Điện tâm đồ ở trẻ em bình thường và một số bệnh lý

YKHOA247.com xin gửi đến độc giả slide Điện tâm đồ ở trẻ em bình thường và một số bệnh lý. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở TRẺ EM BÌNH THƯỜNG VÀ MỘT SỐ BỆNH LÝ PHAN ĐÌNH PHONG phong.vtm@gmail.com § Điện tâm đồ bình thường ở trẻ em § Tăng gánh thất, nhĩ § Điện tâm đồ trong một số bệnh tim bẩm sinh § Điện tâm đồ trong một số RLNT ở trẻ em. @@@ Bài giảng có sử dụng các hình ảnh ĐTĐ minh hoạ trong cuốn: Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition – Saunders 2008 NỘI DUNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG Ở TRẺ EM Tuần hoàn bào thai Tuần hoàn sau khi sinh Sinh lý tuần hoàn bào thai và sau khi sinh Tần số tim § TS tim lúc nghỉ ở trẻ em thay đổi tuỳ theo tuổi § TS tim ở trẻ 1 tháng tuổi vào khoảng 140 ck/ph Sóng P § Trục sóng P, cũng như ở người lớn, hướng sang trái và xuống dưới § Biên độ sóng P: 1,5 – 2,5 mm; thời gian: 50 – 80 ms Đoạn PR § Từ lúc sinh cho đến 1 tháng tuổi: PR ngắn lại § Từ 1 tháng tuổi: PR dài dần ra § Giới hạn đoạn PR ở trẻ em: 90 – 140 ms Phức bộ QRS (1) § < 1 tháng: kích thước TP > TT; > 1 tháng: TT > TP; > 6 tháng: tỉ lệ kích thước TT/TP tương tự như ở người lớn. § ĐTĐ: < 1 tháng: ưu thế TP với sóng R cao ở V1, S sâu ở V5, V6. Đến 6 tháng: ưu thế ở các chuyển đạo chuyển tiếp do tư thế tim đứng gây ra. § Thời gian phức bộ QRS ở TSS: 50 ms, tăng dần tới 70 ms ở trẻ lớn, liên quan tới sự tăng khối lượng cơ tâm thất. § Trục QRS thường lệch sang phải ở TSS, sau đó chuyển khá nhanh sang trục trung gian trong năm đầu tiên. Phức bộ QRS (2) § Sóng Q: có thể thấy ở các chuyển đạo trước tim và sau dưới; thời gian < 20 ms; biên độ có thể lên tới 8 mm đặc biệt ở trẻ sơ sinh. § Sóng R: thường ưu thế ở các CĐ bên phải, R-V1 có thể lên tới 26 mm lúc trẻ mới sinh, biên độ R-V1 giảm nhanh nhất trong tuần đầu tiên sau đó giảm chậm hơn. Ngược lại, biên độ R-V6 rất thấp lúc mới sinh sau đó từ từ tăng dần đạt biên độ như ở người lớn. § Sóng S: thường sâu ở các CĐ trước tim (phải và trái), max: 22 mm. Biên độ S cũng giảm nhanh trong vòng 1 tháng đầu tiên sau đó giảm chậm dần. Trẻ 5 ngày tuổi đẻ đủ tháng. Trục QRS 150 độ, điện thế cao ở các CĐ trước tim, ưu thế TP, thời gian QRS 60 ms Điện tâm đồ bình thường ở trẻ em Điện tâm đồ bình thường ở trẻ em Trẻ 8 ngày tuổi đẻ thiếu tháng (28 tuần). Trục QRS 150 độ, ưu thế TP với R cao ở V1 và R/S < 1 ở V6, thời gian QRS 40 ms Điện tâm đồ bình thường ở trẻ em Trẻ 8 tháng tuổi khoẻ mạnh. Trục QRS 60 độ, không còn biểu hiện ưu thế TP rõ rệt như ở các lứa tuổi nhỏ hơn Điện tâm đồ bình thường ở trẻ em Trẻ 8 tuổi khoẻ mạnh. Tần số tim 80 ck/ph, sóng T chuyển tiếp ở V2, dịch sang trái nhiều hơn so với các lứa tuổi