Chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hóa

YKHOA247.com xin gửi đến bạn đọc slide bài giảng chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hóa. Các bạn có thể xem online tại file bên dưới.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIÊU HOÁ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THƯỜNG QUY HỆ TIÊU HOÁ Mục tiêu học tập (1) Phân tích được vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với hệ tiêu hoá. (2) Trình bày được hình ảnh cơ bản của các loại tổn thương ở hệ tiêu hoá. I. Nguyên lý chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hoá – Chụp X quang thường quy có chuẩn bị Đối với các cấu trúc hình ống (ống tiêu hoá): sử dụng thuốc cản quang dương hoặc âm → thấy được bề mặt: chụp thực quản, dạ dày, ruột. – Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng, đại tràng Đối với ống có lỗ thông tự nhiên (miệng, thanh quản, hậu môn): đưa ống soi mềm (endofibroscopy) vào để xem trực tiếp tổn thương hoặc sinh thiết: – Các phương pháp hình ảnh cắt lớp (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) Đối với các tuyến tiêu hoá như: nước bọt, gan mật, tuỵ và các tạng đặc nói chung thì rất có hiệu quả hơn trong đánh giá tổng thể, tương quan hoặc chi tiết của các tạng đặc. Các phương pháp này không những đem lại các thông tin chẩn đoán cho tạng đặc mà còn cả tạng rỗng, do vậy càng ngày càng được chỉ định nhiều hơn. II. Các dấu hiệu bệnh lý cơ bản trên phim X quang thường quy Trên nguyên lý: đối quang được đưa vào đối quang tự nhiên 2.1. Tăng độ cản quang (hyperdensity): vùng trắng hơn so với mức bình thường của chính nó (các ổ đọng thuốc) 2.2. Giảm độ cản quang (hypodensity): = hình quá sáng vùng xám hơn mức bình thường của nó. Chính là hình khuyết sáng, khuyết nhạt. 2.3. Hình khuyết: có thể gặp trong các tạng rỗng, là hình xâm nhập vào lòng ống tiêu hoá hoặc trong các xoang của cơ thể làm cho thuốc cản quang không ngấm được. Hình khuyết (hình trừ) Là hình lõm hoặc hốc, xâm lấn vào lòng ống gây hẹp. Ngăn không cho thuốc cản quang ngấm vào. Do u trong lòng (a) Chèn từ bên ngoaì (b) Gắn vào thành (c) U trong thành (d). Khối u trong lòng dạ dày Hình khuyết Pô líp thực quản Hình khuyết 2.4. Hình lồi (hình cộng) là hình xâm lấn vào trong thành ống tiêu hoá, tương ứng là: – Các ổ loét. – Túi thừa tạo nên cái túi và thuốc cản quang sẽ chui vào. Ta dễ thấy hình này khi chụp tiếp tuyến hay chụp nghiêng. Túi thừa Hình lồi ổ loét Hình lồi 2.5. Hình nhiễm cứng: là hình ảnh mất sóng nhu động bình thường, gồm nhiều loại. – Nhiễm cứng giới hạn. – Nhiễm cứng lan toả. – Nhiễm cứng bậc thang, nhiễm cứng uốn sóng. – Nhiễm cứng trên các ổ loét, sùi. Hình nhiễm cứng Biểu hiện mất sóng nhu động Nhiễm cứng giới hạn “ván trên mặt sóng” Nhiễm cứng lan rộng, gây hẹp Hình ngấn lõm, hình khuyết Đục khoét vào thành ống tiêu hoá Gặp trong viêm xơ hoặc ung thư. Hình nhiễm cứng Hình nhiễm cứng Hình nhiễm cứng 2.6. Hình hơi dịch bất thường – Hình ảnh hơi trên, dịch dưới và mức hơi dịch nằm ngang (chỉ thấy khi chùm tia đi song song với mức dịch, cho dù ở bất kỳ tư thế nào). – Bình thường, trên phim bụng không chuẩn bị ta có thể thấy vài mức hơi dịch trong ống tiêu hoá. – Hơi dịch xuất hiện ở các vị trí bất