Slide đái tháo nhạt

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng Slide đái tháo nhạt. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

ĐÁI THÁO NHẠT # ĐỊNH NGHĨA Đái tháo nhạt: rối loạn cân bằng nước do mất qua thận không phải do thẩm thấu. Diabetes insipidus: tiểu nhiều (diabetes), nước tiểu loãng, nhược trương, nhạt và không vị (insipid). # ĐỊNH NGHĨA Do giảm phóng thích ADH (ĐTN trung ương hoặc TK) hoặc do thận đáp ứng kém với ADH (ĐTN thận). Thiếu ADH ? mất khả năng tái hấp thu nước ở ống thận ? tiểu nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp và uống nhiều. 30 – 50% trường hợp ĐTN không rõ nguyên nhân. # SINH LÝ ADH (antidiuretic hormone) được tiết ra từ vùng dưới đồi ? chứa ở thuỳ sau tuyến yên. ADH tác động lên sự điều hoà nước do điều chỉnh sự tái hấp thu nước ở thận. Thụ thể thẩm thấu ở vùng dưới đồi. # SINH LÝ ADH ở người = arginine vasopressin (AVP): polypeptide có 9 acid amin (nonapeptide). T ½: 15 phút Ở lợn: arginine được thay bằng lysine (LVP). LVP còn có thể kích thích tiết ACTH. # # Thận lọc 120 ml nước/phút # 172 lít/24h 85% được hấp thu bắt buộc ở ống lượn gần cùng Na+,15% còn lại (26 lít) được tái hấp thu nhờ ADH. Thực tế: tiểu nhiều do thiếu ADH: 8-12 lít/ngày # Thụ thể V1 (V1a): mạch máu Thụ thể V3 (V1b): thùy trước tuyến yên, kích thích tiết ACTH Thụ thể V2: – TB biểu mô ống góp thận – Tổng hợp yếu tố VIII Vasopressin: Hor. chịu trách nhiệm chính điều hòa lượng nước. Yếu tố ảnh hưởng thể tích-HA: renin, angiotensin, aldosteron, Na h.thanh. # Não ↑ Na h.thanh Stress ph.thuật Hạ huyết áp Thụ thể thẩm thấu vùng D Đ ↑ AVP V1a V1b V2 Gan Mạch máu Thùy trước tuyến yên Ống góp thận Adenyl cyclase cAMP Mở kênh nước ↑ hấp thu nước ↑ Ca nội bào ↑ ACTH ↑ sinh glucose Ng.tập tiểu cầu ↑ YTĐM # ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH – ÁP LỰC Điều hòa tổng hợp và tiết Vasopressin liên quan đến 2 hệ thống: – THẨM THẤU – THỂ TÍCH-ÁP LỰC ? ADH và hormon vận mạch (vasopressor hormone) # ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH – ÁP LỰC Thụ thể áp lực cao ở động mạch: xoang cảnh, quai ĐMC Thụ thể thể tích – áp lực thấp: tâm nhĩ, hệ thống TM phổi. Tín hiệu được chuyển về thân não qua dây IX, X. # ĐIỀU HÒA THẨM THẤU Thụ thể thẩm thấu ở mào trên thị của lá tận cùng (organum vaculosum of lamina terminalis) và ở vùng dưới đồi trước bên gần thành trước của não thất 3. Posm của dịch ngoại bào (chủ yếu do Na quyết định) BT 285-290 mOsm/kg. Nồng độ vasopressin căn bản: 0,5-2 pg/μl. # tiết Vasopressin khi: Osm ↑ 1% Thể tích hay Huyết áp ↓ 10 – 15% # Đáp ứng của thụ thể thẩm thấu NHẠY HƠN NHIỀU so với đáp ứng của thụ thể thể tích-áp lực. Posm ↑ 1% ? phóng thích Vasopressin dự trữ ở thùy sau tuyến yên. Khi HA giảm nhiều ? tăng Vasopressin đột ngột. # CẢM GIÁC KHÁT Lượng nước tiểu có thể giảm đến mức tối thiểu nhưng không bao giờ bị vô niệu ? cảm giác khát giúp duy trì cân bằng nước của cơ thể. Tương tự AVP, cảm giác khát được kích thích khi ↑ Posm hay ↓ thể tích. Thụ thể cảm giác khát tương tự thụ thể của AVP. # Ngưỡng gây khát khi ↓ thể tích: thay đổi từ 4-8% cho đến 10-15%. # BỆNH NGUYÊN 1. ĐTN trung ương (ĐTN thần kinh) – Chấn thương (lành sau 6 tháng) – Sau ph.thuật (1-6 ngày) – U (sọ hầu, màng não, lymphoma, BC cấp, K vú di căn, K phổi di căn) – Bệnh u hạt (sarcoidosis, u hạt Wegener, histocytosis X) -BL mạch máu não (phình mạch, huyết khối, HC Sheehan, TBMMN) -Bệnh bẩm sinh, có tính gia đình: ĐTN gia đình, HC Wolfram, suy yên bẩm sinh … – Vô căn: 30-50% (tự miễn ?) # 2. ĐTN do thận – Bẩm sinh: đột biến V2-R: nằm trên NST X; đột biến Aquaporin-2 trên NST 12. – Mắc phải: nhiều hơn, nhẹ hơn + Thuốc: Lithium (Rx Lithium ? 