trước đó Điện tâm đồ bình thường ở trẻ em Trẻ 10 tuổi khoẻ mạnh. Khoảng PR 140 ms, sóng T chuyển tiếp ở V1, R nhỏ dần ở V1 tương tự như ở người trưởng thành TĂNG GÁNH THẤT, TĂNG GÁNH NHĨ Tăng gánh nhĩ phải § Biên độ sóng P ít biến thiên giữa các nhóm tuổi ở trẻ em và giữa trẻ em với người lớn § Tăng gánh NP khi: P > 2,5 mm ở D2 hoặc pha dương của sóng P ở V1, V2 > 1,5 mm. Tăng gánh hai nhĩ Tăng gánh hai nhĩ ở trẻ 12 tuổi có bệnh cơ tim hạn chế. Sóng P rộng (3 mm) và cao (2,5 mm) ở D2. Sóng P cũng rộng và pha âm ưu thế ở V1. Tăng gánh thất phải § Cần đối chiếu với đặc điểm ĐTĐ bình thường tương ứng với từng lứa tuổi. § Chẩn đoán tăng gánh TP ít có ý nghĩa ở trẻ sơ sinh do ưu thế tự nhiên TP ở lứa tuổi này. § Ở các lứa tuổi lớn hơn, có thể áp dụng tiêu chuẩn tăng gánh TP như ở người lớn: trục phải, qR, rSR’ ở V1… § T dương ở V1 (7 ngày – < 7 tuổi). Tăng gánh thất trái § Tương tự như ở người lớn: Sóng R dương cao và biến đổi ST-T ở các chuyển đạo trước tim trái (các dấu hiệu này khá đặc hiệu nhưng kém nhạy) Tăng gánh thất trái Tăng gánh TT ở trẻ 10 tuổi có hẹp van ĐMC. Sóng R dương cao, ST chênh xuống và T âm ở các chuyển đạo sau dưới và trước tim trái. Tăng gánh hai thất § Khi hội đủ tiêu chuẩn của tăng gánh TP và TT Tăng gánh hai thất Tăng gánh hai thất ở trẻ 6 tháng tuổi còn tồn lưu ống ĐM lớn. Biên độ QRS tăng cao ở các chuyển đạo V2-V6 (R+S > 50 mm). Sóng Q sâu nhưng hẹp ở D2, D3, aVF biểu hiện của phì đại vách liên thất. ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG MỘT SỐ BỆNH TIM BẨM SINH Thông liên nhĩ TLN lỗ thứ nhất TLN lỗ thứ hai Thông liên nhĩ lỗ thứ nhất § Trục trái mạnh do bất thường vị trí của nút NT và nhánh trái bó His § Có thể thấy tăng gánh NP, TP, đôi khi tăng gánh TT, PR kéo dài TLN lỗ thứ nhất ở một trẻ 5 ngày tuổi: trục QRS trái mạnh (-75 độ). Mỏm tim quay sau gợi ý phì đại thất trái. Thông liên nhĩ lỗ thứ hai § Có thể có biểu hiện tăng gánh NP, RL nhịp nhĩ § Tăng gánh TP và RL dẫn truyền trong thất (rsR’ ở V1) TLN lỗ thứ hai ở một trẻ 5 tuổi: rsR’ ở V1, V2 và blốc nhánh phải không hoàn toàn gợi ý tăng gánh thể tích TP Thông liên thất Còn ống động mạch § Ống ĐM nhỏ: ĐTĐ bình thường § Ống ĐM lớn: tăng gánh NT, TT, đôi khi tăng gánh 2 thất CÔĐM kích thước trung bình ở trẻ 2 tháng tuổi: tăng biên độ QRS với R +S > 5 mV ở các CĐ từ V2 – V5. Còn ống động mạch § Ống ĐM nhỏ: ĐTĐ bình thường § Ống ĐM lớn: tăng gánh NT, TT, đôi khi tăng gánh 2 thất CÔĐM kích thước lớn ở trẻ 10 tháng tuổi có tăng áp ĐMP: Tăng biên độ QRS ở các CĐ trước tim gợi ý tăng gánh 2 thất. Tăng gánh TP rõ biểu hiện bởi R/S<1 ở V6 Hẹp van động mạch phổi Hẹp van động mạch phổi § Hẹp van ĐMP nhẹ: ĐTĐ bình thường hoặc trục phải § Hẹp vừa đến nặng: Trục