thường → chẩn đoán được một số bệnh lý cấp cứu ổ bụng. Ví dụ, liềm hơi ở dưới cơ hoành, hơi ở ngoài ống tiêu hoá, trong phúc mạc là những dấu hiệu của thủng tạng rỗng. Hình mức hơi dịch bất thường Thủng tạng rỗng Hình mức hơi dịch bất thường Hình hơi ở trong và ngoài thành ruột “dấu Rigler” Hình mức hơi dịch bất thường 2.7. Hình các dị vật bất thường Thường dễ thấy trên phim X quang thường quy Ví dụ: mảnh kim khí, dụng cụ cấy ghép kim loại, Máy tạo nhịp, các van tim, vòng tránh thai III. Hình ảnh X quang thực quản 3.1. Kỹ thuật Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang: – loại dịch treo barít – loại cản quang có iốt tan trong nước. Uống từng ngụm để chụp từng đoạn, nhiều tư thế, sau đó chụp toàn bộ thực quản. 3.2. Hình ảnh thực quản bình thường Bờ rõ nét, các nếp niêm mạc chạy song song nhau, được chia làm ba đoạn: – Đoạn cổ ngắn, – Đoạn ngực dài nhất, nằm sát bờ sau tim, có hai dấu ấn của động mạch chủ và phế quản gốc trái đè vào. – Đoạn bụng rất ngắn, sau khi chui qua lỗ hoành và kết thúc bởi tâm vị, đổ vào mặt sau trong phình vị lớn dạ dày và tạo với phần này một góc nhọn đó là góc His (chống trào ngược dạ dày – thực quản). 3.3. Các dấu hiệu bệnh lý thực quản thường gặp – Rối loạn vận động thực quản: + Rối loạn chức năng do sóng thứ cấp (phản nhu động): xuất phát từ phần dưới thực quản ngực, đi ngược dần lên cao. + Rối loạn chức năng do sóng nhiều tầng: tạo nên những chỗ lõm sâu do nhiều tầng nhu động gặp nhau dọc theo chiều dài thực quản. – Các tổn thương thực thể: + Hình hẹp thắt: là dấu hiệu thường gặp. Hẹp ác tính, hình sợi chỉ, lệch trục, bờ không đều, chỗ nối giữa tổn thương và lành chuyển đổi đột ngột. Hẹp lành tính, thẳng trục, bờ đều, chỗ nối tổn thương và lành chuyển đổi từ từ. + Hình khuyết: là hình xâm nhập vào lòng thực quản hoặc bị đè ép từ ngoài vào tạo nên hình khuyết sáng bờ đều hoặc nham nhở tuỳ nguyên nhân. c: Hình khuyết bờ không đều – ác tính d: Hình khuyết bờ đều – lành tính e: Hình khuyết do chèn từ ngoài. Hình đục khoét Ổ loét thực quản hình thấu kính (nhìn nghiêng và nhìn thẳng) + Hình ổ loét: là những hình lồi, đục khoét ra thành thực quản tạo nên ổ đọng thuốc. IV. Hình ảnh X quang dạ dày 4.1. Kỹ thuật khám X quang dạ dày – Barít: số lượng từ 250 – 300ml (tùy tuổi và tình trạng bn) Để xem niêm mạc: uống 50 – 100ml là đủ. Có thể bơm hơi (đối quang kép) 500 – 600ml O2/kkhí. phát hiện được nhiều khối u, ổ loét mặt khá rõ rệt. chụp nhiều tư thế khác nhau: đứng thẳng nghiêng, nằm ngửa, sấp, anti-trendelenbourg để bộc lộ mọi chi tiết của dạ dày và tổn thương. Lưu ý: hình ảnh X quang là hình thấy được trong lòng dd đánh giá thành dạ dày và các tạng chung quanh: bổ sung các phương pháp chụp cắt lớp như SA, CLVT xu hướng chẩn đoán bệnh lý dạ dày: nội soi. 4.2. Dạ dày bình thường Hình thể: trên X quang, hình dáng dạ dày tương tự như ở giải phẫu bình thường. – Ở tư thế đứng chụp thẳng, dạ dày có hình chữ J đối với người bình thường. Phần túi hơi ở trên cùng và có mức baryte nằm ngang. Nằm ngửa, hình ảnh dạ dày giống như giải phẫu Nằm sấp, nó lại giống như một chiếc giày. Trương lực: là sức căng của cơ lúc nghỉ, khi co bóp làm gia tăng trương lực này (sức căng của cơ), trương lực chịu ảnh hưởng của dây