10-20% ĐTN), Demeclocycline, Amphotericin B, Ciplastin, Aminoglycoside, Rifampin … + RL ĐG: tăng calci máu (2,75 mmol/l), tăng calci niệu, hạ K máu (< 3 mmol/l): ảnh hưởng khả năng cô đặc NT của nhánh lên quai Henle và ống góp. # 2. ĐTN do thận (mắc phải) + Bệnh ống thận kẽ mạn: thận đa nang, hoại tử nhú thận (do thuốc giảm đau), tắc nghẽn mạn, xốp tủy thận. # Xốp tủy thận: bệnh Cacchi Ricci. Dãn dạng nang các ống góp 1 hay 2 bên (70%). Dễ bị sỏi thận, nhiễm trùng. 2. ĐTN do thận (mắc phải) + Bệnh hồng cầu hình liềm + Đa u tủy, amyloidosis. + Sarcoidosis. # 3. ĐTN thoáng qua khi có thai Do tăng hoạt tính của men cysteine aminopeptidase (vasopressinase) ? ĐTN do đề kháng vasopressin khi có thai. Thường kèm tiền sản giật, bệnh gan nhiễm mỡ, bệnh lý đông máu. 4. Chứng uống nhiều tiên phát (primary polydipsia) # LÂM SÀNG 1. Tiểu nhiều (> 3 l/ngày, >2 l/m2 ở trẻ em) – Là triệu chứng chính. – V nước tiểu: 5 – 10 l/ngày – NT loãng như nước lã 2. Khát và uống nhiều – Khát nhiều, không ngừng và không hết khát. – Luôn kèm tiểu nhiều – Toàn trạng vẫn tốt, trừ tr.hợp thương tổn VDĐ-tuyến yên # – ĐTN trung ương: NT 6-12 l/ngày; khởi phát đột ngột, khát suốt ngày và đêm, Na+ HTh bình thường cao. – ĐTN thận: nhẹ, khởi phát từ từ hơn. – Uống nhiều tiên phát: V NT rất nhiều (> 18L), khát và nước tiểu giảm ban đêm. Na+ HTh bình thường thấp. # CẬN LÂM SÀNG 1. XN thường quy – Tỉ trọng NT < 1,005 – 1,010 -Na hthanh bình thường-cao (> 142) + Posm NT < Posm hthanh ? ĐTN -Na hth thấp (<137) + Posm NT thấp (<1/2 Posm hthanh) ? uống nhiều tiên phát -Na hthanh bình thường + Posm NT cao (> 600) ? loại trừ ĐTN Posm Hth bình thường: 275-290 mosm/kg # Ở người bị ĐTN với cảm giác khát bình thường: Na hthanh ít khi > 150 mmol/l # 2. Các test động 2.1. NP nhịn khát (dehydration test, fluid deprivation test) – Chỉ thực hiện khi bệnh nhân tiểu nhiều, NT nhược trương, Na máu BT, Posm BT. – Ngưng các thuốc ảnh hưởng tiết ADH. Ngưng cà phê, rượu, thuốc lá > 24h. # – BN tiểu hết, cân. Ngưng uống nước. – Cân nặng, dấu hiệu sống mỗi 2h trong 4h, sau đó mỗi h. – Posm Hth, Na máu: thời điểm 4h, sau đó mỗi 2h – Thể tích NT, tỉ trọng, Posm NT mỗi lần đi tiểu. # Ngưng nghiêm pháp khi có 1 trong 4: – Tỉ trọng NT ≥ 1,020. – Posm NT ≥ 600 – Posm Hth > 295 – 300 hoặc Na hth ≥ 145 – Giảm > 5% P hay có dấu giảm thể tích – Thời gian nhịn khát > 12h. # Khi chấm dứt test: cân, dấu hiệu sống, Na hth, Posm Hth, Posm NT, tỉ trọng NT; ADH htương. Chỉ dùng Desmopressin khi Posm NT ổn định hoặc khi Posm huyết thanh 295 mosm/kg. Lý do? Dưới giá trị này, ADH nội sinh không có hiệu quả tối đa và tác dụng chống lợi niệu của desmopressin không có giá trị chẩn đoán. # Định lượng ADH trước và trong khi làm NP nhịn khát: Tăng ADH huyết tương hay