phải, tăng gánh TP, NP Hẹp van ĐMP ở trẻ 4 tháng tuổi với chênh áp qua van 46 mmHg: Sóng R cao ở V1 – V3 biểu hiện tăng gánh TP Hẹp van động mạch chủ Hẹp van động mạch chủ § ĐTĐ trong Hẹp van ĐMC ít tương quan với tổn thương GPB § Có thể thấy tăng gánh tâm thu TT, tăng gánh NT Hẹp van ĐMC nặng ở trẻ 4 ngày tuổi: Không có ưu thế TP tương ứng với tuổi. Biểu hiện tăng gánh tâm thu TT bởi T âm ở V5-6 Tứ chứng Fallot Tứ chứng Fallot § Tăng gánh TP là biểu hiện ĐTĐ chủ yếu § Có thể thấy blốc NP, phân nhánh trái trước sau PT sửa chữa Tứ chứng Fallot ở trẻ 11 tháng trước PT sửa chữa. Sóng R cao ở V1 – V3, T dương ở V2 là những biểu hiện của tăng gánh TP Bệnh Ebstein Bệnh Ebstein § Tăng gánh NP, thường thấy rối loạn dẫn truyền TP. § Hôi chứng WPW gặp trong 20%. Bệnh Ebstein có van BL bám thấp và HoBL ở trẻ sơ sinh 1 ngày tuổi. P cao nhọn biểu hiện của tăng gánh NP, sóng Q sâu V1 – V3 gợi ý tăng gánh TP ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở TRẺ EM Rối loạn nhịp xoang § Nhịp xoang không đều § Biến đổi PP > 25% PP dài nhất § Nhịp chậm xoang § Do bệnh lý hệ thống, thuốc, sau phẫu thuật, HC QT dài… § Nhịp nhanh xoang § Do bệnh lý hệ thống, thuốc giãn FQ… § Nhịp nhanh do vào lại nút xoang § Khởi phát và kết thúc đột ngột, thường gặp ở BN tăng gánh nhĩ, sau phẫu thuật tâm nhĩ. R ối lo ạn nh ịp xoang Tr ẻ 1 ngày tu ổi b ị Ebstein có giãn l ớn nh ĩ ph ải. Đ T Đ ( A) cho th ấy nh ịp tim nhanh 210 ck/ph, đột ng ột gi ảm xu ống còn 160 ck/ph ( B) v ới sóng P gi ữ nguyên hình d ạng. Trong trường h ợp này, nhi ều kh ả n ăng là nh ịp nhanh do vào l ại nút xoang A R ối lo ạn nh ịp xoang Tr ẻ 1 ngày tu ổi b ị Ebstein có giãn l ớn nh ĩ ph ải. Đ T Đ ( A) cho th ấy nh ịp tim nhanh 210 ck/ph, đột ng ột gi ảm xu ống còn 160 ck/ph ( B) v ới sóng P gi ữ nguyên hình d ạng. Trong trường h ợp này, nhi ều kh ả n ăng là nh ịp nhanh do vào l ại nút xoang B Rối loạn nhịp nhĩ § Ngoại tâm thu nhĩ § Thường gặp, lành tính § Nhịp nhanh nhĩ § Do tăng tính tự động hoặc vào lại § Rung nhĩ, cuồng nhĩ § Hiếm gặp ở TE, có thể nguy hiểm tính mạng nếu xuất hiện trên nền HC WPW Rối loạn nhịp nhĩ Ngoại tâm thu nhĩ nhịp đôi (bị bloc) ở trẻ 1 ngày tuổi. Gây hình ảnh điện tâm đồ dễ nhầm với nhịp chậm xoang A Rối loạn nhịp nhĩ Trẻ 12 tuổi tâm thất 1 buồng sau phẫu thuật Fontan. Nhịp nhanh nhĩ (A) với blốc NT 2:1 sau đó chuyển về nhịp xoang (B) B Rối loạn nhịp nhĩ Trẻ 9 tuổi đảo gốc ĐM sau phẫu thuật Senning. Nhịp nhanh nhĩ với blốc NT 4:1 (BN đang sử dụng digoxin và chẹn bêta giao cảm). Rối loạn nhịp nhĩ Trẻ 15 tuổi. Rung nhĩ trên nền hội chứng WPW với đường dẫn truyền phụ bên trái. Khoảng RR ngắn nhất: 160 ms! Rối loạn nhịp nhĩ Trẻ sơ sinh 2 ngày tuổi. Cuồng nhĩ, tần số nhĩ 400 ck/ph với