đoán tương đương sinh thiết một phần.

• • 1. ­Sinh thiết hạch nách tiền tiêu:

Mục đích của sinh thiết hạch nách tiền tiêu là nhằm đánh giá giai đoạn hạch nách trước khi quyết

định có nạo hạch nách hay không.

Hạch tiền tiêu (sentinel node) là hạch đầu hệ thống dẫn lưu bạch mạch, bị di căn trước tiên.

Kỹ thuật: dùng chất nhuộm isosulfan blue hay chất keo có đánh dấu phóng xạ tiêm vào khối u, xác

định và sinh thiết hạch đầu tiên bị nhuộm màu hay có chất phóng xạ (hình 2).

Hình 2­ Kỹ thuật tìm hạch nách tiền tiêu

• • 1. ­Cắt ống tuyến vú:

Được chỉ định cho các trường hợp chảy dịch trong hay máu từ một núm vú mà khối u không phát hiện được trên lâm sàng cũng như trên nhũ ảnh. Trong các trường hợp như thế, thống kê cho thấy 80% là lành tính (papilloma hay dãn ông tuyến vú). 20% cho kết quả ung thư vú.

Phương pháp: luồn ống thông tuyến lệ (4.0) vào ống tuyến vú chảy dịch, cắt một mẫu mô hình nón.

• • 1. ­X t nghiệm tìm các chất đánh dấu (CEA, CA 15­3, CA 27.29): Ít có giá trị trong chẩn đoán ung thư vú
    2. ­X t nghiệm gene BRCA­1 và BRCA­2:

Được chỉ định khi gia đình BN cũng có người bị ung thư hay bản thân BN bị ung thư buồng trứng kèm theo.

• 1. ­Chẩn đoán phân biệt:

U sợi tuyến vú (fibroadenoma): khối hình cầu hay bầu dục, bề mặt phẳng, giới hạn rõ, mật độ

chắc, không đau và di động rất dễ dàng.

U nhú trong ống tuyến vú: phần lớn nằm trung tâm. Triệu chứng: chảy dịch trong hay máu từ

núm vú. Chẩn đoán dựa vào siêu âm, FNA hay sinh thiết ống tuyến vú. Nang vú: khối có giới hạn rõ và di động. Chẩn đoán dựa vào siêu âm.

Bệnh xơ nang vú: nhiều khối cộm rãi rác hai bên vú, có thể kèm theo đau hay không. Chẩn đoán dựa vào siêu âm. Ung thư vú có thể phát triển trên vú đã có tổn thương xơ nang. Trên lâm sàng không thể phân biệt khối cộm của xơ nang vú với khối cộm của ung thư vú. Nếu khám thấy một trong số các khối cộm có mật độ cứng chắc hơn các khối còn lại, phát triển nhanh hơn, đặc biệt có hạch nách, nhất thiết phải chỉ định FNA.

Nang sữa tuyến vú: thường gặp trong giai đoạn hậu sản. Nguyên nhân do tắc một nhánh nào đó của ống dẫn sữa.

• 1. ­Đánh giá giai đoạn (theo AJCC): Khối u:
• Tis: carcinoma ống tuyến vú in situ, carcinoma nang tuyến vú in situ, bệnh Paget của núm vú chưa xâm nhập vào mô vú. Các tổn thương này được xem như các tổn thương tiền ung thư.
• T1: khối u nhỏ hơn hay bằng 2 cm.
• T2: khối u lớn hơn 2 cm nhưng nhỏ hơn hay bằng 5 cm.
• T3: khối u lớn hơn 5 cm.
• T4: khối u xâm lấn vào thành ngực hay vào da, khối u viêm tấy. Di căn hạch:
• N0: không di căn hạch.
• N1: có di căn hạch nách cùng bên và hạch còn di động.
• N2: có di căn hạch nách cùng bên và hạch đã cố định.
• N3: có di căn hạch dưới đòn cùng bên. Di căn xa:
• M0: không di căn xa.
• M1: có di căn xa.