thần kinh lang thang (X) là chủ yếu. Khi: – Trương lực bình thường: hình chữ J. – Tăng trương lực: ngắn có hình sừng bò. – Giảm trương lực: dài thòng xuống hình bít tất. – Mất trương lực: giãn to hình đáy chậu. Hình thể và trương lực không đơn thuần chịu ảnh hưởng tại chỗ của thành mà còn tuỳ thuộc vào: – Thể tạng bệnh nhân: béo phì dạ dày bị đẩy lên cao, hang vị bị kéo ra sau. Ở phụ nữ có thai cũng có thể bị tương tự. – Độ căng cứng của thành bụng có ảnh hưởng đến tương quan của các cơ quan trong ổ bụng, thành bụng nhão làm giảm toàn bộ trương lực này. – Tình trạng của các cơ quan lân cận: gan, lách, ruột non, ruột già. Tương quan của dạ dày: Phần này, trước hết chúng ta phải nắm chắc giải phẫu học. Sau đó nhờ các hình ảnh cắt lớp trên siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sẽ cho thấy sự tương quan trực tiếp giữa dạ dày với các tạng lân cận. Nhu động của dạ dày: Tức là sự co bóp của các cơ thành dạ dày biểu hiện dưới dạng những làn sóng khởi phát ở bờ cong lớn rồi đến bờ cong nhỏ. Sóng khởi đầu ở giữa bờ cong lớn thường là nông và sau đó sâu dần, sâu nhất ở ở phần hang tiền môn vị, có khi 2 sóng ở 2 bờ gần sát nhau tạo nên hình giả hành tá tràng. Thường 2 – 3 sóng đi liền nhau và cách nhau khoảng 1/10gy. Vận động của dạ dày: Dạ dày di động theo nhịp thở, vận động của thành bụng, sự ép nắn ngoài thành bụng. Bài xuất: Bình thường sau 2 giờ kể từ khi ăn xong dạ dày đã bài xuất hết barít. Thời gian này còn thay đổi tuỳ theo chất ăn hoặc uống vào, và còn tuỳ thuộc vào nhiệt độ của thức ăn. Ứng dụng tính chất này để tăng gia tốc bài xuất ngâm thuốc: lạnh. Niêm mạc: thay đổi tuỳ theo vùng (trên Xq và trên nội soi): – Ở phình vị niêm mạc không đều, thô và ngắn, có xoang. – Ở tâm vị đi suốt dọc theo BCN niêm mạc mịn xếp song song nhau cho đến tận môn vị, thỉnh thoảng có vài niêm mạc bắt chéo qua bờ cong lớn ở vùng hang vị. – Ở hai mặt, niêm mạc to hơn xếp song song nhau ở phần thân, ở hang vị có nếp bắt chéo. – Ở bờ cong lớn niêm mạc thô các nếp chạy thẳng góc với bờ này tạo nên hình răng cưa. – Ở môn vị niêm mạc ít hơn và nối song song cho đến tá tràng. – Niêm mạc không thay đổi theo nhu động, nhưng thay đổi theo trương lực: khi tăng thể hiện niêm mạc dẹt và không rõ; khi giảm niêm mạc rõ, nếp sâu. 4.3. Các dấu hiệu bệnh lý dạ dày 4.3.1. Thay đổi tương quan – Thoát vị hoành là một phần dạ dày chui ra khỏi ổ bụng lên lồng ngực. – Liệt cơ hoành trái: dạ dày di động nghịch lý. – Xoắn dạ dày (hiếm). – Các khối u làm đẩy. – Cổ chướng, phụ nữ có thai. – Hơi trong ruột. 4.3.2. Thay đổi hình thể – Kéo dài trục đứng (bình thường chiều dài dạ dày 23cm, đáy ở trên mào chậu) làm sa quá mào chậu gọi là sa dạ dày. – Giãn rộng khi tắc hẹp không bài xuất được. – Dạ dày teo nhỏ gọi là dạ dày Squirrheux (Linite gastrique). + Hình ấn lõm vào: (soustraction) Gọi là hình khuyết: Tuỳ mức độ thành dạ dày có bị tổn thương hay không ta có: Hình khuyết do các khối u ở bên ngoài chèn ép vào: tuỵ, gan, lách, ruột chướng hơi: thay đổi khi thay đổi tư thế, bờ mềm mại, Hình khuyết của u lành tính: có bờ tròn đều, khá thường xuyên trên nhiều phim khác nhau: polype, Hình khuyết của ung thư dạ dày: hình khuyết thường xuyên cố định có bờ nhiễm cứng nham nhở