hình ảnh sóng nhĩ hình răng cưa, mức blốc NT 2:1. Rối loạn nhịp nhĩ Trẻ 6 tuổi mắc Hội chứng liệt nhĩ mang tính gia đình (Familial atrial standstill). Không có bằng chứng khử cực nhĩ trên ĐTĐ Rối loạn nhịp nhĩ Thăm dò điện sinh lý tim: Không thấy hoạt động điện tâm nhĩ (RAA: điện cực đặt trong nhĩ phải) Rối loạn nhịp bộ nối/tran thÊt § Ngoại tâm thu bộ nối và nhịp thoát bộ nối § Gặp trong blốc NT hoàn toàn hoặc suy nút xoang § Nhịp bộ nối gia tốc § Do thuốc hoặc phẫu thuật § Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) § Hiếm gặp ở TE § Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT) § Hay gặp, kiểu xuôi chiều và ngược chiều Rối loạn nhịp bộ nối Trẻ 11 tuổi, đảo gốc ĐM typ D sau phẫu thuật Senning. Nhịp thoát bộ nối. Có thể nhìn thấy rõ sóng nhĩ dẫn truyền ngược. Rối loạn nhịp bộ nối Trẻ 4 tháng tuổi không có bệnh tim thực tổn. Nhịp bộ nối gia tốc gây phân ly nhĩ thất. Nhịp nhĩ ở đây là nhịp xoang, nhìn rõ ở D2, V5 Rối loạn nhịp trên thất Trẻ sơ sinh 2 ngày tuổi. Nhịp nhanh vào lại NT kiểu xuôi chiều, tần số tim 250 ck/ph, QRS thanh mảnh, tỉ lệ N:T 1:1, khoảng RP 100 ms. Rối loạn nhịp trên thất Trẻ sơ sinh 5 ngày tuổi. Nhịp nhanh vào lại NT kiểu ngược chiều, tần số tim 230 ck/ph, QRS giãn rộng, tỉ lệ N:T 1:1, khoảng RP 140 ms. Rối loạn nhịp thất § Ngoại tâm thu thất § Rất thường gặp ở TE § Nhát thoát thất và nhịp thoát thất § Gặp trong blốc nhĩ thất hoàn toàn hoặc suy nút xoang § Nhịp nhanh thất đơn dạng § Có thể gặp sau phẫu thuật Fallot 4, vá TLT… § Nhịp nhanh thất đa dạng (đa ổ) § Có thể gặp trong HC QT dài bẩm sinh Rối loạn nhịp thất Trẻ 6 tuần tuổi. Cơn tim nhanh thất với QRS dạng bloc nhanh phải và trục điện tim quay lên trên. Dẫn truyền ngược thất-nhĩ 1:1 với RP 120 ms Rối loạn nhịp thất Trẻ 15 tuổi không có bệnh tim thực tổn. Ngoại tâm thu thất chùm đôi có dạng bloc nhánh trái và trục điện tim quay xuống dưới gợi ý khởi phát từ đường ra thất phải Rối loạn nhịp thất Trẻ 12 tuổi không có bệnh tim thực tổn. Nhịp nhanh thất đa dạng gây được bằng kích thích tim khi thăm dò ĐSLH. BN đã được cấy ICD. Rối loạn nhịp thất Test ICD: Rung thất gây được bởi các kích thích thất sớm. ICD tự động phát hiện ra cơn tim nhanh và shock điện với liều 5J. Blốc nhĩ thất (BAV) § BAV cấp 1 § PR kéo dài (cần đối chiếu với RP bình thường theo tuổi) § BAV cấp 2 § Mobitz I: chu kỳ Wenckebach § Mobitz II § BAV cấp 3 § Phân ly NT hoàn toàn, nhịp thất có thể là thoát bộ nối hoặc thoát thất Bloc nhĩ thất Trẻ 3 tuổi. Blốc nhĩ thất hoàn toàn, nhịp nhĩ là nhịp xoang 100 ck/ph, nhịp thất là nhịp thoát bộ nối 50 ck/ph. Xin trân trọng

Cộng Đồng Y Khoa

YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.

Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.