Giai đ	T
	s	0
		0
IIA	0
		0
IB

		0
IIIA	0
			0

IIIB	4	0	0
	4		0
	4		0
IIC	ất kz
V	ất kz	ất kz

3­Điều trị:

• 1. ­Các phương pháp điều trị:
     1. ­Phẫu thuật bảo tồn vú:

Có ba phương pháp phẫu thuật bảo tồn vú: Cắt trọn u (lumpectomy) Cắt một thuz vú

Cắt ¼ vú

• • 1. ­Phẫu thuật đoạn nhũ: Các phương pháp:

Đoạn nhũ đơn thuần: cắt bỏ mô tuyến vú (bao gồm núm và quầng vú), không nạo hạch nách.

Đoạn nhũ triệt căn cải biên: đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I và II (nhóm hạch

ngoài và sau cơ ngực b ).

Đoạn nhũ triệt căn cải biên của Patey: đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I, II, III (nhóm hạch ngoài, sau và phiá trong cơ ngực b ). Thường phải cắt ngang hay cắt bỏ cơ ngực b để có thể nạo được hạch nhóm III. So với phẫu thuật đoạn

nhũ triệt căn cải biên, phẫu thuật Patey làm tăng tỉ lệ phù tay do ứ trệ bạch mạch lên 3­10%.

Phẫu thuật triệt căn (Halsted): đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I, II, III + cắt bỏ cơ ngực lớn và cơ ngực b .

Chuẩn bị trước mổ:

Quan trọng nhất là chuẩn bị tâm l{ BN và bàn luận với BN về phẫu thuật tạo hình vú sau mổ.

Cho kháng sinh trước mổ (cephalosporin thế hệ 1). Các bước của phẫu thuật

đoạn nhũ triệt căn cải biên:

1­Rạch da hình elip.

2­Tách hai vạt da tới bờ ngoài xương ức (phía trong), bờ trước cơ lưng rộng (phía ngoài), bờ dưới xương đòn (phía trên) và bờ sườn (phía dưới).

3­Cắt bỏ toàn bộ mô vú kèm núm và quầng vú (phía trước) và mạc ngực lớn (phía sau).

4­Nạo hạch nách:

M mạc đòn­ngực để tiếp cận đến bờ ngoài cơ ngực b và bờ dưới tĩnh mạch nách.

Tìm và bảo tồn thần kinh:

Bắt buộc phải bảo tồn: ngực dài, ngực lưng.

Có thể bảo tồn: gian sườn­cánh tay, ngực giữa, ngực bên. Nạo hạch vùng hố nách (mức I ,II).

5­Dẫn lưu vùng mổ. Chăm sóc sau mổ: Cho thuốc giảm đau

Kháng sinh: cho đến 24 giờ sau khi rút ống dẫn lưu.

Ống dẫn lưu: thường được rút vào ngày hậu phẫu 7­10. Đôi khi ống dẫn lưu có thể được giữ đến 1 tháng, tuz thuộc vào lượng dịch dẫn lưu ra nhiều hay ít.

Biến chứng sau mổ: Chảy máu Hoại tử vạt da do thiếu máu nuôi

Nhiễm trùng vết mổ Tụ dịch vùng mổ Phù bạch mạch tay

Tổn thương thần kinh: thường gặp nhất là tê vùng nách và mặt trong cánh tay, do tổn thương thần kinh gian sườn­cánh tay. Tổn thương đám rối cánh tay hiếm gặp.

• • 1. ­Phẫu thuật tạo hình vú:

Phẫu thuật tạo hình vú là phần không thể tách rời sau phẫu thuật đoạn nhũ. Thời điểm có thể tiến hành phẫu thuật tạo hình vú:

Tức thì (ngay sau đoạn nhũ): dành cho ung thư giai đoạn I, II.

Trì hoãn (sau xạ/hoá trị): dành cho ung thư tất cả các giai đoạn. Phuơng pháp:

Đặt túi nhân tạo: được chỉ định cho BN có vú nhỏ hay vừa, BN sức khoẻ k m, BN có thời gian sống còn lại không lâu. Chống chỉ định: BN sẽ được xạ trị bổ túc.

Dùng mô tự thân (thường nhất là vạt da­cơ lưng rộng có cuống).

• • 1. ­Hormone liệu pháp:

Chỉ định: có sự hiện diện của ER và/hoặc PR trên mô ung thư.