Hình khuyết nhỏ kiểu răng cưa: viêm dạ dày, loét nhỏ, viêm quanh dạ dày. – Hình giả khuyết: đó là những hình khuyết không tồn tại thường xuyên mất đi khi nắn ép, thường ở bên trong dạ dày: thức ăn, ổ đọng thuốc giả. + Hình ngấn co thắt: tuỳ mức độ, có nhiều loại – Ngấn nông : 2 – 3cm do sóng nhu động thay đổi thường xuyên. – Ngấn sâu : > 3cm (cố định thường xuyên) có thể do hơi đại tràng góc lách chèn ép vào, dùng tay ép lên phình vị ngấn sẽ biến mất. – Ngấn sâu hơn nữa (# 5cm ): chia dd thành 2 túi – Ngấn cơ năng do sự co thắt của các sợi cơ vòng dạ dày, ở bờ cong lớn. Ngấn này thường đi kèm với một ổ loét ở bờ cong nhỏ, tồn tại khá thường xuyên chỉ mất đi khi chích atropin. – Ngấn thực thể: do sự co rút xơ sẹo của ổ loét ở bờ cong nhỏ hoặc sự thâm nhiễm K tạo nên hình khuyết dạng ống. Ngấn này không mất đi mà còn phát triển thêm khi chích atropin. + Hình lồi hay túi thừa: tức là ổ đọng thuốc, do tổn thương hoặc dị dạng của thành dạ dày: – Hình lồi cố định, thường xuyên: do tổn thương khoét sâu vào thành dạ dày tạo nên ổ loét. – Hình lồi cố định vị trí nhưng thay đổi về kích thước: túi thừa dạ dày thường thấy ở phần trên của dạ dày, thực quản và điển hình nhất là có cuống. 4.4. Các bệnh lý dạ dày thường gặp 4.4.1. Loét dạ dày Hình ảnh trực tiếp: + Ổ loét điển hình của Haudek: ổ loét là do sự phá huỷ tại chỗ của niêm mạc dạ dày tạo nên một ổ khuyết. Khi chụp X quang thuốc sẽ chui vào ổ loét đó. Trên phim thẳng chụp ở bờ ta thấy một hình lồi ra ngoài thành dạ dày, chụp ở bề mặt ta thấy được ổ đọng thuốc. Tuỳ theo kích thước mức độ nông sâu ta thấy có nhiều hình ảnh: hình gai hồng, hình trái dâu hoặc nửa quả cầu, hình nấm, hình ngón tay, mũi mác, hình ổ loét khổng lồ. + Vị trí của ổ loét: thường thấy nhất là ở BCN; ít hơn là ở mặt sau, ngay dưới tâm vị, mặt trước – Các ổ loét ở vùng tiền môn vị và ống môn vị thường rất nhỏ, có phù nề ở chung quanh dưới dạng gai hồng. – Loét ở BCL rất hiếm: có hình ngấn lõm ở bờ cong lớn và ổ loét thường lồi ra ở tâm của ngấn đó, ổ loét thường có bờ không đều nhưng luôn luôn ác tính. – Theo Gutmann thì ổ loét phần đứng ở hai bờ đều là lành tính, loét ở phần ngang có khả năng ác tính, vì thế cần phẫu thuật cắt dạ dày (nội soi sinh thiết để chẩn đoán). – Ổ loét cũng có khi thủng vào một cơ quan phụ cận: lách, tuỵ, gan, đại tràng. – Thành ổ loét “ulcus wall“ thường có phù nề làm gồ lên trên mặt, ngoài ra những ổ loét lâu ngày có thể có dấu niêm mạc hội tụ, dày lên các nếp và có thể co kéo. a: Hình ảnh đại thể b: Hình ảnh tổng thể c: Hình ảnh X quang Hình ảnh gián tiếp: chỉ có giá trị hàng thứ yếu Làm mất nhu động một phần, hay nhiễm cứng giới hạn của bờ cong nhỏ Ngấn lõm ở bờ cong lớn Co thắt ống môn vị. Tăng nhu động: Chậm bài xuất dạ dày Dạ dày còn nhiều dịch cặn tiết Đau khi ấn vào – Gập góc ống môn vị. – Kéo dài ống môn vị. – Lệch trục ống môn vị hành tá tràng. 