NT khi Posm huyết tương tăng ? loại trừ ĐTN TƯ Tăng Posm NT khi ADH tăng ? loại trừ ĐTN thận Lưu ý: không định lượng được ADH < 3 pg/ml; ADH gắn chủ yếu tiểu cầu ? dễ sai KQ; ADH không ổn định. # Chẩn đoán nguyên nhân ĐTN thật sự: TW hay thận. DDAVP (Desmopressin) 0,03 μg/kg TDD Posm Nt 30’, 60’, 120’. # - ĐTN TƯ hoàn toàn: Desmopressin: tăng Posm NT (giảm V NT) > 100% ĐTN TƯ không hoàn toàn (ADH htương và Posm NT tăng (≥ 300) nhưng không tối đa) Desmopressin: tăng Posm NT 15-50%. – ĐTN thận hoàn toàn: Desmopressin: không làm tăng Posm NT ĐTN thận không hoàn toàn: tăng Posm NT 45% ( < Posm hth bình thường). # 2.2. NP chuyền muối ưu trương (hypertonic saline test) - ĐTN (TƯ, thận) không hoàn toàn vẫn có khả năng cô đọng NT. - Chứng uống nhiều lâu ngày có thể giảm khả năng cô đọng NT ? khó phân biệt ? NP chuyền muối ưu trương, định lượng ADH. # - NaCl 3% x 0,05-0,1 ml/kg/phút pIV trong 1-2h. - Posm Hth và Na Hth mỗi 30 phút. - Định lượng ADH khi Na Hth > 145 và Posm > 295. # ĐIỀU TRỊ – Mục tiêu điều trị chính: giảm cảm giác khát và tiểu nhiều để duy trì sinh hoạt bình thường. – NƯỚC = THUỐC. – Một số thuốc: + Thuốc giữ nước: AVP, DDAVP, Chlorpropamide, Carbamazepine,Tegretol*, Indomethacin. + Thuốc thải natri: Thiazide, Amiloride, Indapamide. # ĐTN TRUNG ƯƠNG MỨC ĐỘ NẶNG, MẠN – Desmopressin = DDAVP ? hoạt tính chống lợi niệu cao hơn 2000 so với LAVP. # Desmopressin: – Viên 0,1; 0,2 mg. Thuốc xịt mũi. Tiêm. – Liều thông thường: + Viên: < 0,2 mg x 2-3 lần/ngày + Xịt: 20 μg (2 xịt) x 2-3 lần/ngày + Tiêm: 0,5 – 2 - 4 μg SC. # ĐTN TRUNG ƯƠNG NHẸ, MẠN TÍNH - Chlorpropamide 250 - 500 mg/ngày. Đáp ứng sau 1-2 ngày, tối đa sau 4 ngày. Cơ chế: tăng hoạt động của AVP ở ống thận. Không dùng ở phụ nữ có thai và trẻ em. - Thiazide, Indapamide, Carbamazepine, Clofibrate, Indomethacine. # ĐTN VỚI CẢM GIÁC KHÁT BỊ RỐI LOẠN - Khó điều trị: + Dễ bị tăng natri máu do không uống nước + Hạ natri máu khi điều trị và khuyến khích uống nước. - Chlorpropamide ? nếu không hiệu quả: Desmopressin + uống nước đầy đủ. # ĐTN KHI CÓ THAI - Desmopressin: thuốc duy nhất được chọn. - Có 2 – 25% hoạt tính oxytocin so với LAVP ? chỉ ảnh hưởng ít lên co bóp tử cung. - Desmopressin không bị phá hủy bởi oxytocinase và an toàn cho cả mẹ và thai. - Khi sinh: vẫn tiếp tục dùng Desmopressin. Lưu ý ngộ độc nước và hạ Na+ máu do chuyền dịch quá nhiều trong khi Nt không được thải đầy đủ. - Sau sinh: oxytocinase ↓ ? ĐTN có thể biến mất. # ĐTN SAU PH.THUẬT VDĐ-TUYẾN YÊN - Thoáng qua: bù dịch (chuyền, uống). - Thật sự: Desmopressin 0,5 – 2 μg SC, IM, IV. ĐTN SAU CHẤN THƯƠNG ĐẦU - BN tỉnh: đ.trị như trên. - BN hôn mê phải chuyền dịch ? lý do an toàn: AVP pIV liều thấp: 0,25 – 2,7 mU/kg/h. - Lưu ý hạ Na+ máu. # ĐTN THẬN - Uống nước đủ. - Đa số không đáp ứng với AVP hay Desmopressin, 1 số ít đáp ứng với liều cao Desmopressin. - ĐTN thận bẩm sinh: tiết thực ít muối và Thiazide (làm giảm V dịch ngoại bào, giảm lọc cầu thận, tăng tái hấp thu nước và muối ở ống lượn gần, giảm lượng NT đến ống góp) ? V nt giảm. # - Tác dụng tăng thêm khi phối hợp: + Thiazide + Indomethacine + Thiazide + Amiloride (lợi tiểu tiết kiệm K) # ĐTN THẬN DO THUỐC - Ngừng thuốc. - Có thể dùng Thiazide, Amiloride.