Tamoxifen điều trị bổ túc sau mổ: giảm 50% nguy cơ ung thư tái phát và 28% nguy cơ tử vong, là trị liệu hormone được chỉ định rộng rãi nhất.

Cắt bỏ buồng trứng: cho hiệu quả tương tự như hoá trị bổ túc (giảm 25% nguy cơ tử vong).

• • 1. ­Hoá trị:

Hoá trị cải thiện rõ rệt tiên lượng sống của BN bị ung thư vú (hoá trị bổ túc giảm 25% tỉ lệ tử

vong).

Đa hoá trị chứng tỏ tính ưu việt hơn so với đơn hoá trị.

Có di căn hạch: hoá trị bổ túc là chỉ định bắt buộc. Không di căn hạch: tuz thuộc vào kích thước và bản chất mô học của khối u mà quyết định có hoá trị bổ túc hay không.

Các phác đồ:

CMF (tiêu chuẩn): cyclophosphamide, methotrexate, 5­fluouracil CAF: cyclophosphamide, doxorubicin (Adriamycin), 5­fluouracil AC: doxorubicin, cyclophosphamide

AC kèm theo b i paclitaxel (Taxol) AC kèm theo b i CMF 3.1.6­Xạ trị: Chỉ định:

Sau phẫu thuật bảo tồn vú

Sau đoạn nhũ với khối u to (kích thước hơn 5cm) hay bờ cắt còn tế bào ung thư

Sau nạo hạch: có trên 4 hạch bị di căn. Chỉ định này còn đang bàn cãi vì kết hợp xạ trị và nạo hạch nách sẽ làm tăng tỉ lệ và mức độ phù bạch mạch tay.

• 1. ­Chỉ định:
     1. ­Giai đoạn 0:

Carcinoma ống tuyến vú in situ:

Phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp xạ trị, có kết hợp hay không với tamoxifen

Đoạn nhũ, có kết hợp hay không với tamoxifen

Phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp tamoxifen, có kết hợp hay không với xạ trị

Carcinoma nang tuyến vú in situ: Theo dõi Tamoxifen

Các thử nghiệm ngăn ngừa ung thư vú đang được nghiên cứu

Đoạn nhũ phòng ngừa cả hai bên

• • 1. ­Giai đoạn I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC*(*: nếu có thể cắt được):

Điều trị theo phương pháp đa mô thức: kết hợp điều trị tại chỗ, điều trị toàn thân và hoá trị.

Điều trị tại chỗ:

Điều trị bảo tồn vú (phẫu thuật bảo tồn vú, xạ trị, đánh giá giai đoạn hạch nách): đối với khối u nhỏ hơn 2 cm.

Đoạn nhũ triệt căn cải biên, có kết hợp hay không với tạo hình vú. Xạ trị bổ túc sau mổ

nếu có di căn trên 4 hạch hay có xâm lấn ngoài hạch.

Điều trị toàn thân: các phương pháp sau có thể được chọn lựa, tuz thuộc vào tuổi, trạng thái kinh nguyệt, tính chất u (kích thước, độ biệt hoá, loại receptor), di căn hạch:

Tamoxifen

Hoá trị

Cắt buồng trứng

Tamoxifen + hoá trị

Hoá trị + cắt buồng trứng

Tamoxifen + hoá trị + cắt buồng trứng

• • 1. ­Giai đoạn IIIB, IIIC (không phẫu thuật được), u viêm tấy:

Điều trị trước tiên: hoá trị.

Nếu có đáp ứng: đoạn nhũ, nạo hạch, xạ trị sau mổ. Có thể phẫu thuật bảo tồn vú nếu đáp ứng hoàn toàn hay đáp ứng tốt.

• • 1. ­Giai đoạn IV:

Chủ yếu là hoá trị, có kết hợp hay không với hormone liệu pháp.

Cân nhắc phẫu thuật (chọn lọc) cho một số BN có tổn thương di căn có triệu chứng.

• 1. ­Kết quả và tiên lượng:

Kết quả chung cho ung thư vú: thời gian sống 20 năm: 75%. Giai đoạn IV: thời gian sống TB 18­24 tháng.