1. Loét phần đứng 2. Loét hang vị phần ngan 3. Loét ống môn vị 4. Loét sàn phình vị 5. Loét bờ cong lớn Chẩn đoán phân biệt: – Ổ loét lành tính và ổ loét ác tính: – Ổ loét với ổ đọng thuốc giả đặc biệt ở phần trên của bờ cong nhỏ. – Góc Treitz, túi thừa: mất đi khi nắn ép, không cố định. Biến chứng của loét dạ dày: – Dạ dày thắt hai túi. – Loét gây thủng dạ dày thể nhiễm cứng. Co rút ở góc bờ cong nhỏ Hẹp môn vị 4.5. Ung thư dạ dày Chủ yếu là ung thư thể tuyến (Adenocarcinoma), đây là loại K thường gặp nhất. Ở gđ sớm chỉ khu trú ở lớp niêm mạc: kín đáo rất khó thấy. Ở gđ tiến triển có sự xâm lấn vào các lớp cơ niêm thành dạ dày, đồng thời xâm nhập vào lòng dạ dày với các triệu chứng như sau: – Thể nhiễm cứng: ta thấy được hình ảnh mất sóng nhu động trên một đoạn hoặc nhiều đoạn của các bờ cong. – Thể sùi: tương ứng với các hình khuyết bờ nham nhở. – Thể loét: là các hình lồi, có chân nhiễm cứng, đáy nham nhở, hình thấu kính. – Thể hỗn hợp. 1 và 2: Nhiễm cứng giới hạn 3: Dạ dày teo nhỏ trong ung thư toàn phát dạ dày (Linite gastrique) 4: Ung thư thể loét ở góc bờ cong nhỏ 5: Ung thư ở phình vị 6: Ung thư thể sùi dạng vòng ở thân dạ dày 7: Ung thư hang vị: “hình lõi táo” 8: Hẹp môn vị, giãn dạ dày 9: Ung thư thể loét, co rút ở góc bờ cong nhỏ 10: Ung thư thể nhiễm cứng bề mặt gây mở rộng góc bờ cong nhỏ V. Hình ảnh X quang tá tràng 5.1. Tá tràng bình thường Phần đầu tiên phình to ra gọi là hành tá tràng hay D1, có đáy nối liền ống môn vị. Phần thứ hai thẳng đứng: D2. – Phần thứ ba D3 và thứ tư D4: tạo đường cong ôm lấy đầu tuỵ. Hai gối trên và gối dưới. Kết thúc ở góc tá hổng tràng Treitz. – Hành tá tràng thường trên L2 và góc tá hổng tràng cao bằng hoặc hơn 1/2 thân đốt sống so với hành tá tràng. – Hình ảnh tá tràng giống “móng sắt của ngựa”. 5.2. Hoạt động của tá tràng – Nếp niêm mạc tá tràng giống lá cây dương xỉ (feuille de fougière). – Hình đàn xếp, mai rùa: viêm. – Hạt ngọc xâu chỉ: loét tá tràng. 5.3. Dấu hiệu bất thường ở tá tràng 5.3.1. Thay đổi tương quan Tá tràng đảo ngược: Vận động nghịch lý: – Ảnh hưởng các cơ quan lân cận:. 5.3.2. Thay đổi hình thể Do các cơ quan lân cận chèn vào Dính với túi mật. – Hành tá tràng giãn to cùng với giãn gối dưới do hẹp tá tràng. – Loét. – Viêm. – Túi thừa. 5.3.3. Thay đổi hoạt động – Không thấy được hành tá tràng: loét xơ chai, bài tiết rất nhanh. – Bài xuất chậm: tắc phần 3 hoặc phần 4 của tá tàng. 5.4. Bệnh lý tá tràng thường gặp – Loét hành tá tràng. – Viêm tá tràng. – Viêm quanh tá tràng. – Biến dạng do thay đổi tương quan: – Tá tràng ứ đọng. – Túi thừa tá tràng. – U tá tràng. 5.4.1. Loét hành tá tràng Hình ảnh trực tiếp: – Ổ loét + Loét mặt: mặt trước hay gặp hơn mặt sau ở giữa đáy hay đỉnh, ổ đọng thuốc khoảng 3 – 5mm. + Loét bờ: hình lồi nhọn, tròn, có cuống. Hình ảnh phối hợp ở hành tá tràng: – Hành tá tràng không biến dạng + Viền sáng phù nề: hình bia tập bắn gặp trong viêm. + Niêm mạc hội tụ: bắt đầu viêm mãn tính có xơ. – Hành tá tràng biến dạng: do phối hợp giữa viêm phù nề và xơ. + Hình ngấn lõm: do co kéo, xơ: hình đuôi én. + Hình thắt: Thành hai túi.- Hình cánh chuồn.- Hình mũ Mexico. + Hình giãn: góc ngoài hành tá tràng – túi Cole. + Hình co kéo: + Loét xơ teo: hành tá tràng thu nhỏ teo lại ® hẹp môn vị. Hình ảnh phối hợp ở dạ dày: – Thay đổi môn vị, hang vị co thắt, giãn (mất trương lực, lệch ống môn vị). – Dạ dày: + Tăng nhu động. + Nhu động nghịch lý. + Giãn dạ dày + Viêm dạ dày.

Cộng Đồng Y Khoa

YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.

Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.